Anatomia y Embriologia Biliar PDF

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CL NICAS CLNICAS QUIRRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 11591174
Anatoma y embriologa del rbol biliar

Khashayar Vakili, MDa,b, Elizabeth A. Pomfret, MD, PhD, FACSa,b,c,
Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA b Tufts University School of Medicine, 145 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA c Live Donor Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA
a
La patologa del tracto biliar es frecuente y ofrece, adems, importantes problemas diagnsticos y teraputicos al profesional. Uno de los mayores desafos obedece a la variabilidad anatmica del sistema biliar. El desarrollo del hgado y del sistema biliar es un proceso complejo que puede llevar a numerosas variaciones anatmicas. Para el estudio radiolgico, endoscpico y quirrgico del sistema biliar se precisa un conocimiento meticuloso de esta anatoma. En este artculo se describe de manera sucinta la embriologa fundamental del sistema biliar y, en particular, sus variaciones anatmicas. Las descripciones actuales de la anatoma biliar se basan en estudios con diseccin de cadveres, moldes de resina, observaciones directas de quirfano, o estudios con contraste radiolgico. La descripcin y la clasicacin del patrn del rbol biliar por Couinaud [1] se emplea habitualmente. Como parte de nuestra planicacin preoperatoria para el trasplante de hgado de donantes vivos, los posibles donantes se someten a una tomografa computarizada (TC) helicoidal del hgado con una reconstruccin tridimensional (3D) posterior de la vascularizacin heptica y del sistema biliar. Las imgenes axiales se procesan en MeVis Medical Solutions (Bremen, Alemania). La informacin preoperatoria de la anatoma biliar y vascular aumenta notablemente la eciencia y la seguridad de la hepatectoma del donante. Nuestra experiencia quirrgica ha revelado que las reconstrucciones 3D resultan extraordinariamente exactas. Hemos revisado las reconstrucciones biliares 3D de 178 donantes potenciales vivos y sanos de hgado para estudiar la anatoma y evaluar la frecuencia de las variaciones normales. En este artculo se adjuntan imgenes representativas de la reconstruccin de las variaciones anatmicas biliares ms comunes. La ventaja de emplear estas imgenes es que suponen una representacin exacta de lo que
T Autor para correspondencia. Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805. Direccin electrnica: elizabeth.a.pomfret@lahey.org (E.A. Pomfret).
r 2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
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se encuentra en el quirfano. Adems, la relacin topogrca entre la anatoma vascular y biliar se puede apreciar mejor con imgenes 3D.
Embriologa del sistema biliar

El sistema biliar y el hgado se originan en el intestino embrionario anterior. Al principio, en la cuarta semana, surge un divertculo de la cara ventral del intestino anterior (nalmente, duodeno), craneal a la pared del saco vitelino y caudal a la dilatacin, que formar ms adelante el estmago. El desarrollo del hgado depende de una interaccin entre la evaginacin endodrmica del intestino anterior y las clulas mesenquimatosas del tabique transverso. El divertculo heptico se separa inicialmente en una porcin caudal y otra craneal. La caudal da origen al conducto cstico y a la vescula biliar, y la craneal, a los conductos intrahepticos y a los biliares hiliares. A medida que el divertculo craneal se extiende hasta el mesnquima del tabique transverso, fomenta la formacin del endotelio y de las clulas sanguneas a partir de las clulas mesenquimatosas. Las clulas endodrmicas se diferencian en cordones de clulas hepticas y tambin forman el revestimiento epitelial de los conductos biliares intrahepticos (g. 1) [24]. Las clulas ductales siguen el desarrollo de los tejidos conjuntivos alrededor de las ramas de la vena porta. Este desarrollo explica la semejanza en el patrn de ramicacin de la vena porta y de los conductos biliares. Al principio, los precursores de los conductos biliares son discontinuos, pero acaban unindose entre s y comunicndose con los conductos biliares extrahepticos. El sistema biliar extraheptico es obstruido al principio por clulas epiteliales, pero se canaliza posteriormente cuando estas clulas degeneran. El tallo que
Tabique transverso Hgado 30 das Estmago Mesenterio dorsal Esbozo pancretico dorsal Conducto heptico Esbozo pancretico ventral Divertculo cstico Esbozo pancretico ventral Estmago Esbozo pancretico Conducto dorsal heptico Conducto cstico Conducto pancretico principal
Vescula biliar Conducto biliar
32 das
35 das
Mesenterio ventral (ligamento falciforme)
Papila menor Conducto pancretico accesorio Papila mayor 42 das Proceso uncinado
Figura 1. Desarrollo del hgado, de la vescula biliar, de los conductos biliares y del pncreas. El esbozo heptico comienza a expandirse hacia el mesenterio ventral durante la cuarta semana. (Tomado de Larsen W. Development of the gastrointestinal tract. In: Larsen W, editor. Human embryology. Hong Kong (China): Churchill Livingstone; 1997. p. 237; con autorizacin.)
