LESION QUIRURGICA DE LA VÍA BILIAR

Se define la lesión quirúrgica o iatrogénica de la vía biliar (LQVB) a todo aquel cambio secundario
a la cirugía que condicione la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatricial) sección parcial
o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento
hepático.

Otros autores la definen como el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con o sin
estrechez. O como la interrupción del flujo biliar en algún punto de su recorrido. Las lesiones
vasculares del árbol biliar también se incluyen, y pueden ser de las arterias hepáticas, común,
derecha o izquierda, así como de la vena porta. No solo debemos de considerarlo como una
complicación sino como una nueva patología.

Son situaciones clínicas complejas producidas generalmente por cirujanos en pacientes

habitualmente sanos, asociadas a una morbilidad importante y una mortalidad baja pero no
despreciable. Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de fuga biliar, transección o
ligadura del conducto biliar, como ictericia, peritonitis biliar y colangitis.

Las lesiones de vías biliares ocurren con frecuencia. Su causa es multifactorial e independiente de
muchos factores (incluida la experiencia del cirujano). La técnica de colecistectomía por
laparoscopia (y sus variantes: puerto único, miniinstrumentos, orificios naturales) tiene mayor
probabilidad de producir estos accidentes que la operación abierta, aunque ésta tampoco esté
exenta de lesiones.

EPIDEMIOLOGIA

A finales de los años 70, la incidencia en la mayoría de las lesiones oscilaba entre el 0,1-0,4% (1 por
cada 500 colecistectomías). En la actualidad la incidencia mundial oscila entre un 0,1 a 0,6 % (1 por
cada 200 colecistectomías). La mayoría de las LQVB se producen en el transcurso de la
colecistectomía (60-90%). En raras ocasiones ocurren durante la cirugía gástrica, de colon derecho,
cirugía pancreática.

La colecistectomía laparoscópica (CL) ha disminuido el dolor postoperatorio y la estancia

hospitalaria, pero desgraciadamente ha incrementado algunas complicaciones como las LQVB.
Existen diversos mecanismos de lesión. Las causas se pueden clasificar de la siguiente manera:

1- Las vinculadas a la disposición anatómica.

2- Aquellas condicionadas por la patología local; y
3- Los factores técnicos puros y por lo tanto dependientes del cirujano actuante.

Otro mecanismo no poco frecuente desde la aparición de la cirugía laparoscópica es la quemadura

de la vía biliar principal con electrobisturí, una quemadura del hepatocolédoco puede
manifestarse inmediatamente por una fuga biliar o necrosis con peritonitis o estenosis, resultado
de la isquemia, meses posteriores a la cirugía.

Las lesiones de la vía biliar en pacientes postquirúrgicos de colecistectomía por vía laparoscópica,
representan 0.4% de las lesiones a diferencia de la colecistectomía convencional que representa el
0.15%. Hay menor riesgo de lesiones de vía biliar si se realiza Colangiografía intraoperatoria.
 ETIOLOGIA

Revisando la etiología de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar podemos clasificarla en dos
grupos según el procedimiento quirúrgico:

- un primer grupo que relaciona procedimientos en el tracto biliar, (colecistectomía abierta

y a través de laparoscopia, coledocotomía, y operaciones previas en la vía biliar),
- y un segundo grupo que implica procedimientos en otros órganos (resección gástrica
Billroth ll, resección hepática, resecciones pancreáticas, anastomosis bilio-entéricas,
shunts porto-cava, linfadenectomía.

FACTORES DE RIESGO

En lo que se refiere a la patogenia, existen factores que incrementan el riesgo de las lesiones
iatrogénicas de la vía biliar; entre ellos podemos mencionar: inflamación aguda y/o crónica en el
área anatómica de la vesícula biliar y el ligamento hepato-duodenal, obesidad, grasa en el
ligamento hepato-duodenal, sangrado en el área quirúrgica, género masculino, tiempo
transcurrido de los síntomas antes de la cirugía, anomalías o variantes anatómicas de la vía biliar y
de la arteria hepática, la no identificación de la anatomía biliar antes de clampear, ligar o seccionar
las estructuras, excesiva disección del hepático común puede causar daño a las arterias axiales de
la hora 3 y 9 y a las ramas del plexo pericoledociano y lesiones térmicas producto del uso
inapropiado de cauterio al ser utilizado como instrumento de corte.

La mayor parte de las LIVB se deben a una mala interpretación de la anatomía, así como a la
presencia de variantes anatómicas. La vesícula biliar puede tener posiciones o formas anormales,
incluso, estar duplicada. En el caso de los conductos biliares, el 15 a 20% de los pacientes presenta
variantes anatómicas a tomar en cuenta: duplicación del sistema biliar extrahepático; vía biliar
aberrante que desemboca directamente en el conducto cístico de la vesícula biliar, convergencia
baja del conducto cístico, o presencia de un conducto cístico precoledocociano situado en "cañón
de escopeta". El error más común es confundir el conducto hepático por el conducto cístico (16),
ocurriendo en un 74%. Por ello, es importante que el cirujano tenga presente que ninguna
estructura debe ser ligada o dividida hasta que haya sido correctamente identificada. Otro error
técnico es el "exceso de tensión" que se ejerce en la unión del colédoco con el conducto cístico,
produciendo desgarros o incluso oclusiones parciales de los conductos.

