Dra.

Ana Bertha Bustillos Zevallos

“El análisis crítico y sistemático de la
calidad de la asistencia médica, incluyendo
procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, el uso de recursos y los
resultados de los mismos (outcomes) en
cuanto a desenlaces clínicos y calidad de
vida del paciente”

Secretaría de Estado de Salud - Reino Unido (1989) Working for Patients

“La evaluación de los récords médicos y de los
expedientes de pacientes, ya sea de un centro de
atención, de un determinado médico o de una región o
país, en forma retrospectiva y por personas diferentes
de los encargados de suministrar los servicios, con el
objeto de establecer si los procedimientos y técnicas
diagnósticas y terapéuticas empleadas, fueron las
adecuadas para garantizar que al enfermo se le
ofreciera el mejor cuidado que la medicina mundial
considera como prevalente, razonable y valuable, y al
costo mínimo compatible con una alta calidad de
servicio.”
(El Dr. Guido Miranda Gutiérrez, ,MAY.92, Caja Costarricense de Seguridad Social)
“Es un intento de MEJORAR LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN MÉDICA mediante la
MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO de aquellos que
brindan el servicio; considerando el
desempeño en RELACIÓN A ESTÁNDARES
DESEADOS, CON EL FIN DE OBTENER el
mejoramiento de su desempeño”.

Marinker (1990) Medical Audit and General Practice

Es el proceso de REVISIÓN DE LA PRESTACIÓN de la
atención de salud para IDENTIFICAR SUS
DEFICIENCIAS de manera que éstas PUEDAN SER
REMEDIADAS.

Crombie y col (1993) The Audit Handbook

Es el proceso de evaluar crítica y
sistemáticamente nuestras propias
actividades profesionales con el
compromiso de mejorar nuestro
desempeño personal y, ultimadamente,
la calidad y costo efectividad de la
atención de los pacientes.

Fraser (1982) Medical Audit in General Practice

 AUDITORÍA CLÍNICA

 Análisis sistemático y crítico de la calidad de

los profesionales que brindan la atención
asistencial del paciente.

 Incluye la auditoria médica y la auditoria de

otros profesionales tanto de manera
individual como en conjunto.

(St. Leger (1993) Evaluating Health Services Effectiveness)

Resolución Ministerial Nº
474-2005/MINSA
Finalidad:

“Fortalecer la función
gerencial de control
interno institucional, a
fin de promover la
calidad y la mejora
continua en las
prestaciones de los
servicios de salud”
Objetivo:
Establecer los principios,
normas, metodologías y
procesos para la realización
de la auditoría de la calidad
de atención en salud,
orientados a estandarizar el
trabajo de los auditores en
salud y a obtener resultados
para la mejora de la calidad
de atención en los servicios
de salud
BASE LEGAL.-
 Ley N° 26842, “Ley General de Salud”

 Ley N° 27657 ,“Ley del Ministerio de Salud”


 D.S. 014-2002 SA, “Reglamento de Organización
y Funciones del Ministerio de Salud”.

 Ley N° 27813,”Ley del Sistema Nacional

Coordinado y Descentralizado de Salud
 BASE LEGAL.-

 Ley N° 27867 “Ley Orgánica de Gobiernos

Regionales”
 N° 27815, “Ley del Código de Ética de la Función
Pública”
 R.M. N° 261-98-SA/DM, “Normas y Procedimientos
para la Acreditación de Establecimientos de
Salud y Servicios de Apoyo”
 R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de
la Calidad en Salud
BASE LEGAL.-
 R.M. N° 776-2004/MINSA, "Norma
Técnica de la Historia Clínica de los
Establecimientos de Salud del Sector
Público y Privado“
 Ley N° 27927, que modifica la Ley
N°27806 - Ley de Transparencia y
Acceso a la Información Pública.
AMBITO DE APLICACION

En las
entidades
públicas y
privadas del
Sector Salud,
del ámbito
nacional.
 Esquema de la N.T.