ANATOMA Y EMBRIOLOGA DEL RBOL BILIAR
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comunica los conductos heptico y cstico con el duodeno se diferencia en el conducto biliar comn (CBC) o coldoco. Al principio, el conducto se inserta en la cara ventral del duodeno y, cuando este ltimo rota en una fase posterior del desarrollo, el CBC se recoloca en la cara dorsal de la pared duodenal [4].
Descripcin del hgado y del sistema biliar

Los hepatocitos secretan bilis hacia los canalculos biliares. Los hepatocitos estn rodeados de canalculos por todos lados, salvo por la cara adyacente al sinusoide. En realidad, los canalculos biliares estn formados por las paredes de los hepatocitos. La bilis secretada por los hepatocitos uye por los canalculos hacia el centro de los cordones hepticos y drena en los conductillos hepticos revestidos por clulas epiteliales. Estos conductillos se fusionan y drenan en conductos cada vez mayores. Los segmentos hepticos se basan en el drenaje biliar. A nales de los aos cuarenta, Hjortsj [5] propuso que los conductos biliares siguen un patrn segmentario. La terminologa heptica empleada en este artculo se basa en la utilizada por Brisbane en 2000 en relacin con la anatoma y las resecciones hepticas [6]. Los lbulos hepticos derecho e izquierdo estn denidos por la lnea de Cantlie, que corresponde a una lnea oblicua que pasa por la fosa cstica y por la fosa de la vena cava inferior. Healey y Schroy [7] examinaron 100 moldes hepticos y descubrieron que el CBC, la arteria heptica y las ramas de la vena porta jams cruzan la lnea de Cantlie. El lbulo derecho est dividido en las secciones anterior (segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7) [6]. Cada seccin se subdivide en segmentos superiores (8 y 7) e inferiores (5 y 6). El lbulo izquierdo se divide en las secciones medial (segmento 4) y lateral (segmentos 2 y 3), que estn separadas por la sura umbilical. Los conductos biliares que drenan cada segmento se consideran conductos de tercer orden. Los conductos biliares sectoriales son de segundo orden, y los conductos principales derecho e izquierdo, de primer orden [7]. Los conductos hepticos discurren a lo largo de las ramas de la vena porta y de la arteria heptica, constituyendo en conjunto la trada portal (v. g. 1). La relacin extraheptica de estas estructuras vara y se expone ms adelante en este artculo.
Anatoma de los conductos biliares del lbulo derecho

El conducto heptico derecho (CHD) drena los segmentos 5, 6, 7 y 8 del hgado. En la conguracin ms habitual, la unin entre los conductos sectoriales posterior (6 y 7) y anterior (5 y 8) da lugar al CHD (g. 2A). Existe una variacin notable en la conuencia topogrca de estos conductos sectoriales. Adems, muchas veces uno de los conductos sectoriales derechos drena en el conducto heptico izquierdo (CHI) (g. 2C1, D1). El conducto sectorial posterior derecho suele orientarse en un sentido horizontal, contrario al del anterior derecho, que sigue una orientacin vertical. El conducto sectorial posterior suele tener un carcter ms superior y largo que el conducto anterior (g. 3A). En la mayora de los casos, el conducto sectorial anterior drena los segmentos 8 y 5; sin embargo, en el 20% de los casos, el segmento 8 se une al conducto sectorial posterior derecho [7]. A veces, el conducto inferior
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B1
PD CHI AD CHD B2 C1
AD CHI PD
PD CHI AD
PD
CHI
AD
C2 CHI
D1
PD AD CHI AD
PD D2 E PD AD CHI AD B3 PD Ccis B2
Figura 2. Variaciones ms comunes de la conuencia entre los conductos hepticos. (A) Conguracin habitual de la conuencia, (B1, B2) conuencia triple, (C1) conducto sectorial posterior derecho (PD) con drenaje en el CHI, (C2, D2) PD con drenaje en el CBC, (D1) PD con drenaje en el CHI ms perifrico que en C1, (E) ausencia de conuencia de los conductos hepticos.
