calcio asociado a la glicerina.

Después dc la identificación por secuenciación La Figura 15-10 muestra el resultado de varios estudios evaluando la
del gen del 16S ARNr, solamente dos especies bacterianas fueron incidencia de cultivos positivos después del empleo del hidróxido de calcio en
encontradas en los conductos con cultivo positivo: Fusobacterium nucleatum vehículo inerte como medicación intraconducto.
y lactococcus garvieae Manzur et al . también encontraron un 18% de
cultivos positivos después del uso del hidróxido de calcio, mientras que
Huffaker et al. observaron permanencia bacteriana en el 27% de los casos.
Efecto del Vehículo en la Actividad Antimicrobiana
Sin embargo, cabe resaltar que en todos estos estudios la incidencia de
cultivos positivos fue menor después de medicación con hidróxido de calcio
cuando comparada con las muestras recogidas inmediatamente después de
la preparación químico- mecánica. En otras palabras. la medicación con Como se mencionó anteriormente en este capítulo, los vehículos para el
hidróxido de calcio potenció la desinfección del conducto. hidróxido de calcio ser clasificados como inertes y biológicamente activos,
desde el punto de vista de la actividad antimicrobiana, Ios vehículos inertes
no influyen en las propiedades antimicrobianas del hidróxido de calcio. Por
su parte, los vehículos biológicamente activos confieren efectos
En datos Completamente discrepantes de los demás estudios sobre el tema.
antimicrobianos adicionales a los proporcionados por el hidróxido de calcio.
Peters ct al. aislaron microorganismos persistentes en el 71% de los
conductos medicados con hidróxido de calcio en solución salina por 4
semanas. Estos resultados fueron probablemente derivados de la forma de
aplicación del hidróxido de calcio en el conducto, es decir, con puntas de Asociación del Hidróxido de Calcio con PMCA — Pasta HPG
papel absorbente. En la mayoría de los demás estudios, el hidróxido de calcio
fue aplicado con espirales Lentulo, lo que puede ayudar a explicar los
resultados desalentadores relatados por Peters et al. El hidróxido de calcio
En 1966, preconizó la utilización del PMCA como vehículo para el hidróxido
como medicación intraconducto, a corto plazo parece funcionar
de calcio en casos de apexificación. Sin embargo, esta asociación objeto de
principalmente como una barrera física, impidiendo la perforación apical de
criticas ya que, por poseer actividad antimicrobiana dependiente de su pH,
fluidos tisulares negando así el suministro de sustrato para microorganismos
aquella sustancia dispensaría la asociación a otra que, a pesar de tener
residuales que sobrevivieron a la preparación químico mecánica. Esta barrera
acción antimicrobiana reconocida, también seria citotóxica.
física también limita el espacio para la multiplicación de estos
microorganismos remanentes entre las sesiones de tratamiento. También es
posible que los efectos antibacterianos del hidróxido de calcio en un vehículo
inerte, exclusivamente dependiendo del PH, solamente ocurran cerca de la En la década de 1990, se volvió a preconizar el empleo de esta asociación con
luz del conducto principal. donde se aplica la pasta. base en la justificación de que el espectro de acción del medicamento
aumentaría, principalmente en virtud del PMCA tener actividad
antibacteriana más pronunciada Contra el E. faecalis varios estudios
demuestran que la pasta de hidróxido de calcio con PMCA presenta una
excelente actividad antimicrobiana.

