COLEGIO OFICIAL DE Avda.

del Denominación nº, piso

INGENIEROS TÉCNICOS INDUSTRIALES  Teléfono: 912 345 678
 Fax: 912 345 679
DE PROVINCIA 28003 PROVINCIA
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CERTIFICADO DE DIRECCIÓN TÉCNICA

D. NOMBRE APELLIDO1 APELLIDO2, con título profesional de Ingeniero Técnico Industrial,
Colegiado Nº 9871, del Ilustre Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos Industriales de PROVINCIA,
Director Técnico de las obras e instalaciones que al reverso se describen, realizadas por cuenta de la
Empresa o titular EMPRESA/TITULAR, con D.N.I/C.I.F.: 987654321B, en UBICACIÓN

CERTIFICA:

1. Que las obras e instalaciones descritas han sido ejecutadas con estricta sujeción al Proyecto Nº
de Visado 54678, fecha de visado día1/mes1/año1, previamente presentado en el
como parte del expediente promovido por la empresa o Titular solicitante.

2. Que tales obras e instalaciones se han realizado bajo la supervisión y dirección técnica del que
suscribe, por cuenta de EMPRESA/TITULAR, y han finalizado el día día2/mes2/año2
.

3. Que en el desarrollo de los repetidos trabajos se han observado y cumplido todas las
prescripciones técnicas y medidas de seguridad y se han realizado todas las pruebas previstas
en los reglamentos vigentes que afectan a las instalaciones que el proyecto comprende.

Y para que conste, firmo el presente, en CIUDAD, a día3 de mes3 de año3 .

Sello del Colegio El Director Técnico

Este certificado consta de 3 folios adicionales

Notas al dorso

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Descripción de las obras e instalaciones realizadas y reglamentos que les afectan

A. Descripción resumida de la obra e instalación en su conjunto y destino de la misma

B. Descripción detallada de los elementos de la obra afectados por los reglamentos vigentes, de las
medidas reglamentarias adoptadas, elementos de seguridad instalados y pruebas realizadas.

C. Reglamentos Técnicos y de seguridad que afectan a las instalaciones.

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D. Modificaciones y ampliaciones al Proyecto presentado (justificación de las mismas).

Nota 1- Ningún certificado tendrá validez oficial si no va extendido en este impreso y visado por el Colegio
Nota 2- Caso de que el texto de la certificación fuese de mayor extensión que la que permite el presente impreso, se admitirán folios anexos, que deberán ir
sellados por el colegio, citando en el impreso de el encabezamiento el número de folios adicionales.

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