anterior (segmento 5) puede drenar en el CHD (g. 3B), en el conducto sectorial posterior derecho (g. 3D) o en el CBC (g. 3C). En un estudio de moldes hepticos, se observ que el 34,5% de ellos presentaban un conducto bajo la vescula, situado en la fosa cstica y habitualmente
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A B8
B B8 CHI B5 B5 CHI B7
B7 B6 B6 C B8 B7 B8 D
B5
B1 CHI B7 B5 CCis F B7 B7 B8 RP CHI B5 B6 B8 B6 CCis B5 G B8 B7 CHI B6 B5
B6 E
B6
CHC
Figura 3. Variaciones en el sistema ductal segmentario intraheptico derecho. (A) Los segmentos anteriores (B5 y B8) forman el conducto sectorial anterior derecho y se unen al conducto sectorial posterior (formado por el B6 y el B7) para dar lugar al CHD, (B) drenaje ectpico del segmento 5 (B5), (C) drenaje ectpico del B5 en el CBC, (D) drenaje del B5 en el conducto posterior derecho, (E) CHD largo, (F) ausencia del conducto posterior derecho, (G) drenaje del B6 en el conducto heptico comn (CHC).
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A CHD CHI
CHI CHD VP
CCis
AHP AHD CCis VP
AHD CBC
C CHI CAD
CHI CHD CCIS CBC CCis CBC AHD CCis VP
VPIs
Figura 4. Relacin entre los conductos biliares, las ramas de la arteria heptica y las ramas de la vena porta. (A) La arteria heptica derecha (AHD) sigue un trayecto posterior al conducto biliar comn (CBC), (B) AHD anterior al CBC, (C) conducto biliar anterior derecho (CAD) con drenaje en el CHI, (D) AHD reemplazada.
drenado por el conducto sectorial anterior o por el CHD [7]. A veces, drena en ramas ms segmentarias y en un caso lo hizo en el CHI. No se ha observado nunca que comunicara con la vescula biliar o que se acompaara de una rama de la vena porta. Las ramas sectoriales derechas se fusionan por delante de la rama derecha de la vena porta (g. 4A) [8]. El conducto posterior derecho suele discurrir posterior a la vena porta derecha o a la vena porta derecha anterior antes de unirse a la conuencia ductal derecha, cranealmente a la vena porta derecha [9]. Existe una enorme variabilidad en la conuencia de los conductos biliares hepticos derechos. Cuando hay un CHD verdadero, la longitud del conducto puede oscilar entre 2 y 25 mm, con una longitud media de 9 mm [7]. La ausencia del CHD ocurre rara vez, como consecuencia de la persistencia de la porcin proximal de la vena vitelina izquierda [10].
Anatoma de los conductos biliares del lbulo izquierdo

El lbulo izquierdo se divide en las secciones lateral izquierda y medial izquierda, separadas por la sura umbilical. La seccin lateral izquierda se subdivide en los segmentos superior o inferior o segmentos 2 y 3, respectivamente (g. 5). En comparacin con el CHD, el CHI ofrece menos variacin anatmica. Sin
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A B2
CHD CHI B3 B3 B2
C B2
D B2 PD B3
B3
CBC
Figura 5. Variaciones en los conductos biliares de los segmentos 2 (B2) y 3 (B3). (A-C) Conguracin habitual en la que B2 y B3 se unen a distancias variables de la conuencia principal. (D) Falta de conuencia de B2 y B3: el conducto posterior derecho drena en B2.
embargo, se observa una notable variacin en la anatoma de los conductos biliares que drenan la seccin medial izquierda, que se divide en los segmentos superior (4a) e inferior (4b). Habitualmente, las ramas sectoriales de las secciones lateral y medial se unen entre s en la sura umbilical para formar el CHI. La orientacin del CHI de la vena porta izquierda suele ser horizontal en el hilio antes de entrar en el receso umbilical, donde se colocan en una posicin ms vertical. El CHI sigue un trayecto horizontal por la base del segmento 4, superior a la vena porta izquierda. Luego, se une al CHD anterior a la bifurcacin de la vena porta para formar el CHC. El conducto biliar del segmento 3 (B3) suele resultar mayor que el del segmento 2 (B2) y sigue un trayecto cncavo. El B2 muestra un curso oblicuo hacia el hilio heptico y puede unirse a la rama B3 posteriormente a la porcin umbilical de la vena porta izquierda (42,7%), a la izquierda de la sura (41,7%) o a la derecha de la sura (15,6%) [11]. La gura 5C ilustra un caso en el que B2 y B3 se unen a la derecha de la sura umbilical, relativamente cerca de la conuencia de los conductos hepticos principales. En la mayora de las ocasiones, la conguracin de los conductos B2 y B3 se parece a la ilustrada en las guras 5A y B.
