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Manual de Urología Capítulo 21 - Trasplante renal
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Capítulo 21
TRASPLANTE RENAL
Dr. David Carvajal S. (1), Dr. Felipe Ibieta T. (2), Dr. Enrique Bley V. (3) 3, Dra. Ximena Roca S. (4)
(1)
Hospital del Salvador- Clínica Dávila - (2) Hospital de Imperial - Clínica Alemana Temuco - (3)
(4)
Clínica Dávila - Unidad de Nefrología Hospital del Salvador
Introducción
Según el registro anual de trasplantes del ISP, en Chile al año 2019 se han realizado un total de 8406
trasplantes renales (1). Esta historia se inicia en los años 60 con el primer trasplante renal en el
Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Al poco andar se suma el Hospital del Salvador como el
primer hospital público en realizar un trasplante renal (2).
Es así como año a año se suman más centros, tanto públicos como privados, cuyo desarrollo en el
campo clínico ha permitido llegar a tasas de 10 donantes por millón de habitantes (dpm) el 2019,
aunque seguimos lejos de la tasa de donación de países más desarrollados como España o Portugal
quienes tienen tasas de 48,3 y 33,4 dpm, y aún incluso por debajo de algunos de nuestros vecinos
latinoamericanos. El mejor ejemplo de ello son los países de la costa atlántica, con tasas en Uruguay,
Argentina y Brasil de 12, 13 y 17 dpm respectivamente. (1, 2, 3)
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Fig. 1. Causas de muerte de los pacientes en diálisis en Chile, XXXII Cuenta de Hemodialsis Crónica
en Chile 2018, Dr. Hugo Poblete, Sociedad Chilena de Nefrología.
Pese a los beneficios que trae el acceso a la diálisis para estos enfermos, es sabido que no está exenta
de complicaciones, lo que junto a la mortalidad de la ERC propiamente tal, determina que la
mortalidad global de los pacientes en hemodiálisis puede llegar incluso al 27%, con una expectativa
de vida de menos de 50% a 5 años en grupos etarios de 65 a 74 años. Siendo las enfermedades
cardiovasculares la principal causa de muerte en los pacientes en hemodiálisis. (Fig 1)
Lo anteriormente expuesto hace que para los 1200 pacientes candidatos a un trasplante en Chile,
sea ésta la mejor alternativa posible para la resolución de su patología. (2,4,5,6)
Evaluacion receptor-donante
Evaluación del receptor
No todo paciente que ingresa a TSR es candidato a trasplante. Del total de los pacientes en diálisis,
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solo un 9% están en espera de un riñón. Esto se debe a que debemos tener especial cuidado en
evaluar y optimizar las condiciones médicas con el fin de minimizar riesgos y situaciones que hagan
peligrar al paciente y al injerto. (2, 7)
El proceso de evaluación, que al igual que TSR, el trasplante y su manejo posterior se encuentra
garantizado en Chile y se inicia una vez el paciente es evaluado por el nefrólogo, y se plantea la TSR.
Al mismo tiempo, si el paciente es candidato a trasplante renal, éste debe ser considerado y
propuesto como opción. En este momento el especialista debe tener la precaución de indagar en
patrones o conductas como el abuso de drogas o alcohol, una mala adherencia al tratamiento y la
presencia de patología cardiovascular severa. Estas, de ser identificadas, debieran hacer descartar
al trasplante como alternativa. (2,7)
Hecho esto se debiera derivar al paciente a un centro de trasplante correspondiente, donde un
equipo multidisciplinario inicia el estudio y es quien decide el ingreso a la lista de espera.
