Cáncer hepatobiliar

Introducción
El acercamiento a pacientes con tumores hepáticos y biliares
es complejo. Sobre toda evaluación de la comorbilidad y
las indicaciones específicas para la tanto en factores
tumorales como hepáticos. Algunos tumores se desarrollan
en hígados subyacentes normales, mientras que otros surgen
en se ven comprometidos por la obstrucción biliar o la
enfermedad hepática subyacente, como esteatosis, fibrosis o
cirrosis. La preparación preoperatoria, el enfoque operacional,
las técnicas quirúrgicas, las complicaciones previstas y la se
relacionan tanto con el tumor como con los factores
hepáticos. Es necesario prestar especial atención a cada
uno de estos problemas para optimizar los resultados.
Los avances en la cirugía hepatobiliar han llegado en gran
medida como resultado de la atención a estos detalles, y los
datos sugieren que el resultado puede mejorarse adoptando
un enfoque multidisciplinario el paciente con cáncer de hígado
o biliar. De hecho, tanto los resultados a corto como a
largo plazo son significativamente excelencia", donde los
cirujanos tienen capacitación especializada y experiencia en
cirugía hepatobiliar y trabajar como parte de un equipo
especializado de oncólogos, radiólogos y gastroenterólogos.
En este capítulo se describen los enfoques de tratamiento
para los principales cánceres hepatobi- mentirosos, aborda
cuestiones de anatomía, y describe la preparación preoperatoria y
el enfoque operativo. Para cada tipo de enfermedad, se revisa
la literatura de cur- rent para proporcionar una explicación
epidemiología, patología, presentación clínica, diagnóstico,
estadificación y cuestiones relacionadas con terapia.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO

La anatomía hepática es muy variable. Se han definido diez
tipos separados de anatomía arterial hepática, y numerosos
portales y biliares variaciones segmentales son importantes
para el cirujano hepático. Una descripción de las principales
variaciones arteriales está fuera del alcance de este capítulo;
sin embargo, una visión general de la anatomía hepática,
que es esencial para la discusión de la resección se
proporcionan opciones para los tumores hepáticos.
El portal y los vasos arteriales en el hígado son el
primer nivel de com- anatomía del hígado. Sobre la base
de la segmentación del portal, ocho segmentos anatómicos
separados del hígado se pueden identificar, y estos se
denominan los segmentos Couinaud del hígado. Esto
predominantemente
416
segmentación del hígado descrito por Couinaud en 1957
proporciona al cirujano una acercarse al hígado, de tal forma
que cualquiera de los ocho segmentos se puede resecar
mientras preservar la afluencia vascular, la salida venosa y
el drenaje biliar de los segmentos restantes .
Los hígados izquierdo y derecho no son simétricos. El
hígado derecho es tipi- cally dos tercios del volumen
hepático total (TLV), y el izquierdo el hígado es de
aproximadamente un tercio. El hígado caudado o posterior,
que es una sola unidad anatómica, representa alrededor del
1% TLV (segmento 1). El hígado adecuado se puede dividir
en los sectores anterior y posterior derecho, y el hígado
izquierdo dividido en los sectores lateral y medial. El hígado
lateral izquierdo se subdi- vided en los segmentos II y III, y
el medial hígado izquierdo se conoce como seg- ment IV. El
hígado anterior derecho se subdivide en el segmento V
inferiormente y el segmento VIII superiormente, y el hígado
posterior derecho se subdivide en el segmento VI
inferiormente y segmento VII superiormente (Fig. 12.1).
Por lo general, se encuentran tres venas hepáticas
principales: la vena hepática derecha, que normalmente
drena la hígado (segmentos V a VIII); la vena hepática de
mediana dle, que normalmente drena el segmento IV; y la
vena hepática izquierda, que normalmente drena los
segmentos II y III. La vena hepática izquierda cruza el
hígado lateral izquierdo transversalmente, entre los segmentos
II y III. La vena hepática media define el plano principal, o
la división entre la izquierda y hígados derecho, que es
el plano en el que se encuentra la hepatectomía derecha o
izquierda emprendido. El hígado caudado, porque surge
embrión- lógicamente como una unidad anatómica separada
de el hígado restante, tiene su propio drenaje venoso, con
venas cortas drenando directamente en la vena cava, y la
anatomía biliar y portal muy variable.
Es esencial que los cirujanos entiendan las muchas
variaciones anatómicas del hígado que pueden identificados
en imágenes preoperatorias y ultrasonido intraoperatorios
(EE.UU.). Técnicas quirúrgicas, incluyendo el enfoque
Glissonian o la disección a lo largo de la vaina fibrosa que
rodea la tríadas del portal: pueden permitir al cirujano
hepático identificar elementos importantes de la anatomía
intrahepáticamente y minimizar así el riesgo de lesión en el
hígado restante después de la resección segmentos ana-
tomicales. La mayoría de los cirujanos hepáticos consideran
intraoperatoria EE.UU. esencial para la cirugía segura
porque permite identificación en tiempo real de la anatomía
intrahepática.
TERMINOLOGÍA PARA LA RESECTION HEPÁTICA
La terminología de la resección hepática ha cambiado con el
tiempo. Diferentes def- iniciones del término "lóbulo" se
habían utilizado en Europa y los Estados Unidos Estados
Unidos, causando confusión. En consecuencia, se celebró la
Conferencia Internacional de Brisbane 2000 para establecer
un consenso sobre terminología utilizada para la resección
hepática. Esa terminología revisada se utiliza a lo largo de este
capítulo (Fig. 12.1).
FIGURA 12.1 Anatomía hepática segmentada, tal como la
describió originalmente Claude Couinaud, con la terminología
que para describir la resección hepática de acuerdo con la
conferencia internacional de consenso Brisbane
2000. (Adaptado de Abdalla EK, Denys A, Chevalier P, et al.
Variaciones totales y segmentales del volumen hepático:
implicaciones para la cirugía hepática. Cirugía. 2004;135:405,
con permiso.)

La terminología para la hepatectomía es la siguiente: (a)

resección del hígado derecho (o segmentos V a VIII) se
denomina hepatectomía derecha o hemihepatectomía
derecha; (b) la resección del hígado izquierdo (o los
segmentos II a IV) se denomina hepatectomía o
hemihepatectomía izquierda; (c) la resección del hígado lateral
izquierdo (o los segmentos II y III) se denomina
bisegmentectomía II a III o una seccionectomía lateral
izquierda; y (d) la hepatoectomía derecha extendida, o
trisecciónectomía derecha, es la resección de segmentos IV a
VIII, mientras que la hepatectomía izquierda prolongada, o
trisecciónectomía izquierda, es resección de
segmentos II a V y VIII. La eliminación del término
"lóbulo" ha permitido una comunicación mucho más clara
entre los médicos de todo el mundo cuando se des- sobre
la resección hepática.

PREDICCIÓN DE LA FUNCIÓN REMANENTE DEL HÍGADO

Determinación del volumen hepático
El volumen hepático después de la resección hepática mayor
se ha relacionado críticamente con la función hepática.
Además, la enfermedad hepática subyacente afectará la
función hepática, por lo que los pacientes con se tratan de
manera diferente que los pacientes con hígado subyacente
enfermo. La comprensión de que el volumen hepático por sí
solo no predice la función conduce a dos conclusiones:
Los pacientes grandes necesitan hígados grandes y los
pacientes pequeños necesitan hígados pequeños, y los
pacientes con los hígados enfermos necesitan tener un
mayor volumen de hígado preatendido que los pacientes
con hígados subyacentes normales. Análisis cuidadoso del
resultado basado en el volumen de remanente hepático
estratificado por el hígado subyacente enfermedad ha
llevado a recomendaciones límites de la resección. El
remanente hepático que se dejará después de la resección se
denomina el futuro hígado resto (FLR). Para pacientes con
hígado subyacente normal, complicaciones, admisión a la
unidad de cuidado de inten- sive, y la insuficiencia hepática
son raros cuando el FLR estandarizado es el20% del TLV
en comparación con cuando es del20 %. Para pacientes con
colestasis tumoral o enfermedad hepática subyacente marcada,
un 40% remanente hepático es necesario para evitar la
colestasis, la retención de líquidos y la ure. Los pacientes con
hígado subyacente normal y un pequeño remanente tienen
una tasa de complicaciones, pero rara vez mueren de esas
complicaciones, mientras que los pacientes con cirrosis y un
pequeño remanente están en riesgo de una cascada de
complicaciones que puede culminar en insuficiencia
hepática y muerte.
Cuando el remanente hepático es normal o sólo tiene
una enfermedad leve, el vol- ume de remanente hepático se
puede medir de forma directa y precisa con la tomografía
computarizada tridimensional (TC). Sin embargo, la volumetría
por TC con frecuencia no es apropiada para determinar el
hígado func- cional total cuando el objetivo es utilizar
este volumen para estimar la funcionalidad de la FLR
después de la resección. La inexactitud puede surgir porque el
hígado a ser resecado a menudo está diseased, pacientes
con cirrosis u obstrucción biliar; el tamaño total del hígado
puede ser grande, normal o pequeño, o cuando múltiples o
grandes tumores ocupan un gran volumen del hígado para
ser resecado, restando volúmenes tumorales del volumen
hepático disminuye aún más la precisión del volumen de TC.
El TLV calculado, que se ha derivado de la estrecha
asociación entre tamaño del paciente y el tamaño del hígado
(específicamente la asociación entre la superficie corporal [BSA] y
el tamaño del hígado), proporciona una estimación de
estandarización del TLV. Se utiliza la siguiente fórmula:
TLV (cm3) á 794,41 a 1267,28 a BSA (metros
cuadrados)
 Por lo tanto, el cálculo del volumen FLR estandarizado
utiliza el volumen FLR medido de la volumetría CT como
numerador y el TLV calculado como denominador:

FLR estandarizado (sFLR) - volumen FLR medido/TLV

El cálculo del TLV estandarizado corrige el volumen

hepático real
al tamaño individual del paciente y proporciona una
estimación individualizada del hígado de postresección de ese
paciente función. Este enfoque ha sido validado y utilizado
en la Universidad de Texas M. D. Anderson Cancer Center,
donde se han realizado 301 hepatctomías extendidas
consecutivas con mínima mortalidad. Además, el uso de este
enfoque estándar para la medición del volumen
hepático permite uso sistemático de la preparación hepática
preoperatoria para aumentar el remanente hepático vol-
ume anterior resección mayor cuando se indique en base
a los criterios descritos anteriormente. En caso de una
RFI inadecuada, la preparación hepática preoperatoria puede
incluir modificaciones del estilo de vida o embolización de la
vena por- tal. La embolización de venas del portal se
discutirá en detalle en la siguiente sección.
Se han utilizado otras pruebas para evaluar la función
hepática, incluyendo la tasa de síntesis de urea-nitrógeno,
capacidad de eliminación de galactosa, pruebas de aliento
de bromsulphalein y aminopyrina, y aclaramiento de indocya-
nueve verde (ICG). ICG es un tinte que es borrado de la
circu- lación por el hígado, y su aclaramiento es un
indicador de la función de los hepatocitos. El
aclaramiento del ICG es la prueba más estudiada utilizada
para seleccionar pacientes resección, aunque se utiliza
principalmente en Asia. Makuuchi et al. abogó por la
selección de pacientes cirróticos para una resección
menor basada en la presencia o ausencia de ascitis,
estratificación según el nivel total de bilirrubina sérica y el
valor de ICG 15 (es decir, el porcentaje de aclaramiento del
tinte en 15 minutos). Los pacientes con altos niveles de
biliru- bin y bajo aclaramiento hepático de ICG son para
resección limitada o tratamientos ablativos locoregionales
alternativos. Estos sementales tienen un valor limitado a la
hora de seleccionar a los pacientes para una resección
porque evalúan la función hepática global. El volumen de RB
estandarizado sigue siendo nuestro único enfoque en la M.
D. Anderson Cancer Center porque es un enfoque validado
para la evaluación del hígado volumen remanente y guía la
planificación del tratamiento. En la siguiente sección se
analizan las estrategias para aumentar el volumen y la
función de una FLR inadecuada antes de la hepatectomía
mayor.

Embolización de venas portal

La embolización de venas portal (PVE) es un procedimiento
preoperatorio diseñado para aumentar la seguridad de las
resecciones hepáticas. El flujo del portal se desvía de los
segmentos hepáticos para ser resecado al hígado que
(la FLR) lo que resulta en un aumento del tamaño y la
mejora de la función de la RFI antes de la resección. PVE fue
refinado por Makuuchi después de que Kinoshita observara que
la embolización de la vena portal para prevenir la exten- sion
tumoral condujo a la hipertrofia del hígado contralateral.
Desde entonces, pVE tech- niques e indicaciones se han
estandarizado para aumentar la seguridad de la hepatectomía
mayor en pacientes con hígados normales y enfermos.
Las indicaciones para PVE son las mismas que las que
predicen la función hepática de la sección postre como se
describe en la sección anterior. Aunque se han propuesto
varios enfoques diferentes de la embolización, en la M. D.
Anderson Cancer Center utilizamos el enfoque ipsilateral
percutáneo para evitar la punción o de otra manera lesionar
el remanente hepático. Luego, utilizando pequeñas partículas
seguidas de bobinas más grandes, las ramas del portal que
suministran la todo el hígado portador de tumores,
incluido el segmento IV (si esto quiere ser resecado), están
ocluidos. Este procedimiento desvía el flujo del portal al
FLR. Los estudios han demostrado que los factores que
inducen la hipertrofia se no la arteria hepática, por lo que
PVE conduce a la hipertrofia FLR. La hipertrofia ocurre muy
rápidamente, y el hígado normal puede ser reevaluado
volumen dentro de 3 o 4 semanas.
La evaluación del grado de hipertrofia sFLR después de
PVE es cru- cial. En comparación con los pacientes con un
aumento del5% en el sFLR, los pacientes con
• La hipertrofia del 5% es menos probable que experimente
disfunción hepática después de la resección hepática. Mientras
que un grado de hipertrofia del5% es suficiente para un
paciente con la función hepática, los pacientes con lesión
hepática crónica probablemente requieren un mayor grado de
hipertrofia. Ogata y otros sugieren que los pacientes con fibrosis
avanzada requieren una hipertrofia del10% después de la PVE.
La hipertrofia puede ocurrir más lentamente en los dispositivos
cirróticos, diabeticos y pacientes con otros tipos lesión
hepática crónica; por lo tanto, puede ser necesario un
intervalo de 5 o 6 semanas para lograr el grado de
hipertrofia.
Atención al remanente hepático, volumetría sistémica
para la resección mayor y el uso de PVE basado en
indicaciones cuidadosamente prescritas ha permitido una
resección hepática extendida muy segura en pacientes con
función hepática no- mal y hepatectomía mayor en
pacientes con enfermedad hepática subyacente. Kishi et al.
reparó 301 pacientes consecutivos que se sometieron a una
hepatectomía derecha extendida y mostraron que en
pacientes con hígado subyacente normal y un volumen de
FLR estandarizado- 20% de la TLV, PVE está indicado para
aumentar el volumen y la función de la FLR. En pacientes
con hígados cirróticos y fibrosos y un volumen
estandarizado de FLR también se indica el TLV, PVE. Para
los pacientes que se han sometido a quimioterapia extensa,
se debe considerar la PVE cuando el FLR estandarizado es
del30 %. Además de la sFLR ,el20 %, los otros predictores
de insuficiencia hepática después de la hepatectomía a la
derecha extendida son el índice de masa corporal de25
kg/m 2, y transfusión de sangre intraoperatoria.
CARCINOMA DE HEPATOCELLULAR PRIMARIO
Epidemiología
En todo el mundo, el carcinoma hepatocelular es la quinta
neoplasia maligna más común en los hombres y la novena
más comunes en las mujeres, representando entre 500.000
y 1 millón de casos de cáncer al año. En los Estados Unidos,
el HCC es comparativamente raro, con una incidencia anual
de menos más de 5 casos por cada 100.000 personas, lo que lo
convierte en el 22o tipo de cáncer más común. Sin embargo,
la incidencia del HCC en los Estados Unidos está
aumentando debido a la aumento de la prevalencia de la
infección por hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC).
El HCC se produce con mayor frecuencia en regiones del
mundo donde la hepatitis viral es endémica. Sin embargo,
hay una variación considerable en la prevalencia del HHC,
el VHB y el VHC, dependiendo del país de origen del
paciente. Se estima que una cuarta parte de los pacientes
con HCC en los Estados Unidos han evidencia de
infección por el VHC, y las infecciones por VHB y VHC en
conjunto no representan más de 40% de los casos de
HCC. Por el contrario, en muchos países del Este donde
las infecciones por VHB y VHC son endémicas, la gran
mayoría de los pacientes con HCC son seropositivos para el
VHB o el VHC. Incluso dentro de los países del Este, sin
embargo, hay variaciones geográficas. Por ejemplo, a
diferencia de Taiwán, China y Corea, donde la infección por
el VHB son altas, las infecciones por VHC y VHC son
predominantes en Japón. Los pacientes de Occidente
(Estados Unidos y Francia) son más propensos pacientes
from the East (Hong K ong and J apan) to h av e negative
hepatitis serology.
Varios otros factores de riesgo se han implicado en el
desarrollo de HCC. La cirrosis relacionada con el alcohol es
la principal causa de HCC en los Estados Unidos, Canadá
y Europa Occidental. Productos químicos como nitritos,
hidrocarburos y bifenilos policlorados también se han asociado
con HCC. La ingesta dietética de aflatoxinas es alta en
varios países con una alta HCC. El factor etiológico común
puede ser una lesión hepatocelular crónica recurrente y/o
cirrosis. También se ha notificado HCC en asociación con
varios trastornos metabólicos, como hemo- cromatósis,
enfermedad de Wilson, tirosinemia hereditaria, enfermedad
de almacenamiento de glucógeno tipo I, poliposis coli familiar,
deficiencia de alfa-1 antitripsina , y el síndrome de Budd-Chiari.
Es más probable que el HCC se desarrolle en los hombres
que en las mujeres. En las zonas de alta incidencia, la
relación hombre-mujer es de 8:1 áreas de baja incidencia, la
relación es 4:1. HCC se desarrolla en las primeras etapas de
la vida en las zonas de alta incidencia, mientras que
predominantemente en los ancianos en zonas de baja incidencia.
Más importante que la edad del paciente es la cronicidad de
la infección o cirrosis. Los pacientes con infecciones por el
VHC a menudo son mayores y presentan hepatitis crónica
activa y tumores más grandes.
Patología
Las variaciones histológicas de HCC son de poca
importancia para determinar el tratamiento y el pronóstico, con
dos excepciones: el carcinoma fibrolamellar se encuentra en
pacientes más jóvenes sin cirrosis y mejor prog- nosis que el
HCC estándar, y la hiperplasia adenomatosa es una lesión
premalí- que se puede curar mediante resección. El HCC se
propaga con frecuencia por extensión local al diafragma y
los órganos adyacentes y en el venas por- tal y hepáticas.
La propagación metastásica ocurre con mayor frecuencia a los
pulmones, los huesos, las glándulas suprarrenales y el
cerebro.

