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Descripción general de la enfermedad de la tiroides y el

embarazo.
AUTOR: Douglas S Ross, MD
EDITORES DE SECCIÓN: David Cooper, MD, Charles J. Lockwood, MD, MHCM
EDITOR ADJUNTO: Jean E Mulder, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: diciembre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 23 de marzo de 2023.

INTRODUCCIÓN

La evaluación y el tratamiento de mujeres embarazadas con enfermedad tiroidea son

paralelos a los de personas no embarazadas, pero presentan algunos problemas únicos.
Aquí se presenta una descripción general de la fisiología y la enfermedad de la tiroides
durante el embarazo. Algunos de los trastornos que se revisan a continuación se analizan
por separado en revisiones de temas individuales:

● (Ver "Hipotiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y

tratamiento" .)
● (Ver "Hipertiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y
causas" .)
● (Ver "Hipertiroidismo durante el embarazo: tratamiento" .)
● (Ver "Tiroiditis posparto" .)

ADAPTACIÓN DE LA TIROIDES DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

El diagnóstico de enfermedad de la tiroides durante el embarazo requiere una comprensión

de los cambios en la fisiología de la tiroides y las pruebas de función tiroidea que
acompañan al embarazo normal.

Fisiología tiroidea : para satisfacer las mayores necesidades metabólicas durante un

embarazo normal, existen cambios en la fisiología tiroidea que se reflejan en pruebas de
función tiroidea alteradas [ 1 ]. Los principales cambios en la función tiroidea durante el
embarazo son:

● Un aumento en la globulina fijadora de tiroxina (TBG) en suero.

● Estimulación del receptor de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides [TSH]) por
la gonadotropina coriónica humana (hCG)

Globulina fijadora de tiroxina : durante el embarazo, las concentraciones séricas de TBG

aumentan casi el doble porque el estrógeno aumenta la producción de TBG y la sialilación de
TBG, lo que resulta en una disminución del aclaramiento de TBG [ 2 ]. Para mantener
concentraciones adecuadas de hormona tiroidea libre durante este período, debe aumentar
la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) por parte de la glándula tiroides. El
exceso de TBG conduce a un aumento de las concentraciones séricas de T4 y T3 total, pero
no libre. Los niveles de T4 y T3 totales aumentan aproximadamente un 50 por ciento durante
la primera mitad del embarazo y se estabilizan aproximadamente a las 20 semanas de
gestación, momento en el que se alcanza un nuevo estado estable y la tasa general de
producción de hormonas tiroideas vuelve a las tasas anteriores al embarazo. (Ver
"Hipertiroxinemia e hipotiroxinemia eutiroidea" .)

HCG y función tiroidea : la gonadotropina coriónica humana (hCG) pertenece a una

familia de hormonas glicoproteicas, incluida la TSH, con una subunidad alfa común y una
subunidad beta única. Sin embargo, existe una homología considerable entre las
subunidades beta de hCG y TSH. Como resultado, la hCG tiene una actividad estimulante de
la tiroides débil [ 3 ]. En un ensayo de cultivo de células tiroideas humanas, por ejemplo, 1
microU de hCG equivalía a 0,0013 microU de TSH [ 4 ].

Las concentraciones séricas de hCG aumentan poco después de la fertilización y alcanzan su

punto máximo entre las 10 y 12 semanas. Durante este pico, aumentan las concentraciones
séricas totales de T4 y T3. Las concentraciones séricas de T4 y T3 libres aumentan
ligeramente, generalmente dentro del rango normal, y las concentraciones séricas de TSH se
reducen adecuadamente [ 3 ]. Sin embargo, en el 10 al 20 por ciento de las mujeres
normales, las concentraciones séricas de TSH son transitoriamente bajas o indetectables [ 5 -
7 ]. En un informe de 63 mujeres con concentraciones extremadamente altas de hCG (>200
000 unidades internacionales/L), la TSH era <0,2 microU/mL en el 67 por ciento de las
muestras y la T4 libre estaba por encima de 1,8 ng/dL en el 32 por ciento de las muestras.
Todas las mujeres cuya hCG era superior a 400.000 unidades internacionales/L tenían una
concentración de TSH suprimida [ 8 ]. Se pueden observar niveles muy altos de hCG en
embarazos múltiples (es decir, gemelos, trillizos, etc.) y en la hiperemesis gravídica. (Consulte
"Hipertiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas",
sección sobre "hipertiroidismo mediado por hCG" .)
Este hipertiroidismo transitorio, generalmente subclínico, debe considerarse un hallazgo
fisiológico normal. No se sabe si esta acción de la hCG beneficia a la madre o al feto. Más
adelante en el embarazo, a medida que disminuye la secreción de hCG, las concentraciones
séricas de T4 y T3 libres disminuyen y las concentraciones séricas de TSH aumentan
ligeramente hasta o dentro del rango normal.

Rangos de referencia específicos de cada trimestre : debido a los cambios en la fisiología

de la tiroides durante el embarazo, las Directrices de la Asociación Estadounidense de
Tiroides (ATA) para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el
embarazo y el posparto recomiendan utilizar rangos de referencia específicos de cada
trimestre basados ​en la población. para TSH y método de ensayo y rangos de referencia
específicos de cada trimestre para T4 libre en suero [ 9 ]. Desafortunadamente, muchos
laboratorios comerciales actualmente no proporcionan estos rangos de referencia. Cuando
los rangos de referencia trimestrales específicos para la T4 libre no están disponibles y los
niveles de T4 libre parecen discordantes con los de TSH, la medición de la T4 total puede ser
superior a la de la T4 libre. (Consulte 'Evaluación de la función tiroidea' a continuación).

En ausencia de rangos normales específicos de la población y del trimestre, las pautas de la

ATA sugieren lo siguiente para la interpretación de las pruebas de función tiroidea [ 9 ]:

● Semanas 7 a 12: reduzca el límite inferior del rango de referencia de TSH en

aproximadamente 0,4 mU/L y el límite superior en 0,5 mU/L (correspondiente a un
rango de referencia de TSH de aproximadamente 0,1 a 4 mU/L).

● Segundo y tercer trimestre: debería haber un retorno gradual de la TSH hacia el rango
normal no embarazada.

● El rango de referencia superior para la T4 total aumenta aproximadamente un 5 por

ciento por semana, a partir de la semana 7. Aproximadamente a las 16 semanas, los
niveles de T4 total (y T3) durante el embarazo son 1,5 veces más altos que en mujeres
no embarazadas (debido al exceso de TBG).

El alcance del cambio a la baja en el rango de referencia de TSH durante el embarazo varía
según los diferentes grupos raciales y étnicos [ 9,10 ]. En uno de los estudios poblacionales
más grandes (más de 13.000 mujeres embarazadas), el rango de referencia (percentil 2,5 a
97,5
) para TSH en el primer trimestre fue de 0,08 a 2,99 mU/L [ 11,12 ]. Sin embargo, otros
estudios en diferentes poblaciones sugieren una reducción más modesta en el límite
superior normal de TSH de sólo 0,5 a 1,0 mU/L [ 13,14 ]. En varios estudios de población, el
límite inferior del rango de referencia para TSH en mujeres embarazadas sanas durante el
primer trimestre osciló entre 0,03 y 0,1 mU/L [ 11,12,15 - 17 ].
La mayoría de los estudios informan una disminución progresiva de la T4 libre medida
durante el embarazo [ 1,18,19 ]. Sin embargo, las mediciones directas de T4 libre pueden no
ser confiables en algunas pacientes debido a cambios en las proteínas de unión durante el
embarazo. La medición de T4 libre en el dializado o ultrafiltrado de muestras de suero
usando cromatografía líquida/espectrometría de masas en tándem parece ser la más
confiable, y cuando se usa este método, se demostró que las concentraciones de T4 libre
disminuyen modestamente a medida que avanza la edad gestacional, particularmente entre
los primeros y segundo trimestre [ 20,21 ]. Este ensayo es relativamente caro y no está
disponible universalmente. Otros ensayos de T4 libre (y probablemente ensayos de T3 libre)
con frecuencia no cumplen con los estándares de desempeño en pacientes embarazadas,
debido a los aumentos de TBG y disminuciones en las concentraciones de albúmina que
hacen que el inmunoensayo no sea confiable [ 18 ]. Para compensar, los kits de análisis
deben proporcionar diferentes rangos normales de T4 libre para pacientes embarazadas,
generalmente más bajos que los de pacientes no embarazadas. (Consulte "Evaluación de
laboratorio de la función tiroidea", sección sobre "T4 y T3 libres en suero" .)