Sjogren et al 1991 0 50

Shuping et al 2000 7.5

37

Peters et al 2002 71
24

Kyist et al 2004 37
62

McGurkin-Smit et al 2005 17
55

Waltimo et al 2005 33
22

Mazut et al 2007 18
27

Siqueira et al 2007 18
45

Huffaker et al 2019 27
56
0 10 20 30 40 50 60 70 80

Pos-instrumentacion Columna1

FIGURA 15-10 Resultados de carios estudios mostrando el porcentaje de conductos presentando cultivos positivos
después de la preparación químico- mecánica y la medicación intra conducto con hidróxido de calcio en vehículo inerte
Pero parece haber más justificaciones para asociar las dos sustancias además
del aumento del espectro de actividad.
Los estudios demuestran que, cuando se aplica en contacto directo con
bacterias anaerobias estrictas, el hidróxido de calcio es más eficaz que el
PMCA. Sin embargo, utilizando la prueba de difusión en agar, Siqueira et al.
Demostraron que el PMC, asociado al alcanfor o al Furacin, presentó una
excelente actividad antibacteriana, incluso superior a la del hidróxido de
calcio, sobre bacterias anaerobias estrictas. Esto revela que el PMC se
difunde más, poseyendo un mayor radio de acción antimicrobiana. Por eso,
cuando se asocia al hidróxido de calcio, el PMCA puede aumentar el radio de
actuación de la pasta, alcanzando microorganismos alojados en regiones más
distantes del local de aplicación de la pasta. Varios estudios utilizando la
prueba de difusión en agar demostraron los mejores efectos antibacterianos
y antifúngicos de la pasta de hidróxido de calcio en PMCA en comparación
con las pastas con vehiculó
A pesar de las reconocidas limitaciones de la prueba de difusión en agar, el
mayor radio de acción de lo pasta de hidróxido de calcio y PMCA fue
comprobado por experimentos de desinfección de túbulos dentinarios.
Siqueira y Uzeda observaron que la pasta de hidróxido de calcio con PMCA
fue eficaz en la desinfección de túbulos dentinarios infectados
experimentalmente con tres especies bacterianas (dos anaerobias estrictas y
una facultativa) comúnmente aisladas de conductos radiculares. Este efecto
fue observado por un corto periodo. El hidróxido de calcio en solución salina
(vehículo inerte) fue Ineficaz contra dos de las especies bacterianas. incluso
después de una semana de contacto. En otro estudio. Siqueira et al
contaminaron cilindros de dentina con cultivo mixto de F. nucleatum y
Prevotella intermedia, dos especies bacterianas anaerobias estrictas
frecuentemente encontradas en infecciones endodónticas. Los especímenes
contaminados fueron expuestos a las pastas de hidróxido de calcio en
solución salina, glicerina, propilenglicol o PMCA/glicerina y dejados en
contacto con las pastas durante 3 y 5 días. En la mayoría de los casos, la
viabilidad bacteriana fue evaluada a través de la incubación de los
especímenes en caldo de cultivo para comparar la efectividad de las pastas
en la descontaminación de la dentina. Solamente la pasta de hidróxido de
calcio/PMCA/glicerina (HPG) fue capaz de descontaminar la dentina después
de 5 días de contacto. El estudio de Sukawat y Srisuwanl confirmó los
excelentes efectos de la pasta de hidróxido de calcio con PMCA la
desinfección dentinaria. Los autores compararon la eficacia de tres pastas de
FIGURA 15-11 Prueba de Ames para verificar mutagenicidad. A. Ausencia de efectos mutagénicos en la pasta HPG. B.
Control positivo ( 4- nitroquinolina 1-oxido) mostrando un fuerte efecto mutagénico.
hidróxido de calcio en desinfectar dentina humana experimentalmente
infectada con E. Faecalis y. después de 7 días de exposición solamente la
pasta de hidróxido de calcio con PMCA eliminó E faecalis de los túbulos
dentinarios. Las pastas de hidróxido de calcio con agua destilada con
clorhexidina al 2% no fueron ineficaces en este sentido.
Si. en las pruebas de difusión en agar y de desinfección de la dentina, el
hidróxido de calcio asociado a un vehículo inerte fue ineficaz y, cuando se
asoció al PMCA los microorganismos fueron inhibidos y/o eliminados, paree
lógico afirmar que el efecto antimicrobiano de la pasta en la profundidad se
debe principalmente al PMCA.
por lo tanto, si el PMCA es el principal responsable de la actividad
antimicrobiana de la pasta, la afirmación de que esta sustancia es el vehículo
no procede. En realidad, parece que lo contrario, al menos en lo que
concierne a la actividad antimicrobiana, es más cierto. es decir, el hidróxido
de calcio funciona como vehículo, permitiendo liberación y controlada de
PMCA hacia el medio, suficiente para tener acción contra los
microorganismos.
Esto es importante, pues el PMCA en la forma pura es extremadamente
citotóxico. Sin embargo, trabajos experimentales en modelo animal
demostraron que esta pasta es biocompatible. Además de eso, Gahyva y
Siqueiracs demostraron que la pasta HPG no presenta efectos genologicos y
mutagénicos significativos (Figs. 15-1 IA y B), lo que confirma su seguridad
para el empleo clínico.
Los estudios evaluando la reparación de los tejidos perirradiculares de perros
tras el tratamiento endodóntico en una o dos sesiones de dientes con
necrosis pulpar y lesión perirradicular asociada revelaron que en el grupo en
que los conductos fueron medicados con una pasta de hidróxido de calcio
Con PMCA, la reparación de los tejidos perirradiculares fue
Significativamente mejor que en los dientes tratados en sesión única. Esto
ciertamente fue debido a la excelente actividad antimicrobiana de la pasta de
hidróxido de calcio en PMCA. Estos estudios también confirmaron que esta
pasta presenta un excelente comportamiento biológico.
 de la preparación químico-mecánica de dientes con
necrosis pulpar, debiendo permanecer en el conducto
La compatibilidad biológica de la pasta HPG tal vez se
por un periodo ideal de aproximadamente 7 días.
deba:

