ANATOMIA DEL HIGADO Y VESICULA BILIAR

El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño del organismo, situado en el cuadrante superior
derecho del abdomen, ocupa el hipocondrio derecho, parte de la región epigástrica y el
hipocondrio izquierdo. Está fijado al diafragma y la pared anterior del abdomen por el
ligamento falciforme. Es importante recordar los recesos o reflexiones peritoneales a nivel
subfrénico y hepatorrenal por su importancia en la localización de procesos patológicos como
el absceso subfrénico o la ascitis
incipiente. Es fundamental repasar
la anatomía lobar y vascular
normal, así como conocer las
estructuras anatómicas útiles para
identificar los segmentos
hepáticos. Aunque el interés de la
identificación de lesiones y su
localización segmentaria precisa es
fundamental para el cirujano, el
clínico debe conocer también esa
división anatomoquirúrgica, en
particular la anatomía de
Couinaud.

Esta clasificación divide funcionalmente el hígado en ocho segmentos según la vascularización

individual de cada uno de ellos. Cada segmento tiene una rama propia de la vena porta en su
centro y está limitado por las venas hepáticas. También es importante conocer otras
estructuras anatómicas normales como ligamentos y fisuras, para evitar su confusión con
lesiones
Funcionalmente, el hígado se divide en tres lóbulos: lóbulo hepático derecho (LHD), lóbulo
hepático izquierdo (LHI) y lóbulo caudado. La cisura lobar principal separa el LHD del LHI y pasa
a través de la fosa vesicular hasta la vena cava inferior. A su vez, mediante la fisura
intersegmentaria derecha, se subdivide el lóbulo derecho en segmento anterior y posterior. El
lóbulo caudado es posterior, su cara inferior limita directamente con la vena cava inferior y su
cara superior con el ligamento venoso.
El lóbulo hepático izquierdo se divide a través de la fisura intersegmentaria izquierda en los
segmentos medial y lateral. Cada uno de estos segmentos, a excepción del caudado (I) y el
segmento medial del LHI (IV), pueden subdividirse a su vez en dos según un plano transversal
que atraviesa los pedículos portales derecho e izquierdo, resultando los ocho segmentos de la
anatomía de Couinaud. El hígado recibe sangre procedente del tubo digestivo a través de la
vena porta y del sistema arterial por la arteria hepática. El drenaje venoso a la vena cava
inferior se realiza a través de las venas suprahepáticas.
La vena porta se ramifica en un plano horizontal en derecha e izquierda. A su vez, cada una de
sus ramas se subdivide en ramas anterior y posterior, y su identificación ecográfica es de ayuda
en la localización de los segmentos. La orientación de las venas suprahepáticas es
fundamentalmente vertical. La arteria hepática se puede observar entre la porta y la vía biliar
principal a nivel hiliar. Ayuda el empleo del Doppler color para diferenciarla de ésta. En el hilio
hepático coinciden la vena porta, posterior, la arteria hepática, anterior y ligeramente
izquierda, y el conducto hepático común, anterior derecho. Esta tríada se divide de forma
sucesiva emitiendo ramificaciones para cada segmento hepático. La porta en el hilio hepático
debe medir menos de 12 mm, la vía biliar (colédoco), unos 7 mm como máximo (generalmente
< 5 mm), y la arteria hepática muestra un calibre aproximado de 5 mm.
La vesícula biliar es una bolsa de 7 a 10cm de longitud y de 3 a 5 cm de ancho, la cual mantiene
en promedio un volumen de 30-50ml; tiene forma piriforme (forma de pera), la cual se divide
para su estudio en tres secciones: el fondo, el cuerpo y el cuello; en la región del cuello puede
haber un infundíbulo, que se denomina bolsa de Hartmann.

La vesícula Biliar se encuentra dispuesta en el

borde inferior del hígado, entre el lóbulo
derecho e izquierdo, la vena hepática media
se sitúa en el mismo plano anatómico y puede
utilizarse para ayudar a encontrar la fosa
vesicular.
Las vías biliares se dividen en dos tipos, las
vías intrahepáticas y las extrahepáticas; la vía
intrahepática tiene su origen en los
canalículos biliares y vierten en los
conductillos interlobulillares, la vía biliar
extrahepática, está compuesta por los
conductos biliares principales los cuales se
dividen en conducto hepático derecho,
conducto hepático izquierdo los cuales
emergen del hilio hepático, en la unión de los
conductos hepáticos derecho e izquierdo se
continua uno solo, denominado conducto
hepático común.