Evaluación de la función tiroidea : al evaluar las pruebas de tiroides durante el embarazo,

normalmente medimos la TSH y la T4 libre (si existe un rango de referencia específico para el
trimestre) y/o la T4 total. No es raro encontrar niveles de T4 libre iguales o inferiores al rango
de referencia para adultos no embarazadas en asociación con niveles normales de TSH en
suero, un hallazgo relacionado con la inexactitud del ensayo de T4 libre debido a cambios en
las proteínas de unión. En entornos donde las mediciones de T4 libre parecen discordantes
con las mediciones de TSH, también se debe medir la T4 total.

Para los pacientes cuyas pruebas tiroideas iniciales muestran enfermedad tiroidea
subclínica o cambios aislados en la T4 libre, repetimos las pruebas tiroideas en un par de
semanas para confirmar la anomalía, ya que los hallazgos pueden variar incluso cuando se
utilizan rangos de referencia específicos del embarazo [ 22,23 ]. . En un estudio danés de
1.466 mujeres embarazadas, 89 tenían niveles elevados de TSH en el primer trimestre, pero
sólo 44 (49 por ciento) tenían niveles elevados aproximadamente dos semanas después; 47
tenían TSH suprimida, pero sólo 19 (40 por ciento) tenían resultados subnormales en las
pruebas repetidas [ 22 ]. Entre las mujeres con cambios aislados en la T4 libre, <20 por ciento
fueron igualmente anormales en la muestra repetida. La confirmación de una TSH anormal
fue más probable con una desviación inicial de TSH más alta o cuando los anticuerpos
antitiroideos eran positivos.

Necesidades de yodo : las necesidades de yodo son mayores en las mujeres embarazadas
que en las no embarazadas debido tanto al aumento de la producción materna de T4
necesaria para mantener el eutiroidismo materno como al aumento del aclaramiento renal
de yodo. La deficiencia materna grave de yodo durante el embarazo produce una reducción
de la producción materna de T4, una transferencia placentaria inadecuada de T4 materna y
un deterioro del desarrollo neurológico fetal. Sin embargo, una ingesta marcadamente
excesiva de yodo también puede ser perjudicial, ya que puede provocar hipotiroidismo y
bocio en el feto.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 250 mcg de yodo al día durante el
embarazo y la lactancia. La Academia Nacional de Medicina (anteriormente Instituto de
Medicina) recomienda una ingesta diaria de yodo de 220 mcg durante el embarazo y 290
mcg durante la lactancia. Para que las mujeres en los Estados Unidos alcancen este nivel de
ingesta diaria, la ATA recomienda la suplementación con 150 mcg de yodo al día durante el
embarazo y la lactancia, que es la dosis incluida en la mayoría de las vitaminas prenatales
comercializadas en los Estados Unidos, aunque las mujeres embarazadas deben verificar el
contenido de yodo en su propia vitamina prenatal [ 24 ] (ver "Nutrición durante el embarazo:
Necesidades dietéticas y suplementos" ). La OMS establece la cantidad máxima tolerable de
yodo en 500 mcg diarios para mujeres embarazadas, mientras que la Academia Nacional de
Medicina utiliza 1100 mcg diarios para adultos y mujeres embarazadas mayores de 19 años.

Las necesidades de yodo y las consecuencias de una ingesta inadecuada o excesiva se

analizan en detalle en otra parte. (Ver "Trastornos por deficiencia de yodo", sección sobre
"Requerimientos de yodo" y "Trastornos por deficiencia de yodo", sección sobre "Durante el
embarazo y la lactancia" y "Trastornos por deficiencia de yodo", sección sobre "Efectos
adversos" y "Disfunción tiroidea inducida por yodo" .)

FUNCIÓN TIROIDES EN EL FETO

Durante la semana 10 a 12 de gestación aparece la TSH fetal y la tiroides fetal es capaz de

concentrar yodo y sintetizar yodotironinas. Sin embargo, se produce poca síntesis hormonal
hasta la semana 18 a 20 . A partir de entonces, la secreción tiroidea fetal aumenta
gradualmente [ 25 ].

A término, las concentraciones séricas de T4, T3 y TSH difieren sustancialmente de las de las
madres. Las concentraciones séricas de TSH son más altas, las concentraciones séricas de T4
libre son más bajas y las concentraciones séricas de T3 son la mitad de las de las madres.
Poco después del nacimiento, las concentraciones séricas de TSH aumentan rápidamente a
50 a 80 mU/L y luego caen a 10 a 15 mU/L en 48 horas. Las concentraciones séricas de T3 y
T4 aumentan rápidamente a valores ligeramente superiores a los de los adultos normales.

La medida en que las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta es controvertida,

pero las hormonas tiroideas maternas son fundamentales para el crecimiento y el desarrollo
en el primer trimestre, cuando el feto no tiene una tiroides funcional propia. En los lactantes
con ausencia congénita de tiroides, las concentraciones séricas del cordón umbilical oscilan
entre el 20 y el 50 por ciento de las concentraciones en los lactantes normales [ 26 ]. Los
anticuerpos contra el receptor de TSH pueden atravesar la placenta y causar hipertiroidismo
o hipotiroidismo fetal (consulte "Enfermedad de Graves fetal y neonatal" a continuación).
Poca TSH cruza la placenta [ 27 ].

HIPERTIROIDISMO QUE COMPLICA EL EMBARAZO

El hipertiroidismo manifiesto (TSH baja, con niveles de T4 y/o T3 libres que exceden los
rangos de referencia normales específicos del trimestre o T4 y T3 totales que exceden 1,5
veces el rango no embarazada) es relativamente poco común durante el embarazo y ocurre
entre el 0,1 y el 0,4 por ciento de todos los embarazos. [ 28 ]. El hipertiroidismo subclínico
(TSH baja, T4 y T3 libres normales usando rangos de referencia normales específicos del
trimestre o T4 y T3 totales que son menos de 1,5 veces el rango no embarazada) suele ser
transitorio y, en el primer trimestre del embarazo, se considera un trastorno fisiológico
normal. hallazgo. En un estudio chino de 42.492 madres, el hipertiroidismo subclínico al
principio del embarazo estuvo presente en el 1,3 por ciento y persistió hasta el tercer
trimestre en sólo el 21 por ciento de los casos [ 29 ].

Aunque el hipertiroidismo por cualquier causa puede complicar el embarazo, la enfermedad

de Graves y el hipertiroidismo mediado por gonadotropina coriónica humana (hCG) son las
causas más comunes de hipertiroidismo. La enfermedad de Graves generalmente se vuelve
menos grave durante las últimas etapas del embarazo debido a una reducción en las
concentraciones de anticuerpos contra el receptor de TSH o, en raras ocasiones, mediada
por un cambio en la actividad de los anticuerpos contra el receptor de TSH de estimulante a
bloqueadora. El hipertiroidismo mediado por hCG suele ocurrir de forma transitoria en la
primera mitad de la gestación y suele ser menos grave que la enfermedad de Graves. (Ver
"Hipertiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas",
sección "Establecimiento de la causa" .)