Presentación clínica
La presentación depende de la etapa de la enfermedad. En los
países con programas de cribado sistemático, el HCC puede
detectarse en una etapa anterior. En los Estados Unidos,
donde no hay pruebas sistemáticas de detección del CCH, los
pacientes presente en una etapa tardía, a menudo con
dolor o malestar abdominal superior, un masa del
cuadrante superior derecho, pérdida de peso, ascitis u otras
secuencias de hipertensión portal. La ictericia es relativamente
poco frecuente pero sininada. La tríada de dolor abdominal,
pérdida de peso y una masa abdominal es la presentación
clínica común en los Estados Unidos. En menos del 5%
de los casos, los pacientes presentan ruptura tumoral. En los
países del Este, incluidos Taiwán, Hong Kong, Japón y Corea,
el HCC a menudo diagnosticado por vigilancia abdominal de los
EE.UU., tomografía computarizada helicoidal, resonancia
magnética (RM), o exámenes de rutina de sangre para
detectar características como alfaproproteína sérica (AFP)
antes de que los síntomas clínicos sean evidentes. Se han
descrito numerosas complicaciones paraplásicas, como
hipoglucemia, hipercalcemia, eritrocitosis y osteoaropatía pulmonar
hipertrófica. Los pacientes con infección por el VHC se examinan
con mayor frecuencia y, por lo tanto, presentan signos y
síntomas de cirrosis y tumores de HCC en estadio saciés
temprano. Los pacientes con infección por VHB o sin
evidencia serológica de infección por hepatitis tienden
tumores más grandes y menos cirrosis.

Diagnóstico
La AFP aumenta en el 50% al 90% de todos los pacientes con
HCC, con niveles superiores a 400 ng/ml generalmente se
encuentra en aquellos con tumores grandes o de rápido
crecimiento. A pesar de estas correlaciones generales, AFP no es
sensible ni spe- cific para HCC. Un paciente con un tumor
pequeño de HCC puede tener una elevación mínima o nula
de la AFP. Además, se pueden ver aumentos transitorios de la
AFP con enfermedad hepática inflamatoria o cirrosis. Varios
estudios han reportado una correlación entre la elevación de
la AFP, la etapa tumoral avanzada y mal pronóstico del
paciente, o una asociación entre la AFP altamente elevada y la
enfermedad; AFP a200 ng/ml en asociación con los hallazgos de
imágenes característicos es de casi el 100% sensibles para
HCC.
 Se pueden utilizar varias modalidades de diagnóstico
por imágenes para diagnosticar HCC, incluyendo la
exploración por TC helicoidal, Resonancia magnética.
Imágenes dinámicas con contraste mejorado por TC y RMN por
mit. Cada modalidad de imagen tiene ventajas y desventajas.
EE.UU. es una herramienta de cribado barata, pero su
sensibilidad y especificidad son bajas, con una tasa general de
falsos negativos de más del 50%.
En el M. D. Anderson Cancer Center, la exploración por
tomografía computarizada helicoidal de corte delgado es la
técnica de diagnóstico por imágenes preferida. Estas
tomografías computarizadas tienen la ventaja de la velocidad en
comparación con la RMN, y imagen efectiva de todo el
abdomen y el hígado en cuatro fases de mejora del contraste:
precon- trast, fases vasculares o arteriales tempranas, una
fase portal y un Fase. Los HCC, los adenomas hepáticos y la
enfermedad metastásica demuestran la mejora de la fase arterial.
La mejora durante la fase dominante del portal revela tumores
hipovasculares, como adenocarcinoma metastásico o
colangiocarcinoma (CCA). La RMN multifásica se utiliza
selectivamente en nuestra institución para proporcionar
información adicional la naturaleza benigna o maligna de
una lesión hepática o la relación anatómica entre un
tumor y los vasos principales. La RMN tiene una ventaja
sobre la TC en el hecho de que no requiere el uso agentes
de contraste para detectar lesiones, aunque los protocolos
HCC suelen mejora del contraste. Muchas instituciones
prefieren la RMN a la TC, pero los datos que demuestran la su-
falta rúnica de una modalidad. En algunas regiones, el lipiodol,
un deriv- ativo aceitoso de la semilla de amapola, es
combinado con medio de contraste de yodo; la mezcla es
retenida por el tumor y se ha utilizado con TC para evaluar
pequeños HCC.
También se utilizan técnicas de diagnóstico por imágenes más
invasivas en el diagnóstico de
HCC, incluyendo TC con portografía arterial (CTAP),
tomografía computarizada de la arteria hepática (CTHA) y
angiografía. En CTAP, se inyecta un agente de contraste en la
arteria mesentérica superior o en la arteria esplénica antes
de la exploración. Las imágenes retrasadas se obtienen
cuando el material de contraste ha entrado en el portal
venoso sistema. Debido a que no está bien perfundido por el
sistema portal, HCC aparece como un contra el parénquima
hepático envolvente. La angiografía de la arteria hepática se
realiza para delinear aún más el suministro de sangre aberrante a
el hígado o, con mayor frecuencia, antes de la colocación de
una perfusión de la arteria hepática bomba.
La laparoscopia diagnóstica (DL), aunque invasiva, puede
tener un papel en el estudio para algunos pacientes con
HCC. Los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de
la DL son aquellos con tumores grandes o rotos, cirrosis
avanzada, o nódulos indeterminados en la FLR.
Cuando el diagnóstico de HCC es incierto (por ejemplo,
cuando los resultados de las imágenes son equívocos y la AFP
es normal), el diagnóstico histológico de HCC se puede obtener
mediante biopsia de aguja percutánea guiada por Los Estados
Unidos o biopsia de la masa de la aspiración con aguja fina
(FNA). La sembración de tumores a lo largo de la vía de la
aguja de la biopsia rara vez ocurre cuando se utilizan técnicas
modernas ( 1% de los casos). Los riesgos de sangrado
significativo son bajos. Los riesgos asociados con
resección o trasplante para enfermedades benignas puede ser
compensado por el beneficio de la biopsia de FNA en casos
en los que el diagnóstico es incierto.

Estadificación
La séptima edición del sistema de escenificación del Comité
Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) para HCC se
muestra en Cuadro 12.1. Este sistema se unifica con la

TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el Sistema
12.1
Tumor primario
de Estadificación del Cáncer para Tuenes
(T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasión vascular
T2 Tumor solitario con invasión vascular o múltiples
tumores, ninguno más de 5 cm
T3a Múltiples tumores de más de 5 cm
T3b Tumor único o múltiples tumores de cualquier
tamaño que impliquen una rama importante
del portal o vena(s) hepática(s)
T4 Tumores con invasión directa de órganos adyacentes
distintos de la vesícula biliar o con perforación
de peritoneo visceral
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis de ganglios linfáticos regionales
Metastasis distante (M)
La metástasis MX distante no se puede
evaluar
M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de etapas
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa IIIA T3a N0 M0
Etapa IIIB T3b N0 M0
Etapa IIIC T4 N0 M0
Etapa IVA Any T N1 M0
Etapa IVB Any T Any N M1
Grado Histológico (G)
La calificación GX no se puede evaluar
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Mal diferenciado
G4 Indiferenciado
Puntuación de fibrosis (F)
Puntuación de fibrosis F0 0-4 (sin fibrosis a fibrosis
moderada)
Puntuaciónde fibrosis F1 5–6 (fibrosis grave a cirrosis)
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
Union Internationale Contre le Cancer (UICC) y se deriva del
análisis de Vauthey et al. de un grupo internacional de
pacientes de los Estados Unidos, Francia y Japón, que se
sometió a una resección completa de HCC. El tamaño del tumor
per se no tiene ningún efecto sobre la supervivencia en
pacientes que tienen tumores solitarios sin invasión vascular.
El nuevo sistema reconoce que el pronóstico para los tumores
T1 a10 cm de diámetro es el mismo que el de los tumores
T1 más pequeños (T1 - cualquier tamaño, sin invasión
vascular). Los tumores con evidencia de invasión microvascular o
tumores múltiples de menos de 5 cm de diámetro se designan
como T2 enfermedad. HCC con invasión vascular mayor o con
múltiples tumores, con al menos un medir 5 cm, se designan
T3. Lo más importante, la presencia de fibrosis grave del hígado
subyacente tiene una impacto negativo en la supervivencia
global, con respecto a la clasificación T. Para la enfermedad
en estadio I, la tasa de supervivencia a 5 años es del 64%
cuando no hay fibrosis (F0) y 49% cuando la fibrosis está
presente (F1). Para la enfermedad en estadio II, la tasa de
supervivencia a 5 años es del 46% para la enfermedad F0 y el
30% para la enfermedad de F1. Para la enfermedad en estadio
IIIA, la tasa de supervivencia a 5 años es del 17% para la
enfermedad F0 y 9% para la enfermedad de F1. El manual de
puesta en escena de AJCC recomienda la notación de la
fibrosis, pero aún no ha incorporó la clase F en el sistema
de ensayo.
La mayoría de los pacientes analizados en el estudio
internacional por Vauthey et al. hHC relacionado con el VHC
en lugar de HCC relacionado con el VHB; por lo tanto, Poon et
al. llevó a cabo la validación del sistema de ensayo con pacientes
infectados por el VHB de Hong Kong. A pesar de las diferentes
fea- tues clínica- de pacientes con VHC y VHB, Poon et al.
demostraron que el nuevo sistema de ensayo proporciona
información de pronóstico fiable para los pacientes con hepatitis
B, y demostró que el nuevo sistema es más fácil de usar que
el anterior AJCC sistema de ensayo. Se hace hincapié
adecuadamente en las características de pronóstico más
importantes: invasión vascular el tumor y la fibrosis del
hígado no tumoral. Varios otros autores de Taiwán y Europa
han validado de forma independiente el AJCC/UICC sistema,
reafirmando su precisión de pronóstico.

Selección de pacientes para el tratamiento quirúrgico

El HCC ocurre típicamente en el fondo de la cirrosis. Por lo
tanto, después de la evaluación- ment de la candidatura de un
paciente para la cirugía basada en la salud general y la
comorbilidad, la evaluación de la función hepática es
necesaria.
El sistema de clasificación más utilizado para la
evaluación de la función hepática es el Child-Pugh (a veces
llamado el sistema Child–Pugh– Turcotte). Los parámetros
medidos en esta clasificación sys- tem son los niveles totales de
bilirrubina y albúmina, presencia o ausencia ascitis,
presencia o ausencia de encefalopatía, y protrombina
tiempo/relación internacional normalizada; en conjunto, estos
parámetros dan una estimación aproximada de la
capacidad del hígado.
 TABLE
Clasificación Niño-Pugh de la Reserva Funcional
12.2 TengaenR
Característica clínica o de 1 Punto 2 Puntos 3
laboratorio Punt
os
Encefalopatía (grado) 0 (ausente) 1–2 3–4
Ascitis Ausente Ligera Marc
ado
Bilirrubina (mg/dL) 2,0 2.0–3.0 3,0
Albúmina (g/dL) 3,5 2.8–3.5 2,8
Relación internacional 1,7 1.7–2.2 2,2
normalizada
A cada entidad se le asignan 1, 2 o 3 puntos.
Clase A: 5–6 puntos; Clase B: 7-9 puntos; Clase C: 10-15 puntos.

Numerosos estudios han validado este sistema como un

predictor general de supervivencia después de la cirugía en
cirróticos (Tabla 12.2). Pacientes con Child–Pugh clase A
Función hepática generalmente toleran la resección hepática.
Los pacientes con función hepática de clase B pueden
tolerar una resección menor, pero generalmente no
resección mayor. Los pacientes con función hepática de
clase C corren un riesgo significativo de laparotomía.
Se han desarrollado varios otros sistemas de ensayo
clínico para guiar la terapia inicial para el CCH. El sistema
de estadificación Okuda, desarrollado en Japón, incorpora el
tamaño del tumor, el estado de ascitis y niveles de albúmina
y biliru- bin, teniendo en cuenta tanto la función hepática
como la extensión tumoral. El grupo Cancer of the Liver
Italian Program (CLIP) derivó un sistema de un estudio
retrospectivo de 435 pacientes diagnosticados con HCC
que incorpora la puntuación Child-Pugh, datos sobre la
morfología y extensión tumoral, la presencia o ausencia de
trombosis venosa porta, y nivel sérico de AFP. El sistema
de cáncer de hígado de la Clínica barcelona (BCLC) utiliza
un sistema de progresión tumoral y la función hepática.
Los sistemas CLIP y Okuda pueden ser útiles para predecir
el pronóstico en pacientes tumores avanzados y
enfermedad hepática pero no están utilizando para el
tratamiento selección. El sistema BCLC es muy criticado y
no ha sido ampliamente aceptado porque asigna
tratamiento paliativo a los pacientes candidatos a la
resección curativa. El sistema BCLC se considera
generalmente como un tratamiento más algoritmo que un
sistema de ensayo.
Para HCC anatómicamente resectable sin metástasis
extrahepáticas,
nuestro enfoque para la selección de pacientes para la
hepatectomía mayor se basa primero en parámetros clínicos
(rendimiento clasificación Niño-Pugh) y grado de hipertensión
portal. Requerimos un recuento de plaquetas de100.000
euros y excluimos a los pacientes con várices. A continuación, es
necesaria la determinación sistemática del volumen FLR,
como se ha descrito anteriormente. PVE se considera sobre la
base de los criterios anteriores. En esta evaluación no
utilizamos el aclaramiento del ICG ni otras pruebas de la
función hepática.
 Este enfoque permite la resección en cirróticos con bajas
incidencias de insuficiencia hepática y muerte. En pacientes
con hígados normales, este enfoque permite una
hepatectomía prolongada con una mortalidad del1% y muy
baja mor- bidity. La evaluación sistemática de los pacientes
que utilizan volum- etry estandarizado es la morbilidad y
mortalidad, permitiendo una cirugía hepática extensa y
agresiva en nuestro centro.

