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La episiotomía, cuya frecuencia está en retroceso desde 2005 (fecha de aparición de las
recomendaciones para la práctica clínica [RPC]), no debe realizarse de forma «rutinaria».
Algunos factores de riesgo de desgarro perineal grave (primiparidad, extracción instru-
mental, macrosomía, distocia de los hombros, presentación posterior) pueden justificar
una episiotomía, no de forma sistemática, sino basándose en la experiencia clínica. No
hay diferencias entre la reconstrucción de episiotomía clásica y la técnica con sutura
continua, aunque la segunda parece disminuir el dolor en el posparto inmediato. En pre-
sencia de una episiotomía, de un desgarro perineal o vaginal aislado, cervical, o de un
trombo vaginal, la prevención de la pérdida de sangre debe consistir en un tratamiento
rápido. El impacto de las episiotomías y de los desgarros perineales sobre la actividad
sexual posterior es difícil de determinar, debido a los múltiples factores implicados. En
el seno de cada equipo, se debe evaluar con regularidad la tasa de episiotomías y de
desgarros perineales graves para adecuarse a las RPC sobre el tema.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Episiotomía Epidemiología
Reseña histórica La frecuencia de la episiotomía no se conoce con preci-
sión y varía en gran medida según los países, regiones,
La episiotomía o perineotomía es una incisión quirúr- escuelas, características sociodemográficas de las partu-
gica del periné. Fue descrita por primera vez en 1742 rientas y de las condiciones obstétricas. Según la base de
por Felding Ould. En aquella época era excepcional y datos AUDIPOG, la tasa de episiotomías en Francia, res-
sólo se realizaba en los partos difíciles para facilitar la pecto a la tasa de partos por vía natural, era del 47,3% en
expulsión. Tampoco se suturaba, para limitar el riesgo 2002-2003 (68% en primíparas y 31% en multíparas), con
infeccioso que suponía la sutura en esa época y facili- una tendencia a la disminución desde el período 1996-
tar los partos subsiguientes. Al estar asociada a muchos 1997 [11] .
beneficios, su práctica se generalizó de forma progresiva. Durante estos últimos años, se ha observado una reduc-
Durante el siglo siguiente, otros cirujanos propusieron ción variable del uso de la episiotomía en los países
perineotomías para evitar lesiones perineales graves. Entre occidentales (60,9% en 1979 en Estados Unidos frente
otros, Ritgen describió, en 1820, una técnica de incisiones a 24,5% en 2004, 12% en Inglaterra en 2003-2004) [12] .
vaginales superficiales radiales parecidas a escarificacio- Esta disminución también se ha constatado en Francia,
nes. Varios años después, Tarnier propuso la realización aunque las tasas oscilan entre el 3,6 y el 60% según
de dos incisiones laterales a cada lado del orificio vagi- los centros [13] . Esta reducción ha sido máxima en los
nal. En Francia, el primer autor que propuso una técnica centros hospitalarios universitarios (CHU), lo que pro-
de incisión mediolateral fue Dubois. Sin embargo, el tér- bablemente refleje el impacto de una política restrictiva
mino de «episiotomía» no se asoció a este procedimiento de las indicaciones de episiotomía iniciada en las RPC
hasta 1857 por Carl Braun. La utilización más liberal de 2005 [1, 13] .
de la episiotomía comenzó a partir de 1870 por algu-
nos médicos. Stahl, en 1895, defendió en Chicago su
utilización de rutina, convencido de que, a diferencia Indicaciones
de los desgarros espontáneos, la episiotomía permitía la
restauración del periné en su integridad después de su Llegados a este punto, hay que preguntarse qué sucede
reconstrucción [6] . con los beneficios supuestos de la episiotomía liberal.