Idealmente debe iniciar este proceso previo al inicio de la diálisis, lo que además de acortar la
espera, ha comprobado que mejora los resultados clínicos de nuestros pacientes. De hecho, existe el
concepto del “Preemtive Kidney Transplant”, que promueve, en la medida de lo posible, la
realización del trasplante antes del ingreso a TSR, conducta que permite obtener mejores resultados
a mediano y largo plazo. (8)
Muy importante en esta etapa de ingreso a lista de espera es que el paciente sea informado de todos
los riesgos y beneficios del trasplante, dejando registro de la aceptación o rechazo del mismo. Este
consentimiento debe renovarse todos los años en el centro de diálisis respectivo. (2,4)
Las indicaciones de trasplante son:
1. Cáncer Activo
2. Infección aguda o crónica no tratada
3. Expectativa de vida inferior a 2 años según informe de especialista
Junto con eso se realiza toda una batería de estudios que van de simples exámenes hasta complejos
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estudios inmunológicos, virológicos y en algunos casos imagenológicos según sea necesario (2, 7).
Fig 2.
Fig. 2. Estudio básico del receptor. Guías clínicas Sociedad Chilena del Trasplante
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En nuestro país las normas sobre trasplante y donación de órganos están establecidas en la ley
19.451, definiendo además el estado de ME y su certificación de la siguiente forma: (2, 7)
Artículo 11: Para los efectos previstos en esta ley, la muerte se acreditará mediante certificación
unánime e inequívoca, otorgada por un equipo de médicos, uno de cuyos integrantes, al menos,
deberá desempeñarse en el campo de la Neurología o Neurocirugía.
Los médicos que otorguen la certificación no podrán formar parte del equipo que vaya a efectuar el
trasplante.
La certificación se otorgará cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las
funciones encefálicas, lo que se acreditará con la certeza diagnóstica de la causa del mal, según
parámetros clínicos corroborados por las pruebas o exámenes calificados. El reglamento deberá
considerar, como mínimo, que la persona cuya muerte encefálica se declara, presente las siguientes
condiciones:
1. Ningún movimiento voluntario observado durante una hora.
2. Apnea luego de tres minutos de desconexión de ventilador, y
3. Ausencia de reflejos troncoencefálicos.
En estos casos, al certificado de defunción expedido por un médico, se agregará un documento en
que se dejará constancia de los antecedentes que permitieron acreditar la muerte.
Artículo 12: Cuando una persona hubiere fallecido en alguno de los casos indicados en el artículo
121 del Código de Procedimiento penal, o cuando su muerte hubiere dado lugar a un proceso penal,
será necesaria la autorización del director del Servicio Médico Legal o del médico en quien éste
haya delegado esta atribución, para destinar el cadáver a las finalidades previstas en esta ley,
además del cumplimiento de los otros requisitos.
En aquellos casos en que el Servicio Médico Legal no tenga la infraestructura material o de personal
para otorgar la autorización, o ésta sea necesaria y requerida fuera de su horario normal de
funcionamiento, la delegación recaerá en el director de un hospital del Servicio de Salud en cuyo
territorio jurisdiccional se produjere la muerte del potencial donante.
El grupo de donante vivo será tocado detalladamente en una sección dedicada a este tipo de
pacientes.
Chile no es ajeno al progresivo envejecimiento de la población mundial y la transición demográfica
que vivimos, sumado a que la tasa de donación, lamentablemente no ha mostrado el incremento
que quisiéramos, nos ha obligado a buscar, o más bien a ampliar los criterios para encontrar
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donantes renales, de ahí el termino de Donante con Criterio Expandido (DCE), que corresponde a
donantes cuyos parámetros clínicos se alejan del ideal (Figura 4), sin embargo actualmente han
ayudado a aumentar el pool de donantes. DCE corresponden a pacientes mayores de 60 años,
aquellos entre 50 y 59 con comorbilidades o cuya causa de muerte cerebral hacen que sean injertos
con un riesgo retardo de función cercano al doble y tasa de filtración glomerular menor en
comparación al grupo donante estándar. (2, 7, 9)
Sin embargo, se sabe que para pacientes sobre 65 años o pacientes con prolongada permanencia en
TSR y en lista de espera, es mejor someterlos, bajo firma de consentimiento informado, a un
trasplante de donante con criterio expandido, ya que la sobrevida de los receptores de estos injertos
es mejor y con menos morbilidades que la de los pacientes en TSR. Además, en pacientes que ya no
pueden prolongar la espera por un órgano, es una alternativa razonable hasta obtener
posteriormente un órgano de un donante estándar.