Complicaciones del embarazo : el hipertiroidismo puede tener efectos adversos en la

madre y el niño, según la gravedad de las anomalías bioquímicas. Este tema se analiza en
detalle en otra parte. (Ver "Hipertiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas,
diagnóstico y causas", sección sobre "Complicaciones del embarazo" .)

Diagnóstico : el diagnóstico de hipertiroidismo durante el embarazo debe basarse

principalmente en el hallazgo de un valor de TSH sérica suprimido (<0,1 mU/L) o indetectable
(<0,01 mU/L) y niveles elevados de hormona tiroidea que exceden los rangos de referencia
para el embarazo. 9 ]. Si un nivel de TSH es <0,1 mU/L, se debe obtener T4 libre (o índice de
T4 libre) y T3 total (o T3 libre). En el caso de que los niveles de hormona tiroidea libre sean
discordantes con la TSH sérica y los hallazgos clínicos, se debe medir la T4 total. Cabe
recordar que entre el 10 y el 20 por ciento de las mujeres normales tienen niveles séricos de
TSH subnormales o suprimidos en el primer trimestre, generalmente en asociación con
niveles normales de T4 libre.

La mayoría de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto significativo en el

primer trimestre tendrán una TSH sérica inferior a la observada en mujeres embarazadas
sanas y asintomáticas (es decir, <0,01 mU/L), asociada con una T4 libre y/o T3 libre elevada (o
medición de T4 total y/o T3 total). El establecimiento del diagnóstico y la determinación de la
causa del hipertiroidismo durante el embarazo se revisan por separado. (Ver
"Hipertiroidismo durante el embarazo: Manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas",
sección de 'Diagnóstico' e "Hipertiroidismo durante el embarazo: Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y causas", sección de 'Establecimiento de la causa' .)

Tratamiento : el hipertiroidismo mediado por hCG suele ser transitorio y no requiere

tratamiento. Las opciones de tratamiento para mujeres embarazadas con hipertiroidismo
manifiesto debido a enfermedad de Graves o enfermedad nodular de la tiroides son
limitadas porque la terapia puede ser perjudicial para el feto. Sin embargo, un buen
resultado fetal y materno depende del control del hipertiroidismo de la madre. La mayoría
de las mujeres reciben tratamiento con tionamidas. El objetivo de las tionamidas es reducir y
mantener la concentración de T4 libre en suero de la madre en el rango normal alto para
mujeres no embarazadas que utilizan la dosis más baja [ 9 ]. Esto requiere una evaluación
frecuente de la T4 libre (y/o de la T4 total) (es decir, a intervalos de cuatro semanas) con un
ajuste apropiado de la medicación. Las recomendaciones de tratamiento se revisan en
detalle por separado. (Ver "Hipertiroidismo durante el embarazo: tratamiento" .)

Enfermedad de Graves fetal y neonatal : entre uno y cinco por ciento de los recién
nacidos de mujeres con enfermedad de Graves tienen hipertiroidismo debido a la
transferencia transplacentaria de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. La
incidencia es mayor en mujeres con títulos elevados de estos anticuerpos.

La frecuencia cardíaca fetal elevada (>160 latidos/minuto), el bocio fetal, la edad ósea
avanzada, el crecimiento deficiente y la craneosinostosis son manifestaciones de
hipertiroidismo fetal. En la enfermedad grave pueden producirse insuficiencia cardíaca e
hidropesía. Todos los fetos de mujeres con enfermedad de Graves deben ser monitoreados
para detectar signos de tirotoxicosis fetal mediante la determinación de la frecuencia
cardíaca fetal y la evaluación del crecimiento fetal [ 30 ].

Este tema se analiza en detalle por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la

enfermedad de Graves neonatal" e "Hipertiroidismo durante el embarazo: tratamiento",
sección sobre "Hipertiroidismo fetal o neonatal" .

HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Cuando la nutrición con yodo es adecuada (como en los Estados Unidos), la causa más
común de hipotiroidismo durante el embarazo es la tiroiditis autoinmune crónica (de
Hashimoto). En áreas con deficiencia de yodo, la propia deficiencia de yodo se asocia con
hipotiroidismo y bocio. Otras causas de hipotiroidismo, como ablación previa con yodo
radiactivo, extirpación quirúrgica previa de la tiroides o trastornos de la hipófisis o el
hipotálamo, también pueden ocurrir en mujeres embarazadas. (Ver "Trastornos que causan
hipotiroidismo" .)

Complicaciones del embarazo : el hipotiroidismo puede tener efectos adversos en la

madre y el niño, según la gravedad de las anomalías bioquímicas. Este tema se analiza en
detalle en otra parte. (Ver "Hipotiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento", sección sobre "Hipotiroidismo manifiesto" e "Hipotiroidismo
durante el embarazo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre
"Hipotiroidismo subclínico" .)

Diagnóstico : el diagnóstico de hipotiroidismo primario durante el embarazo se basa en el

hallazgo de una concentración sérica elevada de TSH, definida utilizando rangos de
referencia de TSH específicos de la población y del trimestre para mujeres embarazadas [ 9 ].
Para las mujeres con una TSH superior a la población y al límite superior normal específico
del trimestre, o superior a 4,0 mU/L cuando los rangos de referencia locales no están
disponibles, también medimos una T4 libre. (Ver "Hipotiroidismo durante el embarazo:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección de "Diagnóstico" .)

● Hipotiroidismo manifiesto : el hipotiroidismo manifiesto se define como una

concentración elevada de TSH poblacional y específica del trimestre junto con una
concentración reducida de T4 libre (por debajo de lo normal del ensayo usando el
rango de referencia para mujeres embarazadas).

● Hipotiroidismo subclínico : el hipotiroidismo subclínico se define como una

concentración sérica elevada de TSH poblacional y específica del trimestre y una
concentración normal de T4 libre.

Las mujeres con hipotiroidismo central debido a una enfermedad hipofisaria o hipotalámica
no tendrán concentraciones elevadas de TSH durante el embarazo. (Consulte
"Hipotiroidismo central", sección sobre "Diagnóstico" .)

Detección : la detección universal de hipotiroidismo en mujeres embarazadas

asintomáticas durante el primer trimestre del embarazo es controvertida. Este tema se
analiza en detalle en otra parte. (Ver "Hipotiroidismo durante el embarazo: manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección de 'Detección' ).
Tratamiento : un buen resultado fetal y materno depende del tratamiento del
hipotiroidismo materno con hormona tiroidea (T4). El objetivo del tratamiento es mantener
la TSH sérica de la madre en la población y en el rango de referencia específico del trimestre
(aproximadamente 0,1 a 4,0 mU/L si los rangos de referencia locales no están disponibles).
Las mujeres con hipotiroidismo preexistente que quedan embarazadas necesitan más T4
durante el embarazo. Las dosis requeridas aumentan, en promedio, un 30 por ciento
durante el embarazo y pueden aumentar hasta un 50 por ciento, y el aumento se produce ya
en la quinta semana de gestación. El tratamiento del hipotiroidismo preexistente y recién
diagnosticado se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Hipotiroidismo durante el embarazo:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección de "Tratamiento" .)