La práctica de la episiotomía con fines profilácticos se Muchos autores han comparado dos políticas opues-
generalizó en realidad a partir de las publicaciones de tas: realización liberal de la episiotomía (denominada
De Lee [7] y Pomeroy [8] en la década de 1920. La apa- «rutinaria» para la prevención de las lesiones perineales
rición del parto medicalizado a comienzos del siglo XX en sentido amplio) o política restrictiva, según la cual
supuso un auténtico auge para este procedimiento, hasta la episiotomía sólo se realiza por indicación materna o
el punto de que se convirtió en casi sistemático en el fetal. Un análisis de la literatura con un fuerte nivel de
parto de las primíparas para algunos médicos. Las venta- evidencia no ha demostrado que la política liberal tenga
jas supuestas de la episiotomía son tanto maternas como ventajas [14] .
fetales. Desde el punto de vista materno, se supone que Wooley, en una revisión de la literatura inglesa de 1980
la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal a 1994, ha demostrado que la episiotomía no protegía
del músculo elevador del ano, al desconectar el aparato al recién nacido de una hemorragia intracraneal ni de
esfinteriano anal del periné anterior, protege el esfínter la asfixia intraparto [10] . Por tanto, en caso de ritmo car-
anal de los desgarros. La reducción de la tensión a nivel díaco fetal (RCF) «sospechoso», la episiotomía sistemática
del orificio vulvar permite proteger las zonas de menor para disminuir el tiempo de expulsión no ha demostrado
elasticidad, como las regiones paraclitoridiana y paraure- que mejore el estado neonatal. Las RPC de 1998 sobre
tral. Además de su carácter protector frente a las lesiones las modalidades de nacimiento de los niños de bajo peso
perineales graves, se supone que la episiotomía también concluyeron que la episiotomía carecía de beneficios en
previene a largo plazo los trastornos de la estática pélvica. los fetos prematuros o con crecimiento intrauterino retar-
Desde el punto de vista fetal, la episiotomía se propone dado (CIR) [15] . Después de esta fecha, ningún estudio ha
para: modificado estas conclusiones.
• acortar la fase de expulsión en caso de ritmo car- El análisis de la literatura apunta con fuerza a que se
díaco fetal sospechoso y limitar así el riesgo de acidosis debe abandonar el uso liberal de la episiotomía en los par-
fetal; tos de bajo riesgo [14, 16] . Varios trabajos aleatorizados no
• facilitar las maniobras obstétricas y las extracciones ins- han demostrado que la episiotomía mediolateral tenga un
trumentales; papel protector sobre el esfínter anal de las parturientas.
• limitar los riesgos de traumatismos fetales, sobre todo En un metaanálisis, que incluyó ocho estudios, se observó
en caso de hipotrofia y de prematuridad. que hubo un 75,1% de episiotomías en el grupo de rutina
Sin embargo, en la década de 1980, una revisión de (2.035/2.708) frente a un 28,4% en el grupo restrictivo
la literatura publicada por Thacker y Banta [9] subrayó (776/2.733). En el grupo restrictivo había más casos de
que no se había realizado ningún estudio riguroso que periné intacto, menos complicaciones de cicatrización,
comparase los beneficios y los riesgos de la episiotomía pero más lesiones del periné anterior. Respecto a las lesio-
profiláctica, y que los beneficios supuestos, aunque son nes perineales graves, las dispareunias, la incontinencia
plausibles, no se han demostrado en realidad de forma urinaria o el dolor, no se observó ninguna diferencia sig-
científica. Con el desarrollo de la medicina basada en nificativa [17] .
la evidencia, otras publicaciones han cuestionado perió- Algunos estudios han descrito un papel protector de
dicamente el uso sistemático de la episiotomía y sus la episiotomía sobre los desgarros perineales graves [17, 18] .
supuestas ventajas, y han subrayado los riesgos relacio- Sin embargo, un estudio multicéntrico, realizado con una
nados con esta intervención. El primer alegato riguroso cohorte de 46.309 partos por vía vaginal, no recomen-
contra la utilidad profiláctica de la episiotomía de rutina daba la práctica liberal de la episiotomía [19] . Aunque la
fue publicado por Wooley en 1995 [10] . En noviembre de episiotomía mediolateral parecía ser un factor protector
2005, el CNGOF publicó unas recomendaciones para la independiente de lesión del esfínter anal, las tasas de estas
práctica clínica (RPC) relativas a la episiotomía [1] . Estas lesiones esfinterianas parecían comparables entre la polí-
RPC tenían como finalidad, después de presentar un tica liberal (más del 50%) y la restrictiva (menos del 11%).