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El drenaje biliar del segmento 4 muestra un patrn complejo y variable. El segmento 4 se divide en un rea superior (4a) y otra inferior (4b) y dos conductos drenan cada rea o subsegmento. Healey y Schroy [7] clasicaron el patrn de drenaje del segmento 4 en cuatro tipos. En el tipo 1 (60%) todos los conductos se unen para dar un nico conducto sectorial medial (g. 6A). En el tipo 2 (24%) uno
A B B4a B2 B2 B3 B4 B3 B4b
CBC C B2 B1 B3 B3 B4B B4 D B4a B2
F B2 B2 B3 B3 B4 CBC B4
Figura 6. Variaciones de los conductos biliares del segmento 4 (B4). (A) Conducto del B4 nico, (B) drenaje separado del B4a y del B4b, (C) drenaje del B4 en el B3 (obsrvese que el B2 y el B3 se unen cerca de la conuencia principal), (D) drenaje separado del B4a y del B4b, y drenaje del B4b en el B3, (E) ausencia de drenaje del B4 en un sistema izquierdo verdadero, (F) drenaje del B4 en la conuencia principal.
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de los conductos subsegmentarios muestra un drenaje independiente. En el tipo 3 (10%) los conductos inferior y superior presentan diferentes lugares de drenaje (g. 6B), y en el tipo 4 (6%) dos conductos subsegmentarios presentan un conducto comn y otros dos drenan de forma independiente en el CHI. En el estudio de Onishi et al. [11] sobre cadveres y moldes hepticos, se clasicaron los patrones de conuencia de los conductos biliares del segmento 4 (B4) segn el lugar de drenaje con respecto a un punto central entre la conuencia del B2 y el B3 y del CHI y el CHD. En general (54,6%), el B4 se uni al sistema B2/B3 en la periferia, y en el 35,5% de los casos lo hizo por la cara hiliar. Habitualmente, el B4 sigue un trayecto en J antes de unirse al CHI. En el 9,9% de las ocasiones se observ un drenaje tanto en la periferia como en el hilio de los sistemas B2/B3 [11]. Es muy raro (1%) que B4 drene en B2 y jams se observ que cruzara el lado izquierdo de la sura umbilical [7]. Durante su trayecto horizontal a lo largo de la porcin inferior del segmento 4, el CHI puede recibir pequeas ramas del segmento medial izquierdo. La distancia media entre la conuencia B2/B3 y la conuencia del conducto heptico principal es de 3,25 cm, con un intervalo de 0,5 a 5,7 cm [11]. En nuestro estudio observamos que el drenaje del B4 mostraba un nico conducto comn en el 60% de los casos (v. g. 6A). En el 12% de las ocasiones apreciamos un drenaje separado de las reas mediales superior e inferior (v. g. 6B). Cuando la conuencia de B2 y B3 se aproxima al hilio, como sucede en el 22% de los casos, el B4 tiende a unirse al B3 (g. 6C). Si el B4a y el B4b presentan drenajes diferentes, entonces el segundo puede drenar en el B3 (g. 6D). De acuerdo con las observaciones de otros, tambin hallamos, en raras ocasiones (o2%), que el B4 puede drenar por separado en el conducto heptico comn (CHC) (g. 6E) o muy prximo a la conuencia del conducto heptico principal (g. 6F).
Anatoma de los conductos biliares del lbulo caudado

El lbulo caudado (segmento 1) est dividido en el lbulo caudado propiamente dicho, situado entre la vena cava inferior y la sura umbilical, y el proceso caudado, que comunica el lbulo caudado con el lbulo heptico derecho. A juzgar por el drenaje biliar del lbulo caudado, no se puede designar como nico componente del lbulo derecho o del izquierdo. El lbulo caudado por s mismo se puede dividir en una porcin derecha, otra izquierda y otra caudada. Healey y Schroy [7] indicaron que, en el 44% de los casos, tres conductos diferentes drenan cada parte del lbulo caudado. En el 26% de las ocasiones, el conducto del proceso caudado y el conducto de la porcin derecha del lbulo caudado forman un conducto comn. En la mayora de los casos, el conducto de la porcin caudada drena en el CHD (85%) y la parte izquierda del lbulo caudado drena en el CHI (93%). Dada la posicin de la porcin derecha del lbulo caudado, podra drenar en los sistemas izquierdo o derecho. La gura 7 muestra los patrones habituales de drenaje del segmento 1. Dada la resolucin de la imagen, puede haber pequeas ramas del lbulo caudado que no estn representadas. Los patrones principales de ramicacin con mayor inters clnico se parecen a los descritos por otros [7].