Eficacia Clínica del Protocolo de Uso de la Pasta HPG

1) a la pequeña concentración de PMCA liberado.
como Medicamento
Cuando el PMCA se asocia al hidróxido de
calcio. existe la formación de una sal poco
soluble, el paramonodorofenolato de calcio
Los estudios clínicos que evaluaron factores
que, en ambiente acuoso, se disocia lentamente
importantes, como la presencia de dolor
liberando PMC e iones calcio e hidroxilo hacia el
postoperatorio, la capacidad de eliminación bacteriana
medio circundante. Se sabe que una sustancia
y el índice de éxito a largo plazo señalan resultados
puede presentar efectos benéficos o
extremadamente satisfactorios para el protocolo que
deletéreos, dependiendo de su concentración.
preconiza el tratamiento en dos sesiones basadas en
La baja liberación de PMC de la pasta
estrategias antimicrobianas, como una amplia
probablemente no es suficiente para provocar
preparación apical, estableciendo y mantenimiento de
efecto citotóxico
la patencia foraminal, NaoCl entre un 2% y 3%, como
sustancia química auxiliar, y pasta HPG. como
medicación intraconducto por 7 días.
2) al hecho de que el pH alcalino de la pasta causa
una desnaturalización proteica superficial en el
tejido en contacto con ella, que sirve como
Incidencia del Dolor Postoperatorio
barrera física para la difusión y mayor
penetrabilidad tisular por parte del PMC;

En un estudio prospectivo, Siqueira et al. evaluaron la

incidencia de dolor postoperatorio después de
3) a la irritación ser de baja intensidad por un
procedimientos intracraneales basados en una
corto periodo. Una vez que los
estrategia antimicrobiana. Todos los Casos recibieron
microorganismos residuales son eliminados por
medicación intraconducto con la pasta HPG, Los datos
la pasta, después de su remoción del conducto
fueron obtenidos de 627 dientes que presentaban
no hay la persistencia de agresión a los tejidos
pulpas necrosadas o necesitaban de retratamiento. Los
perirradiculares.
tratamientos fueron efectuados por alumnos de
graduación en su primer año de entrenamiento
endodóntico. En general, algún nivel de malestar
Es bastante aceptable que las tres hipótesis estén
postoperatorio ocurrió en el15% de los casos. El dolor
interrelacionadas para justificar la biocompatibilidad del
leve ocurrió en el 10% de los casos, moderado en 3% y
PMCA cuando se asocia al hidróxido de calcio.
severo en el 2% (Fig. 15-13). El empleo de los
La pasta HPG presenta un mayor espectro de actividad procedimientos intraconducto para controlar la
antimicrobiana, mayor radio de actuación, efecto infección, incluyendo el uso de la pasta HPG. resultó en
antimicrobiano más rápido y menos afectado por suero una baja incidencia de dolor postoperatorio,
y tejido necrosado, en comparación con las pastas de principalmente flare-ups, incluso cuando en manos
hidróxido de calcio en vehículos inertes (Fig. 15-12) El inexpertas. Tales hallazgos también atestiguan la
mayor radio de acción puede ser el resultado de la baja biocompatibilidad de la pasta HPG cuando para uso
tensión superficial del PMCA y de la solubilidad en clínico.
lípidos, lo que facilita su difusión por el sistema de
conductos radiculares. Por estas razones,
recomendamos la pasta HPG como la medicación
intraconducto que se utilizará rutinariamente después