Resección quirúrgica
El tratamiento estándar para el CCH es la resección quirúrgica o
el trasplante de hígado ortotópico (OLT). Sin embargo, no todos
los pacientes con HCC son fechas de candi- para la resección
quirúrgica; de los que se presenten con HCC, solo entre el
10% y el 30% serán elegibles para la cirugía, y de
aquellos pacientes que se someten a cirugía exploratoria,
sólo entre el 50% y el 70% resección con intención curativa.
Los pacientes con cirrosis pueden ser candidatos para la
resección quirúrgica limitada, OLT o locoregional tratamiento
ablativo, dependiendo de la gravedad de la cirrosis.
El único criterio absoluto que inicialmente hace que un
tumor no sea re-resect- capaz es la presencia de enfermedad (e
incluso esta exclusión tiene salves en casos altamente
seleccionados). Otras contraindicaciones relativas a la
resección son evidencia de disfunción hepática grave, FLR,
y la afectación tumoral de la vena porta o vena cava. Los
pacientes con parénquima hepático normal suelen ser
elegibles para una resec- ción extensa. Los pacientes con
cirrosis compensada pueden ser candidatos para la hepatectomía
menor o mayor en casos. Como se describió anteriormente,
cuando se indica, PVE puede ser una maniobra
preoperatoria útil en pacientes con HCC. Palavecino et al. en
comparación con los resultados de los pacientes que se
sometieron y no se sometieron a PVE antes de resección
hepática importante para HCC. Los pacientes que se
sometieron a PVE tuvieron una supervivencia global y libre
de enfermedades equivalente, y menos probabilidades de
experimentar complicaciones importantes. No se produjeron
muertes en el grupo PVE en comparación con el 18% en el
grupo no-PVE, re-enfatizando la importancia del análisis
del volumen de la RSE.
Una vez que se ha determinado que el tumor se puede
volver a secuenciar, la siguiente decisión es la extensión del
hígado resección que se debe hacer. El alcance de la cirugía
dependerá, en parte, del tamaño de la masa, del número
de de nódulos, la proximidad del tumor a las estructuras
vasculares, y como se discutió anteriormente, el gravedad de
cualquier enfermedad hepática subyacente. Anteriormente,
se creía que era necesario un margen quirúrgico de 1 cm
para garantizar la supervivencia a largo plazo después de la
resección. Sin embargo, Poon et al. resultado analizado
basado en márgenes de resección en 288 pacientes que se
sometieron a una hepatectomía para el HCC y encontró que
las tasas de recurrencia eran similares entre los grupos con
estrechos ( ) y márgenes anchos (1 cm); sólo los pacientes
con márgenes histológicamente positivos o nódulos satélite
separados de el tumor principal tenía tasas de recurrencia
relativamente altas. Los autores señalaron que los pacientes
con
los márgenes positivos para el CCH tuvieron una mayor
incidencia de invasión microvascular intratumoral que otros
pacientes. Además, las recurrencias no necesariamente se
producía en el margen, sino también a veces apareció en el
hígado restante, distante del margen, reflejando la biología
tumoral que era más con llevado a un margen positivo.
El enfoque operativo del paciente con un HCC
potencialmente resectable debe comenzar con un exploración
quirúrgica del abdomen, en busca de evidencia de
enfermedad extrahepática. En particular, se debe tener
cuidado de evaluar los ganglios linfáticos periportal, además
de los ganglios del ligamento hepatoduodenal. El hígado
entonces debe ser completamente movilizado para permitir
el examen completo del órgano. Intraoperator US debe
utilizarse para definir tanto el tamaño del tumor como
su relación con las principales estructuras vasculares y
biliares. Dl debe considerarse en pacientes con tumores
rotos, nódulos indeterminados o enfermedad extrahepática.
Se prefieren las resecciones anatómicas sobre las
resecciones segmentales, cuando sea posible, en función
del alcance de las enfermedad hepática y debido a la
tendencia de HCC a propagarse a lo largo de las vías del
portal. En adición, se ha demostrado que las resecciones
orientadas al portal están morbilidad, mortalidad y pérdida
de sangre, así como mayores tasas de supervivencia, que
las resecciones segmentales. Regimbeau et al. demostraron que la
tasa global de supervivencia de 5 años en pacientes
sometidos a resecciones anatómicas (54 %) superó la de los
que tenían resecciones segmentadas (35%). La hepatectomía
prolongada generalmente no es factible en pacientes con
cirrosis, pero la hepatectomía mayor se puede considerar
cuando PVE se utiliza adecuadamente, como se describió
anteriormente, volunes sistemáticos de la RFI.
Un patrón importante de recurrencia después de la
resección hepática es el fracaso intrahe- patico con el
desarrollo de enfermedad. El concepto del campo de la
cancerización, es decir, la tendencia del hígado restante para
generar nuevos HCC: explica parcialmente la tasa de
recurrencia del 30% al 70% después de resección. El riesgo de
recurrencia y la supervivencia varían, en función de dos factores
inantes y varios otros factores menores. Los predic- tors
más potentes de mala supervivencia y recurrencia de alto
riesgo de HCC son vasculares invasión del tumor y
fibrosis grave en el hígado subyacente. Otros correlaciones
con un mal desenlace son la ausencia de una cápsula
tumoral y mala diferenciación tumoral.
Un estudio de nuestro Grupo Internacional de Estudio de
Tumores Hepáticos examinó los factores de riesgo de
recurrencia 1 año después de la resección. Identificamos el
tamaño del tumor superior a 5 cm, múltiples tumores e
histología revelando más más de cinco mitoses por cada diez
campos de alta potencia como se asocian con el riesgo de
muerte por recurrencia. Subrayamos que estos no son
criterios de exclusión, es decir, la presencia de múltiples o
tumores grandes que sean resectables no deben excluir a los
pacientes de la consideración de potencialmente
resección curativa. Más bien, estos factores nos ayudan a
avanzar en la identificación de pacientes cuyos HCC son
reaparecer y quién podría beneficiarse de la terapia
adyuvante, cuando se desarrollan agentes eficaces.
La serología de la hepatitis también se ha propuesto
como un factor relacionado con el riesgo de otro gran
estudio de nuestra institución, demon- estrabó que la
serología de la hepatitis, per se, no es un predictor de
supervivencia. Anal- ysis de 446 pacientes en nuestra base de
datos internacional que se sometieron a una resección
completa para HCC demostró que los pacientes con infec- ción
del VHB o ninguna infección tendió a tener tumores más
grandes que los pacientes con Infección por el VHC o el
VHB. Además, los pacientes infectados por serología negativa
e infectados por el VHB tuvieron una mayor incidencia de
invasión; por el contrario, tuvieron una menor incidencia de
fibrosis hepática grave subyacente, que predomina en los
otros dos grupos. Sin embargo, el análisis final reveló que el
estado de la invasión vascular y la fibrosis eran igualmente
predictivo de los malos resultados y que los otros fac- tors
de riesgo putativo fueron no independiente; es decir, los
pacientes con VHB o sin infección tienen tumores más
grandes con invasión, pero sin fibrosis, mientras que los
pacientes con infección por el VHC que son examinados
regularmente tienden a tener tumores más pequeños y una
menor incidencia de invasión vascular pero la cirrosis
estab-lished.
Invasión vascular mayor, es decir, la invasión de un
tronco principal del portal o vena hepática, incluso
extendiéndose a la vena cava, presenta una prob- lem
difícil. La supervivencia en pacientes con esta característica ha
sido generalmente pobre; nunca, los pacientes seleccionados
pueden obtener un beneficio paliativo significativo de la
hepatectomía con la extracción de trombos tumoral o
hepatectomía en presencia de trombosis vena porta
segmenta. Las indicaciones específicas para una cirugía tan
extensa están fuera del alcance de este capítulo, pero
pacientes seleccionados en este grupo pueden ser tratados con
hepatectomía mayor, que puede proporcionar una
supervivencia significativamente mejor que otras opciones de
tratamiento.
En caso de recurrencia después de la resección, se
pueden considerar pacientes seleccionados para resección
repetida, dependiendo del patrón de recurrencia. Tanto los
tumores focales, intrahepáticos, recurrentes como ciertos
metástasis suprarrenales pueden ser resecados. Metástasis
extrahepáticas solitarias en sitios como el pulmón, el
diafragma y la pared abdominal también se puede resecar.
En todos estos casos, la mediana de supervivencia puede
ser de hasta 50 meses, en comparación con sur- vival en el
orden de 10 meses para los tratados sin cirugía.
Aunque algunos sistemas de clasificación, como el
sistema BCLC, y algunos grupos en los Estados Unidos
proponen que los pacientes con tumores grandes no deben
ser considerados para la cirugía, muchos autores reconocer
que el tamaño del tumor por sí solo no predice la biología. De
hecho, varios estudios han demostrado que los pacientes
con tumores T1 diámetro tienen exactamente el mismo patrón
de supervivencia después de la resección que aquellos con
tumores 3 cm. Analizamos 300 pacientes sometidos a
resección en busca de tumores de10 cm y descubrimos que,
para todo el grupo, incluidos algunos pacientes con
5 años de supervivencia fue del 27% y de 10 años de
supervivencia. La mortalidad perioperatoria fue del 5%. Hubo
survi- vors a largo plazo entre los pacientes que un
tumor en el que el mayor superó los 10 cm de diámetro.
Como era de esperar, la mejor supervivencia se logró en
pacientes que tenían tumores sin vascular y que no tenía
fibrosis grave. También analizamos la utilidad de un sistema
de puntuación clínica para seleccionar pacientes con HCC
para resección, uso de AFP, número de tumor y presencia o
ausencia de vascular y fibrosis como los factores colocados
en el sistema de puntuación. Pacientes sin factores de riesgo
(AFP alta, tumores múltiples, invasión vascular mayor o
fibrosis) tuvo una tasa de supervivencia de 5 años de casi el
50%. Aquellos con cualquier factor de riesgo tenían una tasa
de supervivencia a 5 años en el rango del 20%, pero incluso
en el grupo de pacientes con tres factores de riesgo, hay
fueron sobrevivientes de 10 años. La clasificación AJCC T
claramente estratifica la supervivencia; esto ha sido validado en
muchos estudios, incluyendo el de Yamanaka et al. que
encontró que la resección de tumores T1 produjo una tasa de
supervivencia de 5 años como máximo en un 78%.

Trasplante de Hígado Ortotópico

Incluso después de la resección negativa de margen de HCC, la
recurrencia sigue siendo un prob- lem. La mayoría de las series
publicadas reportan una mediana de supervivencia de 30 a
40 meses con un de 30% a 40%, así como una alta
incidencia de recurrencia, que del 30% al 70%. Se ha
sugerido que la fibrosis hepática y la necrosis asociadas con
hepatitis causada por el VHB y el VHC proporciona un campo
potencial para un mayor desarrollo del HCC (un campo de la
cancerización); estudios por imágenes de pacientes con
dis- detección de pequeños HCC (5 cm). Por estas razones,
algunos han propuesto que el único tratamiento definitivo para
el HCC es un trasplante de hígado ortotópico (OLT) para
extirpar los tumores del HCC y el parénquima hepático
dañado.
Una vez que el trasplante de hígado se estableció como un
tratamiento seguro para la cirrosis, comenzó a considerada
como una opción de tratamiento para tumores no resect-
ables del hígado, pero la recurrencia temprana era la regla.
El resultado después del trasplante de insuficiencia
hepática en pacientes que, de cierto caso, HCC sugirió que
mejores criterios de selección podrían reinsertar el trasplante de
hígado en el tratamiento estrategia para HCC. Estos criterios
se formalizaron tras el análisis de un estudio realizado por
Mazzaferro et al. que evaluaron a los pacientes con cirrosis y
un solo tumor de5 cm o tres tumores de3 cm de
diámetro máximo, que se sometieron a trasplante de hígado.
La supervivencia a los 5 años posteriores al trasplante superó el
60%, con una supervivencia libre de enfermedades superando el
50%. Estos criterios, basados en la Reunión de Milán, se
adoptaron entonces como criterios para la selección
adecuada de pacientes para OLT para HCC, aunque el
estudio era pequeño (48 pacientes) y ningún tumor tuvo
invasión vascular.
 Sobre la base de 70 pacientes cirróticos que se
sometieron a OLT para HCC durante un período de la
Universidad de California-San Francisco (UCSF), algunos
grupos ahora abogan por OLT para tumores solitarios 6,5
cm, o 3 nódulos con la lesión más grande de4,5 cm y el
tumor total diámetro
8 cm, comúnmente conocidos como los "criterios UCSF." Los
futuros refinamientos en los criterios de selección deben hacer
hincapié en los criterios de selección biológica (por ejemplo, grado
tumoral, Nivel de AFP y perfil de expresión génica) sobre
criterios mor- fosos simples como el tamaño del tumor y
número. Por último, el efecto de la inmunosupresión crónica
en el curso del cáncer trasplante no está claro.

Terapias locoregionales no resección

Para pacientes seleccionados con HCC confinados al hígado
cuya enfermedad no es susceptible de resección o OLT, se
pueden considerar terapias ablativas locoregionales. Aunque
estas terapias también se pueden utilizar en pacientes con
HCC resectable, su eficacia no se ha establecido como
equiva- prestado a la resección. A continuación se sigue
una discusión sobre los tratamientos de ablación.
Las ventajas de las técnicas de ablación incluyen la
destrucción de tumores y la preservación de un volumen
máximo de hígado no tumoral , y el potencial de combinar la
ablación de pequeñas lesiones con la resección de
lesiones. Las principales desventajas de cualquier técnica de
ablación son la limitada capacidad de evaluar los márgenes de
tratamiento y la necesidad de obtener márgenes de
tratamiento negativos en tres dimensiones. Todas las técnicas
de ablación tienen tasas de recurrencia local más altas que la
resección para prácticamente todos los tumores. La ablación
percutánea es particularmente atractiva para el tratamiento de
pacientes con hígado subyacente grave para el tratamiento de
pacientes con con- traindicación a la laparotomía, o como
terapia más definitiva, como OLT.

Inyección de etanol percutánea

Inyección de etanol percutáneo (PEI) es un tratamiento
administrado bajo la guía de los Estados Unidos a través de
una multa (calibre 22) aguja. El etanol absoluto (8 a 10 ml)
induce deshidratación celular, necrosis y trombosis vascular,
causando la muerte de las células tumorales. Los
tratamientos ambulatorios se repiten una o dos veces por
semana, hasta por 6 semanas. El PEI es más eficaz para los
tumores de3 cm de diámetro. Los estudios han demostrado
100% necrosis en HCC de2 cm de diámetro. Se ha informado
de que la tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento es
del 0,09% al 0,1% y la tasa de complicación del 1,7% al
3,2%. PeI está contraindicado en pacientes con ascitis grave,
coagulopatía e ictericia obstructiva, como así como en
pacientes con tumores grandes, trombosis en el portal
principal o vena hepática, y metástasis extrahepática. Las
complicaciones que pueden ocurrir con este método incluyen
efectos adversos menores, como dolor y fiebre, así como
hemorragia, absceso hepático y fracaso, y colangitis.
 Varios estudios han documentado tasas de supervivencia
post-PEI similares a las obtenidas con tumores
extremadamente pequeños en pacientes bien seleccionados,
pero la recurrencia del CCH en el hígado es frecuentes, con
una incidencia del 50% a los 2 años; la mayoría de las
recurrencias son nuevas lesiones en segmentos distantes del
hígado. Los ensayos aleatorios sugieren que el PEI es
apropiado para tumores de 2 cm de diámetro porque tiene
tasas más bajas de morbilidad, pero eficacia equivalente en
comparación con otras ablaciones técnicas, como la
ablación por radiofrecuencia (RFA).

Crioterapia
La crioterapia ya no se utiliza comúnmente como una técnica
de ablación. Las complicaciones seri- osas que pueden ocurrir
con este método incluyen hemorragia intra-operativa tracto de
la sonda, fístula del conducto biliar, lesión por congelación a
estructuras adyacentes e insuficiencia renal relacionados con
la mioglobinuria. Por estas razones, la crioterapia ha sido
sustituida en gran medida por nuevas técnicas de ablación.

Ablación por radiofrecuencia

La RFA utiliza calor para destruir tumores. Con la guía de US
o CT, se inserta un electrodo de aguja con una punta no
aislada en el tumor. El elec- trode ofrece una corriente
alterna de alta frecuencia, generando una vibración rápida de
iones, que conduce al calor de la fricción y, en última instancia,
a la necrosis del tejido coagula- tive. RFA se puede realizar de
forma percutánea, laparoscópica, o a través de una incisión
abierta y es más eficaz en tumores de3 cm de diámetro. Los
tumores más grandes generalmente requieren varias
inserciones del electrodo.
Las complicaciones de la ARF son raras, pero pueden incluir
neumotórax, derrame pleural, hemorragia, hematoma
subcapsular, hemobilia, estri- ture biliar y absceso hepático.
Se ha informado de que la tasa de mortalidad relacionada
con el tratamiento es del 0% al 1% y la tasa de
complicación 0% a 12%. La recurrencia temprana del
tumor después del tratamiento con RFA se asocia con un
gran tamaño tumoral, diferenciación, la etapa avanzada de
presentación, la AFP sérica elevada y la presencia de
hepatitis. La RFA puede ser más eficaz en pacientes con
cirrosis porque el hígado fibroso permite un " panificado" al
confinar el calor al tumor. La seguridad y el efi- cacy de
RFA para HCC en pacientes cirróticos se establecieron en
gran medida en el
M. D. Anderson Cancer Center.
 Varios estudios han sugerido que la RFA puede ser
eficaz para tumores no segables. Dos informes han
comparado directamente rfA percutáneo y cirugía para el
tratamiento del CCH. A pesar de tener tasas más altas de
recurrencia local, los pacientes tratados con RFA tuvieron
supervivencia y tasas de supervivencia libres de recurrencia
similares a las de los pacientes sometidos a resección
quirúrgica. Hong et al. informaron de una serie de 148
pacientes que
se presentan con HCC solitarios pequeños (diámetro de4
cm) y no hay evi- dence de cirrosis o Child–Pugh clase A
función hepática. Los pacientes seleccionados para RFA
rechazaron la cirugía o se predijo que habían insuf- reserva
hepática postoperatoria para justificar los altos riesgos
operativos, y fueron significativamente más antiguos que los
del grupo de resección comparativa. Las tasas globales de
recurrencia de RFA y cirugía fueron del 41,8% y 54,8%,
respectivamente, pero la tasa de recurrencia local (definida
como que se produce cerca del margen de la ablación) fue más
alto en el grupo RFA (7,3%) que en el grupo de cirugía
(0,0%). Las tasas de recurrencia remota (definidas como
metástasis distante o metástasis intrahepática en el paren-
quima hepático, pero en otro lugar que no sea el sitio del
tumor original) y de la recurrencia local y remota simul-
taneous eran similares entre los dos grupos de tratamiento.
Las tasas de supervivencia global a 1 y 3 años fueron del
97,9% y del 83,9%, respectivamente, en el grupo de cirugía y
100% y 72,7%, respectivamente, en el grupo RFA.
Vivarelli et al. informaron 158 pacientes que se
sometieron a RFA o a una resección quirúrgica. La mayoría
de los pacientes en el grupo de cirugía tenían función
hepática de clase A Child-Pugh, mientras que la mayoría de
los pacientes tratados con RFA tenían función de clase B.
El grupo RFA tuvo algunos pacientes con la función
hepática Child-Pugh clase A con un único nódulo
potencialmente resectable. Además, tanto en los grupos de
RFA como en los grupos de cirugía, la mayoría de los
pacientes hepatitis causada por la infección por VHB, VHC o
VHC . Las tasas de supervivencia globales y libres de
enfermedad fueron significativamente más altas para los pacientes
tratados con resección. Las tasas de supervivencia de un
año y 3 años fueron del 78% y del 33%, respectivamente,
para quirúrgicos y fueron 60% y 20%, respectivamente, para
los pacientes con RFA. Pacientes con Niño– Pugh clase A
función hepática y con lesiones solitarias, así como
lesiones
3 cm de diámetro máximo, tuvo tasas significativamente
más altas de supervivencia con cirugía (general 3 años
supervivencia: 79%) que con RFA (supervivencia global
de 3 años - 50%).
La alta tasa de recurrencia de HCC después de RFA está
respaldada por estudios que evalúan la hígado después de OLT.
Mazzaferro et al. observó que entre un grupo de pacientes
con HCC y cirrosis que se sometieron a RFA por OLT, el
45% tenía evidencia de HCC residual en el hígado
explantado. Del mismo modo, Pompili et al. estudió una cohorte
similar y encontró que el 53% de los nódulos HCC ablados
mostraron necrosis. En consecuencia, la RFA no es atractiva
como única modalidad para el tratamiento del CCH en
pacientes sin evidencia de cirrosis subyacente. La RFA puede
desempeñar un papel en la terapia de otros subgrupos de HCC.
RfA puede ser el tratamiento preferido para los HCC pequeños
en pacientes cuyo tumor no se puede resecar de forma
segura debido a la ubicación del tumor o debido a la cirrosis
subyacente. En la población cir- rótica, el mayor riesgo de
recurrencia del CCH con RFA es factible cuando se
considera el alto riesgo de morbilidad o mortalidad
asociada con la resección. La resección o la ablación pueden
emplearse
como medio para prevenir el crecimiento/propagación tumoral
antes del trasplante en pacientes seleccionados. Para
pacientes que tienen una recurrencia tumoral después del
tratamiento y que no son candidatos para resección, RFA
es una "técnica de salvamento" de satisfacción y puede
permitir la remisión. Por lo tanto, las técnicas de ablación como
la RFA claramente tienen un papel importante en el de este
subconjunto de pacientes de HCC.