Los factores que contribuyen a las LIVB incluyen inflamación en el triángulo de Calot, un conducto
cístico corto, excesiva retracción cefálica en el fondo de la vesícula biliar e insuficiente o excesiva
retracción lateral del infundibulum de la vesícula biliar (19).

Edad/sexo: los pacientes de edad avanzada y sexo varón tienen un riesgo incrementado de LIVB.

Malformaciones congénitas: la agenesia parcial hepática ha sido descrita como factor de riesgo.
Colecistitis aguda: las LIVB son 3 veces más frecuentes en las CL por colecistitis aguda, con una
incidencia entre el 0,77-5,0% y es el mayor factor predisponente de LIVB.

Síndrome del conducto cístico oculto: cuando se diseca el infundíbulo para la identificación del
conducto cístico (CC) en la técnica infundibular, es posible que confundamos el hepato-colédoco
con un cístico erróneamente identificado y lo seccionemos. Este hecho se favorece por la
presencia de inflamación aguda o crónica, piedras grandes impactadas en el infundíbulo,
adherencias entre la vesícula y el colédoco y vesículas intrahepáticas.

Anomalías anatómicas de la vía biliar (VB). El CC anómalamente puede unirse al colédoco muy
cerca de la localización de los conductos sectoriales segmentarios, puede drenar en un conducto
sectorial, así como en la convergencia de los conductos sectoriales anterior y posterior 33. La
confluencia entre el CC y la VB principal puede ser angular (75%), paralela (20%) y espiral (5%).Con
una implantación paralela, es posible dañar el exterior del colédoco con una quemadura térmica al
disecar el CC por la proximidad.

Error percepción en CL y reconvertidas a abiertas: aunque la técnica de fondo a infundíbulo es un

buen recurso para colecistits agudas por vía abierta, cuando sospechas una fístula colecisto-
coledocal, esta técnica en la cirugía laparoscópica puede llevar a lesionar el colédoco.

Tipo de abordaje. Las LIVB de CL son más graves y complejas por su localización más proximal, por
su frecuente asociación con lesión vascular y por el mecanismo térmico asociado.
Experiencia del cirujano: aunque la experiencia es esencial para evitar altas cifras de morbilidad en
cualquier cirugía, en las CL la curva de aprendizaje no parece ser el factor más importante a la hora
de minimizar las cifras de las LIVB.
CLASIFICACION

Diferentes clasificaciones de LIVB han sido propuestas basándose en el nivel anatómico de la

lesión o el mecanismo de acción, pero llamativamente ninguna ha valorado factores como la
sepsis, el estado hemodinámico del paciente o las comorbilidades asociadas.

CLASIFICACIÓN DE BISMUTH

En 1982, Bismuth propuso una clasificación para las estenosis benignas de la vía biliar primaria
que se basa en el patrón anatómico de la lesión. Se clasifican en cinco grados según la relación que
adquieren con la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (Tabla 1 y Fig. 1).
Esta clasificación no solo define las estrecheces posoperatorias de manera específica, sino que
además permite realizar comparaciones de distintas modalidades terapéuticas con respecto a la
extensión del conducto biliar afectado.
CLASIFICACIÓN DE STRASBERG

Strasberg propuso una clasificación para las lesiones laparoscópicas de la vía biliar portal, que
puede aplicarse en el manejo de dichas lesiones:

A) Fuga del muñón del conducto cístico o fuga de un canalículo en el lecho hepático.

B) Oclusión de una parte del árbol biliar, casi invariablemente un conducto hepático derecho
aberrante.

C) Transección sin ligadura del conducto hepático derecho aberrante.

D) Daño lateral a un conducto hepático mayor.

E) Subdivida por la clasificación de Bismuth en E1-E5 (Fig. 2).

Otra de las clasificaciones de la era laparoscópica es la de Stewart-Way, la cual incorpora el
mecanismo de injuria más las consideraciones anatómicas; sirve de correlación para la prevención
de la lesión y diferencia entre resección y estenosis; es útil en guiar la evaluación preoperatoria y
reconstrucción. La subclasificación de las clases II y III dependen del nivel de injuria. La clasificación
D es el más alto nivel de lesión y solo ocurre con las injurias de completa escisión el árbol biliar
extrahepático (Tabla 6).
file:///C:/Users/DIANA/Downloads/GUIALESIATROGVIABILIAR.pdf

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tomia

https://actagastro.org/lesion-quirurgica-de-la-via-biliar-de-la-variante-anatomica-de-la-
confluencia-tipo-f-importancia-de-la-colangiografia-intra-operatoria-sistematica-y-las-alternativas-
terapeuticas-2/

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file:///C:/Users/DIANA/Downloads/115-Manuscrito-216-1-10-20200313.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedele/me-2014/me142d.pdf