Del conducto hepático común se deriva otro que se dirige hacia la vesícula biliar, denominado
conducto cístico, a partir de ese punto, el conducto hepático común cambia de nombre a
conducto colédoco, el cual se unirá en la región duodenal con el conducto de Wirsung o
también conocido como conducto pancreático.
La vesícula biliar es irrigada por la arteria cística, la cual la mayoría de las veces es una rama de
la arteria hepática derecha, otras veces de la arteria hepática media y más raras veces de la
arteria hepática izquierda.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Los hallazgos clínicos asociados con la colangitis aguda incluyen dolor abdominal, ictericia,
fiebre (tríada de Charcot) y rigidez. La tríada ya fue reportada como indicador de fiebre
hepática por Charcot en 1877, 3 e históricamente ha sido utilizada como el hallazgo clínico
generalmente aceptado de colangitis aguda. Alrededor del 50% al 70% de los pacientes con
colangitis aguda desarrollan los tres síntomas. La pentada de Reynolds (tríada de Charcot más
shock y disminución del nivel de conciencia). La pentada se usa a menudo para indicar
colangitis grave (grado III), pero se observa shock y disminución del nivel de conciencia en solo
el 30 % o menos de los pacientes con colangitis aguda. Una historia de enfermedad biliar,
como cálculos biliares, procedimientos biliares previos o la colocación de un stent biliar son
factores que son muy útiles para sugerir un diagnóstico de colangitis aguda.

Los síntomas clínicos de la colecistitis aguda incluyen dolor abdominal (dolor en la parte
superior derecha del abdomen), náuseas, vómitos y fiebre. El síntoma más típico es el dolor
epigástrico derecho. La hipersensibilidad en la parte superior derecha del abdomen, una
vesícula biliar palpable y el signo de Murphy son los hallazgos característicos de la colecistitis
aguda. Un signo de Murphy positivo tiene una especificidad del 79-96% para la colecistitis
aguda.

El diagnóstico de colangitis aguda requiere un recuento de glóbulos blancos; medición del nivel

de proteína C reactiva; y pruebas de función hepática, que incluyen fosfatasa alcalina, gamma-
glutamiltranspeptidasa (GGT), aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa
(ALT) y bilirrubina. La evaluación de la gravedad de la enfermedad requiere el conocimiento
del recuento de plaquetas, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y tiempo de protrombina
(TP). Los cultivos de sangre también son útiles para la evaluación de la gravedad, así como para
la selección de fármacos antimicrobianos. La hiperamilasemia es un parámetro útil para
identificar complicaciones como la coledocolitiasis que causa pancreatitis biliar

No existe un análisis de sangre específico para la colecistitis aguda; sin embargo, el recuento

de glóbulos blancos y la medición de la proteína C reactiva son muy útiles para confirmar un
proceso inflamatorio. La bilirrubina, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y el PT son
muy útiles para evaluar el estado de gravedad de la enfermedad del paciente.

La ecografía abdominal (US) y la tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste

intravenoso son estudios muy útiles en la evaluación de pacientes con enfermedad aguda de
las vías biliares. Se debe realizar una ecografía abdominal en todos los pacientes con sospecha
de inflamación/infección biliar aguda. El examen de ultrasonido tiene una capacidad
diagnóstica satisfactoria cuando es realizado no solo por especialistas sino también por
médicos de emergencia.

El papel de las imágenes diagnósticas en la colangitis aguda es determinar la

presencia/ausencia de obstrucción biliar, el nivel de la obstrucción y la causa de la obstrucción,
como cálculos biliares y/o estenosis biliar. La evaluación debe incluir tanto ecografía como
TC. Estos estudios se complementan entre sí y la TC puede demostrar mejor la dilatación de la
vía biliar y la neumobilia.

Algunos de los hallazgos característicos de la colecistitis aguda incluyen una vesícula biliar
agrandada, pared de la vesícula biliar engrosada, cálculos en la vesícula biliar y/o desechos en
la vesícula biliar, signo ecográfico de Murphy, líquido pericolecístico y absceso
pericolecístico. El signo ecográfico de Murphy es un hallazgo muy fiable de colecistitis aguda,
con una especificidad superior al 90%. La tomografía computarizada o incluso la radiografía
simple pueden demostrar aire libre, neumobilia e íleo.