resumen de la literatura, modificar las costumbres rela- Parecería que el posible efecto protector de la episioto-
tivas a la episiotomía que se había banalizado con el mía mediolateral sólo se obtendría en las mujeres con
tiempo. un riesgo más elevado, en las que la episiotomía sería
espacio muerto subcutáneo. También absorbe las tensio- La aplicación de una solución antiséptica carece de utili-
nes que puedan ejercerse sobre el plano cutáneo. El plano dad. El uso de un secador de pelo debe prohibirse porque
subcutáneo se termina delante del himen y la aguja sale no aporta nada a la cicatrización [47] .
por el plano mucoso. Suelen requerirse uno o dos puntos El tratamiento del dolor con medios no farmacológicos
de la sutura continua para llegar a la unión cutaneomu- o con métodos locales no parece ser muy eficaz. En cuanto
cosa, donde comienza la sutura continua intradérmica. a los métodos farmacológicos, los antiinflamatorios no
Llegados al punto de ángulo de la piel, la aguja se pasa a esteroideos (AINE) por vía general o rectal son eficaces. En
nivel subcutáneo en la nalga, para salir a 1-2 cm, y el hilo especial, el ibuprofeno, que pasa poco o nada a la leche
se corta a ras de la piel para quedar enterrado. materna, carece de riesgo para el lactante. El paracetamol
Estas dos técnicas son equivalentes en cuanto a su efi- que se utilizaba clásicamente parece poco eficaz, pero los
cacia. No existen diferencias significativas en términos datos de la literatura son demasiado escasos para que se
de complicaciones (equimosis, dehiscencia, fibrosis, dolor puedan sacar conclusiones firmes [47] .
a largo plazo), pero el dolor en los primeros días del
posparto es menos intenso con la técnica de la sutura
continua [42–44] . Esta diferencia parece estar relacionada Complicaciones [48]
sobre todo con la técnica de sutura cutánea, pues la sutura
continua intradérmica es menos dolorosa que los puntos Complicaciones inmediatas
separados [45] . Se puede utilizar un adhesivo para la sutura en sala de partos
cutánea: en comparación con la sutura intradérmica, el Se distinguen:
procedimiento es más rápido, sin diferencias significativas • la hemorragia del posparto, que puede ser muy abun-
de complicaciones o de dolor en la evaluación a 30 días del dante y que se debe sobre todo a una episiotomía
posparto [46] . mediolateral, favorecida por una realización precoz en
un periné mal ampliado. Más del 10% de las hemorra-
Principales errores que se deben evitar [39] gias son mayores de 300 ml en pacientes en quienes se
La lesión vaginal puede extenderse hacia el fórnix en ha realizado una episiotomía [9] . Se requiere una sutura
sentido lateral y ascender más hacia arriba, exponiendo precoz para limitar la hemorragia;
la uretra. Una sutura incompleta favorece el paso de los • los traumatismos fetales secundarios, que son excepcio-
loquios al espacio incidido y, por lo tanto, las infeccio- nales. Se han descrito varios casos:
nes secundarias. Esto subraya la importancia del estudio ◦ lesiones testiculares, que han llegado hasta la castra-
inicial de las lesiones. ción en presentaciones podálicas,
Durante la sutura perineal, el paso de la aguja por la ◦ erosiones superficiales del párpado,
pared rectal conlleva un riesgo de dolor, de infección y de ◦ fracturas de la mandíbula en las presentaciones de
fístula. Por consiguiente, se debe realizar un tacto rectal cara;
de control de forma sistemática para comprobar que no • los desgarros perineales asociados.
haya puntos penetrantes.
La insuficiencia de sutura del plano muscular deja un Complicaciones en el posparto inmediato
espacio muerto que favorece los hematomas.