FIGURA 15-12 Pronunciada actividad bacteriana de la
pasta HPG evidenciada por la prueba de difusión de
agar. Compara con los halos de inhibición promovido
por clorhexidina (CHX)AL 0.2% con o sin oxido de zinc
(OZ). En el caso de que producto una reacción alérgica a
la insulina, se debe tener en cuenta la presencia del
halo de difusión de la hidroxiapatita de calcio( flecha
amarilla), halo de inhibición definida ( flecha naranja) y
un halo que sugiera inhibición inicial, pero que fue
superada por in crecimiento exuberante de las bacterias
con el paso del tiempo ( flecha roja)
Eficacia antibacteriana in Vivo
Siqueira et al.' investigaron la reducción de la población
bacteriana intraconducto después de la preparación
químico-mecánica con NaOCl al 2,5% como irrigación y
posterior medicación intraconducto por 7 días con HPG.
Los dientes unirradiculares con infección endodóntica
primaria y lesión perirradicular asociada fueron
seleccionados de acuerdo con criterios de
inclusión/exclusión bastante rígidos. Las muestras
bacteriológicas del conducto fueron recogidas antes del
tratamiento (S1), después de la preparación usando
limas de Ni•T1 manuales y NaOCl al 2.5% (S2) y después
de 7 días medicación intraconducto con pasta HPG (S3).
Las bacterias cultivables aisladas de los conductos en las
tres etapas fueron contadas
2%3%
10%
Ausente
Leve
Moderado
Grave
85%
FIGURA 15- 13 incidencia de dolor postoperatorio
después del protocolo antimicrobiano mediante la nasa
HPG. (datos según Siqueira et al)
he identificadas secuencia miento del gen del 16S ARNr,
un método de la alta fiabilidad en la identificación
bacteriana. En S1 todos los casos abrigaban bacterias,
con una media de 2.8 por conducto variando de una a
seis. En S2, el 54.5 % de los conductos presentó cultivos
positivos, con una a tres especies por conducto. En S3,
solamente el 9% de los casos fue positivo para la
presencia de bacterias.
Ptoptonibacterium acneu fue la única especie
encontrada en el único conducto con cultivo positivo
después de la medicación con la pasta HPG. Se observó
una diferencia significativa en las comparaciones entre
S2 y S3 tanto en lo que se refiere a la reducción del
recuento bacteriano en cuanto al número de cultivos
negativos. Los autores concluyeron que la preparación
químico-mecánica con NaOCl al 2.5 % redujo
significativamente el número de bacterias en el
conducto en relación al recuento pretratamiento, pero
falló en promover cultivos negativos en cerca de la
mitad de los casos. La medicación con pasta HPG
durante 7 días aumentó la desinfección y el número de
cultivos negativos, indicando claramente que la
medicación intraconducto es necesaria para maximizar
la eliminación bacteriana de los conductos (fig. . 15-14).
En un estudio clínico posterior, utilizando métodos
moleculares para determinar la eficacia de protocolos
de tratamiento utilizando medicación intraconducto con
pastas de hidróxido de calcio en glicerina o en
PMCA/glicerina, fue demostrado que la última resultó
en menor incidencia de casos positivos para la presencia
de bacterias
Éxito a largo plazo
Siqueira et al. evaluaron los resultados del tratamiento
endodónticos a largo plazo (uno a 4 años de
seguimiento)
de dientes
con lesión periarticular tratados por alumnos de
graduación usando el protocolo antimicrobiano
delineado anteriormente. Los primeros 100 pacientes
que atendieron al llamado y aceptaron regresar para la
consulta de seguimiento fueron incluido en este
estudio. El resultado del tratamiento fue evaluado por
criterios clínicos y radiográficos, como
preparados(éxitos), en reparación( éxito probable) y no
reparados ( fracaso). Solamente el 5% de los
tratamientos fracasó, siendo que los resultados
favorables fueron obtenidos al 95% de los casos ( 76%
separados y el 19% reparando). La mayoría de los casos
de éxito (75%) y de fracaso ( 80%) fue evidente después
de 2 años de evaluación indicando que este es un buen
periodo para evaluar el éxito para reparar
completamente. El bajo índice de fracaso observando
en este estudio sobre tratamientos efectuados por