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B1 RP B1
CHI CHD CHD
B1 CHI CHD
B1
CHD
CHD E F B2 B1 B1 B3 CHD
CHI CHD
Figura 7. Variaciones de los conductos biliares del segmento 1 (B1). (A) Drenaje del B1 en el CHI, (B) drenaje del B1 en el conducto posterior derecho (PD), (C) drenaje del B1 en el CHD, (D) drenaje del B1 en el CHD y en el CHI, (E) drenaje del B1 en la conuencia principal, (F) drenaje del B1 en el B2 (obsrvese la proximidad de la unin de B2 y B3 a la conuencia principal).
Anatoma de la conuencia de los conductos biliares y del conducto heptico comn

Los conductos hepticos izquierdo y derecho se unen para formar el CHC. La conuencia de los conductos biliares se localiza en la placa hiliar, anterior a la vena
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porta. Fuera del hgado, una vaina cubre las ramas de los conductos biliares y de la arteria heptica, y se contina con el ligamento hepatoduodenal. Si se abre el tejido conjuntivo de la placa hiliar, por debajo del segmento 4 del hgado, se expone el CHI y la conuencia de los conductos hepticos. La porcin intraheptica de los conductos biliares est tapizada por la vaina de Glisson, salvo los conductos biliares de la seccin medial izquierda [10]. La formacin del CHD puede ser variable. El patrn ms habitual de conuencia se da cuando los conductos hepticos derecho e izquierdo se unen para formar el CHC (v. g. 2A). Couinaud [1] describi que este patrn ocurre en el 57% de los casos, y Healey y Schroy [7] lo observaron en el 72%. En nuestro estudio, este modelo se dio en el 57% de las ocasiones. La siguiente conguracin ms prevalente es la unin del conducto posterior derecho al CHI (v. g. 2C1). Nosotros lo observamos en el 19% de nuestros casos, cifra comparable al 16% descrito por Couinaud. Como puede verse en la gura 2D1, el conducto posterior derecho puede unirse al CHI en un lugar ms perifrico en el 5% de los casos. En el 11% de nuestros casos, el CHI y los conductos derechos anterior y posterior crearon una trifurcacin. La interrelacin de los conductos posterior derecho (PD) o anterior derecho (AD) en el lugar de trifurcacin vara segn se ilustra en la gura 2B1, B2. Es tres veces ms probable que el conducto heptico PD resulte superior al conducto AD (v. g. 2B2). Por ltimo, el 4,5% de nuestra cohorte mostraba una conuencia del conducto heptico PD con el CHC despus de que se hubieran unido el conducto AD y el CHI. El lugar donde se une el conducto PD puede estar cerca de la conuencia del AD y del CHI (v. g. 2C2) o resultar ms distal (v. g. 2D2).
Anatoma del conducto biliar comn

El conducto cstico drena en el CHC para formar el CBC. Este se sita anterior a la vena porta, a lo largo del borde derecho del epipln menor. Discurre caudal, detrs de la primera porcin del duodeno, y luego sigue un trazado oblicuo por la cara dorsal del pncreas en el surco pancretico. En general, el CBC ubicado en el surco pancretico est cubierto por el tejido pancretico o incluido dentro de l y en el 12% de los casos presenta un rea desnuda posterior [12]. El CBC suele unirse al conducto pancretico (70%) e incorporarse a la segunda porcin del duodeno en la pared posteromedial por la papila mayor [13]. La conuencia entre el CBC y el conducto pancretico principal crea la ampolla de Vater. La ampolla est rodeada por una vaina de bras musculares lisas, y la porcin intraduodenal del CBC y del conducto pancretico principal se conoce como esfnter de Oddi [14]. A veces, el conducto pancretico y el CBC no se unen, sino que entran por separado en la papila duodenal. El lugar de entrada del CBC en el duodeno ha sido examinado por varios grupos y se ha observado que el CBC penetra en la porcin descendente del duodeno en ms del 80% de los casos. Otros lugares de entrada del CBC son la porcin transversal del duodeno y el ngulo creado por la unin entre las porciones descendente y transversal del duodeno [14]. En los estudios anatmicos se ha demostrado que el dimetro principal del CBC suprapancretico oscila entre 5 y 13 mm, con una media de 9 mm. El dimetro interno vara entre 4 y 12,5 mm, con una media de 8 mm. El dimetro externo
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parece relativamente constante desde la conuencia heptica hasta la papila. El dimetro interno desciende hasta un margen de 1,5 y 7,5 mm con una media de 4 mm cerca de la papila duodenal [12]. Existen diversas variaciones anatmicas, en las que los conductos sectoriales penetran directamente en el CBC. En la gura 3C se ofrece un ejemplo. Aunque son raras, estas variaciones pueden ocasionar morbilidad despus de la ciruga biliar si no se reconocen.