PRINCIPIOS

ORGANIZACIÓN

ACTIVIDADES
 Principios
MEJORA CONTINUA BASADO EN HECHOS

ETICA

INDEPENDENCIA CONFIDENCIALIDAD
 ÉTICA

Orienta la
conducta del
auditor hacia el
bien, hacia la
búsqueda de lo
correcto, lo ideal
y la excelencia.
 MEJORA CONTINUA

Actitud por la
cual el auditor
realiza
actividades con
el fin de contribuir
a la búsqueda
permanente de
mejoras.
 BASADA EN HECHOS

El auditor
fundamentará
su accionar en
las evidencias
objetivas que
sustentan sus
observaciones.
 INDEPENDENCIA

Actitud de
independencia
de criterio
respecto a la
organización
evaluada para
mantener su
objetividad.
 CONFIDENCIALIDAD

Principio por el cual

el auditor debe
mantener absoluta
reserva respecto a
la información que
conozca en el
desarrollo de su
trabajo.
 ORGANIZACIÓN
OFICINA DE GESTIÓN COMITÉ DE
DE LA CALIDAD AUDITORÍA

COORDINADOR DE
AUDITORÍA DE LA APOYO DE
CALIDAD DE PROFESIONALES Y
ATENCIÓN EN ESPECIALISTAS
SALUD
PERFIL DEL AUDITOR / COORDINADOR

Título profesional universitario;

colegiado, habilitado para el ejercicio de
la profesión por su Colegio
correspondiente; con experiencia
profesional, la misma que será para el
Coordinador y Jefes o encargados
principales de por lo menos cinco (5)
años para las organizaciones de Nivel III,
de más de tres (3) para Nivel II; y de más
de dos (2) para Nivel I.

Para los miembros de los comités será

como mínimo de: tres (3) años para las
organizaciones de Nivel III, de dos (2)
para Nivel II; y de uno (1) para Nivel I.
PERFIL DEL AUDITOR / COORDINADOR
• No tener antecedentes de sanción por
algún proceso médico-administrativo
o médico legal, en los que se haya
evidenciado conducta dolosa.
• Acreditar haber realizado cursos de
capacitación en Auditoría de la
Calidad /en Salud/ Médica,
Administración de Servicios de Salud
o Salud Pública, con un mínimo de 60
hrs académicas.
• Tener experiencia en Auditoría; la
misma que será de más de dos (2)
años para las organizaciones de Nivel
III, de más de un año(1) para los
Niveles I y II.
• Acreditar entrenamiento técnico
permanente referido al ejercicio de la
Auditoría.
• Acreditar buena salud física y mental.
 COMITÉ DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN
EN SALUD

• Jefe del Comité de Auditoria de la Calidad

de Atención en Salud: El que preside el
Comité. De preferencia se tratará de
personal nombrado.

• Secretario/a de Actas, profesional de la

salud nominado por el presidente. Es
quien deberá tener el mayor número de
horas programadas.

• Vocales que pueden ser de carácter

permanente o transitorio de acuerdo a las
necesidades. Serán, los Jefes de
Departamento y/o Servicio involucrados en
la atención del paciente, así como los
Médicos que se consideren pertinentes,
teniendo en cuenta que no sean los
involucrados en el caso investigado, todos
ellos con derecho a voz y voto.
 ¿CUÁLES SON LAS FASES DE LA
AUDITORIA?
 FASES DE LA AUDITORIA EN SALUD

Planeamiento

Ejecución

Elaboración del Informe

Seguimiento
 “Para la humanidad la gran fuente de miseria no
está en su número, sino en sus imperfecciones y
en la ausencia de CONTROL, sobre las
condiciones en que se vive. Sin dejarnos
perturbar con las dificultades que ponen las
teorías de estilo de vida, tenemos por delante
una tarea bien definida: determinar por
observación, los orígenes de la salud y las
causas directas de muerte para los dos sexos, a
distintas edades y bajo condiciones diferentes.
La determinación exacta de los males constituye
la primera medida para remediarlos”

William Farr, 1875.

28
 La Auditoría Médica es sinónimo de Control de la
Atención Médica o del Acto Médico.
 Se define como la evaluación de la CALIDAD de
la atención médica, realizada por Médicos, en
todos los aspectos que la rodean, avalada por la
documentación clínico-administrativa
correspondiente.(Avedis Donabedian).

30
 El objetivo de todo ello es la promoción del
nivel de calidad de la atención médica con un
sentido docente profundo y realizado a través
de una Educación Médica Continua.
 Para comprender la Auditoría Médica,
debemos compenetrarnos total y
profundamente en el saber médico, su
funcionamiento intrínseco en el proceso de la
atención médica, y brevemente remontarnos
a los orígenes de la A.M. para conocer su
desarrollo y evolución.
AUDITOR ?
Aquel que oye; oidor.
•En la práctica, AUDITORÍA puede ser definida
como:

• El procedimiento sistemático, independiente y

documentado que permite una validación,
verificación o reevaluación de un sistema de
gestión de la calidad.

