UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA

Escuela Superior de Enfermería Mazatlán

Enfermería del Adulto

Guía de Valoración del Adulto

I. FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES

A) Características Personales
Identificación

Fecha de elaboración: Hora: Nombre: NSS

Edad: Sexo: Cama: Servicio:
Fecha de ingreso: ________ Días de hospitalización: ____ Estado de salud: _______
Ocupación: Escolaridad: Estado civil:
Orientación religiosa: Diagnostico medico:___________

Actividades recreativas

Intereses, pasatiempos y actividades recreativas que desarrolla en su tiempo libre:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Dispone de recurso para dedicarse a cosas que le interesen

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

La distribución de su tiempo es equilibrada entre el trabajo y la recreación

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Valores / creencias

Actitud religiosa del adulto, especificar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Por qué?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Mitos y creencias del adulto/familia relacionado con la edad y el cuidado de la salud, especificar:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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B) Características familiares
Vive con su familiar ( ) en caso, negativo, especificar ¿con quién vive?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Personas que conforman su familia, especificar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Características de la relación con su compañera (0)/ cónyuge, especificar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Trato que recibe el adulto por parte de su familia, especificar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Personas que dependen económicamente del adulto, especificar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Dificultades para el cumplimiento del rol ( ), en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Existencia de dificultades con su familia ( ), en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Existencia de abandono en el adulto ( ), en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Percepción de la familia sobre su estado de salud de su familiar ( ) especificar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Interés de la familia por el cuidado de la salud de su familiar ( ) en caso negativo especificar

¿porque? _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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C) Características Ambientales
Tipo de vivienda:
Urbano Rural Material de construcción Piso
Techo Paredes

Servicios con los que cuenta la vivienda: SI NO

Agua potable
Drenaje
Electricidad
Recolección de basura

Zoonosis: Especificar :
Aseo del hogar Especificar :
Fauna nociva Especificar :
Núm. de habitantes Número de habitaciones
Iluminación de la vivienda

II REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO

a) Requisitos de autocuidado en desviación de la salud

Antecedentes

Enfermedades anteriores

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes quirúrgicos y anestésicos

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes heredofamiliares

SI NO SI NO Especificar
Diabetes Nefropatía
Epilepsia Enfermedades Infecto-contagiosa
Hipertensión Arterial Cáncer
Cardiopatía Otros

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Motivo de consulta y hospitalización:

Tratamiento médico actual:

Laboratorio:

Estudios de gabinete:

Percepción de su estado de salud:

Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

Conoce su patología
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tiene adherencia al tratamiento:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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Realiza cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo especificar ¿porque?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le ocasiona

Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad
Muestra promesas o mandas para disminuir las limitaciones
Acepta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su enfermedad
Esta distanciado de su familia
Presenta perdida de la familia a raíz de la enfermedad
Tiene riesgos de perder su trabajo
Muestra satisfacción por lo realizado
Presenta signos de depresión (llanto fácil, aislamiento, etc.)
Cuenta con apoyo económico y moral de su pareja o familia
Tiene riesgos de perder el funcionamiento de un órgano o algún miembro del cuerpo
Respuestas personal del adulto ante el proceso de envejecimiento especificar:
Opciones elegidas por el adulto para afrontar el estrés, especificar

Conoce los efectos molestos o negativos de las medidas terapéuticas asociadas al problema de salud
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y / o recuperación de la salud ( )
en caso negativo especificar ¿Por qué?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados del adulto, especificar:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del adulto, en caso afirmativo especificar
¿Cuáles?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

B) Requisitos de autocuidado de desarrollo

Sexualidad / reproducción
Mujer en etapa reproductiva

Número de embarazos _________ Fecha de la última menstruación _______________________

Ciclo/duración/Ritmo______________________________________________________________
Tipo de embarazos _______ número de hijos nacidos vivos ________ partos normales _______
Cesáreas ________ abortos _________ dismenorrea_________ hipermenorrea /metrorragia ___
Métodos anticonceptivo __________________ Problema de fertilidad ___ Especificar _________
Fecha de la última citología cervicovaginal: ___________________________________________
Fecha de la última exploración de mamas: ____________________________________________
Existencia de flujo/ hemorragia transvaginal ( ) especificar: _______________________________
¿Características? ________________________________________________________________
Existencia de problemas con la estática pélvica (uretrocele, cistocele y rectocele):
_______________________________________________________________________________
Especificar ______________________________________________________________________

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Tiene vida sexual activa: __________________________________________________________

Otros problemas: ________________________________________________________________

Hombre
Número de hijos ________________________________________________________________
Fecha de último examen testicular: _________________________________________________
Existencias de problemas con la próstata ( ) especificar ¿Cuáles? _________________________
_______________________________________________________________________________
Tiene vida sexual activa:
______________________________________________________________________________
Existencia de inquietudes con el sexo ( ) especificar ¿Cuáles? ___________________________
_______________________________________________________________________________
Estado de ánimo: ________________________________________________________________

C) Requisitos de Autocuidado Universales

Cuidados de enfermería.
Signos Vitales
TA FC FR
TEMP EVA PAM
Sat O2 PVC Llenado Capilar

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia Alerta Confuso Otro
Orientación Tiempo Espacio Lugar Persona

1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

Dificultad para respirar:

Sin disnea
Disnea de pequeños esfuerzos
Disnea de mediados esfuerzos
Disnea de grandes esfuerzos