operadores inexpertos refuerza la importancia de
emplear un protocolo antimicrobiano basado en
evidencias para el tratamiento endodóntico de dientes
con lesión perirradicular asociada.
Estos hallazgos de estudios clínicos Definitivamente
forman este protocolo de tratamiento microbiano como
una excelente opción de terapia basada en evidencia
científica para dientes con lesión perirradicular asociada
Sin embargo, a pesar de la pérdida de clorhexidina
activa, cuando se mezcla con el hidróxido de calcio,
FIGURA 15-14 Eliminación bacteriana cuantitativa, caso
por caso después de la preparación químico- mecánico
usando NAOCL al 2,5% como irrigación y pasta HPG
como medicación intraconducto (Datos según Siqueira
et al.)
Asociación del Hidróxido de Calcio con Clorhexidina
(HCHX)
En virtud de las limitaciones ya discutidas del hidróxido
de calcio, parece ventajoso asociar otros medicamentos
a esta sustancia. La asociación de la clorhexidina con el
hidróxido de calcio (HCHX) ha sido muy estudiada
recientemente . Hasta el momento, no hay consenso
entre los estudios in vitro en cuanto a la ventaja de
asociar clorhexidina al hidróxido de calcio. Algunos
estudios muestran que los efectos antimicrobianos del
hidróxido de calcio aumentan significativamente
cuando se mezcla con la clorhexidina. Ya otros estudios
no han encontrado ventajas significativas en esta
asociación. En realidad, la eficacia de la clorhexidina
puede reducirse significativamente cuando se mezcla
con el hidróxido de calcio. La clorhexidina permanece
estable a pH 5- 8 y, a medida que el pH aumenta. la
Ionización disminuye La pasta HCHX mantiene un pH
alto similar hidróxido calcio en agua. En altos valores de
pH, la clorhexidina precipita y puede quedar
indisponible para ejercer sus efectos antimicrobianos.
efectos residuales todavía pueden tener un significado
clínico. Zerella et al."' demostraron que la medicación
con pasta HCHX (clorhexidina al 2%) fue al menos tan
eficaz cuando el hidróxido de calcio en vehículo inerte
en la desinfectación de conductos de casos de
retratamiento con lesión. La incidencia de cultivos
negativos después del uso de esta combinación durante
7 a I0 días fue del 65%.1" En otro estudio clínico, esta
vez evaluando la eficacia de un protocolo de
tratamiento contra las infecciones endodóntica
FIGURA 15-15 diente con lesión perirradicular asociada tratado por el protocolo antimicrobiano usando la pasta HPG. A.
Radiografía preoperatorio B. Radiografía de seguimiento después de 1 año de finalización del tratamiento mostrando la
paralización de reabsorción dental apical y reparación de los tejidos perirradiculares
En un estudio clínico resiente, Paiva et al utilizaron
varios métodos moleculares para evaluar los efectos
antimicrobianos de un protocolo utilizando NaOCl al 2.5
% como sustancia química auxiliar, lavado final con
clorhexidina al 2% y una semana de medicación
intraconducto con pasta HCHX. Los paramentos
analizados fueron: incidencia de los resultados positivos
del método de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) universal para bacterias y arqueas, en impacto
sobre las estructuras de las comunidades bacterianas
evaluadas por PCR-DGGE (Electroforesis en gel de
gradiente decreciente), la reducción bacteriana
cuantitativa determinada por PCR en tiempo real y la
identificación de bacterias persistentes por clonación y
secuenciación.
El tratamiento promovió una disminución en la
diversidad microbiana y redujo significativamente los
recuentos bacterianos y la incidencia de resultados
primarias, Siqueira et al."' irrigaron los conductos
durante la preparación de clorhexidina al 0,12 % y
encontraron una incidencia de cultivos positivos del
54%. La medicación intraconducto con pasta
HCHX( clorhexidina al 0.12%) redujo aún más el numero
n de cultivos positivos, alcanzando el 8% de los casos, lo
que fue estadísticamente significativo
positivos. En general, cada etapa de tratamiento
posterior incremento la desinfección. La conclusión final
fue el que, lavado, después de la preparación químico-
mecánica con CHX, Seguida de medicación