Vascularizacin arterial del sistema biliar

Los conductos biliares extrahepticos reciben su perfusin arterial de distintas arterias importantes. Northover y Terblanche [15] efectuaron un estudio con un molde de resina de cadveres humanos y describieron dos grandes vasos axiales que seguan los bordes laterales del CBC supraduodenal. Los llamaron arterias de las 3 en punto y de las 9 en punto. Describieron una media de 8 pequeas arterias, con un dimetro de 0,3 mm, que irrigaban el CBC supraduodenal. Estas arterias nacan desde debajo (arteria pancreatoduodenal posterosuperior o anterosuperior, arterial gastroduodenal, arteria retroportal) y encima (arteria heptica derecha, arteria cstica, arteria heptica). Rara vez se aprecia una perfusin no axial desde la arteria heptica comn [15]. Los conductos hiliares reciben numerosas ramas arteriales de las arterias hepticas derecha e izquierda que forman una abundante red en torno a los conductos y se continan con el plexo que rodea al CBC. A veces, las arterias de las 3 en punto y de las 9 en punto perfunden los conductos hiliares. La porcin retropancretica del CBC suele estar irrigada por varias ramas pequeas de la arteria pancreatoduodenal posterosuperior [15]. Las distintas arterias contribuyen a formar el plexo arterial dentro de la pared del CBC antes de dar origen a un plexo capilar. En el estudio de Northover y Terblanche [15] no se apreciaron arterias terminales para el CBC. Gunji et al. [16] se sirvieron de la diseccin de cadveres y de moldes de corrosin para describir una arcada comunicante entre las arterias hepticas derecha e izquierda. Reconocieron pequeas ramas de la arcada comunicante que perfundan los conductos biliares hiliares. Esta arcada se diriga a la placa hiliar y, en el lado derecho, se ramicaba a partir de la arteria heptica derecha o de la derecha anterior y, en la izquierda, a partir de la arteria heptica izquierda o de la del segmento 4. En el momento de la ciruga biliar es imprescindible prestar atencin para preservar la perfusin de los conductos biliares y asegurar la integridad anastomtica, as como evitar la estenosis.
Drenaje venoso del sistema biliar

Las caras de los conductos biliares extrahepticos e intrahepticos estn rodeadas de un no plexo venoso que drena en la venas marginales [17]. Las venas marginales se encuentran en las posiciones de las 3 en punto y de las 9 en punto del reloj, como los vasos arteriales. En la parte inferior, las venas marginales drenan en el plexo venoso pancreatoduodenal, y en la superior, entran en la sustancia heptica o se unen al plexo venoso hiliar, que acaba desembocando en ramas de la
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vena porta [18]. El plexo de los conductos biliares intrahepticos drena en la vena porta adyacente. Las venas de la vescula biliar no siguen a las ramas arteriales, ni drenan directamente en el hgado [19].