ANTICUERPOS TIROIDES PEROXIDASA EN MUJERES EUTIROIDES

Se ha informado de un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo en mujeres

eutiroideas con concentraciones elevadas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO).
Además, las mujeres eutiroideas con anticuerpos TPO tienen un alto riesgo de desarrollar
hipotiroidismo subclínico en el primer trimestre y tiroiditis en el posparto. En un estudio,
aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres TPO positivas desarrollaron
posteriormente hipotiroidismo subclínico a término si no se trataban [ 31 ]. Las mujeres con
anticuerpos TPO tienen menos probabilidades de tener reducciones de TSH mediadas por
gonadotropina coriónica humana (hCG) y aumentos de T4 libre durante el primer trimestre [
32 ]; La respuesta deficiente a la hCG se ha asociado con una reducción de las mediciones de
la longitud cráneo-rabadilla en la ecografía [ 33 ].

Resultados del embarazo : se ha informado de un mayor riesgo de pérdida fetal, parto

prematuro, mortalidad perinatal y lactantes grandes para la edad gestacional en mujeres
eutiroideas con altas concentraciones séricas de anticuerpos TPO [ 34-37 ]. En metanálisis de
estudios de casos y controles y de cohortes, la presencia de autoanticuerpos tiroideos en
mujeres eutiroideas se asoció con un mayor riesgo de aborto espontáneo espontáneo que
es dos o tres veces mayor que en mujeres sin anticuerpos [ 38,39 ]. Además, el riesgo de
parto prematuro se duplicó aproximadamente [ 13,39,40 ].

Las mujeres eutiroideas con anticuerpos TPO positivos sometidas a fertilización in vitro (FIV)
también tienen tasas más altas de pérdida de embarazo. En un metanálisis de 21 estudios
observacionales (7606 mujeres sometidas a FIV), el riesgo de pérdida del embarazo fue
mayor en mujeres eutiroideas con anticuerpos TPO positivos que sin ellas (riesgo relativo
[RR] 1,52, IC 95% 1,14-2,01) [ 41 ] . Sin embargo, en un estudio retrospectivo de 449 mujeres
chinas con anticuerpos positivos y 2945 con anticuerpos negativos sometidas a FIV o
inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), no hubo diferencias en la tasa de
escisión de embriones de alta calidad, recuperación de ovocitos, fertilización, utilización de
embriones, blastocitos. formación, tasa de embarazo o tasa de nacidos vivos [ 42 ].

Resultados cognitivos : no está claro si la presencia de anticuerpos TPO en mujeres

embarazadas eutiroideas se correlaciona con el desarrollo cognitivo o conductual de sus
hijos. En un estudio de cohorte poblacional de los Países Bajos, se extrajo sangre de 4770
mujeres embarazadas a las 13,5 semanas de gestación, y se obtuvo sangre del cordón
umbilical inmediatamente después del nacimiento en 2121 de los recién nacidos [ 43 ]. Todas
las muestras se analizaron inmediatamente después del parto para detectar anticuerpos
contra TSH, T4 libre y TPO. Los anticuerpos TPO se elevaron en un 4,7 por ciento. Los niveles
de TSH fueron más altos en las mujeres TPO positivas que en las mujeres TPO negativas (3,8
versus 1,5 mU/L), pero los niveles de TSH en la sangre del cordón umbilical no difirieron
entre las mujeres positivas y negativas. Los títulos elevados de anticuerpos TPO durante el
embarazo no predijeron la función cognitiva verbal y no verbal de los niños cuando se
evaluaron a los 2,5 años. Sin embargo, los hijos de madres eutiroideas con anticuerpos TPO
positivos tenían un mayor riesgo de problemas de déficit de atención/hiperactividad (odds
ratio [OR] 1,77; IC del 95 %: 1,15-2,72). Cuando el análisis se ajustó según el nivel de TSH
materno, la asociación se atenuó pero siguió siendo significativa (OR 1,56).

Efecto del tratamiento con T4 : para las mujeres con anticuerpos TPO que permanecen
eutiroideas , el tratamiento con hormona tiroidea es controvertido. (Consulte 'Nuestro
enfoque' a continuación).

Los metanálisis de los ensayos que evalúan el efecto de la levotiroxina sobre los resultados
del embarazo en mujeres TPO positivas a menudo están limitados por una heterogeneidad
significativa, debido a la inclusión de mujeres eutiroideas y subclínicamente hipotiroideas
con anticuerpos TPO [ 44-46 ]. La interpretación de los datos se complica aún más por la
evolución de la definición de hipotiroidismo subclínico en el embarazo (y en mujeres con
infertilidad que buscan un embarazo). Los valores de TSH deben interpretarse utilizando
rangos de referencia trimestrales específicos y basados ​en la población. (Consulte 'Rangos
de referencia específicos del trimestre' más arriba).

Un metanálisis de ensayos que compararon mujeres con anticuerpos TPO positivos sin
hipotiroidismo manifiesto que fueron tratadas con levotiroxina durante o antes del
embarazo con mujeres que no fueron tratadas no encontró diferencias en las tasas de
embarazo logrado, aborto espontáneo, parto prematuro o nacidos vivos [ 46 ].

El hipotiroidismo subclínico en mujeres embarazadas y en mujeres con disfunción ovulatoria

o infertilidad que están tratando de concebir se analiza en temas separados. (Ver
"Hipotiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento",
sección de "Hipotiroidismo subclínico" e "Hipotiroidismo durante el embarazo:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección de "Indicaciones de
tratamiento" e "Hipotiroidismo subclínico en mujeres no embarazadas". adultos", sección
sobre 'Fertilidad' e "Hipotiroidismo subclínico en adultos no embarazadas", sección sobre
'Candidatos para el reemplazo de T4' ).

● Durante el embarazo : en algunos estudios [ 31,47,48 ], pero no en todos [ 49 ], el

tratamiento de mujeres eutiroideas embarazadas con anticuerpos TPO positivos
con levotiroxina (T4) mejoró las tasas de aborto espontáneo. En un metanálisis de
mujeres eutiroideas con anticuerpos TPO que incluyó tres estudios de tratamiento con
levotiroxina a partir del primer trimestre del embarazo, no hubo efecto de la
levotiroxina sobre el aborto espontáneo, pero hubo una reducción significativa en la
tasa de nacimientos prematuros (6,2 versus 11,7). por ciento, RR 0,54, IC del 95%: 0,31-
0,92) [ 50 ]. Los dos estudios más amplios se describen a continuación:

• En un estudio prospectivo de 115 pacientes eutiroideos con anticuerpos TPO

positivos, la mitad fueron asignados al azar a T4 (dosis media de 50 mcg al día) y la
otra mitad no recibió tratamiento; La comparación se realizó con 869 pacientes
eutiroideos y con anticuerpos TPO negativos. La TSH inicial media fue ligeramente
mayor en las mujeres con anticuerpos TPO positivos (1,65 versus 1,1 mU/L en
mujeres con anticuerpos TPO negativos) y fue significativamente mayor durante el
embarazo en las mujeres con anticuerpos TPO positivos no tratadas en comparación
con las mujeres TPO tratadas con T4. mujeres con anticuerpos positivos (p. ej., 2,5
frente a 1,1 mU/l a las 20 semanas). Las tasas de aborto espontáneo fueron del 3,5
por ciento en pacientes tratadas con anticuerpos TPO positivos; 13,8 por ciento en
pacientes no tratados con anticuerpos TPO positivos; y el 2,4 por ciento en los
pacientes con anticuerpos TPO negativos. Las tasas de parto prematuro fueron del
7, 22,4 y 8,2 por ciento, respectivamente [ 31 ].