Quimioterapia
En general, la quimioterapia sistémica tiene poca actividad contra
el CCH. Quimioterapia de un solo agente con 5-fluorouracilo (5-
FU), doxorubicina, cisplatino, vinblastina, etoposide y
mitoxantrona proporciona tasas de respuesta del 15% al 20%, y
las respuestas suelen ser transitorias. La quimioterapia
combinada no parece mejorar estos resultados. El agente
más activo parece ser la doxorubicina, con una tasa de
respuesta global varios ensayos del 19%.
Los regímenes de investigación para HCC no resecables
combinan la quimioterapia convenal (específicamente 5-FU)
con agentes inmunomoduladores, como el alfa-interferón.
Estudios preclínicos y clínicos han demostrado que los dos
fármacos tienen actividad sinérgica contra el cáncer
colorrectal. A pesar de sus considerables efectos tóxicos,
incluyendo mielo supresión, la combinación de doxorubicina, 5-
FU, y el alfa-interferón (PIAF) escalomeado inicialmente
tumores no resecables a un tamaño susceptible de resección,
y aumentó la mediana general de la tasa de supervivencia
en un estudio impor- Hong Kong. Los mismos
investigadores han reportado suficiente regresión tumoral para
la resección posterior, supervivencia a largo plazo después
del PIAF.
Un ensayo reciente de fase III demostró que en
pacientes con HCC avanzado y función hepática preservada
(Estado de los niños A), el inhibidor oral de la multiquinasa
sorafenib se asoció con un aumento de la mediana de
supervivencia global en comparación con placebo. Sorafenib
se está estudiando actualmente en el entorno adyuvante; un
estudio de fase III está investigando su efecto sobre la
supervivencia libre de recurrencia después de la resección
quirúrgica o la ablación local, y un ensayo de fase I está
investigando el efecto del adyuvante sorafenib después del
trasplante de hígado.

Embolización Arterial Transcatéter y Quimioembolización

Transarterial
La quimioembolización transarterial (TACE) es una
combinación de quimioterapia infundida por vía intraarterial y
arteria hepática oclusión, mientras que la embolización arterial
transcatéter (TAE) omite doxorubicina, el agente
quimioterapéutico más común. Los agentes quimioterápicos
pueden infundarse en el hígado antes de la embolización o
las esponjas de gelatina utilizadas para la embolización.
Lipiodol también se ha utilizado junto con TACE porque
este agente permanecerá selectivamente en
HCC durante un período prolongado, permitiendo la
administración de terapia concen- trated local.
Dos ensayos de control aleatorizados han demostrado que
TACE proporciona una ventaja de supervivencia para los
pacientes con HCC; por lo tanto, TACE es el estándar de
atención para los pacientes que no son candidatos para la
resección, trasplante o ablación. Además, TACE se puede
utilizar en combi- nation con ablación o resección o como
un puente al trasplante.
A pesar de los resultados favorables de la terapia TACE, esta
modalidad de tratamiento tiene limitaciones. Se ha
informado de que las tasas de morbilidad son tan altas
como el 23%, especialmente entre los pacientes con HCCs de10
cm de diámetro. Además, el síndrome de posembolización,
incluyendo fiebre, náuseas y dolor, es común. Otras
reacciones adversas, como la necrosis hepática mortal y la
insuficiencia hepática, rara vez han sido reportados. TACE
generalmente está contrain- dicado en pacientes con ascitis.
Lo et al. presentó un ensayo controlado aleatorizado
de TACE y Lipiodol para HCC no resecables en pacientes con
insuficiencia hepática compensada y en pacientes con
enfermedad avanzada (incluyendo inva- ). El agente
quimioterapéutico fue una emulsión de cisplatino en Lipi- odol
y gelatina-esponja partículas, que se inyectaron a través de
la arteria hepática. El grupo de quimioembolización (40
pacientes) recibió una mediana de 4,5 cursos por
paciente y mostraron una respuesta significativa del
tumor. Para el grupo de quimioembolización, las tasas de 1,
2 y 3 años de sur- vival fueron del 57%, 31% y 26%,
respectivamente, mientras que para el grupo de control las
tasas fueron del 32%, 11%, y 3%, respectivamente (P -
0,005).
Otro investigador del grupo BCLC realizó un ensayo
aleatorio comparando TAE o TACE tratamiento sintomático
en un grupo de pacientes mucho más seleccionados, que
caracteriza- tics en comparación con los estudiados por Lo et
al. Los 112 candados no quirúrgicos con HCC y cirrosis
tenían La clase A Niño-Pugh o Reserva funcional hepática
B. El grupo TACE recibió doxorubicina combinada con
Lipiodol y Gelfoam. El ensayo se detuvo cuando la revisión
de datos demostró que la quimioembolización produjo tasas
de supervivencia significamente más altos que los de
tratamiento conservador. Las tasas de supervivencia de uno y
dos años fueron, respectivamente, del 75% y del 50% para la
embolización grupo, 82% y 63% para el grupo de
quimioembolización, y 63% y 27% para el grupo de control.
Desde la publicación de estos ensayos, TACE ha asegurado un
papel en el tratamiento pacientes seleccionados con
HCC.

Radioterapia
La radioterapia de haz externo tiene una utilidad limitada en
el tratamiento del CCH. La dosis que se puede administrar
con seguridad al hígado es de aproximadamente 30 Gy;
dosis más altas causan hepatitis por radiación. Más
recientemente, la radioembo- lización con microesferas
etiquetadas con yttrium-90 ha surgido como un
Terapia. La ventaja de esta modalidad en comparación
con la radiación de haz externo se refiere a la dosis de
radiación más altas que se confinan dentro de un volumen
hepático más preciso. La lesión diana se identifica y se
aísla mediante técnicas basadas en catéteres idénticas a
TACE. Las partículas radioetiquetadas se envían a los vasos de
alimentación arterial tumoral. Las esferas de 25 m se alojan
a nivel arteriolar distal y la radiación emitida penetra
aproximadamente 10 mm, entregando una dosis de
aproximadamente 150 grises. Los datos son limitados que
describen los resultados a largo plazo de esta terapia.
Aunque esta modalidad se reserva generalmente para los
pacientes que no son candidatos ablación, resección o
trasplante, la radioem- bolización también podría utilizarse
para pacientes con HCC avanzado.

Terapia multimodal
Las combinaciones de terapias quirúrgicas y no quirúrgicas
son el estado de la técnica de HCC. Algunos tumores no
resecables pueden volverse resectables por quimioterapia
transarterial, embolización de venas porta, radioembolización o
quimioterapia sistémica. Se han estudiado varios agentes
quimioterápicos en el entorno neoadyuvante, incluyendo
doxorubicina, 5-FU, mitomicina C y cisplatino. Además, la
recurrencia tumoral puede ser previamente ventilada por la
administración de quimioterapia intraarterial adyuvante después
de la resección quirúrgica o EL PEI.
Dos pequeñas series describen estrategias que implementan
TACE y PVE secuenciales en pacientes con HCC y función
hepática marginal. TACE inhib- su progresión tumoral
porque los HcC derivan la mayor parte de su suministro de
sangre de las ramas de la arteria hepática. El PVE posterior
induce hipertro- fi del hígado contralateral sin desviar
sangre a través de suministro de sangre arterial del tumor.
Ambas series mostraron que este enfoque secuencial está
asociado con un alto grado de necrosis tumoral patológica
completa, y un grado de hipertrofia FLR mayor que
sólo después de PVE. En consecuencia, este enfoque puede
permitir que una gama más amplia de pacientes se sometan
a una resección. Esta modalidad combinada de tratamiento
puede ser particularmente importante para los CHC con
invasión del portal o vena hepática mayor.

METASTASES AL LIVER
Casi todos los tumores malignos pueden hacer metástasis y
proliferar en el hígado. La mayoría de las metástasis se originan
a partir de tumores primarios gastrointestinales, y de estos, la
mayoría son de el colon y el recto. En general, la
supervivencia de 5 años es poco frecuente entre los pacientes
que se someten a resección por metástasis no colorectales al
hígado. Las excepciones son pacientes seleccionados con, en
tumores par- ticulares, neuroendocrinos, el tumor de Wilm,
y en menor medida, el carcinoma de células renales; Las
tasas de supervivencia a 5 años del 40% al 70% han sido
después de la resección de sus metástasis. La resección
hepática puede proporcionar una excelente peloiación de
endocrinopatía en pacientes seleccionados con secreto
hormonal tumores neuroendocrinos. Dado que la gran mayoría
de las metástasis hepáticas que se consideran para la
resección son de tumores primarios colorrectales, el resto
de esta discusión se su gestión.

Epidemiología y Etiología
El cáncer colorrectal representa el tercer tipo de cáncer más
común tanto para hombres como para mujeres en Estados
Unidos, con una incidencia estimada de 150.000 casos por
año. Aproximadamente el 85% de los pacientes tendrán
neoplasias malignas que son susceptibles a cura, pero la mitad
de los cánceres resecados se repetirán dentro de 5 años.
Sólo el 20% de estas recurrencias serán única o
predominantemente en el hígado, y menos todavía será
susceptible a la resección quirúrgica por segunda vez. Se ha
estimado que entre 15.000 y 20.000 pacientes al año son
candidatos potenciales resección de sus metástasis
hepáticas.

Presentación y Diagnóstico Clínico

Los síntomas o signos clínicos que sugieren enfermedad
metastásica en el hígado generalmente son apariciones
tardías. En consecuencia, hallazgos como ascitis, ictericia,
dolor en el cuadrante superior derecho y aumentos en el los
niveles de factores asociados con la función hepática se asocian
con una pro- sis. En la gran mayoría de los pacientes, las
metástasis en el hígado se encuentran durante la antígeno
carcinoembrionario (CEA) o imágenes radiológicas después de
la resección de un tumor primario colorrectal. Los pacientes
con niveles cada vez mayores de CEA deben someterse a una
evaluación diagnóstica exhaustiva, incluida la radiografía de
tórax y tomografía computarizada del abdomen y la
pelvis con un aumento de contraste. Un nivel de CEA que
aumenta lentamente generalmente indi- cates recurrencia
local o regional, mientras que un el rápido aumento del
nivel de CEA sugiere metástasis hepáticas. En general, entre el
75% y el 90% de los pacientes con metástasis de cáncer
colorrectal hepático tienen un aumento del nivel de CEA.
Además, se debe realizar una colonoscopia para excluir
una recor- re- metacrono colon o tumor primario rectal
como la fuente del aumento de la CEA valor.

Determinación de la resegibilidad
 Cuando toda la enfermedad hepática puede ser extirpada
con un margen negativo, (20% del TLV estandarizado) con
afluencia vas- cular adecuada, salida venosa hepática, y drenaje
biliar, metástasis de el cáncer colorrectal debe considerarse
resectable. Las recom- mendaciones específicas con respecto a
la respuesta a la quimioterapia son difíciles de
progreso de la metástasis hepática durante la quimioterapia
sistémica debe agentes de quimioterapia alternativos en lugar
de resección hepática debido a los malos resultados
observados en estos pacientes. Criterios clínicos como el
nivel de CEA, el número de tumores, el tamaño de los
tumores y la ubicación tumor primario, aunque el pronóstico,
no se puede utilizar para excluir a los pacientes de resección
y una posible cura. La resección hepática planificada debe
abarcar todas las metástasis detectables en la
prequimioterapia imágenes. Benoist et al. demostraron que una
respuesta radiográfica completa no puede equipararse a
una completa respuesta; de hecho, el 83% de las metástasis
que sugieren un tumor completo de respuesta radiográfica
células o desarrollar recurrencia intrahepática temprana. Por
el contrario, los pacientes con imágenes que sugieren un
tumor viable después de la quimioterapia preoperatoria
pueden demostrar la idea de una respuesta patológica
completa en el momento de la resección . En una serie de
767 pacientes, Adam et al. observó que el 4% de los
pacientes tenían una respuesta patológica completa, pero
ninguno de los estos pacientes tuvieron una respuesta
radiográfica com- ple.
En los casos de enfermedad bilateral, se deben
considerar los enfoques multietapa de la cirugía. En la
primera etapa, la cuña o la resección limitada borra nadea la
RFI planificada, preservando la parte mayor del
parénquima en preparación para la resección del hígado
restante. En la segunda etapa, la hepatectomía mayor o la
hepatectomía prolongada extirpan todas las enfermedades
restantes. Se puede considerar la resección de lesiones
dominantes y la RFA de enfermedad residual, pero enfoque
produce una supervivencia deficiente en comparación con la
resección escenificada. La resección escenificada requiere un
cierto nivel de excelencia, un enfoque multidisciplinario integrado
para gestión de la enfermedad, y por lo general, Intervalo
PVE para aumentar el volumen y la función de la FLR
después de la resección de la primera etapa. Chun et al.
recientemente demostró que el enfoque de dos etapas se puede
llevar a cabo con morbilidad equivalente , la mortalidad y la
supervivencia en comparación con el enfoque de una sola
etapa. Un tumor alto, tamaño tumoral grande, presencia
de enfermedad extrahepática limitada, y extensa resección
ya no son barreras absolutas para la resección. La
quimioterapia sys- témica puede reducir el tamaño y el
volumen de los tumores de tal manera que todos los los sitios
tumorales pueden ser resecados de forma segura y
proporcionar un sur- vival a largo plazo. Pacientes altamente
seleccionados con enfermedad extrahepática, ya sea
carcinomatosis peritoneal limitoneal, linfadenopatía hilar
mínima, o enfermedad metastásica en el pulmón, puede
someterse a supervivencia aceptable.
La noción de que un margen de 1 cm es necesario para
garantizar
supervivencia se ha disipado. El análisis de casi 500
pacientes en una base de datos multiinstitucional mostró
que el patrón y probabilidad de recurrencia de la des-
facilidad y las tasas de supervivencia global y libre de
enfermedad fueron idénticas en pacientes con márgenes de
resección de 1 mm y 1 cm. Por lo tanto, determinar si las
metástasis del cáncer colorrectal son resectables
requiere un enfoque multidisciplinario y la participación de un
cirujano hepático expe- rienced; de lo contrario, los pacientes
que tengan metástasis que de otro modo se considerarían
resectables serán relegado a la terapia no curativa, como
la quimioterapia sistémica. Un margen de 1 cm sigue siendo
el objetivo, pero la resección de margen negativo cercano
también es oncológicamente capaz de una estrecha
vigilancia postoperatoria.

Evaluación del riesgo operativo

La mayoría de los pacientes con metástasis hepáticas
colorrectales (CRLM) tienen un hígado subyacente normal,
aunque algunos tendrán debido a terapia previa o factores
más importantes del paciente (por ejemplo, obesidad y
diabetes, que están asociados con la esteatosis). Aunque
algunos estudios sugieren que la resección hepática en pacientes
con esteatosis está mayor riesgo operacional, pérdida de
sangre y complicaciones, no hemos encontrado una en
las complicaciones operativas o postoperatorias relacionadas
con la quimioterapia. La mayoría está de acuerdo en que la
mortalidad es equivalente a la de la resección en pacientes
sin esteatosis.
Los pacientes que requieren una hepatectomía prolongada
deben someterse a una volumetría sis- temática como se
describió anteriormente y si el volumen de FLR es
-20% del TLV estandarizado, deben someterse a PVE de todo el
hígado portador de tumores antes de la resección. Algunos
investigadores han propuesto que un remanente más grande
(por ejemplo, el 30% del TLV) sea necesario para pacientes que
han recibido quimioterapia intensiva; sin embargo, este grupo
no ha sido estudiado sistemáticamente.
La preocupación de que el crecimiento tumoral
puede ser incitado por la embolización . Hemos demostrado
que la embolización com- plete del hígado portador de
tumores no está asociada con cambios en el tamaño del
tumor que afectan la resectabilidad; por lo tanto, subrayamos
el impor- tance de la embolización completa del hígado
para ser resección hepática completa y resecada cuando
se utiliza este enfoque.