intraconducto con pasta HCHX, promovió reducción de
la carga microbiana a niveles significativamente
inferiores a los alcanzados por la preparación químico –
mecánica aisladamente.
Los efectos antimicrobianos significativos de la pasta
HCHX revelados por estudios clínicos pueden ser
acreditados a residuos aún activos, y no a precipitados
clorhexidina en la pasta, además del alto pH de la
misma. Así, esta pasta puede ser una buena alternativa
a la pasta HPG en el uso rutinario durante el
tratamiento( y en el tratamiento) de dientes con lesión
perirradicular, con el potencial de promover resultados
similares.
Inactivación de factores de virulencia bacteriana
Las endotoxinas, o lipopolisacáridos (LPS), son
constituyentes de la membrana externa de la pared
celular de bacterias Gram-negativas que, cuando se
liberan al medio externo, son importantes factores de
virulencia. Estas moléculas ejercen un papel relevante
en la patogénesis de las enfermedades de la pulpa y de
los tejidos perirradiculares.
La porción lipídica de la molécula, conocida como lípido
A, es la principal responsable de sus efectos biológicos.
Se ha demostrado que el hidróxido de calcio puede
promover la hidrólisis del lípido A, destruyendo enlaces
FIGURA 15- 16 La utilización de lavado con clorhexidina (CHX) después de la preparación sumada a la medicación
intraconducto con pasta de hidróxido de calcio CHX mejoro significativamente la desinfección del conducto (Datos según
Paiva et al.)
Hasta el momento, solamente un estudio en perros
sugiere que tal propiedad del hidróxido de calcio pueda
ocurrir de forma significativa in vivo.
Los estudios en humanos han sido realizados para
evaluar si el hidróxido de calcio realmente ejerce tales
efectos neutralizadores sobre las LPS de forma
significativa en la situación clínica. Un estudio clínico
demostró niveles reducidos significativamente, pero
aun relativamente elevados de LPS en los conductos es
después de la preparación químico- mecánica, los
cuales prácticamente no se cambiaron después de la
medicación intraconducto con hidróxido de calcio,
éster dentro de la molécula del LPS. promoviendo así la
liberación de ácidos grasos hidroxilados."
Posteriormente, la molécula de LPS es inactivada,
teniendo sus efectos tóxicos neutralizados o reducidos
significativamente.
Aunque algunos estudios han reportado tal efecto in
vivo, en realidad. en estos estudios, el LPS fue mezclado
con el hidróxido de calcio y aplicado en el conducto,
habiendo sido observada su inactivación en virtud de la
capacidad reducida de causar inflamación en los tejidos
perirradiculares. Sin embargo, esta no es la situación
real in vivo, en la cual la pasta de hidróxido de calcio
aplicada al conducto debe difundirse, alcanzar el LPS
presente en localidades diversas en el sistema de
conductos y así ejercer el efecto neutralizador.
clorhexidina o con una asociación de las dos sustancias.
Tales resultados parecen indicar que el efecto
neutralizador del hidróxido de calcio sobre LPS,
observado en estudios de laboratorio, puede no ser
significativo en la situación in vivo. Sin embargo, otros
trabajos clínicos no confirmaron estos datos. Oliveira et
al. evaluaron los efectos de varias sustancias irrigadoras
y de la medicación intraconducto con pasta HCHX y
revelaron que esta última promovió una neutralización
significativa de endotoxinas, con reducción entre el 99%
y el 100%. Los autores concluyeron que la medicación
intraconducto con pasta de hidróxido de calcio fue
importante en neutralizar los efectos citotóxicos del
contenido de conductos infectados. En otro estudio
clínico. Xavier et al.'" compararon la eficacia de dos
protocolos de tratamiento (una sesión versus dos
sesiones) en remover endotoxinas del conducto de
dientes con infección primaria. Se observo una
reducción significativamente mayor de la carga de
endotoxinas en el grupo tratado en dos sesiones
utilizando una pasta de hidróxido de calcio durante 14
días en comparación con el grupo de sesión única.
El ácido lipoteicoico (LTA) es un polímero de glicerol
fosfato ligado a ácidos grasos y representa uno de los