• En un estudio diseñado de manera similar (que incluyó 198 mujeres eutiroideas con
anticuerpos TPO positivos tratadas con T4; 195 mujeres eutiroideas con anticuerpos
TPO positivos no tratadas; y 197 mujeres no tratadas con anticuerpos TPO
negativos), la tasa de abortos espontáneos no difirió significativamente entre los
tres grupos (11,6, 14,9 y 8,1 por ciento, respectivamente) [ 49 ]. Aunque la tasa de
parto prematuro fue menor en las mujeres con anticuerpos TPO negativos en
comparación con las mujeres TPO positivas no tratadas (2,8 frente a 10,8 por ciento),
la diferencia entre las mujeres TPO positivas tratadas y no tratadas no fue
significativa (6,9 frente a 10,8 por ciento). Los niveles medios iniciales de TSH fueron
1,42, 1,37 y 1,27 mU/L en los tres grupos, respectivamente. Como en el estudio
anterior, los niveles séricos de TSH fueron significativamente más altos en el
segundo y tercer trimestre en las mujeres positivas para anticuerpos TPO no
tratadas versus las tratadas.
 ● Antes del embarazo : en ensayos y metanálisis de mujeres eutiroideas con
anticuerpos TPO, el tratamiento con levotiroxina que comenzó antes del embarazo no
redujo el riesgo de aborto espontáneo o parto prematuro, ni mejoró las tasas de
nacidos vivos [ 50-56 ]. En todos estos ensayos [ 51-56 ], las mujeres inscritas estaban
recibiendo tratamiento para la infertilidad y/o tenían antecedentes de pérdida
recurrente de embarazos.

Como ejemplos:

• En un ensayo que evaluó la levotiroxina o ningún tratamiento en 600 mujeres chinas

con anticuerpos TPO y función tiroidea normal (niveles iniciales medios de TSH 2,94
y 2,12 mU/L, respectivamente) que se sometieron a FIV con transferencia de
embriones, no hubo diferencias en la tasa de pérdida del embarazo. (10,3 y 10,6 por
ciento, respectivamente) o en la tasa de nacidos vivos (31,7 y 32,3 por ciento) [ 52 ].
Sin embargo, estos resultados pueden verse confundidos por la presencia de
factores de infertilidad adicionales en mujeres sometidas a TAR.

• En un ensayo posterior que evaluó la levotiroxina (50 mcg diarios) o placebo en 952
mujeres eutiroideas positivas para TPO con antecedentes de pérdida del embarazo
o que recibían tratamiento para la infertilidad, no hubo diferencias en la tasa de
nacidos vivos (37,4 versus 37,9 por ciento [RR 0,97, IC del 95%, 0,83-1,14]) [ 54 ].
Tampoco hubo diferencias en ninguno de los resultados secundarios, incluida la
pérdida del embarazo en <24 semanas (28,2 frente a 29,6 por ciento en el grupo de
placebo) y el parto prematuro (3,8 frente a 3,6 por ciento). Los resultados fueron
similares en mujeres que habían tenido o no pérdida de embarazo previa y en
mujeres con o sin infertilidad. Como se esperaba, la TSH sérica fue ligeramente
menor en el grupo tratado en todos los momentos (p. ej., tres meses 1,33 versus
2,11 mU/L). Las tasas de nacidos vivos fueron sólo del 37,4 y el 37,9 por ciento en el
grupo de levotiroxina y el grupo de placebo, respectivamente, lo que enfatiza que el
grupo de estudio no era necesariamente representativo de la población general sin
abortos espontáneos o infertilidad previos. En un análisis posterior, se encontró que
el grupo de levotiroxina tenía una mayor tasa de fracaso para concebir [ 55 ].

• En un ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo en 187 pacientes

con antecedentes de dos o más pérdidas gestacionales, anticuerpos contra TPO y
TSH normal, no hubo diferencias en las tasas de nacidos vivos entre los tratados con
levotiroxina versus placebo [ 56 ].

Nuestro enfoque : la decisión de tratar a las mujeres eutiroideas con anticuerpos TPO
elevados con T4 o monitorear el desarrollo de hipotiroidismo durante el embarazo es
controvertida. Es poco probable que la mayoría de las mujeres embarazadas conozcan su
estado de anticuerpos antitiroideos porque no se realizan pruebas de detección universales
de forma rutinaria.

En vista de los datos contradictorios sobre la eficacia de la levotiroxina (T4) para reducir el
riesgo de aborto espontáneo, el enfoque de tratamiento varía (ver "Efecto del tratamiento
con T4" más arriba). Algunos expertos, incluido un editor de este tema, no tratan a mujeres
≤
embarazadas eutiroideas (TSH 4,0 mU/L) y TPO positivas. Sin embargo, dado que el
tratamiento con hormona tiroidea cuidadosamente monitoreado es seguro, otros expertos
individualizan la decisión de tratar según las características, valores y preferencias del
paciente.

● Algunos expertos, incluido el autor y un editor de este tema, ofrecen tratamiento con
T4 (50 mcg diarios) a mujeres embarazadas con TPO positivo que tienen antecedentes
de pérdida del embarazo y que prefieren esta intervención, si su TSH es >2,5 mU/L.
(Consulte "Pérdida recurrente del embarazo: manejo", sección sobre "Disfunción
tiroidea y diabetes mellitus" .)

● Algunos expertos, incluido un editor de este tema, ofrecerán tratamiento con T4 (50
mcg diarios) a mujeres embarazadas con TPO positivo que prefieran esta intervención
si su TSH es >2,5 mU/L, independientemente de los antecedentes de pérdida del
embarazo.

En mujeres embarazadas eutiroideas con anticuerpos TPO positivos que no reciben

tratamiento con hormona tiroidea, se debe medir la TSH cada cuatro semanas durante el
primer trimestre y, si es estable, una vez durante el segundo y tercer trimestre para controlar
el desarrollo de hipotiroidismo. Si la TSH aumenta por encima del límite superior normal de
la población y específico del trimestre (aproximadamente 4 mU/L), comenzamos el
tratamiento con T4. (Ver "Hipotiroidismo durante el embarazo: manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento", sección de "Indicaciones de tratamiento" .)

La TSH también debe medirse a los tres y seis meses posparto para controlar el desarrollo de
tiroiditis posparto. (Consulte "Tiroiditis posparto", sección sobre "Detección" .)

La Asociación Estadounidense de Tiroides (ATA) encontró que no había evidencia suficiente

para recomendar a favor o en contra de la terapia con T4 en mujeres embarazadas
eutiroideas con anticuerpos TPO positivos; sin embargo, se recomendó el seguimiento del
desarrollo de hipotiroidismo [ 9 ]. En mujeres con antecedentes de pérdida del embarazo se
puede considerar el tratamiento con T4. (Consulte "Pérdida recurrente del embarazo:
Evaluación" y "Pérdida recurrente del embarazo: Manejo", sección sobre "Disfunción tiroidea
y diabetes mellitus" .)
COTO

El bocio durante el embarazo es común en regiones donde la ingesta de yodo es baja y

ocurre entre el 16 y el 70 por ciento de las mujeres en regiones con deficiencia de yodo de
Europa occidental. El aumento de la excreción urinaria de yodo durante el embarazo puede
agotar aún más las reservas de yodo tiroideo hasta en un 40 por ciento [ 57 ]. Las
concentraciones plasmáticas de yoduro pueden disminuir durante el embarazo debido al
aumento del aclaramiento renal materno y la utilización fetal del yoduro [ 25 ]. Estudios
europeos muestran que la deficiencia de yodo en relación con el estado no embarazada
conduce a un leve agrandamiento de la tiroides detectable ecográficamente (aumento
medio en el volumen del 18 por ciento), un cambio que es clínicamente detectable en
algunas mujeres [ 1,58 ]. En áreas con deficiencia moderada de yodo, el volumen de la
tiroides en las mujeres se correlaciona con el número de embarazos anteriores [ 59 ].
(Consulte 'Requisitos de yodo' más arriba).

