CÓDIGO:307-202-PRO05-FOR22

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

VERSIÓN: 1
PÁG.: 1 DE 2
FICHA SOCIOECONOMICA
FECHA: 21/08/2013
La información aquí suministrada es de uso exclusivo de Bienestar Institucional de la Universidad Popular del Cesar, con el objetivo de construir y ejecutar programas y proyectos que
atiendan la situaciòn real de la Comunidad Universitaria

Fecha de diligenciamiento______________________________
1. DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
Nombres y Apellidos:_______________________________________________________________________________
Documento de identidad: T.I. _____ C.C. _____ No.________________________________________
Correo electrónico_______________________________________________________________________________ FOTO
Semestre actual_______ Programa_____________________________________________________
Fecha de nacimiento:__________________________Edad_____ Lugar________________________
Estado Civil: Casado(a)___ Soltero(a)___ Unión libre___ Separado(a)___ Viudo(a)___
Género: M___ F____
Se reconoce como: Heterosexual____, Homosexual____Bisexual____ Otro____ Cuál?_______________________
Dirección de residencia___________________________________Barrio____________ No. Teléfono_______________________
Estrato Socioeconómico: 0____ 1____ 2 ____ 3____ 4____ 5___ 6___
Número de hermanos (incluido Ud.) ___________ Lugar que ocupa entre los hermanos___________________
Tiene personas a cargo: No_____ Sí_____ Cuántas______ Parentesco______________________________________
Dónde reside su familia de origen: Departamento__________________________ Municipio________________________
Actualmente vive con: Familia de origen____Cónyuge____ Solo____ Amigos y/o compañeros____ Parientes________
Familia de su cónyuge ____ Pensiòn____ Otro____ Cuál?_______________________________________
Pertenece a alguno de los siguientes grupos vulnerables: Negritudes___, Desplazado___ Indigena____ Desmovilizado___ persona en condición de
discapacidad___ Madre Cabeza de Familia___, Vìctiman del conflicto armado ____Otro?___ Cual__________________
COMPOSICIÓN FAMILIAR
No. Nombre y Apellido Parentesco Edad Ocupación Escolaridad Nº Telefono Ingreso mensual
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. EDUCACIÓN
El carácter del colegio donde terminó secundaria es: Oficial___ Privado___ Jornada________
Énfasis__________________________________________________________________________________________
Ha realizado otros estudios:No___ Si ____ Cuáles________________________________________________________
Finalizó Si____ No___ Por qué?________________________________________________________________________
Por qué escogió la carrera que cursa en la UPC?___________________________________________________________________
Por qué medio se enteró de los programas que ofrece la Universidad Popular del Cesar: _____________________________________
3. SALUD
Padece alguna enfermedad No___ Si___ Cuál____________________________________________________________
Recibe tratamiento: Si___ No_____, Por qué?____________________________________________________________________
Ha estado en consulta Psicológica: No____ Si___ Motivo de consulta_________________________________________
Recibe tratamiento Psicológico: No___ Si___ Por qué__________________________________________________________________
Presenta alguna dificultad a nivel: Auditivo___ Visual____ De lenguaje___ Motriz___ Relaciones personales__________
Que tipo de seguridad Social tiene: Subsidiada____Contributivo____ Nombre de la Eps___________________________________
En calidad de: Cotizante____ Beneficiario____ Su sistema esta activo: Si___ No___ Por qué?______________________
Bebe: No_____ Si_____ Con qué frecuencia_____________________________________________________________
Fuma: No_____ Si_____ Con qué frecuencia_____________________________________________________________
Usted tiene vida sexual activa: Si____ No_____ Planifica: Si___ No___ Por qué?____________________________________________
En caso afirmativo, que método utiliza:_____________________________________________________________________________
Consume alguna Sustancia Psicoactiva: No____ Si____ Cuál(es)?____________________________________________
En caso afirmativo, con que frecuencia consume______________________________________________________________________
4. DIMENSIÓN ECONÓMICA
Quién provee los recursos para sus estudios y sostenimiento:
Padre___ Madre___ Ambos___ Ingresos propios___ Ayuda familiar___ Otro___ Cuál____________________________
Usted trabaja: No____ Si____ En que horario_____________________
Ingreso familiar mensual:
Menos de un salario mínimo _______________
Entre uno y tres salarios mínimos___________
Entre tres y cinco salarios mínimos _________
Más de cinco salarios mínimos_____________
5. DIMENSIÓN FISICA Y AMBIENTAL
VIVIENDA DE LA FAMILIA DE ORIGEN
Tipo de vivienda: Casa______ Apartamento____ Habitación____ Casalote______
Tenencia: Propia_________ Familiar_______ Arrendada_____ Valor del arriendo: $____________
Hipoteca: No______ Si______ Valor de hipoteca $__________________
No. De familias que comparten la vivienda: __________
Servicios Públicos con que cuenta la vivienda: Agua____ Gas____ Luz____ Alcantarillado__
6. UTILIZACIÓN DEL TIEMPO LIBRE
 Que actividades realiza en su tiempo libre dentro de la Universidad:___________________________________________
Que activIdades realiza fuera de la Universidad:__________________________________________________________
Pertenece a algun grupo de interés dentro o fuera de la universidad: No_____ Si____ De que tipo: Cultural___ Deportivo___
Político_______ De estudio_______ Ecológico_____ Otro_____ Cuál?_________________
Si no pertenece a ningún grupo, le gustaría hacer parte de algún grupo de la Universidad: No___ Si___
De que tipo______________________________________
Nombre de la Trabajadora Social_________________________________________Firma_____________________________________
Nota: La información aquí suministrada es real y esta sujeta a verificación por parte de la Universidad Popular del Cesar