34
 Una forma de espionaje
 Una inquisición
 Una forma de ejercer presión
 Una situación de
confrontación/incomodidad
 Sí un control de resultados

35
EL CICLO DE VIDA DE LA
AUDITORÍA
PENSAR

PLANIFICACION

PROGRAMACION

PRESUPUESTACION

EJECUCION

CONTROL SAT.USUARIO
36
 Evaluación de la calidad de la atención médica: se
comparan las prestaciones en estudio con normas e
indicadores preestablecidos.

 Valorar el Sistema de Atención Médica, remarcando

los temas pasibles de ajuste.

 Educación Médica Continua.

 Incremento de la efectividad de la atención médica,

posibilitando la disminución de los costos operativos
sin perjuicio de la calidad.

37

 Conformidad, consenso y satisfacción de las partes
(prestador, ente financiador y beneficiario). Esta
búsqueda debe ser constante sin menoscabo de los
principios y normas de la Auditoria Médica, aplicando
criterios de equidad, equilibrio, prudencia y solidaridad
en el Sistema de Salud en el cual se desempeñe el
Auditor.

 La Auditoria Médica puede ser realizada únicamente por

Médicos capacitados para tal fin, pues son los únicos
capaces de interpretar y evaluar los resultados obtenidos
en el proceso de la atención médica, de gran complejidad
en todo su desarrollo. Los años de experiencia en la
actividad son de fundamental prioridad para actuar
eficientemente.

38
 1.- Debe confirmar los diagnósticos efectuados
sobre los pacientes.

 2.- Tratamientos instituidos: corroborar su

pertinencia, eficacia y adecuación al diagnóstico.

 3.- Determinación de las causas, si el

tratamiento no dio los resultados esperados.

40
 4.- Observar la Historia Clínica, elemento
principal, para la obtención de todos los
datos necesarios para una correcta
evaluación de la atención médica. Seremos
poco originales si insistimos en la
confección correcta de la misma, en su
estructura y contenido, pues sigue siendo la
H.C. el instrumento médico-legal
fundamental, además de ser la herramienta
principal para la Auditoría, para demostrar
en toda su plenitud el proceso de la
atención médica.
 5.- No interferir en las funciones directivas de los
Establecimientos Hospitalarios, Sanatoriales, de
Entes Financiadores en los cuales se desenvuelve.
 6.- Desarrollar un Sistema de Estadísticas que le
permita desenvolverse con rapidez y a su vez servir
de apoyo a los niveles ejecutivos para la toma de
decisiones eficientes.(Especialmente en aquellas
correcciones que necesitan su aplicación de
inmediato).

42
 La Calidad de la atención médica, con una instrumentada Educación
Médica Continua.

 Evaluar el trabajo médico, respecto a normas contractuales entre

prestadores y financiadores, cumplimiento de protocolos,
indicadores de consumo, estándares, etc. con un acento docente, de
ordenamiento y disciplina de todo lo previamente pactado.

 Recordar que la A.M. siempre compara.

 Evaluación de los Servicios, en su estructura, funcionamiento y

administración, con el fin de obtener un rendimiento óptimo de
acuerdo a los parámetros promedio nacionales e internacionales
correspondientes.

44
 Ordenes de consulta (control,reintegros,otros)
 Ordenes de prácticas médicas (ex.
Complementarios)
 Ordenes de internación (H.C.)
 H.C. completa, clara,ordenada, precisa
(c/consentimiento informado)
 Convenios, contratos, cartas de intención,
comprobantes, recibos, facturas,etc.
 Encuestas (por ej. Satisfacción del Usuario).

45
Si bien nos hemos explayado sobre los
criterios y objetivos de la Auditoría Médica,
me gustaría darles un Modelo de
implementación que sirva para cualquier
ámbito en que comencemos a actuar, sea
éste Hospitales, Centros Médicos, etc.

46
 Proceso Analítico-científico-administrativo
(proceso de educación continua de funcionarios y profesionales)

Asegurar excelente nivel racional

De calidad de los Servicios Utilización de los recursos

De Salud

Satisfacción del Usuario

(proceso de educación e información continua)

47
 Se procederá a circunscribir el mismo y
explicarlo brevemente en forma clara,
dónde surgió, cómo, cuándo y porqué.
Definir las características del mismo, su
entorno y su ubicación física. Hechos,
pacientes, bienes, profesionales,
prestaciones afectadas y todo lo que sirva a
la identificación precisa del problema.