Auscultación de Ruidos Pulmonares

Soplos ( )
Sibilancias ( )
Estertores ( )

Auscultación de Ruidos Cardiacos

Ritmo Cardiaco
Soplos

Tipo de respiración
Normal Bradipnea Taquipnea

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Cheyne- Stokes Kussmaul Otra

Tos productiva Tos irritativa Características:
Estridor: Dolor inspiratorio Secreciones:
Fluidas Espesas Coloración
Estertores Sibilancias

Apoyo para la oxigenación/ventilación

Oxigenoterapia Puntas nasales Nebulizador
Medicamento Especificar medicamento:
Otro

2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua

3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos

Peso Talla Dieta

Glicemia capilar Ayuno SNG
F.I. Gastrostomía

Características de:
Piel Lengua Mucosa oral
Cabello Labias Encías
Uñas Faringe Dentadura
Presencia de:
Anorexia Pirosis
Nauseas Polifagia
Vomito Especificar: Polidipsia
Edema Especificar: Regurgitaciones
Dolor gastrointestinal Especificar: Disfagia
Drenaje: Especificar:
Otros Especificar:

Valoración de la alimentación:
Restricciones dietéticas ( )
Alimentos predilectos ( ) Especificar
Alergias o intolerancias alimentaria ( ) Especificar
Alimentación parenteral ( ) Especificar
Diálisis peritoneal ( ) Especificar
Estomas ( ) Especificar

Balance de líquidos:
Ingresos Egresos
Oral Uresis
Solución I.V. Evacuación
Sangre Vomito

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Medicamento Hemorragia
NPT Succión Balance
Otros Otros Resultado (+) (-)
Perdidas (0) ml
insensibles
Total de ingresos Total egresos

4. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos

Características de la diuresis

Color: ____________ Olor: ____________ Numero ___________ Cantidad _____________

Presencia de:
Disuria Goteo y salida de orinar Nicturia
Oliguria Urgencia para orinar Tenesmo urinario
Poliuria Coluria Incontinencia urinaria
Hematuria Proteinuria Polaquiuria
Globo vesical Glucosuria
Retención urinaria Sonda vesical Fecha de instalación
Diálisis peritoneal Especificar

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Utiliza medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Características de las heces:

Color: __________ Consistencia: ____________ Numero _______ Cantidad _____________

Peristalsis ________________

Presencia de
Halitosis Dolor al evacuar
Flatulencia Urgencia por defecar
Masa rectal palpable Distención abdominal
Esfuerzo al defecar Fistulas
Constipación Incontinencia fecal
Hemorroides Meteorismo
Estomias ( ) especificar _________________________________________

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Eliminación, intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo especificar
¿Cuáles?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Deambulación:
Sin dificultad Con dificultad No deambula

Marcha

Normal Balanceante Stepagge

Hemipléjica Paraparesica Atáxica
Cerebelosa Vestibular Antialgica
Histérica Otra

Actividades que puede realizar el adulto para su autocuidado (alimentación, higiene, funciones
de eliminación y vestido/acicalamiento), especificar: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Dispositivos auxiliares para la de ambulación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles? ______________________________
_____________________________________________________________________________
Presencia de:
Malestar y debilidad con el ejercicio
Inflamación de articulaciones Palpitaciones Venas varicosas
Contracturas musculares Lipotimias Aleteo nasal
Distensión venosa yugular Vértigos Cianosis
Piel marmórea Acufenos Disnea
Sudoración fría Fosfenos Estertores
Tiraje Tos Disfonía
Epistaxis Otros : Especificar
Alteraciones de la piel especificar

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Presencia actual de:

Cansancio: Especificar
Alteraciones del sueño Especificar
Horas de sueño en 24 horas. Especificar
Periodos habituales para conciliar el sueño: Especificar
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria _____________
En caso afirmativo especificar ¿Por qué?

6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.

Presencia actual de
Dificultad para concentrarse Dificultad en la participación
Cambios en el estado de animo Aislamiento
Tristeza Introversión
Llanto Extroversión
Incapacidad para llorar Otros especificar
Cólera

Saber leer Sabe escribir

Idioma o dialecto Otros
¿Cómo se comunica con la familia?
Barreras de comunicación
Físicas ¿De qué tipo?
Psíquicas ¿De qué tipo?
Comunicación escrita

Escribe preguntas
Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura
Recibe visita familiares_________________

Comunicación no verbal

Utiliza señas o signos para la comunicación

Utiliza mímica o gestos para comunicarse

Presencia actual de
Nerviosismo Apatía
Suspiros Conducta violenta
Temblores Dificultad para relajarse
Sentimientos de culpa Otros, especificar
Mal contacto ocular

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7. Prevención de peligros.
Toxicomanías
Alcohol: Especificar frecuencia y cantidad Inicio
Tabaco: Especificar frecuencia y cantidad Inicio
Drogas: Especificar frecuencia y cantidad Inicio

Inmunizaciones
SR Antineumococica
Td Antiinfluenza
Otras
Presencia actual de
Inquietud Negación al problema
Tensión muscular Hipersensibilidad a la critica
Postura rígida Conducta manipuladora
Manos húmedas Autocompasión
Boca seca
Conducta autodestructiva Especificar
Cambios en el estilo de vida Especificar
Otros Especificar

Valoración del riesgo de ulcera por presión a través de la escala de Briden: _____

Valoración de riesgo de caída del paciente: _________________________________

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Alumno Grupo
Institución Servicio
Nombre de la docente clínica

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