En el Hospital del Salvador se cuenta con la experiencia más grande en nuestro país en DCE, con
resultados promisorios y cifras similares que los donantes con criterio estándar, lo que demuestra
que son una buena alternativa para disminuir los tiempos de espera. (2, 7, 9)
Ya definido el concepto médico-legal de la ME podemos continuar en la evaluación de los donantes.
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Fig. 3a. Criterios de selección para Donante Cadáver, Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante
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Fig. 3b. Estudio rutinario al Donante cadáver, Guías Clínicas Sociedad Chilena de
Trasplante
Es labor de los médicos de turno en Unidades de Pacientes Críticos (UPC), detectar potenciales
donantes de órganos y contactar a las unidades de trasplante del respectivo centro y así determinar
si el paciente se encuentra o no en ME.
Cumplida esta fase, se procede a una completa evaluación de todos los parámetros clínicos del
paciente, considerando como primer objetivo determinar si existen o no contraindicaciones
absolutas para la donación de órganos, para posteriormente realizar una completa batería de
exámenes y estudios (Figura 3 a y b). Autorizada y coordinado el acto de procuramiento, se envían
muestras de sangre, ganglios y bazo al ISP para evaluación de crossmatch y HLA, lo que para un
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donante con criterio expandido no se considera para no prolongar los tiempos de isquemia. (2, 7)
Fig. 4. Criterios para Donante Con Criterio Expandido, Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante
Donante vivo
Es cada vez más laborioso mantener las tasas de donación. Esto, sumado a los mejores resultados y
posibilidad de realizar trasplantes precoces, sustentan la realización de trasplantes con donante
vivo. (2, 9)
No obstante, los equipos de trasplante deben ser tremendamente criteriosos en la elección de los
pacientes y balancear riesgo de dejar a un paciente monorreno versus la probabilidad de éxito del
injerto. En este contexto, el trasplante debe llevarse a cabo solo si la probabilidad de éxito supera
ampliamente a los riesgos en el donante. (2,9)
En Chile cerca del 25% de los trasplantes son de donante vivo, con una tasa cercana a 4 por millón
de habitantes al año, con cerca de 60 casos anuales en promedio, muy lejos de los cerca de 6500
casos anuales de EEUU, con tasa de 21 por millón o Brasil con 10 por millón. Su selección desde el
punto de vista inmunológico es muy similar a la tipificación de un donante cadáver. (2, 9, 10)
La mortalidad quirúrgica de la nefrectomía es cercana al 0.02%. Esta cifra es atribuible al
perfeccionamiento de la técnica laparoscópica, convirtiéndola en el gold estándar actualmente.
Respecto a la filtración glomerular a corto plazo del donante, estudios modernos y algunos clásicos
de los años 50, muestran una rápida adaptación de la masa renal remanente, con VFG
inmediatamente post nefrectomía de alrededor de 60%, llegando a cerca del 70% de la VFG original,
lo que clínicamente no es relevante para el paciente. Sin embargo, en individuos mayores de 60
años, se estima que en la mayoría pueden caer en ERC con VFG bajo 60ml/hr, siendo similar el
riesgo de pérdida significativa de la VFG para pacientes obesos. De ahí la importancia de seleccionar
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de trasplante en Chile. Esta proporciona las ventajas de tener un potente buffer (histidina) así como
una alta concentración de sodio y baja de potasio, al tiempo que posee una baja viscosidad. (2, 13)
En algunos trabajos que comparan ambas soluciones se encontró que la solución Celsior logra en
promedio significativamente menor de creatinina sérica y reducción no significativa de las tasas de
NTA. A lo anterior se agrega el beneficio de tener un menor costo. Independiente de la solución a
utilizar, es crucial la conservación en frío del órgano a trasplantar, y desde el momento del
procuramiento se utiliza hielo estéril en el campo quirúrgico y posteriormente en la unidad de
traslado. (2, 7)
Fig. 5. Comparación entre composición de solución Celsior y Wisconsin, Perez Sanz et al, Actas
Urol Esp v.28 n.1 Madrid ene. 2004,
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Aquellos cuyo resultado sea negativo pasan a una lista final respetando el puntaje previo. Esta
prueba se realiza con el fin de evitar la pérdida inmediata del injerto y para detectar en el suero de
los receptores anticuerpos preformados dirigidos contra los antígenos HLA presentes en las células
de su potencial donante. El resultado positivo de esta prueba es una contraindicación para realizar
el trasplante.