El dolor y el edema perineal son más intensos que en
las pacientes cuyo periné está intacto o que tienen un des-
Cuidados en el posparto garro de primer o segundo grado. El dolor se relaciona
con:
No existen recomendaciones para administrar una pro- • un hematoma secundario a un defecto de hemostasia
filaxis antibiótica sistemática [47] . del plano profundo. En su grado máximo, se trata de
Los cuidados locales que garanticen una higiene ade- un trombo perineovulvar que requiere una reinterven-
cuada son primordiales para favorecer la cicatrización y ción [49] ;
prevenir los abscesos perineales. Después del lavado de las • una dehiscencia o una infección de la sutura (0,5-3%
manos, hay que limpiar la zona con agua y jabón, tras lo de los casos) por asepsia insuficiente, hematoma, punto
que se realizará un secado cuidadoso al menos una vez al penetrante en el recto o higiene defectuosa en el pos-
día, así como después de cada defecación y cada micción. parto.
Cuadro 1.
Correspondencia de las clasificaciones francesa y anglosajona (Royal College of Obstetrics and Gynaecology) de los desgarros perineales.
Lesiones Clasificación francesa tradicional Clasificación anglosajona
Figura 10. Desgarro perineal de primer grado (simple). Figura 12. Desgarro perineal de tercer grado (completo com-
plicado).
Cuadro 2.
Clasificación de las lesiones obstétricas del esfínter anal (tercer
grado anglosajón).
El desgarro afecta a:
3a < 50% del grosor del esfínter externo
3b > 50% del grosor del esfínter externo
3c También el esfínter interno, con mucosa anal intacta
llegar hasta la cara interna de los labios mayores. Tam- • la longitud de la segunda fase del parto [75] : existe una
bién pueden producirse lesiones del clítoris y del tejido relación lineal entre la duración de la segunda fase del
periuretral. Sin embargó, el impacto de las RPC [1] con una parto y el riesgo de desgarro perineal grave. Es proba-
política restrictiva de las episiotomías aún debe evaluarse ble que este factor de riesgo esté relacionado con el
y es previsible un aumento de este tipo de lesiones. En precedente;
cualquier caso, no se ha descrito ninguna secuela. En las • las presentaciones posteriores [76, 77] ;
pacientes circuncidadas, pueden producirse lesiones gra- • las extracciones instrumentales. Se ha descrito que las
ves y es posible que exista una indicación de episiotomía espátulas causan lesiones perineales [78] . Sólo dos estu-
preventiva, que depende también de la experiencia del dios franceses han comparado la morbilidad materna
clínico. de las ventosas y de las espátulas [66, 78] . Según un equipo
de París [78] , la tasa de desgarros perineales simples es
Desgarros vaginales mayor en el grupo de ventosa, pero la tasa de epi-
siotomías es mayor en el grupo de espátulas. No se
Los desgarros vaginales se asocian en la mayoría de los
han observado diferencias significativas en términos
casos a una episiotomía o a un desgarro perineal. Pue-
de desgarros perineales complicados. Esta ausencia de
den aparecer de forma aislada. En ocasiones, se prolongan
diferencia no se ha observado por un equipo de Marse-
hasta el fondo de saco vaginal y se asocian con un desgarro
lla [66] . El uso secuencial de dos instrumentos, que indica
cervical.
una extracción difícil, triplica los riesgos de desgarro
perineal grave en caso de primiparidad y los multi-
Desgarros cervicales (Fig. 14) plica por 9-11 en caso de multiparidad respecto a la
Los desgarros cervicales pueden ser aislados, subvagi- vía vaginal espontánea [79] . Parece que la experiencia del
nales. En menos ocasiones, pueden ser supravaginales y profesional, durante la realización de una extracción
parecerse a un desgarro del cuerpo, si se prolongan hacia instrumental, reduce la tasa de desgarros perineales gra-
el útero. ves y el riesgo de lesiones esfinterianas aumenta cuando
la extracción se efectúa en la parte alta de la excavación
pélvica [80] ;
Factores de riesgo y prevención • la episiotomía media [1] ;
• el edema del periné, la mala visión del periné, el mal
Factores de riesgo de los desgarros
control manual de la expulsión, una distancia anovul-
perineales var corta y la obesidad.