Anatoma de la vescula biliar y del conducto cstico

La vescula biliar es un saco piriforme situado en la fosa cstica, en la cara inferior y posterior del lbulo derecho del hgado. Rarsima vez la vescula biliar se encuentra en el lado izquierdo del hgado o dentro de este rgano, completamente rodeada de tejido heptico [20]. La vescula biliar est separada del parnquima heptico por la lmina cstica, que se contina con la placa hiliar. En ocasiones, se introduce en la profundidad del hgado o puede tener un mesenterio [8]. La vescula biliar tiene una anchura aproximada de 4 cm y una longitud de 7 a 10 cm en la mayora de los adultos. Se compone de fondo, cuerpo y cuello. El fondo es la porcin en saco ciego que se proyecta por debajo del borde inferior del hgado, entrando en contacto con la cara anterior de la pared abdominal a la altura del noveno cartlago costal en el 50% de los casos [2]. El cuerpo es la porcin ms voluminosa de la vescula biliar y apunta hacia arriba y a la izquierda, cerca del lado derecho del hilio. El cuerpo disminuye de anchura y forma el infundbulo a medida que se transforma en el cuello de la vescula, con una longitud media de 5 a 7 mm. En el lado derecho del cuello puede haber un receso, a veces producido por una dilatacin crnica que se proyecta hacia el duodeno y que se conoce como bolsa de Hartmann. El cuello de la vescula biliar se comunica con el conducto cstico, con una longitud de 3 a 4 cm, y sigue un trayecto inferior y a la izquierda del cuello para unirse al conducto heptico comn y formar el CBC. El conducto cstico presenta de 5 a 12 pliegues oblicuos que crean una vlvula espiral conocida como vlvula de Heister [2]. En ms del 70% de los casos, el conducto cstico se une con el borde lateral derecho del CHC, por encima del pncreas, y unos 2 cm por debajo de la conuencia de los conductos hepticos derecho e izquierdo [21]. En el estudio de Moosman y Coller [21], el dimetro medio del conducto cstico result de 4 mm y la longitud oscil entre 4 y 65 mm, con una media de 30 mm. Asimismo, estos autores observaron un conducto cstico corto, paralelo al CHC en el 15% de los casos y un conducto cstico largo en el 4%. En el 10% de los casos, el conducto cstico se uni al CHC en su cara anterior o posterior. Rara vez, el conducto cstico se une al conducto heptico cerca de la conuencia del CHD o del CHI creando una trifurcacin. La unin entre el conducto cstico y el CHC se ha descrito como angular (75%), paralela (20%) o espiral (5%) [22]. La perfusin de la vescula biliar tiene lugar por medio de la arteria cstica, que suele ramicarse a partir de la arteria heptica derecha y sigue un curso superior al conducto cstico. La arteria cstica alcanza la cara superior del cuello de la vescula, donde se divide en una rama supercial, que discurre por la cara inferior de la vescula, y en otra profunda, que se sita en la cara superior entre la vescula y el lecho heptico [2]. Ciertas variaciones anatmicas raras de la vescula biliar comprenden anomalas de forma y de nmero. La agenesia de la vescula [23], la presencia de varias vesculas [24], la vescula bilobulada [25] y el conducto cstico doble [26] son algunas variantes conocidas. En el caso de una vescula doble, cada vescula posee su propio
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conducto cstico o un conducto que se une para formar un conducto cstico comn antes de anexionarse al CHC [27]. Cuando toda la vescula est cubierta por el peritoneo, obtenindose un mesenterio verdadero, se habla de vescula biliar otante [28].
Relacin entre los conductos biliares extrahepticos y las estructuras vasculares

El conocimiento de la relacin de las distintas estructuras del hilio heptico es imprescindible para efectuar disecciones seguras en esta regin. La gura 4 ilustra la relacin entre los conductos biliares y las ramas de la vena porta y de la arteria heptica. El CBC se sita siempre ligeramente a la derecha y anterior a la vena porta. En la mayora de los casos, la arteria heptica derecha, que proviene de la arteria heptica propiamente dicha, sigue un trayecto posterior al CBC (v. g. 4A). En el 22% de los casos, se coloca anterior al CBC (v. g. 4B). En el 1015% de los casos, la perfusin heptica del lbulo derecho del hgado tiene lugar por una arteria heptica derecha reemplazada, que nace de la arteria mesentrica superior y discurre posterior a la vena porta y al CBC (v. g. 4D). En algunas ocasiones, la arteria heptica derecha puede proyectarse ms all del CHD y formar un nudo que, a veces, discurre a lo largo del conducto cstico y del cuello vesicular [19]. En esta situacin, la arteria cstica probablemente sea muy corta. Hay que conocer esta variante para evitar la lesin de la arteria heptica derecha durante la colecistectoma.