Se informa de esta selección al coordinador de turno de la Coordinación Nacional de Trasplante del
Ministerio de Salud, quien ofertara, de acuerdo a la priorización entregada, a los diferentes centros
de trasplante donde pertenecen los receptores seleccionados. El laboratorio posteriormente verifica
que la distribución de los órganos se realice de acuerdo a la selección entregada.
Para trasplante con donante vivo se realiza esta prueba entre 2 semanas y 3 días antes del
trasplante y ante un evento que el equipo médico considere sensibilizante posterior al crossmatch,
debiera realizar una nueva prueba dos semanas después al evento, postergando el trasplante. (2)
Ahora podemos comprender lo complejo que es el proceso de selección de los receptores, y todo lo
que hay detrás del acto quirúrgico, que un eslabón o el fin de la larga cadena que tiene como
objetivo lograr el éxito del mismo.
Fármacos inmunosupresores
Si bien no nos corresponde extendernos en este tipo de fármacos debemos mencionar los más
frecuentemente usados en nuestro país.
Esteroides (prednisona, metilprednisilona): Actúan inhibiendo la IL-1, IL-6, y TNF, por nombrar
algunos de los complejos mecanismos involucrados.
Antiproliferativos (Azatioprina, Micofenolato mofetil y sódico): Fármacos utilizados desde los inicios
de los trasplantes junto a los corticoides y que actúa inhibiendo la síntesis de purinas, por ende, la
proliferación de linfocitos.
Inhibidores de la Calcineurina (Ciclosporina o Tracolimus): La calcineurina participa en el control de
la transcripción de RNA para la síntesis de citoquinas (IL-2, IFN-g, IL-4 y a-TNF). Así inhibe la
proliferación de células T evitando la expansión clonal de las células T helper y citotóxicas. Los
linfocitos T supresores no se ven afectados.
Anticuerpos policlonales (timoglobulina): Su uso está indicado en el tratamiento del rechazo agudo o
rechazo corticoresistente. Su acción es antilinfocitaria y de ahí su uso en las situaciones
mencionadas.
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Inhibidores de la mTOR (Sirolimus y Everolimus): Actúan a nivel de la proteína mTOR, que participa
a nivel de señales intracelulares de codificación de ARN, junto con eso estos fármacos favorecen una
redistribución de los linfocitos T y B, los cuales disminuyen en sangre periférica y se acumulan en
los nódulos linfáticos y en las placas de Peyer. (16)
Complicaciones
Con el paso del tiempo el trasplante renal se ha convertido en un procedimiento quirúrgico
relativamente frecuente, con miles año tras año a nivel mundial. Sin embargo, las complicaciones
tanto quirúrgicas y médicas, debemos conocerlas y siempre tenerlas presentes en la evaluación de
estos pacientes, y así poder detectarlas y tratarlas precozmente. (7, 17, 18)
Al referirnos al trasplante propiamente tal la técnica quirúrgica está bastante estandarizada y se ha
logrado una tasa de éxito bastante alta, con tasas de complicaciones asociadas a la cirugía cada vez
menores. Y al compararlas con otros trasplantes como por ejemplo el de hígado son
significativamente menores. Pese a esto la demora en el diagnostico o la gravedad de la
complicación trae consigo importantes consecuencias para el receptor, como son riesgo de pérdida
del injerto e incluso mortalidad asociada.