El parto por vía baja es un factor etiológico principal Los factores de riesgo suelen asociarse entre sí (varie-
de lesiones perineales, y existen alrededor de un tercio dad posterior, segunda fase prolongada, extracción
de traumatismos ocultos del esfínter anal. En los paí- instrumental, peso al nacer elevado) [63] con un efecto acu-
ses anglosajones, el riesgo de lesión perineal lleva a las mulado sobre el riesgo de desgarro perineal grave.
pacientes a solicitar una cesárea programada sin otras indi-
caciones médicas. Después de las primeras publicaciones
de Sultan et al [57] , las rupturas esfinterianas obstétri- Factores de riesgo de los otros desgarros
cas se han clasificado perfectamente y los factores de Los desgarros vulvares anteriores se ven favorecidos por
riesgo se han evaluado, sobre todo gracias a los registros una expulsión mal controlada y un peso al nacer ele-
holandés [51] y californiano [55] (Cuadro 3). Otros traba- vado [74] . La extracción instrumental no parece aumentar
jos [56, 58, 70–72] también han descrito los factores de riesgo este riesgo respecto al parto espontáneo [80] .
de desgarro perineal: En cambio, el riesgo de desgarro vaginal aumenta por
• la primiparidad: los desgarros con lesión esfinteriana se una extracción instrumental. La extracción con ventosa
producen de forma significativa con más frecuencia en (1-28%) parece conllevar menos riesgo que la reali-
las primíparas (2,9%) que en las multíparas (0,8%) [73] ; zada con fórceps (2-56%) o espátulas (20-53%) [66, 78, 80, 81] .
• la macrosomía y la distocia de los hombros [74] : la Cuando se usa una ventosa, la lesión vaginal puede
macrosomía fetal es un factor de riesgo independiente deberse a una malposición del instrumento, con una
de lesión perineal. Existe una relación lineal entre el interposición de la vagina entre la presentación y la
peso del niño al nacer y el riesgo de desgarro peri- cúpula. Las lesiones de la zona alta de la vagina
neal grave. Cuando se sospecha una macrosomía, sobre se ven favorecidas por la colocación alta del instru-
todo si se requiere una extracción instrumental, se debe mento (sobre todo las espátulas) o tras la rotación con
actuar con prudencia; fórceps.
Cuadro 3.
Factores de riesgo de desgarro del esfínter anal después de un parto por vía baja. De los registros holandés [51] y californiano [55] .
Registro holandés Registro californiano
n = 284.783 n = 2.101.843
Perinés completos (%) 2 6
Factores de riesgo Cociente de posibilidades (IC 95%)
Primiparidad 2,39 (2,24-2,56) 6,6 (6,6-7,14)
Macrosomía 1,47 (1,43-1,51) 2,17 (2,07-2,27)
Distocia de los hombros 2,03 (1,49-2,74) 2,67 (2,47-2,89)
Extracciones instrumentales: 3,53 (3,11-4,02) 1,45 (1,37-1,52)
– fórceps 1,68 (1,52-1,86) 2,30 (2,21-2,40)
– ventosas
Prolongación de la segunda fase del parto 1,12 (1,10-1,14) 1,49 (1,35-1,66)
Variedad posterior 1,73 (1,52-1,98) NC
Expresión uterina 1,83 (1,57-2,14) NC
Episiotomía (%) 35 39
Total NC 0,89 (0,86-0,92)
Mediolateral 0,21 (0,19-0,23) NC
Media 0,81 (0,66-0,98) NC
se dejan largos en la luz y se retiran el 12.◦ día, ya no se Parto subsiguiente a una reparación
emplea. La sutura se efectúa con puntos separados o con esfinteriana
una sutura continua mediante hilo trenzado de reabsor-
ción lenta (poliglactina 3/0) o rápida. Debe englobar toda El 95% de las pacientes que han tenido un desgarro
la pared, identificando perfectamente la porción apical de 2.◦ grado (clasificación francesa) no ven agravada su
y procurando englobar la capa muscular. Si se utilizan lesión esfinteriana durante un parto subsiguiente por vía
puntos separados, pueden ser totales (capa muscular y vaginal. Por desgracia, el riesgo de recidiva no puede
mucosa) y anudarse en la luz rectal o anal; pueden ser predecirse con un estudio funcional (clínica, mano-
extramucosos y anudarse en el exterior de la luz. La sutura metría y ecografía endoanal) y no se ha identificado
parte del ángulo superior y termina en el margen anal. ningún factor pronóstico antes del parto, que permita
Una vez hecha la sutura digestiva, se procede a conti- evaluar el riesgo de recidiva del periné completo [56] .
