FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE GINECOLOGIA Y

COLOMBIA OBSTETRICIA
HISTORIA CLINICA
IPS:______________________ CIUDAD:_____________________ FECHA:__________________
HISTORIA CLINICA:__________________________ HORA:__________________
MODALIDAD DE SERVICIO:___________________
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES:_______________________________ APELLIDOS:___________________________________
TIPO DE IDENTIFICACION:_________________ No DE INDENTIFICACION:____________________________
EDAD:__________ GENERO:____________ ESTADO CIVIL:_______________OCUPACION:______________
GRUPO ETNICO:_______________ RELIGION:__________________ ESCOLARIDAD:___________________
NATURAL:____________________ RESIDENCIA:_________________ PROCEDENCIA:__________________
DIRECCION:__________________________________ TELEFONO:_____________________________
REGIMEN EN EL SGSS:_________________ ENTIDAD:_________________ TIPO DE AFILIADO:___________
ACOMPAÑANTE:___________________________ RESPONSABLE:________________________________
DIRECCION TELEFONO RESPONSABLE:_______________________ PARENTESCO:_____________________
CAUSA EXTERNA:___________________________ FINALIDAD:__________________________________
MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES TRAUMATICOS:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y HEMOCLASIFICACION:______________________________________
________________________________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

SEDE SANTA MARTA

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COLOMBIA OBSTETRICIA
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
ANTECEDENTES OCUPACIONALES:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
HABITOS DE VIDA SALUDABLES:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
HABITOS DE VIDA NO SALUDABLES:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
M:__________________ CICLOS:__________________ INICIO DE VIDA SEXUAL:______________________
CARACTERISTICAS DEL CICLO M:__________________ PLANIFICACION:_____________________________
FECHA DE PLANIFICACION:__________________ EFECTOS COLATERALES:___________________________
No. DE COMPAÑEROS SEXUALES:____ FUM:________________ FECHA DE ULTIMA CITOLOGIA:_________
RESULTADO DE ULTIMA CITOLOGIA:__________________________________________________________
FECHA DE ULTIMA MAMOGRAFIA:___________ RESULTADO:_____________________________________
G:_____ P:_____ C:_____ A:_____ MORTINATOS:_____ HIJOS VIVOS:_____ Mo:_____ Ge:_____ Ee:_____
CAUSA DE MORTINATOS O ABORTOS:________________________________________________________
FECHAS Y RESULTADOS DE ECOGRAFIAS:______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
FPP POR FUM:______________________ FPP POR ECO:_______________________ EG:________________
PESO ANTES DE GESTACION:_______ TALLA:
ANTECEDENTES DE IMPORTACION EN EXAMENES PREVIOS DE CONTROL PRENATAL:__________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE GESTACIONES PREVIAS
1. FECHA DE NACIMIENTO:_______________ PARTO O CESAREA:____________ PESO:______________
COMPLICACIONES:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. FECHA DE NACIMIENTO:_______________ PARTO O CESAREA:____________ PESO:______________
COMPLICACIONES:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. FECHA DE NACIMIENTO:_______________ PARTO O CESAREA:____________ PESO:______________
COMPLICACIONES:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CLASIFICACION DEL RIESGO
GESTACION DE ALTO RIESGO GESTACION CON RIESGO INMINENTE
Menor de 20 años o mayor de 35 años Embarazo mayor a 41 semanas
Primigesta o gran multípara Disminución o ausencia de movimientos
fetales
Periodo entre embarazos menor a 2 años Enfermedad sistémica severa
Sin control prenatal Infección urinaria con fiebre
Altura uterina no correlacionada con edad Diabetes no controlada
gestacional
Antecedentes de hijos prematuros, bajo Hipertensión no controlada y/o presencia
peso al nacer o malformados de convulsiones, visión borrosa, pérdida
de conciencia o cefalea intensa

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Antecedentes de aborto habitual, muerte Palidez palmar severa o Hb < 7 g/dl
fetal o neonatal temprana
Enfermedad sistémica controlada Edema en cara, manos y/o piernas
Diabetes controlada RPM antes de 37 semanas
Hipertensión Controlada
Palidez palmar y/o Hb ≥ 7 y ≤ 11 g/dl
Flujo vaginal refractario
Infección urinaria sin fiebre
Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción
Antecedentes de violencia o maltrato
Ingesta de drogas teratogenicas
Ganancia de peso inadecuada
IMS < 20 o > 30
Presentación anormal
Gestación múltiple
Madre Rh Negativa
VDRL o VIH o Hepatitis b positivos
Problemas bucales o periodontales
Sin inmunización con toxoide tetánico
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE:__________________________________________________________________________________
MADRE:_________________________________________________________________________________
HIJOS:___________________________________________________________________________________
OTROS:__________________________________________________________________________________
REVISION POR SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PIEL Y ANEXOS:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CABEZA,CARA Y CUELLO:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
BOCA Y FARINGE:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CARDIO-PULMONAR:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ABDOMEN:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
GENITO-URINARIO:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
LOCOMOTOR-EXTREMIDADES:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
NEURO-PSIQUIATRICO:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXAMEN FISICO
PA:_____________ FC:____________ PULSO:___________ FR:___________ TEMPERATURA:__________

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PESO:_________ TALLA:__________ IMC:__________
ESTADO GENERAL:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PIEL Y ANEXOS:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CABEZA, CRANEO, CARA Y CUELLO:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OJOS:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
NARIZ-OLFATO:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OIDOS:__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
BOCA:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TORAX:__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ABDOMEN:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
GENITO-URINARIO:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
NEURO-PSIQUIATRICO:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
ORDENES MEDICAS
NO FARMACOLOGICAS
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
FARMACOLOGICAS
1. 5.
2. 6.

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3. 7.
4. 8.
NOMBRE Y FIRMA:
IDENTIFICACION:

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