No es propósito de este texto exponer la técnica quirúrgica del trasplante renal, sin embargo, un
conocimiento básico de ésta permite comprender mejor algunas de las complicaciones más
frecuentes. (7, 17, 18)
Poco ha variado la técnica original descrita por Kuss en 1951, partiendo con una incisión de Gibson
(figura 7a), accediendo por vía extraperitoneal idealmente a la fosa iliaca derecha, luego
corresponde la disección de los vasos iliacos externos los que deben ser cuidadosamente liberados
del tejido linfático para así evitar una complicación tardía como es el linfocele.
La anastomosis, tanto para la vena como la arteria, más frecuentemente usada es de tipo termino
lateral. Luego, una vez comprobada la indemnidad de la anatomizas vascular y la correcta
perfusión de injerto, se procede a la inserción del uréter en la vejiga. Para esto existen dos técnicas,
la de Leadbetter-Politano o la de Lich-Gregoir, sin mayores diferencias en resultados entre una y
otra, pero con conceptos comunes como son la sutura libre de tensión y el trayecto submucoso para
evitar el reflujo durante el vaciamiento de la vejiga. (16, 17, 18)
Complicaciones agudas
Retraso en la función inicial del injerto: El riñón, sobre todo el de un donante fallecido, sufre
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o “kinking” del vaso y una sutura con estenosis de la vena. Ante la sospecha doppler renal es de
regla y una vez confirmada la trombosis venosa, el paso siguiente es la exploración quirúrgica, cuyo
resultado casi el 100% de los casos es la nefrectomía. (7, 19)
Aneurismas y fístulas: Otra complicación vascular potencialmente compleja es la aparición de
aneurismas y fístulas arterio-venosas, estas ocurren generalmente secundario a disrupción a nivel
de la sutura vascular, infecciones o secundario a biopsias renales. Los aneurismas generalmente son
asintomáticos, encontrados como hallazgos en el estudio rutinario del riñón y su manejo la mayoría
de las veces es solo observación, pero ante cualquier síntoma como dolor, hematuria, anuria o
compromiso hemodinámico debe sospecharse una ruptura. La técnica de reparación depende de la
presencia o no de infección y es mediante parche venoso o en el peor de los casos la nefrectomía.
Para el caso de las fístulas arterio-venosas la clínica es la hematuria, que de ser masiva puede
requerir embolización, de lo contrario y la mayoría de los casos, se resuelven en forma espontánea.
(2, 7, 18)
Complicaciones urinarias: De las complicaciones precoces a nivel de la vía urinaria, tenemos la
filtración de la anastomosis uretero-vesical y la fistula urinaria. La frecuencia de ambas no supera
el 5%. Ocurren secundarias a infección o suturas que producen la isquemia del uréter. Suelen
presentarse con fiebre y débito aumentado por el drenaje o la herida (2, 19). El tratamiento pasa por
derivación de la orina con una sonda y manejo quirúrgico de la filtración en caso de que lo requiera
como por ejemplo reimplante del uréter. (19)
Complicaciones tardías
Fístulas arterio-venosas, aneurismas, pseudoaneurismas y fístulas urinarias: Dentro de las
complicaciones tardías del trasplante renal, también debemos contar algunas que pueden aparecer
en etapas precoces, como son las fistulas arterio-venosas, aneurismas o pseudoaneurismas del riñón
y fistulas urinarias. Haciendo la salvedad que las fistulas A-V en etapa tardía en la gran mayoría de
los casos son secundarias a una biopsia renal y el manejo por vía angiografía es la elección. Se
deben sospechar siempre ante la aparición de hematuria persistente posterior a una biopsia. (7,18)
Hernia Incisional: Son consideradas complicaciones tardías. Los factores de riesgo para esta
complicación, son los mismos que para otras cirugías, sin embargo acá debemos considerar que el