El bocio durante el embarazo es poco común en los Estados Unidos (una región con
suficiente yodo). En los Estados Unidos, cualquier crecimiento de la tiroides durante el
embarazo debe considerarse potencialmente anormal, lo que requiere una investigación
adicional con pruebas de función tiroidea y posiblemente una ecografía tiroidea [ 60 ].

NÓDULOS TIROIDES

Una mujer embarazada con un nódulo tiroideo debe ser evaluada de la misma manera que
si no estuviera embarazada. Se debe realizar TSH y ecografía. La exploración con
radionúclidos tiroideos está contraindicada durante el embarazo. Las indicaciones para la
biopsia del nódulo por aspiración con aguja fina (PAAF) son las mismas que en pacientes no
embarazadas [ 9,61,62 ]. (Consulte "Abordaje diagnóstico y tratamiento de los nódulos
tiroideos", sección "Criterios ecográficos para la PAAF" .)

La FNA es segura de realizar durante el embarazo. Sin embargo, si no hay evidencia de

crecimiento nodular, en relación con las características ecográficas (p. ej., extensión más allá
de la tiroides o extensión adyacente a la tráquea o al nervio laríngeo recurrente) o desarrollo
de los ganglios linfáticos cervicales durante el período de observación, muchos
endocrinólogos posponen la FNA hasta después del embarazo [ 63 ]. Si se requiere cirugía
durante el embarazo, el momento óptimo es el segundo trimestre. Por lo tanto, el momento
de realizar una ecografía de seguimiento para evaluar el crecimiento del nódulo debe ser a
mediados del segundo trimestre si el nódulo se detectó por primera vez al comienzo del
embarazo. Si el nódulo se detectó por primera vez en una etapa posterior del embarazo, la
ecografía de seguimiento se puede posponer hasta el período posparto.
Si se realiza PAAF, el manejo posterior varía según los resultados de la biopsia. En raras
ocasiones, los nódulos benignos requieren cirugía durante el segundo trimestre debido al
rápido crecimiento y/o al desarrollo de síntomas compresivos. Cuando la PAAF muestra una
citología indeterminada (neoplasia folicular, atipia de significado indeterminado o lesión
folicular de significado indeterminado), se pueden realizar pruebas moleculares durante el
embarazo o, con frecuencia, se realiza un seguimiento y evaluación adicional de las
pacientes (pruebas moleculares, gammagrafía tiroidea cuando esté indicada, cirugía). ) se
retrasa hasta después del parto, ya que la mayoría de estos nódulos son benignos, aunque
las tasas de malignidad informadas varían del 6 al 52 por ciento [ 9 ]. En raras ocasiones, la
cirugía en el segundo trimestre está indicada debido al rápido crecimiento o la aparición de
linfadenopatía asociada con un nódulo indeterminado sospechoso. (Ver "Abordaje
diagnóstico y tratamiento de los nódulos tiroideos", sección sobre 'Citología por PAAF' y
"Evaluación y manejo de los nódulos tiroideos con citología indeterminada en adultos" .)

En áreas con deficiencia de yodo leve a moderada, la prevalencia de nódulos tiroideos

durante el embarazo varía entre el 3 y el 21 por ciento [ 64-66 ]. En estudios retrospectivos, la
frecuencia de cáncer de tiroides en mujeres embarazadas con nódulos tiroideos oscila entre
el 12 y el 43 por ciento [ 67-70 ]. En un estudio prospectivo, no hubo neoplasias malignas
entre el 15 por ciento de las mujeres con nódulos tiroideos recién detectados (detectados
mediante ecografía) [ 64 ]. Es probable que la amplia gama de prevalencia del cáncer de
tiroides se deba a diferencias en la población de pacientes y en el diseño de los estudios.

CÁNCER DE TIROIDES

Diagnosticado durante el embarazo : en la mayoría de los estudios observacionales, el

cáncer de tiroides descubierto durante el embarazo no afecta significativamente el
pronóstico [ 71-75 ]. Como ejemplo, un registro de cáncer de California identificó 129
cánceres de tiroides antes del parto y 466 posparto y no encontró diferencias en el
pronóstico general en comparación con mujeres con cáncer de tiroides no asociado con el
embarazo [ 72 ]. Por el contrario, un estudio italiano encontró una tasa de recurrencia del 10
por ciento para las mujeres con cáncer de tiroides diagnosticado durante el embarazo frente
al 4,3 por ciento para las mujeres no embarazadas [ 76 ].

● Momento de la cirugía : las mujeres con cáncer diferenciado de tiroides requieren

cirugía. Sin embargo, dada la naturaleza típicamente indolente del cáncer de tiroides, la
tiroidectomía generalmente se retrasa hasta el período posparto para minimizar las
complicaciones maternas y fetales [ 71,77 ]. Este enfoque no parece tener un impacto
negativo en el pronóstico, como lo ilustran los resultados de un estudio retrospectivo
de 61 mujeres embarazadas con cáncer de tiroides, de las cuales el 77 por ciento
retrasó la cirugía hasta después del parto [ 71 ]. No hubo diferencias en el resultado
 después de 20 años (recurrencia o metástasis a distancia) en comparación con las
mujeres sometidas a cirugía en el segundo trimestre o las mujeres no embarazadas.

La cirugía durante el embarazo a veces está indicada en pacientes raros con cánceres
más grandes, más agresivos o de rápido crecimiento, o en presencia de metástasis
ganglionares o distantes extensas. El momento más seguro para cualquier tipo de
cirugía durante el embarazo es el segundo trimestre [ 9,67,78 ]. Sin embargo, en un
estudio retrospectivo de 201 mujeres embarazadas sometidas a cirugía de tiroides o
paratiroides (92 mujeres se sometieron a tiroidectomía por cáncer de tiroides), las
mujeres embarazadas tuvieron tasas significativamente más altas de complicaciones
quirúrgicas (11 versus 4 por ciento) y complicaciones endocrinas específicas (16 versus
8 por ciento). ) que las mujeres no embarazadas [ 79 ]. Las complicaciones endocrinas
específicas se definieron como hipoparatiroidismo materno, hipocalcemia o lesión del
nervio laríngeo recurrente. En este estudio, 50 de los 201 procedimientos se
consideraron urgentes [ 79 ]. Un mayor volumen de cirujanos (es decir, experiencia
quirúrgica) fue un predictor de tasas de complicaciones más bajas.

Por lo tanto, cuando se requiere cirugía durante el segundo trimestre, ésta debe ser
realizada únicamente por cirujanos expertos en tiroides. Los riesgos de la cirugía no
obstétrica durante el embarazo se analizan en detalle por separado. (Ver "Anestesia
para cirugía no obstétrica durante el embarazo" .)

● Monitoreo de mujeres que no se someten a cirugía : cuando se difiere la cirugía por

cáncer de tiroides comprobado por biopsia, se debe monitorear a la paciente durante
el embarazo con una ecografía de tiroides realizada durante cada trimestre. En un
estudio de 19 mujeres con cáncer papilar de tiroides comprobado por biopsia que
fueron monitoreadas con ultrasonido durante la gestación, no hubo aumentos
clínicamente significativos en el tamaño del cáncer y ninguna paciente desarrolló
metástasis ganglionares cervicales [ 80 ].

Si, a las 24 semanas, hay un aumento significativo en el tamaño del cáncer de tiroides
(50 por ciento en volumen o 20 por ciento en diámetro en dos dimensiones), se podría
considerar la cirugía durante el segundo trimestre [ 9,62 ]. El desarrollo de metástasis
ganglionares es una clara indicación de intervención quirúrgica. Sin embargo, si la
lesión permanece estable o aumenta mínimamente de tamaño o si el cáncer se
diagnostica en la segunda mitad del embarazo, se puede realizar una cirugía después
del parto. En los casos en los que se difiere la cirugía de tiroides, sugerimos una terapia
supresora de la hormona tiroidea con el objetivo de mantener la TSH en el rango de 0,3
a 2,0 mU/L.