principales componentes de la pared celular de
bacterias Gram-positivas. El LTA se asemeja al LPS en
ciertos aspectos, incluyendo las propiedades
proinflamatorias, siendo considerado el equivalente del
LPS en bacterias Gram-positivas. El LTA es un
importante factor de virulencia del E faecalis y puede
ser un factor de virulencia involucrado en la patogénesis
de las lesiones perirradicuIares. Un estudio demostró
que el hidróxido de calcio puede inactivar el LTA y
atenuar su capacidad de inducción inflamatoria." Estos
efectos aparentemente se relacionan con la
deshidratación de LTA inducida bajo condiciones
alcalinas elevadas. El LTA deshidratado no estimula el
receptor tall-like 2 (LTR 2), la molécula responsable del
reconocimiento y respuesta al LTA, y concentración. Como su activación depende del calcio,
consecuentemente no induce la liberación de
citotóxicos proinflamatorias. La clorhexidina también
puede activar el LTA porque afecta su capacidad de
estimular el TLR2, resultando en la reducción de la
producción de citotoxinas proinflamatorias. De forma
similar al LPS, falta determinar si estos efectos sobre el
LTA pueden ser observados in vivo y, en caso afirmativo,
cual es la relevancia Real para el resultado a lo largo
plazo del tratamiento endodóntico.
Inducción de Reparación por Tejido Mineralizado
Cuando en contacto directo con un tejido conectivo
organizado con memoria genética para producción de
tejido mineralizado, como pulpa o ligamento
periodontal, el hidróxido de calcio estimula la
neoformación de dentina o cemento, respectivamente
(Fig. 15-17A Esta es, sin duda alguna, la propiedad más
difundida del hidróxido de calcio, siendo apoyada tanto
por la práctica clínica y por innumerables trabajos
científicos. Algunas modalidades de tratamiento
aprovechan este efecto biológico del hidróxido de
calcio, entre ellos: recubrimiento pulpar directo;
curetaje pulpar; pulpotomía; apexificación; tratamiento
de perforaciones y de reabsorciones radiculares.
Aunque se reconoce esta propiedad del hidróxido de
calcio, su mecanismo de acción aún no ha sido
perfectamente dilucidado. Algunos atribuyen este
efecto a los iones hidroxilo, mientras que otros juzgan
que los iones Ca +2 son los responsables de la inducción
de la reparación. A continuación, se enumeran algunas
hipótesis para explicar los efectos del hidróxido de
calcio sobre los tejidos, que resultan en la deposición de
tejido duro neorformado:
a) Activación de enzimas implicadas en el proceso de
reparación
Ca*2-ATPasa: la Ca•2-ATPasa (adenosina trifosfatasa)
es una enzima asociada a la membrana citoplasmática
de células implicadas en la producción de tejido duro.
Funciona como una "bomba" de calcio promoviendo el
transporte de este elemento contra un gradiente de
se cree que el hidróxido de calcio ejerza sus efectos de
este modo. La ATPasa desempeña un papel importante
en los procesos de mineralización del tejido.
Pirofosfatasa: esta enzima también es calcio
dependiente, estando involucrada en procesos en que
hay necesidad de obtención de energía a partir del ATP.
Uno de estos procesos es la síntesis de proteínas, como
el colágeno, principal componente de la matriz orgánica
de dentina, cemento y hueso. Se cree, entonces, que la
activación de la pirofosfatasa por los iones Ca +2
provenientes del hidróxido de calcio aumenta el uso de
energía, favoreciendo el mecanismo reparación.
Fosfatasa alcalina: la activación de esta enzima por el
hidróxido de calcio es uno de los mecanismos más
defendidos por algunos autores. La fosfatasa alcalina
está involucrada en el proceso de mineralización y es
activada, como el propio nombre indica, en pH alcalino,
variando entre 8,6 y 10,3. Por lo tanto. el alto pH del
hidróxido de calcio puede activarla. Es una enzima
hidrolítica que promueve la liberación de fosfato
inorgánico a partir de ésteres fosfóricos. Los iones
fosfato liberados pueden reaccionar con los iones calcio
provenientes de los tejidos, formando precipitados de
fosfato de calcio (en forma de hidroxiapatita) sobre una
matriz orgánica, lo que caracteriza el proceso de
mineralización