uso de corticoides junto con otros inmunosupresores aumentan el riesgo de aparición. La
reparación se realiza igual que cualquier hernia incisional, sin embargo, hay que tener en
consideración que es prioritario mantener la función del injerto. Una vez estabilizada ésta, estando
el paciente con dosis bajas de corticoides podría plantearse la reparación de la hernia. (7,18)
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Obstrucción de la vía urinaria: puede ocurrir de manera precoz o tardía, siendo más frecuente la
segunda. El origen radica en isquemia de algún segmento de uréter o suturas con demasiada
tensión a nivel del neoimplante. Se pesquisa por aumento progresivo de la creatinina, que al
estudiar con imágenes, principalmente ecografía, revela una hidroureteronefrosis con calibre
normal de la vía urinaria distal a la obstrucción. Si ésta es a nivel del implante ureterovesical la
dilatación es completa. El estudio va dirigido a determinar el nivel anatómico de la obstrucción y su
repercusión real en el injerto. El examen de elección es un cintigrama MAG3, que inyecta un
marcador que se filtra y excreta, por lo tanto permite evaluar la función de filtración y excreción del
injerto y así detectar si realmente existe una obstrucción con repercusión en la función del riñón.
El manejo de esta complicación puede ser por vía endoscópica o abierta. Consiste en reimplantar el
uréter en obstrucciones distales o incluso se puede utilizar el uréter nativo para la reparación
cuando existen obstrucciones proximales que impiden el reimplante de uréter trasplantado. (7,18,
19)
Complicaciones Vasculares: A nivel vascular no desaparecen los riesgos de complicaciones
inmediatamente luego de terminado el ingerto, dado que es en el periodo tardío que la estenosis de
la arteria renal se reporta hasta en un 10% de los casos. Los factores de riesgo incluyen
ateroesclerosis del donante y del receptor, mala técnica de sutura y trauma de la arteria del
donante. El sitio de estenosis es la anastomosis en la mayoría de los casos. Se manifiesta por
hipertensión refractaria, disfunción del injerto y edema. El doppler de vasos renales es, en manos
entrenadas una excelente herramienta diagnóstica con sensibilidad y especificidad de un 87 y 100%
respectivamente. El manejo idealmente debe realizarse por vía endovascular, con angioplastía o
stent, sin embargo, hay lesiones que no son susceptibles a ser tratadas por esta vía, o que recurren
posterior a la vía endovascular y que deben repararse por vía quirúrgica abierta. Se obtienen
buenas tasas de éxito para ambos procedimientos, pese a esto el riesgo de pérdida del injerto puede
llegar hasta un 10%. (7,18)
Linfocele: Esta es una complicación frecuente que se describen hasta en un 20% de los casos. Se
define como una colección de linfa, que se origina en la apertura no percibida o no ligada de vasos
linfáticos iliacos. En general es asintomático y no repercute en el injerto, resolviéndose
espontáneamente. No obstante, es potencialmente una amenaza para el paciente dado que puede
producir compresión de la vía urinaria con alza de la creatinina, o lo que es más frecuente
infectarse. En estos casos el manejo es quirúrgico, idealmente el abordaje laparoscópico es de
elección, drenando la colección y dejando una ventana abierta hacia el peritoneo. (7,18)
Además de las complicaciones quirúrgicas existen complicaciones médicas dentro de las cuales nos
parece importante mencionar la Necrosis Tubular Aguda o NTA, causa muy importante y frecuente
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de disfunción precoz del injerto. Corresponde a un daño por isquemia y reperfusión. Con terapia de
soporte, seguimiento con imágenes, hemodiálisis y limitar el uso de nefrotóxicos, su resolución
ocurre los primeros 7 a 14 días. (2, 7)
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