Resumen
La anatoma del rbol biliar es variable y a veces compleja, lo que supone un signicativo desafo para el diagnstico y el tratamiento de muchos estados patolgicos. En los ltimos 60 aos, un elevado nmero de pioneros han aclarado nuestros conocimientos sobre la anatoma heptica y biliar a travs de disecciones de cadveres y estudios de moldes. En este estudio utilizamos imgenes de TC con reconstruccin 3D para analizar la anatoma biliar de 178 pacientes sometidos a estudio de imagen como preparacin a la lobectoma heptica de donantes vivos. Nuestros resultados conrman estudios previos sobre la anatoma del sistema biliar. Hemos observado que el estudio preoperatorio de la anatoma biliar y vascular mediante arteriografa, venografa y colangiografa por TC resulta claramente benecioso durante la compleja ciruga hepatobiliar.
Agradecimientos
Expresamos nuestro agradecimiento a Carol Spencer, MSLS, por su ayuda en la adquisicin de muchos artculos de revistas y libros utilizados en la preparacin de este trabajo.
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Bibliografa
[1] Couinaud C. Le foie, etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson & Cie; 1957. [2] Bannister L. Alimentary system. In: Williams P, editor. Grays anatomy. 38th edition. New York: Churchill Livingston; 1995. p. 1683812. [3] Larsen W. Development of the gastrointestinal tract. In: Larsen W, editor. Human embryology. Hong Kong (China): Churchill Livingstone; 1997. p. 22959. [4] Moore K, Persaud T. The digestive system. In: Moore K, Persaud T, editors. The developing human. Clinically oriented embryology. 6th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998. p. 271302. [5] Hjortsj CH. The topography of the intrahepatic duct systems. Acta Anat (Basel) 1951;11: 599615. [6] Clavien A, Gadzijev E, et al. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB 2000;2:3339. [7] Healey JE Jr, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. AMA Arch Surg 1953;66:599616. [8] Blumgart L, Hann L. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas. In: Blumgart L, editor. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, vol. 1, 4th edition. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 329 [9] Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J, et al. Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation. Ann Surg 2004;239:826. [10] Kawarada Y, Das BC, Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:5806. [11] Onishi H, Kawarada Y, Das BC, et al. Surgical anatomy of the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts and vessels. Hepatogastroenterology 2000;47:14350. [12] Kune GA. Surgical anatomy of common bile duct. Arch Surg 1964;89:9951004. [13] Hollinshead WH. The lower part of the common bile duct: a review. Surg Clin North Am 1957;37:93952. [14] Lindner HH, Pena VA, Ruggeri RA. A clinical and anatomical study of anomalous terminations of the common bile duct into the duodenum. Ann Surg 1976;184:62632. [15] Northover JM, Terblanche J. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg 1979;66:37984. [16] Gunji H, Cho A, Tohma T, et al. The blood supply of the hilar bile duct and its relationship to the communicating arcade located between the right and left hepatic arteries. Am J Surg 2006;192:27680. [17] Saint JH. The epicholedochal venous plexus and its importance as a means of identifying the common duct during operations on the extrahepatic biliary tract. Br J Surg 1961;48: 48998. [18] Vellar ID. Preliminary study of the anatomy of the venous drainage of the intrahepatic and extrahepatic bile ducts and its relevance to the practice of hepatobiliary surgery. ANZ J Surg 2001;71:41822. [19] Hand BH. Anatomy and function of the extrahepatic biliary system. Clin Gastroenterol 1973;2:329. [20] Newcombe J, Henley F. Left-sided gallbladder: a review of the literature and a report of a case associated with hepatic duct carcinoma. Arch Surg 1964;88:4947. [21] Moosman DA, Coller FA. Prevention of traumatic injury to the bile ducts: a study of the structures of the cystohepatic angle encountered in cholecystectomy and supraduodenal choledochostomy. Am J Surg 1951;82:13243. [22] Kune GA. The inuence of structure and function in the surgery of the biliary tract. Ann R Coll Surg Engl 1970;47:7891. [23] Rogers AI, Crews RD, Kalser MH. Congenital absence of the gall bladder with choledocholithiasis. Literature review and discussion of mechanisms. Gastroenterology 1965;48: 5249.
1174
VAKILI y POMFRET
[24] Harlaftis N, Gray S, Skandalakis J. Multiple gallbladder. Surg Gynecol Obstet 1977;145: 92834. [25] Hobby J. Bilobed gallbladder. Br J Surg 1970;57:8702. [26] Perelman H. Cystic duct reduplication. JAMA 1961;175:7101. [27] Gross R. Congenital abnormalities of the gallbladder: a review of 148 cases with report of a double gallbladder. Arch Surg 1936;32:13162. [28] McNamee E. Intrahepatic gallbladder. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1935;33: 60310.

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