Otros métodos de la puesta en escena preoperatoria

Las imágenes de alta calidad son fundamentales para la
evaluación de la resegibilidad de CRLM. Estamos a favor de la
exploración por TC casi exclusivamente en nuestra
institución; nuestras tasas de supervivencia publicadas son
iguales a la mejor reportada para la resección de metástasis
de cáncer colorrectal, validando este enfoque. La TC no sólo
permite la evaluación de estructuras extrahepáticas, sino que
también proporciona con precisión localización precisa de los
tumores dentro del hígado y detección precisa de lesiones. La
TC hepática multifásica, de corte delgado, espiral, es nuestra
modalidad de elección, y la información ha sido superior
a la que ofrece la RMN y otros enfoques, lo que en nuestras
altas tasas de supervivencia. La RMN es útil en pacientes
con metástasis mal visualizadas en TC y en pacientes con
un grado significativo de esteatosis subyacente.
 DL tiene un papel limitado en la puesta en escena de
CRLM; principalmente porque las imágenes son sensibles, la
exploración completa por medio de DL a menudo es limitada
debido a cirugía previa, y hallazgos adicionales en DL
pueden cambiar aspectos del enfoque operativo, pero por lo
general no conducen al abandono de la resección.
La estadificación cuidadosa de la prelaparotomía debe
incluir la colonoscopia para descartar la recurrencia local, la
radiografía tórax y TC del tórax cuando se indique por los
hallazgos radiográficos.
Although [18F]fluoro-2-deoxy-D-glu coseE T has been
proposed by Fernandez et a l. as necessary for st aging, no
study (including that by Fernandez et a l. which did no use
high-quality CT) has shown that PET mejora la c ome when
high-quality cro ss-sectional imaging is used. However, false-
negativ e P ET is the rule ee r chemotherapy, limiting the
utility of is te chniquealo ne. PET is likely to improve d
etection of extra-h epatic di mar, pero no tiene yet become
the s ta dard of care.

Terapia Quirúrgica
En la laparotomía exploratoria, se debe realizar una búsqueda
cuidadosa de la enfermedad extrahepática, y la detección de
agrandamiento del portal y los ganglios linfáticos celíacos
pueden provocar una biopsia. El colon y el recto deben
examinarse para detectar cualquier recurrencia local del
tumor primario. El hígado es examinado por inspección
visual y palpación, y luego por los Estados Unidos
intraoperatorios. Estados Unidos ayudará a definir la relación
del tumor o tumores con las venas porta, las venas
hepáticas, y vena cava. Además, puede identificar
pequeñas lesiones que no eran palpables o demostrables en
estudios preoperatorios por imágenes. Las áreas de Suspi- cious
pueden ser muestreadas por FNA bajo la orientación de los
Estados Unidos. El objetivo de la resección es eliminar
todas las enfermedades y obtener microscópicamente
márgenes negativos. La resección orientada anatómicamente se
favorece sobre la resección de cuña porque es asociado con
menos pérdida de sangre y menor similar a la capucha de los
márgenes positivos; esta técnica es a menudo obligatoria para
pacientes con lesiones múltiples. Sin embargo, debe
reconocerse que no existe ninguna indicación oncológica
para la cual se prefiere la resección anatómica resección de
cuña, siempre y cuando el margen de resección esté libre
de tumores.

Supervivencia después de la resección de metástasis hepáticas

colorrectales
Informes modernos sobre series de pacientes sometidos a
resección hepática para CRLM revelan que el tasa de
supervivencia es del 53% al 58%. La tasa de vida de 5 años
ha mejorado de las tasas anteriores reportadas del 25% a
40 %, a pesar de la expansión de los criterios, incluida
la resección de tumores, así como la resección de CRLM
síncrono, y la resección con CRLM en presencia de
enfermedad extrahepática limitada. En algunos casos,
puede ser posible resecar metástasis hepáticas síncronas en
el al mismo tiempo que el tumor primario. La complejidad de
la operación necesaria para extirpar el tumor primario y la
resección hepática necesaria para las metástasis hepáticas
afectará la toma de decisiones porque el riesgo eventos
adversos de la resección hepática aumenta cuando el
procedimiento está asociado con cirugía extrahepática. Estudios
anteriores demostraron mediante análisis univariado que las
metástasis sincrónicas eran un predictor de pronóstico. Lesiones
solitarias, pequeñas, localizadas peripher en un paciente
sano y hemodinámicamente estable que puede ser extirpado
adecuadamente por la resección no anatómica o segmentec-
tomy puede ser resecada en el al mismo tiempo que el
tumor primario. Las lesiones que son más grandes o que
requerirán una resección hepática importante se abordan
mejor durante una segunda operación, después de una
evaluación y puesta en escena posteriores. No se ha
demostrado que un retraso de semanas o meses entre
cirugías afectan la supervivencia. En el momento de la
operación inicial, se debe llevar a cabo una exploración
exhaustiva para descartar la presencia de metástasis
extrahepáticas.

Factores de pronóstico después de la resección

Varios estudios modernos han puesto de relieve la mejora de
la supervivencia a lo largo del tiempo con el uso de
técnicas operativas, anestesia, selección de pacientes,
imágenes y probablemente quimioterapia. Figueras et al. que
consideraron que todos los CRM se pueden volver a sellar en
pacientes que tenían una RFI adecuada, tamaño o
número de tumores, y que incluyeron pacientes con
enfermedad extrahepática resectable, informó de un Tasa de
supervivencia a 5 años del 53%. Choti et al. informaron de
una serie de pacientes tratados entre 1984 y 1992 y
compararon el resultado con la de los pacientes tratados
en la misma institución entre 1993 y 1999. Demostraron un
aumento sig- nificant en la tasa de supervivencia global de 5
años, que fue del 31% en el grupo inicial y del 58% en el
grupo posterior, a pesar de reducciones en la duración de la
hospitalización y la tasa de transfusión de sangre
perioperatoria y tasas similares de morbilidad y mortalidad.
Cabe destacar que la exploración por PET no se utilizó
habitualmente en este estudio; -10% de los pacientes se
sometieron a una exploración por PET, aunque más pacientes
recibieron quimioterapia antes o después de la operación.
Posteriormente publicamos un informe sobre la mayor serie
moderna de pacientes que se sometieron a una resección de
LOS CRM. La mayoría de los pacientes requirieron una
resección importante (64% se sometió a una hemihepatectomía o
hepa- tectomía prolongada), y casi una cuarta parte de los
pacientes requirió un procedimiento además de la resección.
La supervivencia en nuestra serie fue del 58%, identi- cal a la
vista en los Choti et al. serie. Fernández y otros. PET en
lugar de TC de alta calidad, y el resultado para los 100
pacientes en su serie fue similar, con una supervivencia del
58% a los 5 años. Por lo tanto, a pesar de una expansión en las
indicaciones para la resección, claramente un nuevo estándar
de oro de 58% de supervivencia a 5 años se puede lograr porque
esta tasa ha sido validada en varias series de diferentes
instituciones de todo el mundo.
 A pesar de la progresiva mejora de la supervivencia después
de la resección de la CRLM, la mayoría de los pacientes (50% a
70%) tendrá una recurrencia del tumor después de la
resección hepática. Varios estudios importantes han esbozado los
factores prog- nostic clave.
El primero es de Scheele et al. que analizaron 654
pacientes tratados entre 1960 y 1998. Este es un estudio
importante porque ninguno de los pacientes recibió
quimioterapia. Las tasas de supervivencia de 5, 10 y 20 años
fueron del 39%, 28% y 24%, respectivamente. En esta serie, los
pacientes con un solo tumor tenían la misma tasa de
supervivencia que pacientes con tres o más tumores a pesar
de la ausencia de quimioterapia. Scheele et al.
apropiadamente hizo hincapié en la importancia de la
resección margen negativo (R0).
El segundo y más ampliamente citado estudio para esbozar
el pronóstico fac- tors es de Fong et al. que evaluaron
una serie de 1.001 pacientes consecutivos que se sometieron a
una resección hepática para latas colorrectales metastásicas en
el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Siete factores
independientes se asociaron con un mal resultado, incluida
la enfermedad presencia de enfermedad extrahepática,
enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos de la un
breve intervalo libre de enfermedad desde la resección del
tumor primario hasta la detección de metástasis, el número
de tumores hepáticos, el diámetro del tumor hepático a5 cm
y la elevación del nivel de la CEA. Estos factores
contribuyen al resultado en diferentes grados, y la puntuación
de estos factores es útil para predecir el pronóstico después de
la rese- ción, pero no para seleccionar pacientes para
cirugía.
Un estudio de la M. D. Anderson Cancer Center
aclaró la importancia de una resección negativa al margen
examinando el sitio de recurrencia después de la resección
para CRLM basada en el estado del margen quirúrgico en
una base de datos multiinstitucional. Los pacientes con márgenes
quirúrgicos posi- tive para células tumorales tuvieron una
tasa global de recurrencia del 52%, en comparación con 39%
para pacientes con márgenes negativos. La anchura del
margen (si el valor de 1 cm o de1 cm) no afectó a la
frecuencia de recurrencia, la ubicación, o en general sur-
vival. La tasa general de recurrencia para los 557 pacientes
fue del 40%. La mayoría de los pacientes que tuvieron
recurrencias las desarrollaron en un sitio extra hepático
(66%) , ya sea solo (30%) o con recurrencia intraheática
simultánea (36%). Sólo el 3,8% de los pacientes tuvieron una
recurrencia en el margen quirúrgico. Las tasas de
recurrencia fueron similares en pacientes con márgenes
negativos de 1 y 4 mm (39%), 5 y 9 mm (41%), y 1 cm
(39%). Este estudio multiinstitucional confirmó el 58% de
supervivencia de 5 años después de la resección de CRLM.
Además del estado del margen, la respuesta patológica a
la preopera-
la quimioterapia tiva ha surgido como un importante factor
pronóstico después de la resección de metástasis hepáticas
colorrectales. Blazer et al. la supervivencia global de 5
años para los pacientes sin células tumorales residuales
en el especímenes resecados es del 75% frente al 33% para
los pacientes cuyos •Células tumorales residuales al 50%.
Terapia ablativa
RFA se utiliza ampliamente como tratamiento para CRLM.
Desafortunadamente, su uso fue generalizado antes de que se
establecieran indicaciones consistentes de ablación. Los
estudios iniciales y bien diseñados demostraron la seguridad, los
excelentes efectos secundarios pro- archivo, y la eficacia RFA
para CRLM. Estudios iniciales de nuestra institución y más
tarde de Europa y la Clínica Cleveland una tasa de
supervivencia del 78% a 1 año podría ser alcanzada por la
RFA, con al 46%. Desafortunadamente, el12% de los pacientes
tuvieron recurrencia de la enfermedad a 1 año. Aunque la RFA
proporciona un modesto beneficio de supervivencia solo sobre
la quimioterapia para CRLM a los 4 años (22% frente a 7%),
el resultado después de RFA es muy inferior al de la
resección en términos de supervivencia global y libre de
enfermedades, ya sean tumores individuales o múltiples son
tratados e independientemente del tamaño del tumor. Además,
la tasa global de recurrencia después de RFA (84%) en nuestro
estudio fue mayor que después de la resección (52%); la
recurrencia intrahepática fue cuatro veces mayor con RFA
(44%) resec- ción (11%), y la frecuencia de las verdaderas
recurrencias locales en el RFA (9%) fue 4,5 veces mayor
que la recurrencia del margen después de la resección (2%).
Aunque sólo ablamos tumores no resecables, estos datos
sug- gest RFA es inferior a la resección como
tratamiento para la CRLM.
Estudios posteriores han respaldado estos hallazgos. En
2003, Livraghi et al. RFA percutáneo de CRM
potencialmente resecables. A pesar de la experiencia de los
investigadores con la RFA, reportaron un tasa de recurrencia
del 70% en los 88 pacientes tratados. Este resultado
puede ser contrastado con la tasa de recurrencia del 10% o
menos en el resección de margen positivo, y la tasa de
recurrencia del 50% o menos entre los pacientes que someterse
a una resección hepática con mucho más tumores de agresión,
tumores más grandes, más lesiones y incluso pacientes con
enfermedad extrahepática, lo que sugiere que la RFA no es
equivalente a la resección en pacientes con lesiones
resetables.
El siguiente estudio importante comparó RFA con
resección en pacientes con reportado por Oshowo et al. en
2003. También demostraron que la RFA es inferior a la
resección como una modalidad de tratamiento para la grupo
de pacientes con probablemente el mejor pronóstico, es
decir, aquellos con lesiones solitarias. Aunque estos
investigadores afirmaron que el resultado de la RFA era
equivalente al de resección, reportaron sólo una tasa de
supervivencia del 55% a 3 años para los pacientes con
metástasis solitarias después de la resección (en comparación
con el 53% con rfA), que es inferior a la tasa de
supervivencia resection en prácticamente todas las otras
series, incluyendo la nuestra (que Tasa de supervivencia a
5 años: 60 %).
RFA puede utilizarse como complemento de la
resección, como proponen Elias et al. y analizado por nuestro
grupo. La resección de lesiones dominantes puede
complementarse con RFA de tumores pequeños y residuales
en el FLR. Desafortunadamente, nuestra serie revela que este
enfoque no es más eficaz
que RFA solo, y la supervivencia de 5 años será de-20%.
Además, las tasas de mortalidad son más altas con este
enfoque (2,3%) que con la en nuestra serie). Por último, varios
estudios que examinan los enfoques de dos etapas para la
resección con PVE han demostrado tasas de supervivencia
del 40% a los 5 años, demostrando de nuevo la superioridad de
la resección completa sobre la ablación de CRLM.
La ablación se puede utilizar para tratar enfermedades que
no se pueden reseparar porque el paciente no es un
candidato a lalaparotomía (debido a la comorbilidad) o
porque la extirpación del hígado un margen negativo
dejaría una RFI insuficiente, particularmente en pacientes con
enfermedad hepática. Una alternativa a la RFA en algunos
pacientes es la resección hepática escenificada y la vena
portal embolización. La RFA también puede tener un papel en
el tratamiento de la recurrencia mal colocada después de
una hepatectomía mayor cuando la repetición de la
resección no es segura.
El potencial de ablación puede estar limitado por la
proximidad de un tumor a la confluencia de la bilis
conductos porque la lesión térmica en los conductos biliares
puede conducir a biloma y bilis fístula; se requiere una
distancia de 1 cm. Además, el efecto del daño térmico en el
FLR puede ser más significativo que se identificó en el
momento del tratamiento; la ablación en el momento de la
resección debe realizarse con cuidado.
RFA es seguro. Curley et al. reportó una tasa de mortalidad
relacionada con el tratamiento del 0,5% y de una madrugada
(30 días) tasa de complicaciones relacionadas con el
tratamiento del 7,1%. La tasa de complicación tardía (30 días)
fue del 2,4%. Las dos complicaciones tempranas más com- mon
fueron derrame pleural sintomático y peri- Abscesos de lesiones
de RFA. Las complicaciones tardías incluyeron bilomas en la
lesión de RFA o fístulas biliares. La RFA abierta o
laparoscópica está contrainada para lesiones en un radio de
2 cm de la confluencia, en presencia de anastomosis
bilioentérica, y estructuras de portal casi críticas en el
restos hepáticos después de la resección o en el momento de
la resección combinada y la ablación. La proximidad al intestino
o al diafragma es una contraindicación relativa. Mullen et al.
informó que la RFA exitosa utilizando un enfoque transtorácico
para una recurrencia de postresección adyacente al
diafragma. Las contraindicaciones para la RFA percutánea
incluyen no sólo las del enfoque abierto/laparoscópico, sino
también la incapacidad para tomar una imagen o acceder a la
lesión de forma percutánea. La RFA percutánea se asocia con
un fracaso del tratamiento y, en consecuencia, tasa de
recurrencia.
 Por lo tanto, en cuanto a la evaluación de la resectabilidad
de la CRLM, la evaluación del RFA del CRLM debe elaborado
conjuntamente por un experimentado equipo multidisci-
plinario que incluye un cirujano hepático.