48
ASPECTOS COMPORTAMENTALES
PERFIL DEL AUDITOR
 CAPACITACIÓN TÉCNICA

 EQUILÍBRIO PSICOLÓGICO PARA ENFRENTAR

DIFICULTADES

 SER RECONOCIDO Y RESPETADO POR SU

CONOCIMIENTO

 FLEXIBILIDAD Y HABILIDAD EN EL TRATO

CON PERSONAS

49
PERFIL DEL AUDITOR

 ENTRENAMIENTO Y CAPACIDAD PARA

CONDUCIR UNA REUNIÓN (AUTO-LIDERAZGO)

 HABILIDAD EN LA COMUNICACIÓN ORAL Y

ESCRITA

 ORGANIZACIÓN Y PUNTALIDAD

 HUMILDAD.

50
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIÓN EFECTIVA

1. JUICIO/EVALUACIÓN
No evalúe sin conocer perfectamente los HECHOS

2. INTERFERENCIA NO CRÍTICA
No agregue conclusiones, pensamientos, ideas,
además de aquellas informadas DURANTE LA
AUDITORÍA

3. INTERFERENCIA EN LAS IDEAS

No atribuya sus propios PENSAMIENTOS o
IDEAS a su interlocutor

51
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIÓN EFECTIVA (2)

4. ATENCIÓN
NO DISTRAIGA el pensamiento, ni pierda la
atención en relación a lo que está siendo
dicho o mostrado

5. ACTITUD
Esté siempre ABIERTO Y RECEPTIVO a los otros.

6. DESEO DE ESCUCHAR
ESCUCHE lo que fue dicho e intente estimular el
discurso de su interlocutor.
52
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIÓN EFECTIVA (3)

7. INTERPRETAR CORRECTAMENTE
No interprete palabras o frases de modo
diferente del PROFERIDO por el
interlocutor.

8. DIGA SOLAMENTE LO NECESARIO

NO SE ENTUSIASME con el sonido de su
propia voz o la demostración de su
conocimiento.

53
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIÓN EFECTIVA (3)

9. HUMILDAD
Recuerde que SIEMPRE HAY ALGO QUE
APRENDER CON LOS OTROS. No se
considere tan bueno que no pueda aprender
algo con los otros.

10. CORAJE
No tenga miedo de CAMBIAR.

54
 EL AUDITOR
NO DEBE DEBE
AUDITAR SIN COMUNICAR COMUNICAR
AUDITAR SIN PLANEAMIENTO
Y DOCUMENTACIÓN PLANIFICAR Y DOCUMENTAR
ADECUADA
SOLAMENTE VERIFICAR FALLAS PROCURAR VERIFICAR HECHOS
(ASPECTOS NEGATIVOS) (ASPECTOS NEGATIVOS Y POSITIVOS)

CONCENTRAR LA CONCENTRAR LA EVALUACIÓN EN

EVALUACIÓN EN ASPECTOS DE PUNTOS CRÍTICOS, CON ENFASIS
POCA IMPORTANCIA EN EL SISTEMA.

CENTRALIZAR LAS ACCIONES SUPERVISAR LAS ACCIONES

55
 PROBLEMAS COMPORTAMENTALES
EN LAS AUDITORIAS

ANSIEDAD

56
1 Definir el problema

Elaborar hipótesis
2 de solución

3 Recolectar datos

Formular la solución
4 propuesta

Probar la solución
5 propuesta

El método científico en la resolución 6 Formular la solución

definitiva
de problemas
57
 Ofrece evidencia documentada de las
acciones ejecutadas para garantizar la
gestión de la calidad.
 Ofrece un examen independiente y
objetivo de la adecuación y efectividad
del sistema.
 Genera confianza en el sistema.

58
 Identifica hechos negativos y
positivos.
 Refuerza la credibilidad de la
gestión de la calidad.
 Obtiene fundamentos para
eliminar sistemas de control
obsoletos.
59
 Torna posible una verificación sistemática
comparable (Medición de “performance”).
 Reducción del riesgo de opiniones
personales

60
 Los resultados pueden servir como parte de un
mecanismo de certificación.

 Facilita acuerdos de equivalencia y el

reconocimiento de la eficacia de la evaluación.

 CONFIRMA SI LOS PRODUCTOS Y/O SERVICIOS

ESTÁN BAJO CONTROL
 TODO SE REALIZA EN FORMA DOCENTE

61
Por último

62
PRÁCTICA