F-SST-038

REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Versión 1

6/23/2020

Trabajadores y Conratistas: Por disposición de Gobierno Nacional y de Ministerio de Salud, agradecemos diligenciar las siguientes preguntas con la mayor sincedirad posible.
Si al momento de diligenciar este cuestionario se evidencian síntomas de cuadro gripal o presenta temperatura mayotr a 37,5 grados.
No se permitirá el ingreso a las intalaciones del centro de trabajo. En caso de tener alguna inquietud por favor solicite la comunicación con un funcionario de Seguridad y Salud en el Trabajo y/o la persona responsable de GROTTE ARQUITECTURA S.A.S

INFORMACIÓN DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto Fecha

¿Ha tenido contacto con

En caso de presentar más de un
alguna persona con caso
¿Ha tenido durante las últimas 24 horas alguno de estos síntomas? síntoma de los anteriormente
TEMPERATURA en estudio o confirmado
Nombre del Trabajador DOCUMENTO CARGO mencionados, ¿Reportó a su EPS? FIRMA OBSERVACIONES
°C de COVID-19?

Dificulta Malestar Dolor de No presenta

SI NO Fibre 38° Tos seca
Respiratoria general Garganta
Ninguno SI NO síntomas