Quimioterapia
Los avances recientes en quimioterapia para el cáncer
colorrectal han cambiado dramati- cally el pronóstico para los
pacientes con la enfermedad en estadio IV. El primero
Estándar Fue a Combinación De 5-FU Y Leucovorina (LV), Que
respuesta proporcionada Tarifas De 12% Para 40% Y Mediana
Supervivencia De 10 Para 17 Meses. Dos Nuevo Drogas ese Tener
Mostrado Promesa Son Irinotecan (CPT-11) Y Oxaliplatino. Varios
Combinación Terapias Usando Estos Agentes (5-FU O Lv Con O Sin
Oxaliplatino Folfox [5-FU, Lv Folínico Ácido Y oxali- platino], Y
FOLFIRI [5-FU, Lv Folínico Ácido Y irinocano]) Tener Rindió en
general Respuesta Tarifas 50% Y Mediana Supervivencia Veces
20 Meses En General Población De Pacientes Con Etapa Ⅳ
Enfermedad. Antes Para el Desarrollo De Contemporáneo
agentes, quimioterapia regional Vía Hepática arterial Infusión
(HAI) Fue Explorado Como a Método Para Aumentar la eficacia
De el Anterior Generación De Quimioterapia Agentes. el Mejor
Informó Respuesta Tarifas Usando Hai Quimioterapia Son 50% Para
62% En stud- Ies ese Fecha De el Tarde En la década de 1980. Dos
Reciente Europeo Ensayos Usando 5-FU en pacientes Con
Unresectable Hígado Enfermedad Fallado Para Demostrar Un mejorar-
Ment En Supervivencia Y Tenía a Alto Complicación Tasa. Hai
Terapia Para in- sectable Enfermedad tiene Fallado Para
Mantener Ritmo Con Mejorar Sistémica Quimioterapia Incluido el
Aparición De Nuevo Agentes Tal Como Irinotecan Y Oxaliplatino ese
enlatar Rendimiento Alto Respuesta Tarifas (54% Para 56%) y
mediana Supervivencia De 22 Meses Con Aceptable Toxicidad. el
Adición De Biológico Agentes (incluyendo Bevacizumab Y cetuximab)
tiene mayor respuesta Tarifas Por 10% Y Aumentado Mediana
Supervivencia Para 25 Para 27 Meses. Como Un Adyuvante Para
Hígado Resección Prospectivo Aleatorios Estudios De Hai Mostró
No Supervivencia Ventaja. Además el Tratamiento Fallado En el
Mayoría De Pacientes Con Extrahepática Enfermedad Como a
Componente De re- rence. éste Locorregional Estrategia Falla Para
Dirección Oculto Metástasis Que Son Suministrado Por el Portal Vena
Y Distante Extrahepática Enfermedad Que Ocurre En el Mayoría
De Pacientes Con CRLM.
El uso de los nuevos fármacos quimioterapéuticos y
biológicos ha hecho posible tumores hasta el punto donde
es posible la resección quirúrgica. Solo la terapia con IHA
permite que solo entre el 2% y el 3% de los pacientes con
CRLM no resectable de nivel inferior, de manera que la
resección sea posible; la tasa es significativamente menor que
la obtenida mediante quimioterapia sys- témica preoperatoria.
En nuestra institución, hemos abandonado la terapia HAI en
cualquier forma para CRLM. Dadas las tasas de respuesta de
los agentes de quimioterapia contempo- rary, la administración
sistémica aborda todos los sitios metastásicos, incluyendo el hígado.
Históricamente, la quimioterapia se ha administrado después de la
resección hepática, pero los datos recientes demuestran las
ventajas de una estrategia preoperatoria.
Una de estas ventajas es el potencial para hacer que los
tumores no resecables se vuelvan a segantes con quimioterapia.
Giacchetti et al. y posteriormente Adam et al. demostraron
que alrededor del 13% de los pacientes que presentan
CRLM no enfermedad extrahepática, puede someterse a
resección después de la quimioterapia. Adam ha mostrado
una tasa de supervivencia global del 33% y una tasa del 22%
de supervivencia después de la resección en pacientes
con una enfermedad previamente no resecables tratada con
este enfoque. A diferencia de la administración de quimioterapia
después de que se haya resecado todo el tumor medible, el
eficacia de un régimen de quimioterapia dado se puede
determinar mientras el paciente está recibiendo terapia
preoperatoria. Los pacientes en el ensayo EORTC 40983 que
recibieron quimioterapia preoperatoria tuvieron menos
probabilidades de tener la resección planificada abortada que
los pacientes que no habían recibido quimioterapia
preoperatoria. Más importante aún, en el ensayo EORTC 40983
el uso de quimioterapia perioperatoria se una mejora
estadísticamente significativa en la progresión libre de sur- vival
en el subconjunto de pacientes que se sometió a una
resección.
A pesar de sus beneficios oncológicos, los agentes de
quimioterapia específicos se han relacionado con tres tipos
de hepatotoxicidad. La esteatosis se manifiesta por una
apariencia groseramente amarilla en el hígado, y se asocia con
el uso de 5-FU. Este tipo de lesión parénquimal no
parece aumentar la morbilidad postoperatoria. Por otro lado,
la esteatohepatitis se ha asociado con el uso de se ha
demostrado que resulta en un aumento en la mortalidad de 90
días después de la resección hepática (15% vs. 2% en pacientes
con esteatohepatitis). En consecuencia, la resección hepática
mayor en el conjunto de esteatohepatitis es una
contraindicación relativa. Este tipo de lesión se caracteriza
por características inflamatorias como el globo de hepatocitos
e inflamación lobular. La lesión sinusoidal se asocia con el
tratamiento con oxali- platino, que tono azul a la superficie
hepática. Histológicamente, estos cambios pueden ser
reconocidos por la presencia de congestión y dilatación.
La lesión sinusoidal puede aumentar el riesgo de resección
hepática, pero la naturaleza de los datos publicados
probablemente indica que esta entidad es de menor
preocupación que la esteatohepatitis.
Como se ha comentado anteriormente, los agentes biológicos
como bevacizumab
y cetuximab que se dirigen a la angiogénesis generalmente
aumentan las tasas de respuesta de los regímenes de
quimioterapia estándar alrededor del 10%. Ribero y otros
investigaron el efecto de bevacizumab en el resultado de los
pacientes que fluoropirimidina más régimen de oxaliplatina
antes de la resección y demostró que bevacizumab está
asociado con una mejora en la tasa de respuesta patológica.
En pacientes que reciben regímenes basados en
bevacizumab, el grado de respuesta patológica en el
espécimen resecado está relacionado con la apariencia
radiográfica de las lesiones después de la finalización de
quimioterapia. Las tres características que indican la muerte
efectiva del tumor inducido por la quimioterapia incluyen (a)
una lesión hipoatenuante con (b) una interfaz tumoral-
hígado aguda, y (c) sin borde residual de mejora que rodea
el tumor. Por último, bevaci- zumab se asocia con una
disminución de la incidencia de dilatación cuando se
utiliza con regímenes a base de oxaliplatina. El mecanismo
molecular de este efecto protector sobre la dilatación
sinusoidal no ha se han caracterizado.
CÁNCER DEL CONDUCTO BILIAR EXTRAHEPÁTICO
Epidemiología y Etiología
El cáncer de la vía biliar extrahepática (CCA) es
extremadamente raro, que comprende el 2% de todos los
Estados Unidos. En 2004, se diagnosticaron 3.000 nuevos
casos de CCA en los Estados Unidos. En la mayoría de las
series reportadas, los hombres y las mujeres tienen una
incidencia casi igual (con el macho: incidencia femenina en
1,2 a 1,5:1), y los pacientes tenían 60 años de edad. La
incidencia de CCA es de 1 caso por cada 100.000 personas
en los Estados Unidos, 5,5 casos hasta 100.000 en Japón,
y 7 casos por cada 100.000 en Israel. Las personas de
ascendencia asiática se ven afectadas casi el doble de veces
que los blancos y negros, probablemente debido a la
infestación parasitaria crónica endémica.
Se desconoce la etiología de CCA. Varias enfermedades están
asociadas con un mayor riesgo de tales tumores: colangitis
esclerosante, colitis, y quistes coledeles o enfermedad de Caroli
(una enfermedad congénita caracterizada por múltiples quistes
biliares intrahepáticos). También se ha demostrado que la
exposición a Thorotrast y al estado de portadora tifoidea crónica
riesgo. Ninguna fuerte evi- dence implica cálculos biliares o
infección parasitaria con Opisthorchis viver- rini o Clonorchis
sinensis en la carcinogénesis CCA, pero hay un mayor
riesgo de CCA en pacientes con infestación parasitaria o
hepatolitiasis. El factor común causante del cáncer en estas
condiciones no está claro, aunque la inflamación crónica de el
conducto biliar probablemente juega un papel.

Características patológicas
El adenocarcinoma es el tipo histológico más común de lata
biliar; morfológicamente, el CCA puede clasificarse como
papilar (-5% de los casos), nodular (20%), o esclereos (70%).
La mayoría de los tumores papilares están bien dif-
ferentiados y están presentes con múltiples lesiones el
conducto. Prácticamente todos los sobrevivientes a largo plazo
tienen CCA de tipo papilar. Por el contrario, la mayoría de las
CCA de tipo escleico están mal diferenciadas, y este tipo a
menudo se asocia con un mal pronóstico. Un tumor que
surge en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e
izquierdo se denomina Tumor de Klatskin, tras la
descripción de 13 lesiones de este tipo por Klatskin en
1965.
Los CCA son de crecimiento lento y más a menudo se
propagan por extensión ductal intrabiliar local, metástasis
peritoneal, o metástasis intrahepática. La metástasis a los
ganglios linfáticos regionales ocurre con menos frecuencia (del
30% al 50% de los casos), y extensión perineural también se
produce. Las metástasis distantes están presentes en
aproximadamente el 25% al 30% de los pacientes en ese
momento de diag- nosis, pero la propagación hematogénea es
poco frecuente. Las lesiones de los tercios proximales y
medios del conducto biliar extrahepático pueden
comprimirse, restringir, o invadir la vena porta subyacente o
la arteria hepática. Además, los tumores proximales pueden
invadir el parénquima hepático. Hilar CCAs involucrará
el parénquima del lóbulo caudado en hasta el 36% de los
pacientes; su
la aparición en este sitio generalmente ocurre por medio de
extensión biliar a través de los conductos cortos caudados
que drenan a la confluencia, aunque pueden emanar de un
tumor ubicado cerca de la confluencia biliar.

Colangiocarcinoma intrahepático
El CCA intrahepático es una entidad diferente a la de ccA hilar,
y las formas de CCA intrahepático pueden se agrupan de
acuerdo con sus patrones de crecimiento. Estos cánceres
pueden ser formadores de masa (MF), infiltrantes periductales
(PI), o pueden crecer dentro del conducto lumens (crecimiento
intraductal). El tipo MF se presenta como una masa redonda
dentro del parénquima hepático y puede en el hígado de
rem- nant después de la resección hepática. El tipo de PI de
CCA intrahepático crece longitudinalmente a lo largo del
conducto biliar, obstrucción o estric- ture. Varios hallazgos
patológicos son importantes para predecir la CCA; un
resultado más pobre se asocia con la infiltración tumoral de
la serosa del conducto biliar, metástasis de los nodos, y la
invasión vascular y perineural. Las CCA intrahepáticas tienen
una mayor propensión a la metástasis en los ganglios
linfáticos que hilar CCAs.

Presentación clínica
Los síntomas de presentación más comunes en pacientes con
CCA hilar son la ictericia obstructiva (que ocurre en el 90%
de los pacientes) y la picazón. En raras ocasiones, un tumor
muy proximal puede bloquear un conducto biliar
segmentario o lobar sin causar ictericia. Otros síntomas que
pueden ocurrir son pérdida de peso (29% de los casos), dolor
abdominal vago (20%), fatiga y náuseas. Un paciente también
puede presentar colangitis y sepsis como resultado de la
contaminación bac- de la bilis obstruida. En el caso de
obstrucción del conducto medio o dis- tal, una
vesícula palpable en el examen abdominal; por el
contrario, hilar CCA se asocia típicamente con una vesícula
biliar no distendida. Además de tener bilirrubina total sérica
elevada, los pacientes con CCA con fosfatasa alcalina elevada,
gamma-glutalltransferasa, y posiblemente marcadores tumorales
elevados (hidratos de carbono antígeno 19-9 [CA19-9] y
CEA).

Diagnóstico
La primera prueba radiológica que se debe realizar cuando
se sospecha obstrucción extrahepática de las vías biliares es
Estados Unidos, que puede proporcionar información sobre el
nivel y la naturaleza de un lesión. Estados Unidos también
puede dar información sobre la morfología de las lesiones, la
posible dilatación de los conductos biliares extrahepáticos e
intrahepáticos, la vena porta y la obstrucción de la arteria
hepática, y la presencia de cálculos biliares y dilatación de
la vesícula biliar.
Es necesario realizar imágenes adicionales para delinear
la extensión transversal y longitudinal (intrabiliar) de la tumor.
Algunos centros utilizan una comunicación de la RMN y el
color o Doppler EE.UU. espectral. En el M. D. Anderson
Cancer Center, la tomografía computarizada helicoidal
multifásica de corte delgado se utiliza en com- bination con
endoscópica pre-referencia colangiopancreatog retrógrada
(ERCP). La tomografía computarizada helicoidal tiene una
precisión general del 76% al 100%, y la RMN tiene una
precisión general del 89% para la puesta en escena de CCA.
Preferimos la TC porque los pacientes generalmente nos
presentan después de ERCP; también, la evaluación por mits
de la evaluación del enlismo vascular, la evaluación transversal
de la extensión tumoral, y la delineación precisa de la
extensión biliar del tumor en un solo estudio.
La tomografía computarizada es tan sensible como la de
los Estados Unidos en la demostración de la dilatación biliar,
pero además la TC puede sobre la extensión local, regional
y distante de la enfermedad. La tomografía computarizada
también proporciona información sobre la relación entre el
tumor y las estructuras circundantes (incluyendo la arteria
hepática y vena porta y atrofia hepática), y puede
utilizarse en la búsqueda de se extendió. Si se demuestra
una enfermedad distante en la colocación de stent stent
percutánea, percutánea paliativa o endoscópica puede ser
por-formado durante la colangiografía.
En ausencia de enfermedad distante, la ubicación real
del tumor y su proximal y la extensión distal debe definirse
antes de planificar cualquier intervención. Esta información se
puede obtener utilizando ERCP, colangiopancreatografía de reso-
creatografía magnética (MRCP), o colangiografía transhepática
percutánea (CTP). Para evaluar las lesiones en el conducto biliar
distal, el ERCP es superior al otro técnicas porque
imágenes tanto de la bilis como de los conductos
pancreáticos. MRCP también puede crear imágenes del
conducto biliar y proporciona información sobre los estructuras.
El MRCP generalmente tiene un adagio sobre ERCP porque
no es invasivo. Tanto el PRESER como el MRCP
sobreestiman el grado de afectación de las vías biliares en
40% de los casos. Ambas modalidades de diagnóstico por
imágenes pueden no definir la extensión del tumor intrabiliar
proximalmente. Si se cree que el punto de obstrucción es
proximal a la peri- región hilar, PTC es el método preferido
para definir el tracto biliar. PTC también permite biopsias
de cepillo del tumor, drenaje externo de conductos
biliares y colocación paliativa de stent cuando se indica. El
trabajo para un presunto CCA rara vez requiere angiografía
visceral o portografía para evaluar la afectación vascular debido
a la alta calidad de la TC moderna y la rmn, con o sin
reconstrucción tridimensional.
A pesar de la mejora de las imágenes de prelaparotomía, entre el
25% y el 40% de los pacientes
se encuentran que tienen una enfermedad no resectable en el
momento de la cirugía. La DL se consiste en la mayoría de los
pacientes con tumores hilares grandes o extensos porque de la
frecuencia de metástasis en la cavidad peritoneal y porque su
uso en casos dan lugar a menos laparotomías no
terapéuticas y estancias hospitalarias más cortas.
Para la CCA resectable, la obtención de tejido para confirmar
el diagnóstico de cáncer de las vías biliares no es esencial
y puede ser difícil. En la mayoría de los casos, la decisión
de operar se basa en la hallazgos, no confirmación
histológica. La sensibilidad de las biopsias de cepillo es
pobre (
por debajo del 50%), aunque las técnicas más recientes,
como el ensayo de hibridación in situ por fluorescencia y el
ensayo endoscópico guiado por los Estados Unidos FNA del
conducto biliar puede mejorar la precisión diagnóstica. El
tratamiento se guía por hallazgos anatómicos (p. ej., obstrucción
biliar, mejora de la masa hilar, encofocimiento vascular, atrofia
hepática).

Clasificación anatómica y de ensayo

El sistema de estadificación AJCC de la séptima edición para los
cánceres hepatobiliares ahora está subdividido. En consecuencia,
se consideran el colangiocarcinoma intrahepático, el
colangiocarcinoma perihilar, el colangiocarcinoma extrahepático y el
cáncer de vesícula biliar por separado. El colangiocarcinoma
intrahepático ahora tiene su propio sistema de estadificación
que se basa en gran medida en un estudio de Nathan et al.,
que analizó una cohorte SEER de 598 pacientes (Tabla 12.3). El
AJCC subdividió el esquema de colangiocarcinoma extrahepático
en

TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el
12.3 Sistema de Estadificación del Cáncer para el
Tumor primario (T)
El tumor primario de TX no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasión vascular
T2a Tumor solitario con invasión vascular
T2b Múltiples tumores, con o sin invasión vascular
T3 Tumor perforando el peritoneo visceral o involucrando
estructuras extrahepáticas locales por invasión
directa
T4 Tumor con invasión periductal
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis de ganglios linfáticos regionales
Metastasis distante (M)
La metástasis MX distante no se puede evaluar
M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de
etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa IA T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa III T3 N0 M0
Etapa IVA T4 N0 M0
Any T N1 M0
 Etapa IVB Any T Any M1
N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
 TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el Sistema
12.4 de Estadificación del Cáncer para el Cáncer de
Tumor primario (T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confinado en el conducto biliar, con
extensión hasta la capa muscular o tejido fibroso
T2a Tumor invade más allá de la pared del conducto
biliar al tejido adiposo circundante
T2b Tumor invade parénquima hepático adyacente
T3 Tumor invade ramas unilaterales de la vena
porta o arteria hepática T4 Tumor invade la vena principal
del portal o sus ramas bilateralmente; o la comuni-
mon arteria hepática; o los radicales biliares de segundo
orden bilateralmente; o radicales biliares unilaterales de
segundo orden con afectación de la vena porta
contralateral o la arteria hepática
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no
se pueden evaluar N0No metástasis de
los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis regional de los ganglios linfáticos (incluidos
los ganglios a lo largo del conducto quístico,
conducto biliar común, arteria y vena porta)
Metástasis a arteriaperirática, pericaval, arteria mesentérica
superior y/o ganglios linfáticos de arteria celíaca
Metastasis distante (M)
Metástasis a distancia MX no se puede
evaluar M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de
etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2a N0 M0
-b
Etapa IIIA T3 N0 M0
Etapa IIIB T1 N1 M0
–
T3
Etapa IVA T4 N0 M0
–1
Etapa IVB An N2 M0
yT
An Any M1
yT N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
(Tabla 12.4) y las variedades del conducto biliar distal (Tabla
12.5). El cáncer de vesícula se considera en la sección
siguiente. La clase anatómica de CCA se subdivide por el
lugar de origen: intrahepático (6%), extrahepático distal (27%)
o perihilar (67%). El CCA extrahepático se cisuela típicamente
de acuerdo con la clasificación Bismuth-Corlette, que describe
los patrones comunes de hilar CCA dentro del árbol biliar,
define la estrategia, y proporciona el lenguaje utilizado para
describir tales tumores
 TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el
12.5 Sistema de Estadificación del Cáncer para el
Tumor primario (T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confinado a las vías biliares histológicamente
T2 Tumor invade más allá de la pared del conducto
biliar
T3 Tumor invade la vesícula biliar, páncreas, duodeno u
otros órganos adyacentes sin eje celíaco, o la arteria
mesen- térica superior
T4 Tumor involucra el eje celíaco, o la arteria
mesentérica superior
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no
sepueden evaluar N0No metástasis de
los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis de ganglios linfáticos regionales
Metastasis distante (M)
Metástasis a distancia MX no se puede
evaluar M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa IA T1 N0 M0
Etapa IB T2 N0 M0
Etapa IIA T3 N0 M0
Etapa IIB T1– N1 M0
T3
Etapa III T4 Any M0
N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.