Tratamiento previo : en mujeres tratadas previamente con yodo radiactivo para el cáncer
de tiroides, el embarazo debe retrasarse al menos seis meses para garantizar que los niveles
de hormona tiroidea se hayan normalizado (si se les hubiera retirado la hormona tiroidea) y
que no se requiera tratamiento de radiación adicional. Los resultados de fertilidad y
embarazo después de la terapia con yodo radiactivo se revisan en detalle por separado.
(Consulte "Cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo", sección sobre
"Función gonadal y fertilidad" y "Cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo
radiactivo", sección sobre "Embarazo futuro" .)

Para las mujeres sin evidencia ecográfica o bioquímica (tiroglobulina) de enfermedad

persistente, no se ha demostrado que el embarazo en sí aumente el riesgo de recurrencia [
81-83 ]. En mujeres con enfermedad persistente (estructural o bioquímica), la progresión de
la enfermedad puede ocurrir durante el embarazo [ 81,83 ]. Sin embargo, en un estudio de
37 mujeres que quedaron embarazadas versus 87 mujeres que no quedaron embarazadas
después de la cirugía y el uso de yodo radiactivo para metástasis pulmonares, las tasas de
supervivencia libre de progresión a 5 y 10 años fueron similares: 94,5 y 63,2 por ciento en el
grupo de embarazo. y 89,8 y 58,1 por ciento en el grupo sin embarazo, respectivamente [ 84
]. En mujeres que tienen niveles persistentemente elevados de tiroglobulina o evidencia de
enfermedad persistente en la ecografía antes del embarazo, se recomienda la
monitorización periódica de la ecografía y la tiroglobulina (una vez por trimestre) [ 9 ].

En mujeres con enfermedad persistente, se debe continuar el tratamiento de supresión de la

hormona tiroidea y los objetivos de TSH previos a la concepción deben seguir siendo los
mismos. Para mantener el mismo grado de supresión de TSH, la mayoría de las mujeres
necesitarán un aumento en la dosis de levotiroxina . Por lo tanto, la TSH debe medirse tan
pronto como se confirme el embarazo, cada cuatro semanas hasta las semanas 16 a 20 de
gestación, y luego al menos una vez entre las semanas 26 y 32 de gestación [ 9 ]. Se debe
aumentar la dosis de levotiroxina (T4) para mantener la TSH en el rango deseado. (Consulte
"Cáncer de tiroides diferenciado: descripción general del tratamiento", sección sobre
"Supresión de la hormona tiroidea" .)

DISFUNCIÓN TIROIDES POSPARTO

La prevalencia tanto de tiroiditis indolora (tiroiditis posparto) como de enfermedad de

Graves aumenta después del parto. En un estudio japonés, el 86 por ciento de los pacientes
que desarrollaron tirotoxicosis en los primeros tres meses tuvieron tiroiditis posparto,
mientras que después de 6,5 meses, todos los pacientes tenían enfermedad de Graves [ 85 ].

Tiroiditis posparto : la prevalencia informada de tiroiditis posparto varía a nivel mundial y

oscila entre el 1 y el 17 por ciento [ 61,86,87 ]. Se han informado tasas más altas, de hasta el
25 por ciento, en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 [ 86 ], y las tasas más altas ocurren
entre mujeres con antecedentes de tiroiditis posparto (prevalencia combinada del 42 por
ciento) y en mujeres con peroxidasa antitiroidea positiva ( TPO) anticuerpos que tenían
función tiroidea normal durante el embarazo (del 40 al 68 por ciento, en comparación con el
18 por ciento de las mujeres con anticuerpos anti-TPO positivos e hipotiroidismo antes del
embarazo y del 0 al 5 por ciento de las mujeres sin anticuerpos) [ 86,88 ]. (Consulte "Tiroiditis
posparto", sección sobre "Prevalencia e historia natural" .)

Se pueden definir dos patrones de disfunción posparto: tiroiditis posparto y exacerbación

posparto de tiroiditis linfocítica crónica (de Hashimoto). La tiroiditis posparto se caracteriza
por hipertiroidismo transitorio o hipertiroidismo transitorio seguido de hipotiroidismo
transitorio o, no infrecuentemente, permanente. La exacerbación posparto de la tiroiditis de
Hashimoto se caracteriza por la progresión posparto de la destrucción autoinmune. Puede
causar un aumento transitorio o permanente en los requerimientos de hormona tiroidea. En
un estudio, por ejemplo, más del 50 por ciento de las mujeres con tiroiditis de Hashimoto
requirieron un aumento en su dosis de T4 pregestacional en el período posparto [ 89 ].

El diagnóstico y tratamiento de la tiroiditis posparto se revisan en detalle por separado. (Ver

"Tiroiditis posparto" .)

Enfermedad de Graves : las mujeres pueden desarrollar la enfermedad de Graves después

del parto o experimentar una exacerbación. Además, las mujeres en remisión después del
tratamiento con fármacos antitiroideos tienen una mayor incidencia de recaída durante el
período posparto que en momentos no relacionados con el embarazo. (Consulte
"Hipertiroidismo durante el embarazo: tratamiento", sección sobre "Problemas posparto" .)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
directrices de la sociedad: enfermedad de la tiroides y embarazo" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y
"Más allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo
básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para
el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.
Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación para el paciente: hipertiroidismo (tiroides

hiperactiva) (conceptos básicos)" y "Educación para el paciente: hipotiroidismo (tiroides
hipoactiva) (conceptos básicos)" y "educación para el paciente: tiroiditis después del
embarazo (conceptos básicos)" y "educación para el paciente". : Hipertiroidismo
(tiroides hiperactiva) y embarazo (Lo Básico)" )

● Temas Más allá de lo básico (consulte "Educación para el paciente: hipertiroidismo

(tiroides hiperactiva) (más allá de lo básico)" y "Educación para el paciente:
hipotiroidismo (tiroides hipoactiva) (más allá de lo básico)" y "Educación para el
paciente: medicamentos antitiroideos (más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Adaptación de la tiroides durante el embarazo normal : el diagnóstico de

enfermedad de la tiroides durante el embarazo requiere comprender los cambios en la
fisiología de la tiroides y las pruebas de función tiroidea que acompañan al embarazo
normal.

• Fisiología tiroidea : para satisfacer las mayores necesidades metabólicas durante

un embarazo normal, existen cambios en la fisiología tiroidea que se reflejan en
pruebas de función tiroidea alteradas. Los principales cambios en la función tiroidea
durante el embarazo son un aumento de las concentraciones séricas de globulina
transportadora de tiroxina (TBG) y la estimulación del receptor de tirotropina
(hormona estimulante de la tiroides [TSH]) por parte de la gonadotropina coriónica
humana (hCG). En conjunto, estos cambios conducen a un aumento de las
concentraciones séricas de tiroxina total (T4) y triyodotironina (T3) y a una reducción
de la TSH sérica. (Consulte 'Fisiología de la tiroides' más arriba).

• Rangos de referencia específicos del trimestre : debido a los cambios en la

fisiología de la tiroides durante el embarazo normal, las pruebas de función tiroidea
deben, siempre que sea posible, interpretarse utilizando rangos de referencia de
TSH y T4 específicos del trimestre y de la población para mujeres embarazadas. Si el
laboratorio no proporciona rangos de referencia de TSH específicos para cada
trimestre (mU/L), se puede utilizar un rango de referencia de TSH de
aproximadamente 0,1 a 4 mU/L. Los niveles de T4 total y T3 total durante el
embarazo son 1,5 veces más altos que en mujeres no embarazadas. Los rangos de
 referencia para T4 libre son específicos del método de ensayo y con los kits de
ensayo se deben proporcionar rangos de referencia específicos de cada trimestre.
(Consulte 'Rangos de referencia específicos del trimestre' más arriba).