FIGURA 15-17 Estimulo para la formación de tejido mineralizado por el hidróxido de calcio A. en la pulpa, después la
pulpotomía B. en el ligamento periodontal apical, después de la biopulpectomía (Gentileza del Prof. Roberto Holland)

b) Trauma químico

Otras sustancias, como el eugenol, presente en

cementos para protección pulpar o para obturación de
En el pH elevado, los iones hidroxilo, oriundos de la
conducto, pueden promover este mismo trauma
disociación del hidróxido de calcio, causan una zona de
químico. Sin embargo, en virtud de la mayor solubilidad
desnaturalización proteica superficial en el tejido en
y consecuente penetración tisular, este se da en mayor
contacto con esta sustancia, caracterizada por necrosis
profundidad en el tejido y por un periodo prolongado.
de coagulación de espesor variable entre 0,3 y 0,7 mm.
Mientras está siendo irritado, el tejido no inicia su
Este efecto parece ser responsable de la interacción de
reparación. Además de inducir un trauma químico
reparación por deposición de tejido mineralizada. La
superficial y transitorio en el tejido en contacto directo
pulpa y el ligamento periodontal, la mayoría de las
con él, el hidróxido de calcio promueve un ambiente
veces, son reparados por la deposición de tejido duro,
alcalino en la superficie del tejido, el cual es inapropiado
es decir, dentina y cemento, respectivamente. Esto es
para el desarrollo de microorganismos. Así, el tejido
una característica natural de estos tejidos dictada por su
queda en condiciones apropiadas para iniciar su
memoria genética, la cual es mantenida por células
proceso de reparación. Cabe señalar que, para que el
indiferenciadas. Cuando son acometidos por un trauma
hidróxido de calcio estimule esta reparación, el tejido
superficial y transitorio, en ausencia de infección, los
debe estar organizado y, como máximo, ligeramente
mecanismos de reparación son desencadenados. La
inflamado. De otro modo, esta propiedad no será
cauterización química inducida por el hidróxido de
observada.
calcio sobre la pulpa o ligamento periodontal es
superficial y transitoria, gracias a la baja solubilidad de
esta sustancia, lo que impide un efecto en mayor
profundidad en el tejido. Este trauma químico es
suficiente para estimular la reparación.

Otras Propiedades del Hidróxido de Calcio
I. Solvente de materia orgánica
Se ha demostrado que, por poseer un pH
extremadamente alcalino, el hidróxido de calcio puede
promover la ruptura de enlaces iónicos que mantienen
la estructura terciaria de proteínas, desnaturalizándolas
y haciéndolas más susceptibles a la disolución por
NaOCI. Tales estudios se llevaron a cabo en las
condiciones experimentales en las cuales el área de
contacto entre las sustancias probadas y los tejidos era
máxima, Io que no coincide con la situación real dentro
del sistema de conductos radiculares, donde
irregularidades. istmos y ramificaciones pueden limitar
este contacto.
Sin embargo, las áreas de istmos y ramificaciones no
son totalmente limpias, incluso después de utilizar el
curativo con hidróxido de calcio. En el interior del
conducto radicular. el área de contacto entre el tejido y
el hidróxido de calcio/NaOCl es mínimo, limitando la
eficacia de estas sustancias. Además de eso, la baja
solubilidad de la primera prácticamente