(Fig. 12.2). Los tumores de tipo I obstruyen la confluencia biliar

pero no toquen el "techo" de la confluencia biliar. Los
tumores de tipo II son similares a los tumores de tipo I, pero
sí el techo. Las lesiones de tipo III se extienden a través de los
conductos biliares intrae-paticos para involucrar conductos
de segunda orden a la derecha (tipo IIIa) o izquierda (tipo IIIb)
solamente, ahorrando conductos contralaterales. Los tumores
de tipo IV se extienden a los conductos de segundo orden tanto
a la derecha como a la izquierda. El tratamiento se define
por ubicación debido al hecho de que el hígado los
conductos involucrados deben ser resecados para la curación.

CRITERIOS DE RESEABILIDAD
La terapia definitiva para todos los carcinomas extrahepáticos
de las vías biliares es la resección com- plete. Las tasas
generales de resectabilidad oscilan entre el 10% y el 85%,
dependiendo de si los cánceres presente. Lesiones de la
parte inferior
FIGURA 12.2 Clasificación de tumores de conductos biliares
extrahepáticos según el sistema Bismuth-Corlette, que
describe los patrones comunes de hilar CCA dentro del
árbol biliar. La figura muestra la estrategia quirúrgica
para cada tipo de tumor y proporciona el lenguaje para
describir tales tumores. Los tipos I, II y IIIa se tratan
mediante una hepatectomía a la derecha prolongada,
mientras que los tipos IIIb se trata mediante
hepatectomía izquierda o izquierda prolongada.

tercera parte del conducto biliar tiene las mejores tasas de

resección por pancreatico- duodenectomía (considerada en el
capítulo 13); las obstrucciones medias del tercio del conducto
biliar casi siempre se deben al cáncer de vesícula biliar,
que se con- sidered por separado. Hilar CCAs y los tumores
de Klatskin son técnicamente más difíciles de resecar,
dándoles la menor tasa de resecimiento entre los tumores
de las vías biliares. Los criterios estándar utilizados
para determinar la resectabil- encerrado vascular por el tumor.
La afectación de los conductos biliares secundarios requiere
resección hepática en el lado involucrado. La afectación
vascular de la vena porta o arteria hepática requiere una
resección hepática de la lado anatómico involucrado también.
Por lo tanto, si la extensión biliar secundaria y el
enlendamiento vascular ocurren unilateralmente, estos
tumores puede ser resecado junto con la resección hepática.
Si los conductos biliares secundarios están involucrados en
un lado y el ensaquenamiento vascular ocurre en el lado
opuesto, la resección completa no es
Posible. La afectación de los ganglios linfáticos fuera del pediculo
hepático (N2) y las metástasis distantes también impiden la
resección. Las CCA intrahepáticas se tratan mediante
resección hepática con márgenes libres de tumores.
El tratamiento quirúrgico de la CCA hilar está sujeto a
varias controversias, que se describen brevemente: drenaje,
extensión de las resecciones hepáticas y cau- date, y
resección de venas porta. Otros factores a la hora de
seleccionar a los pacientes para la resección, como el estado
del común entre esta enfermedad y cualquier otra, y la
evaluación del volumen de la RSE es una parte obligatoria
del tratamiento con CCA porque la mayoría de los pacientes
requieren hepatectomía mayor o prolongada con resección
del conducto biliar extrahepático. Esto no es polémico.
Estudios de nuestra propia institución, así como el de la
mayor serie de pacientes en el (de Nagino y Nimura
en Japón), muestran que el volumen de LAR y PVE utilizado
para aumentar el FLR vol- ume antes de la hepatectomía
extendida para hilar CCA. Debido a que la conflu- ence de
los conductos biliares se encuentra en la base del segmento
IV, este generalmente debe ser resecado, independientemente
de si el tumor es central, a la izquierda, o a la derecha. La
resección hepática suele ser a la derecha, para incluir la
hepatectomía El 97% de las variaciones descritas en la
anatomía biliar incluyen la preservación de una conducto
hepático. Por lo tanto, la enfermedad hilar que se extiende
incluso ligeramente hacia la izquierda o significativamente a
la derecha puede ser limpiado por medio de la hepatectomía
derecha extendida, aprovechando esta largo conducto
izquierdo. Claramente, la enfermedad a la izquierda requiere
una hepatectomía izquierda, que necesariamente incluye
resección del segmento IV o hepatectomía izquierda
prolongada. Sobre la base de estos principios, a continuación,
dis- cuss los cuatro controvertidos y proporcionar nuestras
recomendaciones, que asisten estrechamente a los principios
preparación preoperatoria del paciente y del hígado para la
cirugía.

Drenaje biliar
La necesidad de drenaje biliar preoperatorio se ha debatido
extensamente en la literatura, pero la mayoría considerar la
resolución de la ictericia como un ele- mento crítico en la
preparación del paciente y hígado para la hepatectomía
mayor. Estudios previos que evalúan la colocación de stent y
su morbilidad y mortalidad asociadas, incluidos seis estudios
aleatorizados (realizados durante 1985–1994), informó sólo de un
solo paciente que posteriormente se sometió a una hepa-
tectomía. Además, sólo una revisión retrospectiva demostró
que la colocación de stent stent estaba aumento de las
complicaciones infecciosas. En el M. D. Anderson Cancer Center,
se realiza la colocación rutinaria de catéteres de drenaje biliar
preoperatorio por varias razones. El efecto de la
hiperbilirrubinemia es bien conocido: afecta la regeneración
hepática y reduce resistencia a la infección sistémica. La
resección hepática en un paciente ictericia se asocia con el
aumento de las tasas de mortalidad (36% frente a 16% para
aquellos con bilirrubina 2 mg/dL) y complicaciones (50% vs.
15%). Cameron et al. abogó por la colocación preoperatoria
rutinaria de los cateteris de drenaje biliar para facilitar la
identificación y la disección del conducto biliar durante la
cirugía y para ayudar a la colocación intraoperatoria de stents
silásticos transélticos más grandes y suaves. En una serie
japonesa de 160 pacientes con hilar CCA, drenaje biliar
intrahepático percutáneo se realizó en 50 de los 52 pacientes
que se sometieron a hígado y portal combinados resección de
venas sin complicaciones. En el M. D. Anderson Cancer Center,
univer- sally drenamos el FLR, pero drenamos el hígado
para ser resecado sólo si es necesario para resolver la
ictericia, y no dejar transantomótico drenajes biliares. El
grado de colestasis en la RSE no sólo afecta la necesidad
de drenaje biliar preoperativo, pero también puede afectar el
umbral para PVE. Aunque un sFLR -20% es generalmente
adecuado en un paciente sin cirrosis, la presencia de
colestasis significativa puede disminuir justificadamente el
umbral para PVE como pacientes con colangiocarcinoma hilar
a menudo requieren un remanente más grande.

Extensión de la resección hepática

En términos de resultado para el tratamiento quirúrgico de
hilar CCA, los pacientes en La resección hepática se realiza
(en lugar de exci- sion de conductos) tienen el mejor
pronóstico. La resección de ccA hilar se debe realizar
sólo cuando los márgenes quirúrgicos negativos (R0) pueden
lograrse. La necesidad de volver a sellar el lóbulo caudado
(segmento I) en bloque con el conducto biliar es un punto
de controversia. Anatómicamente, se debe considerar que la
resección del colangiocarcinoma hilar incluye el caudado
para dos razones. En primer lugar, las imágenes preoperatorias
definen inadecuadamente el drenaje caudado previo a la cise,
que es bastante variable entre los popu- lación. En segundo
lugar, el límite entre la cauda posterior y la anterior
derecha o izquierda lóbulos es a menudo difícil de apreciar
intra- operativamente. Los intentos de preservar el
parénquima caudado pueden resección de tumores
incompletos. El examen patológico de especímenes
resecados demuestra la invasión directa del tumor en el
parénquima hepático o conductos biliares del lóbulo
caudado en hasta el 35% de pacientes. Además, el lóbulo
caudado es a menudo el sitio de recurrencia tumoral
después de las vías biliares Resección. A pesar de esto,
algunos creen que el lóbulo caudado debe ser removido sólo
si ha han sido invadidos por el tumor, señalando que los
datos de supervivencia para aquellos que había caudate resec-
tion son similares a los datos de aquellos con CCA similar
que no se sometieron a este procedimiento.
Jarnagin et al. informaron de una serie de 80 pacientes que se
sometieron a rese-
para CCA; las tasas de mortalidad operativa y supervivencia a 5
años fueron del 10% y 27%, respectivamente. Sin embargo,
la supervivencia de 5 años después de la resección, incluida la
hepatectomía (28% con resección caudate) fue 37% frente a
0%
después de la resección del conducto biliar sin hepatectomía.
Ebata et al. más tarde notificaron una serie de 160
pacientes, todos los cuales se sometieron a re- cautivada
y reportó una mortalidad operativa similar (10%) y
supervivencia a 5 años (37%), a pesar de la necesidad de
resección del portal en 52/160 pacientes. En nuestra
institución, resetramo el hígado incluyendo el segmento IV, el
proceso caudado, y lóbulo caudado paracaval en todos los
casos; El lóbulo de Spiegel se reseca cuando el conducto
dominante de Spiegel drena al tumor- conducto.
Las lesiones del tercio inferior del conducto biliar no
requieren resec- ción hepática, sino
pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple). El
conducto biliar proximal debe ser resecado hasta el punto de que
el margen quirúrgico es negativo para el tumor. Ocasionalmente,
esto puede requerir la eliminación de la mayor parte del tracto
biliar extrahepático con un alta hepaticojejunostomía. El enfoque
operativo para la pancreaticoduodenectomía en el M. D. Anderson
Cancer Center se describe en el Capítulo 13.
Las lesiones del tercio medio del conducto biliar
(denominados tumores tipo 0 por Akeeb y Pitt) son
extremadamente raro. Debido al proxeidad de estos tumores
a la arteria hepática y a la vena porta, estas estructuras son
invoradas. Cuando un tumor de tipo 0 se considera
resectable, es mejor tratado por resección o
pancreaticoduodenectomía. Clínicamente, la mayoría de las
obstrucciones del conducto medio se deben al cáncer de
vesícula biliar.
La linfadenectomía regional limitada generalmente está
indicada para las CCA hilaras durante la resección extrahepática
de los conductos biliares, por lo que se puede hacer la
puesta en escena y la estratadación para la terapia
postoperatoria y el pronóstico.

Resección de venas del portal

Hay dos enfoques generales para la invasión de la vena del
portal (PV) al considerar la resección de hilar CCA . Aunque
algunos considerarían la invasión por- tal una
contraindicación para resección, supervivencia a largo plazo
puede lograrse mediante una resección completa, incluso
incluyendo la resección fotovoltaica (PVR).
Neuhaus et al. en Alemania propuso un enfoque sistemático
del PVR, la "técnica sin contacto". Se trata de PVR en
todos los casos de hilar CCA. Aunque se alcanzó una
mejor tasa de supervivencia a 5 años con la resección
fotovoltaica (65%) que sin (0%), la mayoría de los pacientes
con RPV se sometieron a una resección negativa del margen del
lado derecho (que, como se describió anteriormente, habilita
un margen tumoral negativo debido al largo conducto
izquierdo). Además, la tasa de mortalidad operativa fue del
17%, tal vez inaceptablemente alta. Nimura et al propuso un
segundo enfoque. y actualizado por su grupo en un informe
de Ebata et al. Este grupo recomendó evaluar la adherencia
del portal a la región del tumor en la cirugía. Validaron
su enfoque selectivo de PVR (utilizado en 52/160 pacientes)
demostrando que el 69% de los que se sometieron a PVR
tenían evidencia microscópica de invasión tumoral en el PV
resecado. Aquellos en esta serie que no se sometieron
 PVR tenía una mejor tasa de supervivencia a 5 años (37%)
que las que lo hicieron (10%), lo que diferentes biologías en
estos casos y apoya un enfoque selec- tivo.
En el M. D. Anderson Cancer Center, el enfoque
quirúrgico de los tumores de las vías biliares proximales
depende de su ubicación en relación con la con- fluencia
de los conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo y
en su extensión proximal. Las lesiones en esta región se
evalúan de acuerdo con la clase descrita por Bismuth y
Corlette. Las CCA intrahepáticas se administran con resección
hepática. Las lesiones resetables del tercio inferior del
conducto biliar se tratan con un pancreaticoduodenectomía. Las
lesiones del tercio medio (tipo 0) se deben controlar
mediante pancreaticoduodenectomía o hepa- tomy,
dependiendo de su ubicación dentro del conducto medio.
Las CCA tipo I, II y IIIa se tratan con una hepatectomía
con resección del proceso caudado y caudado paracaval. El
lóbulo Speigel se reseca si el conducto está involucrado. Las
CCA de tipo IIIb se tratan con una hepatectomía izquierda o
extendida, con la resección de todo el hígado caudado. El
PV se resecta y reconstruye cuando la vena es inseparable de
la tumor y cuando la resección de la vena permitirá una
resección margen-negativa. El PVR de rutina no se realiza
en nuestra institución.
Por lo general, las lesiones de tipo IV no se consideran
resectables. Sev-
estudios eral han reportado OLT como una opción de
tratamiento para la CCA como parte de una multimodalidad
enfoque basado en protocolos. Los resultados han sido con-
sistently decepcionantes, con altas tasas de recurrencia tumoral
y sobre- toda la supervivencia (tasa de supervivencia a 5
años del 23%).
La secuencia de laparotomía abierta para la puesta en
escena, la quemoración intensiva, y luego OLT ha sido
investigado principalmente en la Clínica Mayo (Rochester, MN).
Aproximadamente el 80% de los pacientes que cumplen con
los estrictos criterios de ingreso finalmente se someten a
trasplantes. El sur-vival de 5 años para todos los pacientes
después del inicio de la terapia de quimiodiación es del 55%, y
71% para aquellos pacientes que se someten a trasplante. Los
pacientes que ingresan a este protocolo no necesitan tener
colangiocarcinoma probado en biopsia; en cambio, los criterios
de inclusión se adaptan a varios otros sustitutos radiográficos
y bioquímicos. En consecuencia, la posibilidad de que una
proporción de los pacientes no haya colangiocarcinoma antes
del inicio del tratamiento neoadyuvante y posterior
trasplante sigue siendo plausible .
A pesar del manejo quirúrgico agresivo, la mayoría de los
pacientes con carcinoma en las vías biliares sucumbirán a
sus tumores. La supervivencia después de la resección de
los tumores de las vías biliares distales ha sido
generalmente mejor que después de la resección de las
CACc hilaras. Las tasas de supervivencia a 5 años notificadas
oscilan entre el 9% y el 18% para las CCA proximales y el
20% 30% para lesiones distales. La mediana de
supervivencia es de 18 a 30 meses para los pacientes sin
afectación hilar, pero 24 meses en pacientes con
afectación hilar. Los factores predictivos de la supervivencia
a largo plazo después de la resección hepática para la CCA
son
Etapa tumoral T1, etapa de ganglio linfático N0, histología que
no forma masa y resección R0. La invasión vascular, las
metástasis de los ganglios linfáticos N2 y la atrofia del lobar
están resultado adverso. Las metástasis de los ganglios
linfáticos se encuentran en el 3% al 53% de los pacientes;
ningún dato apoya la linfadenectomía prolongada.
La pelación óptima para pacientes con tumores no
resecables no está clara. Si el tumor se ha considerado no
resectable antes de la exploración, el conducto biliar puede
escurrido percutáneamente o endoscópicamente. El uso de
stents metálicos en la vivienda, que son más duraderos que los
stents tra- dicionales, ha hecho que esta opción sea más
atractiva. Si se ha encontrado que el tumor no se puede
reseparar en la exploración, el conducto puede intubado con
stents silastas transhepáticoes o un tubo T después de la
dilatación de la lesión. Generalmente no se recomienda el
bypass biliar operativo, con o sin resec- ción del tumor
paliativo. Lesiones no resecables en la confluencia del conducto
biliar, especialmente Bismuth tipo III y IV lesiones, pueden
ser particu- larly difíciles de paliar y por lo general
requieren stent, aunque el objetivo de la pelaciación libre de
tubos puede lograrse por o métodos percutáneos.

Quimioterapia
Ningún agente quimioterápico es claramente eficaz contra la
CCA. Los ensayos de un solo agente con 5-FU han demostrado
tasas de respuesta inferiores al 15%. Otros agentes, como
doxorubicina, mitomicina C y cisplatino, utilizados solos o
en combinación con 5-FU, no han tenido más éxito. Los
agentes más nuevos, particularmente gemcitabina y
oxaliplatina, están mostrando cierta promesa, particularmente
en combinación. La toxicidad sigue siendo un problema en
pacientes con obstrucción biliar y stents.