nuación como en el tratamiento del desgarro de segundo Cualquier paciente que haya tenido un desgarro del
grado. esfínter anal debe ser informada del riesgo de desa-
rrollar incontinencia anal o de que se agraven los
síntomas durante un parto posterior por vía baja. Sin
Reparación de los demás desgarros embargo, no existe consenso para indicar una cesá-
rea en lugar de un parto por vía baja después de un
Desgarros vulvares anteriores desgarro perineal de segundo grado en una paciente
Se debe evitar suturarlos si son mínimos, pues su sutura asintomática [100] . En cambio, parece justificado propo-
puede acentuar el desgarro y la hemorragia. La sutura sólo ner una cesárea subsiguiente en presencia de un desgarro
se realiza si existe una lesión importante o una hemorragia de segundo grado si la paciente está sintomática o si
persistente a pesar de la compresión. En caso de lesio- la ecografía endoanal y/o la manometría son anóma-
nes periuretrales, es necesario identificar perfectamente las [100] . También está justificado proponer una cesárea
el meato para evitar su sutura. reiterada después de un periné completo complicado [58] .
El equipo de Londres, que cuenta con la mayor experien-
Desgarros vaginales y cervicales cia, ha propuesto un árbol de decisiones interesante para
El extremo superior debe identificarse perfectamente el tratamiento de las pacientes que presenten un desgarro
para dejar una solución de continuidad. Ante la mínima perineal de 3.er o 4.◦ grado (clasificación anglosajona) [70]
duda, se debe realizar una exploración con espéculo para (Fig. 16).
no pasar por alto un desgarro del fondo de saco vaginal o
cervical asociado. Si existe una lesión muy importante,
puede ser necesario realizar una compresión mediante
mechas de próstata, que se asocia siempre a un sondaje Conclusión
urinario para controlar la hemorragia y evitar la aparición
de trombos. Algunas lesiones del fondo de saco vaginal Las recomendaciones para la práctica clínica de 2005
pueden requerir una embolización. La sutura de la por- han aclarado en gran medida las indicaciones de la epi-
ción intravaginal del cuello uterino suele ser sencilla. Se siotomía y han impulsado un cambio de las prácticas
realiza sólo si el desgarro cervical es hemorrágico tras la obstétricas al hacer hincapié en la necesidad de una
exposición con espéculo. política restrictiva. La opinión pública y los profesio-
nales se interesan cada vez más por las repercusiones
a corto y a largo plazo de las lesiones obstétricas del
Cuidados postoperatorios [100] esfínter anal. Aunque, en teoría, la prevención de estos
Los cuidados postoperatorios (locales y tratamiento del desgarros es indispensable, no siempre es posible en la
dolor) son iguales que para la episiotomía para las lesiones actualidad. No existe una actitud unívoca para deter-
perineales. Se recomienda administrar una antibioticote- minar las modalidades de parto una vez que se ha
rapia de amplio espectro (que incluya el metronidazol) identificado el factor de riesgo. En cambio, un diagnós-
tras la reparación de un desgarro perineal grave y se suele tico preciso y una reparación inicial adecuada de las
prescribir un laxante durante unos 10 días. Cada servicio lesiones de segundo y tercer grados son esenciales para
debe establecer un protocolo. Es necesario realizar una garantizar una calidad de vida satisfactoria a estas pacien-
rehabilitación perineal 6-12 semanas después del parto. tes.
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Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Pôle FEH, CHU Côte-de-Nacre, avenue de la Côte-de-Nacre, 14000
Caen cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros
obstétricos recientes. EMC - Cirugía general 2015;15(1):1-17 [Artículo E – 41-897].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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