• Evaluación de la función tiroidea : al evaluar las pruebas de tiroides durante el

embarazo, normalmente medimos la TSH y la T4 libre (si existe un rango de
referencia específico para el trimestre) y/o la T4 total. En entornos donde las
mediciones de T4 libre parecen discordantes con las mediciones de TSH, también se
debe medir la T4 total. Para los pacientes cuyas pruebas tiroideas iniciales muestran
enfermedad tiroidea subclínica o cambios aislados en la T4 libre, repetimos las
pruebas tiroideas en un par de semanas para confirmar la anomalía, ya que los
hallazgos pueden variar incluso cuando se utilizan rangos de referencia específicos
del embarazo. (Consulte 'Evaluación de la función tiroidea' más arriba).

● hipertiroidismo

• Causas : el hipertiroidismo por cualquier causa puede complicar el embarazo, pero

el hipertiroidismo de Graves es la causa más común de hipertiroidismo manifiesto.
El hipertiroidismo mediado por hCG es una causa común de hipertiroidismo
subclínico. Puede ocurrir de forma transitoria en la primera mitad de la gestación y
suele ser menos grave que la enfermedad de Graves. (Consulte 'Hipertiroidismo que
complica el embarazo' más arriba e "Hipertiroidismo durante el embarazo:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas", sección sobre 'Establecimiento de la
causa' ).

• Diagnóstico : el diagnóstico de hipertiroidismo durante el embarazo debe basarse

principalmente en un valor de TSH sérica suprimido (<0,1 mU/L) o indetectable
(<0,01 mU/L) y también en un valor sérico de T4 libre y/o T3 libre (o T4 total y /o T3
total) medición que excede el rango normal durante el embarazo. (Consulte
'Diagnóstico' más arriba).

• Tratamiento : las opciones de tratamiento para mujeres embarazadas con

hipertiroidismo se revisan en detalle por separado. (Ver "Hipertiroidismo durante el
embarazo: tratamiento" .)

● hipotiroidismo

• Causas : cuando la nutrición con yodo es adecuada (como en los Estados Unidos), la
causa más común de hipotiroidismo durante el embarazo es la tiroiditis crónica
autoinmune (de Hashimoto). En áreas con deficiencia de yodo, la propia deficiencia
de yodo se asocia con hipotiroidismo y bocio. (Consulte 'Hipotiroidismo durante el
 embarazo' más arriba e "Hipotiroidismo durante el embarazo: manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento" .)

• Diagnóstico : el diagnóstico de hipotiroidismo primario manifiesto durante el

embarazo se basa en el hallazgo de una concentración reducida de T4 libre (por
debajo de lo normal en el análisis utilizando el rango de referencia para mujeres
embarazadas) y una TSH sérica elevada poblacional y específica del trimestre. El
hipotiroidismo subclínico se define como una concentración sérica elevada de TSH
poblacional y específica del trimestre con una concentración de T4 libre normal.
(Consulte 'Diagnóstico' más arriba y "Hipotiroidismo durante el embarazo:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre 'Diagnóstico' ).

• Tratamiento : el tratamiento del hipotiroidismo preexistente y recién diagnosticado

se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Hipotiroidismo durante el embarazo:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección de "Tratamiento" .)

● Anticuerpos TPO en mujeres eutiroideas : se ha informado una mayor tasa de

pérdida fetal y parto prematuro en mujeres eutiroideas con altas concentraciones
séricas de anticuerpos antitiroideos peroxidasa (TPO). En vista de los datos
contradictorios sobre la eficacia de la levotiroxina (T4) para reducir el riesgo de aborto
espontáneo, no existe un enfoque consensuado para el tratamiento de las mujeres
≤
eutiroideas (TSH 4 mU/L) y TPO positivas. Algunos expertos, incluido un editor de este
tema, no tratan a mujeres embarazadas eutiroideas y TPO positivas. Sin embargo, dado
que el tratamiento con hormona tiroidea cuidadosamente monitorizado es seguro,
otros expertos ofrecen tratamiento con T4 (50 mcg) a mujeres seleccionadas según las
características clínicas (p. ej., antecedentes de aborto espontáneo, preferencia por la
intervención, TSH >2,5 mU/L). (Consulte 'Anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea en
mujeres eutiroideas' más arriba).

Las mujeres eutiroideas con concentraciones séricas elevadas de anticuerpos TPO

corren el riesgo de desarrollar hipotiroidismo. En mujeres embarazadas eutiroideas con
anticuerpos positivos que no reciben tratamiento con hormona tiroidea, se debe medir
la TSH cada cuatro semanas durante el primer trimestre y, si es estable, una vez
durante el segundo y tercer trimestre para controlar el desarrollo de hipotiroidismo.
(Consulte 'Nuestro enfoque' más arriba y "Hipotiroidismo durante el embarazo:
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre 'Indicaciones de
tratamiento' ).

● Bocio : el bocio durante el embarazo es poco común en los Estados Unidos. Sin
embargo, el bocio durante el embarazo es común en regiones donde la ingesta de
yodo es baja y ocurre entre el 16 y el 70 por ciento de las mujeres en regiones con
deficiencia de yodo de Europa occidental. (Ver 'Bocio' más arriba).
 ● Nódulos tiroideos : una mujer embarazada con un nódulo tiroideo debe ser evaluada
de la misma manera que si no estuviera embarazada, excepto que la exploración con
radionúclidos tiroideos está contraindicada. (Ver 'Nódulos tiroideos' más arriba).

● Cáncer de tiroides : dada la naturaleza típicamente indolente del cáncer diferenciado

de tiroides, la mayoría de las mujeres con cáncer diferenciado de tiroides recién
diagnosticado pueden retrasar la tiroidectomía hasta el período posparto para
minimizar las complicaciones maternas y fetales. La cirugía durante el embarazo a
veces está indicada en pacientes raros con cánceres más grandes, más agresivos o de
rápido crecimiento, o en presencia de metástasis ganglionares o distantes extensas. El
momento más seguro para cualquier tipo de cirugía durante el embarazo es el
segundo trimestre. (Consulte 'Diagnóstico durante el embarazo' más arriba).

Cuando se difiere la cirugía por cáncer de tiroides, se debe monitorear a la paciente

durante el embarazo realizándose una ecografía de tiroides durante cada trimestre. En
los casos en los que se difiere la cirugía de tiroides, sugerimos la terapia supresora de
la hormona tiroidea ( Grado 2C ). El objetivo es mantener la TSH en el rango de 0,3 a 2,0
mU/L. (Consulte 'Diagnóstico durante el embarazo' más arriba).

● Tiroiditis posparto : la tiroiditis posparto ocurre en entre el 5 y el 10 por ciento de las

mujeres en los Estados Unidos. Puede ocurrir después de la pérdida del embarazo
(aborto espontáneo, aborto, embarazo ectópico), así como después de un parto
normal. (Ver "Tiroiditis posparto" .)

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

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endocrina desde la fisiología a la patología. Endocr Rev 1997; 18:404.

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tiroidea: papel de la gonadotropina coriónica humana como regulador putativo de la
tiroides materna. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:824.

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el hipertiroidismo transitorio de la hiperémesis gravídica. J Clin Endocrinol Metab 1992;
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gonadotropina coriónica humana superiores a 400 000 UI/L se asocian invariablemente
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Tema 7851 Versión 38.0

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