Radioterapia
Varios estudios han investigado el papel de la radioterapia
adyuvante después de la resección de las vías biliares. Dos
estudios separados de la Universidad Johns Hopkins no
encontraron ningún beneficio de adyuvante radioterapia.
Kamada et al. sin embargo, mostró que la radiación era
beneficiosa en pacientes con márgenes quirúrgicos
histológicamente positivos para la enfermedad. En el M. D.
Anderson Cancer Center, la quimiodiación postoperatoria se
administra rutinariamente a pacientes con bilis resecada
cáncer escistáticos. Si el análisis patológico revela
márgenes o nodos positivos, o invasión peritoneal, los
pacientes reciben una infusión continua de 5-FU
concomitantemente con 54 Gy de radiación al tumor
cama. Aunque el número de pacientes es pequeño y la
duración del seguimiento es corta, los resultados iniciales
sugieren una supervivencia más larga en pacientes tratados
que en controles históricos no tratados. También se ha
encontrado que la radioterapia es eficaz en la cánceres de
vías biliares no resecables. Dosis de 40 a 60 Gy han dado
lugar a una mediana de supervivencia de 12 meses,
así como la reducción de los síntomas, probablemente debido
a la mejor patencia del stent. La terapia paliativa fotodinámica
de las vías biliares biliares también está emergiendo como un
posible tratamiento paliativo opción.

CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

Epidemiología y Etiología
Aunque el carcinoma de la vesícula biliar es poco frecuente,
fue la neoplasia maligna más común entre los se estima que
6.950 casos de cáncer del tracto biliar diagnosticados en los
Estados Unidos en 2004 y es el sexto cáncer más com- mon
del tracto gastrointestinal. El tumor se ha notificado en
todos los grupos de edad, pero ocurre con mayor frecuencia
en pacientes en sus cincuenta y sesenta. Hay una
diferencia notable en la incidencia del tumor entre los
géneros: las afectados de tres a cuatro veces más a menudo
que los machos. El examen de la base de datos SEER revela
una incidencia de 1,2 casos por cada 100.000 personas por
año en los Estados Unidos.
Se desconoce la etiología exacta del carcinoma de la
vesícula biliar; sin embargo, se ha asociado con varias
condiciones. La colelitiasis está presente en el 75% y el 92% de
los casos de carcinoma de vesícula biliar. Los pacientes con
piedras más grandes (3 cm de diámetro) tienen un riesgo
diez veces mayor cáncer que los pacientes con piedras
pequeñas (1 cm). Además, el carci- noma de la vesícula biliar
se puede encontrar en el 1% al 2% de todos los especímenes
de colecistectomía, una tasa varias veces mayor que la
reportada en los estudios de autopsia. Citocistitis crónica,
incluidos los casos en los que la vesícula biliar está
calcificada ("porce- lain" vesícula biliar), no se asocia con un
mayor riesgo de cáncer, al igual que una vez creído. Towfigh et
al. evaluaron las diapositivas patográficas de 10.741 muestras de
vesícula biliar en busca de calcificación y carcinoma de
vesícula biliar. Entre los especímenes revisados, ninguno
tenía carcinoma de vesícula biliar.
La incidencia de cáncer de vesícula biliar es mayor en
ciertos grupos étnicos, como los nativos de Alaska y
Americanos, incidencia de colelitiasis. Otros factores
relacionados con el carcinoma de vesícula biliar incluyen fístulas
colistopépicas, unión pancreaticobiliar anómala, exposi- seguro a
los carcinógenos químicos, enfermedad inflamatoria intestinal,
mujer gen- der, predisposición familiar, crónico portador de
salmonela, y el síndrome de Mirizzi.

Características patológicas
El adenocarcinoma de la vesícula biliar es un tumor de
crecimiento lento que surge del fondo en el 60% de los casos.
En el examen bruto, la vesícula biliar parece firme con
paredes engrosadas. El tipo de adenocarcinoma papilar del tipo
típico crece intraluminalmente y se propaga por vía intraducto.
Es un tumor menos agresivo que, en consecuencia, lleva un
mejor pronóstico
en comparación con otros subtipos histológicos. La can- cer
adenoscua es muy rara y se trata como adenocarcinoma.
El carcinoma de vesícula biliar se propaga por metástasis a los
ganglios linfáticos y la invasión directa del hígado adyacente.
Se puede extender a la cavidad peritoneal después del
derrame de bilis, y las células pueden ser implantadas en
los tratados de biopsia o en los sitios de los puertos
laparoscópicos. Las metástasis de los ganglios linfáticos se
encuentran en el 56% de los carcinomas de vesícula biliar T2 y
la enfermedad peritoneal se ha encontrado en el 79% de
los pacientes con carcinoma de vesícula biliar T4. El nódulo
cistístico, en la confluencia de los conductos quísticos y
hepáticos, es el sitio inicial habitual de la propagación
linfática regional. Invasión del hígado, ya sea por exten-
sion directo o a través de venas drenantes que vacían en los
segmentos IV y V, se ve en
50% de los pacientes. El sitio más común de extra-abdominal
distante
la metástasis es el pulmón.

Presentación clínica
En la mayoría de las series, el dolor abdominal es el simp-
tom de presentación más común. Náuseas, vómitos, pérdida
de peso e ictericia son otros síntomas frecuentes. En el
examen físico, los pacientes pueden tener dolor en el
cuadrante superior derecho con hepatomegalia o una vesícula
biliar palpable y distendida. Los resultados de laboratorio no
son notables a menos que el paciente haya desarrollado
ictericia obstructiva. Los marcadores tumorales CEA y
CA19-9 pueden estar ele- carcinoma, pero no son sensibles
ni específicos para la enfermedad.

Diagnóstico
Ninguna prueba radiológica o de laboratorio ha demostrado una
sensibilidad constante en el diagnóstico de carcinoma de
vesícula biliar. Además, la escasez de signos y síntomas clínicos
hace que el diagnóstico preoperatorio de este cáncer dificultad.
La enfermedad generalmente se diagnostica incidentalmente
después de la colece- tectomía o en un etapa, cuando se
presenta con una masa, ictericia, ascitis, o enfermedad
peritoneal. Un diagnóstico preoperatorio correcto de
carcinoma de vesícula biliar se realiza en menos del 10% de
casos en la mayoría de las series. En la experiencia de
Roswell Park, ninguno de los 71 casos notificados fueron
con nariz de diagnóstico correctamente preoperatoriomente. Los
diagno- s más comunes son la colecistitis aguda o crónica y
las neoplasias malignas del conducto biliar o páncreas. La
ictericia con una estenosis en el conducto biliar de la izquierda
media (tipo 0) es casi siempre relacionados con el cáncer
de vesícula biliar.
En el caso del carcinoma de vesícula biliar, los Estados
Unidos pueden demostrar una pared de la vesícula biliar
engrosada anormal o la presencia de un masa. Las imágenes
adicionales por TC o resonancia magnética mejoradas por
contraste ayudarán a determinar la resección y la
proporcionar información sobre la extensión local de la
enfermedad, incluida la invasión vascular portal, la presencia de
linfadenopatía y metástasis.
Estadificación
Se han descrito numerosos sistemas de estadificación para
la vesícula biliar carci- noma. El sistema de ensayo original,
descrito por Nevin, se basa en la profundidad de invasión
y la propagación del tumor. El sistema de estadificación AJCC
para el carcinoma de vesícula biliar fue revisado recientemente
(Tabla 12.6). El cambio más significativo en el sistema de
ensayo AJCC es que ya no hay una distinción entre los
tumores T3 y T4 en función de la profundidad del
hígado

TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el
12.6 Sistema de Estadificación del Cáncer para el
Tumor primario (T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1a Tumor invade lamina propria
T1b Tumor invade la capa muscular
T2 Tumor invade el tejido conectivo perimuscular;
ninguna extensión más allá de serosa o en el hígado
T3 Tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o invade
directamente el hígado y/o otro órgano o estructura
adyacente, como el estómago, el duodeno, el colon o
páncreas, omento o conductos biliares
extrahepáticos
T4 Tumor invade la vena principal del portal o la arteria
hepática o invade dos o más extrahepáticos
órganos o estructuras
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a los ganglios a lo largo del conducto
quístico, conducto biliar común, arteria
hepática y/o portal vena
N2 Metástasis a arteria periaortica, pericaval, arteria
mesentérica superior y/o ganglios linfáticos de la arteria
celíaca
Metastasis distante (M)
La metástasis MX distante no se puede evaluar
M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de
etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa IIIA T3 N0 M0
 Etapa IIIB T1–T3 N1 M0
Etapa IVA T4 N0 M0
–1
Etapa IVB Any T N2 M0
Any T Any M1
N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
invasión; en su lugar, los tumores T3 se definen como aquellos
que invaden directamente el hígado y/u otros órganos y
tumores T4 como aquellos que invaden la vena porta, la
arteria hepática o múltiples órganos o estructuras
extrahepáticas adyacentes.
La laparoscopia tiene un papel claro en la estadificación
de prelaparotomía del carcinoma gallblad- der porque la DL
complementa imágenes de alta calidad en la detección de la
enfermedad peritoneal, que es común con este cáncer. El
carcinoma de vesícula biliar también se propaga localmente,
haciendo metástasis a la locomodina (N1) y distante ganglios
linfáticos paracrecreáticos/periaorticos, a menudo encerrando
la vena porta y la arteria hepática resección. Dos estudios
demostraron que la DL podría prevenir la laparotomía no
terapéutica en el 33% al 55% de los pacientes con enfermedad
metastásica. La laparoscopia fue más accu- tasa que la TC en
la detección de la enfermedad peritoneal en pacientes con
tumores localmente avanzados, lo que sugiere que los pacientes
con lesiones T3 y T4 pueden beneficiarse de DL antes de la
cirugía.

Terapia Quirúrgica
Las características estándar que hacen que un tumor de la vesícula
biliar no se pueda revolver incluyen
(a) la presencia de metástasis hematogenas o linfáticas distantes;
(b) la presencia de implantes peritoneales; y c) invasión del
tumor en las principales estructuras vasculares como el
celíaco o arterias mesentéricas superiores, vena cava o aorta.
El carcinoma de vesícula biliar in situ (Tis) y el carcinoma
limitado a la mucosa (T1) pueden tratarse adecuadamente
con una coleci- tectomía sola, siempre que el margen del
conducto quístico sea negativo para la des-facilidad. Este
enfoque puede dar tasas de supervivencia a 5 años de hasta el
100%. Cuando se sospecha de carcinoma antes de la cirugía,
la colecistectomía abierta con linfadenectomía hep-atoduodenal
es defendido porque la clasificación exacta de T no se puede
determinar en el momento de cirugía y porque el derrame
biliar es un factor de riesgo significativo para recurrencia de
la herida. La linfadenectomía se realiza principalmente con fines
de estadificación, pero también puede mejorar control de la
enfermedad.
El tratamiento quirúrgico para los tumores T2 es algo
controvertido. Debido a que la incidencia de diseción de los
ganglios linfáticos en el caso de los tumores T2 es del 56%,
tratamiento quirúrgico para estos pacientes consistiría en
al menos una colecistectomía extendida que incluye la
resección de la vesícula biliar en bloque junto con los
ganglios linfáticos porta. Adición de una resección de cuña
del lecho de la vesícula biliar (resección de cuña de
segmentos IVb y
V) es controvertido. Varios estudios recientes que evaluaron la
rese- ción extendida de los tumores T2 demostraron
mejoras significativas en Tasas de supervivencia a 5 años
(61% a 100%) en comparación con la colecistectomía simple
(19% a 45%). Las segundas operaciones radicales para
tumores T2 también se asoci- con una supervivencia
mejorada de 5 años tasas (61% a 75%). Por el contrario,
otros estudios han reportado tasas de supervivencia similares
después de la colecistectomía
en comparación con operaciones más radicales para lesiones T2. En
el
M.D. Anderson Cancer Center, recomendamos colecististri-
tomy extendido que incluye una resección de la vesícula
biliar en bloque junto con los ganglios linfáticos portales, y la
cuña o resección anatómica de el lecho galblad- der
(segmentos IVb y V) para tumores T2.
Localmente Avanzada Tumores (T3 Y T4) frecuentemente
Presente Con Linfa Nodo Metástasis (75% De casos) Y Peritoneal
Metástasis (79%) Y Son frecuentemente Asociados Con a largo
plazo (5 año) Supervivencia Tarifas En el Gama De 0% Para 5%.
Sin embargo Reciente Estudios Tener Informó 5 años Supervivencia
Tarifas del 21% Para 44% Para Serie De Pacientes Con T3 Y T4
Tumores Quién Experimentó Radical Resección. el Grado De
Hepática Resección Es Determinado Por la extensión De Tumor
Invasión En el Vesícula biliar Fosa Y Participación Dela Correcto
Portal Tríada. Para Lograr a libre de tumores Margen a Correcto
hepatc- Tomy la hepatectomía derecha prolongada, o
pancreaticoduodenectomía puede ser Necesario.
Pancreaticoduodenectomy tiene Sido Propuesto Para optimizar la
linfa Nodo Despeje Pero eso Es Generalmente No Garantizado Salvo el
tumor se extiende En el Cabeza De el Páncreas. Otro Estudios Tener
Informó rou- Diente Resección De el Extrahepática Bilis Conducto
Y pericholedochal y hilar Linfa Nodos Como Bien Como es Bloque
Resección De Grueso Involucrado adja- cent Estructuras Para
Lograr R0 Resecciones porque allí Es a Alto inci- dence De Oculto
Microscópica Invasión De el hepatoduodenal ligamento en Casos
De Avanzada Vesícula biliar Carcinoma. Tumores Participación
el Hepática Arteria O Portal Vena Tener Sido Extirpada Con es
Bloque Vascular Resección Y subsiguiente Reconstrucción Pero Tal
Un Extensa proce- dure Es No Considera Para Ser Estándar Terapia
porque De el asociado alto Morbilidad Y Mortalidad Tarifas. el Más
Significativo Negativo prog- nostalgia Factor En Vesícula biliar
Carcinoma Es Linfa Nodo Participación y vascular Invasión tiene
Además Sido Informó Como Indicativo De Pobre Pronóstico. Nosotros
Recomendar Rutina Resección De el Extrahepática Bilis
Conducto Y por- tal linfa Nodos.

Terapia no operatoria
El uso de agentes quimioterápicos individuales y múltiples,
ya sea como terapia pri- mary o adyuvante, ha ha sido
decepcionante. La tasa de respuesta del cáncer de vesícula biliar
localmente avanzado a los regímenes 5-FU es de
aproximadamente 12%. 5-FU combinado con doxorubicina ha
producido tasas de respuesta de 30% a 40%. La quimioterapia
HAI produce tasas de respuesta del 50% al 60% en pacientes
con enfermedad no resezable. Sin embargo, estas respuestas
son de corta duración, y la mayoría de los pacientes mueren de
enfermedad progresiva 12 meses; por lo tanto, no se
recomienda HAI.
La radioterapia ha mostrado cierta promesa en el
entorno adyuvante postoperatorio, aunque la mayoría de las
series han ha sido pequeño. La radioterapia intraoperatoria
también se ha utilizado con cierto éxito. Viga externa
radioterapia a una dosis de 45 Gy puede reducir el tamaño del tumor en un 20% a un
70% de casos y alivia la ictericia en hasta el 80% de los pacientes. En el
M.D. Anderson Cancer Center, los pacientes con cáncer de vesícula biliar son tratados
postoperatoriamente con una combinación de quimioterapia de infusión continua y
radioterapia de haz externo en un enfoque similar al pacientes con CCA.

Conclusión
Se han realizado muchos avances en el tratamiento quirúrgico de enfermedades del
hígado. Los avances en la toma de imágenes, la selección de pacientes y la preparación del
paciente para la hepatectomía traducido en más y mejor sur- vival de los pacientes que
se someten a cirugía. En particular, atención cuidadosa a la medición del volumen hepático
antes de la resección mayor en pacientes con enfermedad hepática y resección prolongada en
pacientes con hígado normal, utilizando tales técnicas como PVE, han permitido una
morbilidad mucho menor y una mortalidad muy baja para la cirugía hepática. En el caso
del HCC, el espectro de tratamientos refleja el espectro de la enfermedad y/o complejo de
enfermedad hepática. Los tratamientos varían ampliamente, incluyendo OLT, resección
hepática, abla- ción tumoral y transarterial embolización. Para esta enfermedad, la terapia
sistémica tiene un papel relativamente pequeño en un grupo seleccionado de
pacientes.
Para los pacientes con CRLM, los criterios de resección están expandiendo
tumores bilaterales. A pesar de estas indicaciones ampliadas, la supervivencia está mejorando.
Además, la rápida quimioterapia eficaz está ampliando la población de pacientes eli-
para el tratamiento quirúrgico definitivo.
Estos beneficios de la terapia adyuvante, por desgracia, no se han extendido a los
pacientes con cáncer de tracto biliar. Aunque un pequeño grupo de pacientes con CCA hilar y
carcinoma de vesícula biliar se benefician de la resección hepática pacientes presentes con
enfermedad no resectable y opciones de tratamiento limitadas, a pesar de los avances
terapéuticos en otras áreas. En resumen, el enfoque multidisciplinario de los pacientes con
tumores hepáticos requiere la especialistas en cirugía hepatobiliar; oncología quirúrgica,
médica y radioterápica; gastroenterología; y radiol- ogy para permitir un tratamiento óptimo
hoy en día y el avance del tratamiento
en el futuro.