SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁ

CÓDIGO:
HOSPITAL DE SAN JOSÉ
ESTERILIZACIÓN VERSIÓN:
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OBJETIVO DEL PROCESO: Prestar el servicio de esterilización de instrumentos y equipos médico-quirúrgicos provenientes de los procesos médico
asistenciales del Hospital de San José para garantizar la seguridad del paciente, disponibilidad y esterilidad del instrumental quirúrgico.

ALCANCE: Comprende la planeación de turnos y ciclos en la Central de Esterilización, métodos de esterilización (autoclave, óxido de etileno y
peróxido de hidrógeno) hasta la verificación de los controles biológicos y físicos de los materiales e instrumentos.

LÍDER DEL PROCESO: Coordinador Central de Esterilización

Requisitos aplicables Documentación Asociada

ISO 9001:2015
LEGALES
Ley 100 de 1993 Artículos 186 y 227. Por medio de la cual se
establece la creación de un Sistema de Garantía de Calidad y
Acreditación en Salud.
Resolución 2003 de 2014. Por la cual se establecen las condiciones
que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para la
habilitación de los servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan
otras disposiciones.
Decreto 1011 del 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio
de Garantía y Calidad en Salud (SOGCS).
Resolución 2183 de 2004. Por la cual se adopta el Manual de las
Buenas Prácticas de Esterilización.
Resolución 2082 de 2014. Por la cual se dictan disposiciones
encaminadas a fijar los lineamientos para la operativización del
Elaboró: Revisó: Jenny Molina
Cargo: Cargo: Coordinadora Central de Esterilización
Fecha: Fecha:
Manuales
AH-MA-03 Manual Central de Esterilización
Procedimientos
AH-PC-01 Reprocesamiento de hojas de laringo
AH-PC-02 Procedimiento de recolección, desinfección, esterilización y
entrega de BMV
AH-PC-15 Limpieza, desinfección y esterilización de pinzas de biopsia
AH-PC-35 Esterilización Filtro Aire Medicinal
AH-PC-76 Procedimiento de seguimiento a casas comerciales
AH-PC-77 Registro de Controles Biológicos
AH-PC-78 Procedimiento Limpieza y desinfección Alto Nivel
AH-PC-79 Entrega y recepción de instrumental a la unidad quirúrgica
AH-PC-80 Recepción de instrumental al área de lavado de la central
de esterilización
AH-PC-81 Almacenamiento de instrumental
AH-PC-82 Esterilización con óxido de etileno
AH-PC-83 Esterilización por calor húmedo o autoclave
AH-PC-84 Esterilización por peróxido de hidrógeno
AH-PC-85 Preparación de paquetes y material médico-quirúrgico
AH-PC-86 Inventario y préstamo de máscaras laríngeas
Aprobó: Diana
Cargo: Jefe de Calidad
Fecha:
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Sistema Único de Acreditación en Salud. AH-PC-87 Entrega de insumos médico-quirúrgicos a pabellones y

Resolución 2427 de 2014. Por el cual se establece el Sistema único de
Acreditación en Salud.
servicios.
AH-PC-88 Procedimiento de reutilización de dispositivos médicos.
AH-PC—89 Clasificación y empaque de instrumental según tipo de
embalaje y método de esterilización.
AH-PC-90 Auditoría desde Central de Esterilización hacia áreas de
almacenamiento satélite.

Registros
AH-FO-16 Control para ambus reutilizable
AH-FO-195 Registro Lectura de Indicadores Biológicos
AH-FO-197 Verificación de concentración mínima efectiva del
glutaraldehido.
AH-FO-203 Cargas de Autoclave
AH-FO-204 Cargas de STERIVAC
AH-FO-211 Cargas de STERRAD
AH-FO-216 Registro Pedido y Despacho de Ropa
AH-FO-321 Entrega de material para STERRAD
AH-FO-322 Entrega de material para esterilización a baja temperatura
AH-FO-323 Esterilización consulta externa
AH-FO-325 Mantenimiento de equipos
AH-FO-328 Entrada y salida instrumental e insumos a salas de cirugía
AH-FO-332 Registro Limpieza Autoclaves
AH-FO-333 Registro máscaras laríngeas
AH-FO-334 Registro Recepción de Remisiones
AH-FO-335 Registro Tutores
AH-FO-336 reporte Controles Biológicos Positivos
AH-FO-338 Inventario de equipos y accesorios área almacenamiento
AH-FO-339 Lista de equipos
AH-FO-341 No conformidad Central de Esterilización

Elaboró: Revisó: Jenny Molina Aprobó: Diana

Cargo: Cargo: Coordinadora Central de Esterilización Cargo: Jefe de Calidad
Fecha: Fecha: Fecha:
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RIESGOS ASOCIADOS
Ver Matriz de Riesgos Esterilización

Proveedor Entrada PHVA Actividad Salidas Clientes

Programación de
salas de cirugía
Programación de turnos Todos los procesos
Programación diaria
Programación de ciclos asistenciales
Requerimiento de de turnos y ciclos
Todos los procesos Planeación de recursos para dar
instrumental por P
médico asistenciales atención a la gestión de Compras
procesos Requerimientos de
requerimientos y necesidades del
ambulatorios, recursos y personal
proceso quirúrgico. Talento Humano
hospitalarios y
quirúrgicos
Todos los procesos Instrumental H Recepción y lavado Instrumental Todos los procesos
médico-asistenciales quirúrgico y de Clasificación y empaque de esterilizado médico asistenciales
atención médica para instrumental según el tipo de
Casas comerciales esterilizar embalaje y método de
esterilización
Instrumental Recepción y lavado
Remisionado de casas Esterilización por método de
comerciales autoclave
Esterilización por método de óxido
Indicadores de de etileno
proceso físicos, Esterilización por método de
biológicos y químicos peróxido de hidrógeno
almacenamiento
Entrega de insumos médico-
quirúrgicos a unidad quirúrgica

Elaboró: Revisó: Jenny Molina Aprobó: Diana

Cargo: Cargo: Coordinadora Central de Esterilización Cargo: Jefe de Calidad
Fecha: Fecha: Fecha:
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pabellones y servicios

Seguimiento a casas comerciales

Auditoría desde CE hacia áreas de
almacenamiento satélites
Monitorizar el control biológico y
químico de la esterilización de
instrumental y/o equipos.
Monitorizar la oportunidad y Registro de
Órdenes de compra disponibilidad de instrumental condiciones de
Compras
especializado, insumos, limpieza
Procesos médico-
Instrumental dispositivos médicos y de acuerdo
asistenciales Procesos médico-
Quirúrgico V con el tipo de procedimiento. Registro de
asistenciales
Verificar las condiciones de indicadores
Compras
Indicadores limpieza y esterilización.
Gestión de la Calidad
biológicos y químicos Control de inventarios de Registro de
instrumental y equipos médico- inventarios
quirúrgicos.
Monitorizar hallazgos, indicios de
atención insegura y eventos
adversos con reportes oportunos y
planes de mejoramiento.

Procesos médico- No conformidades A Acciones correctivas y preventivas Plan de Gestión de la calidad

asistenciales Oportunidades de Reprocesamiento de la carga en mejoramiento
mejora caso de falla en el proceso de Procesos Médico-
Gestión de la calidad esterilización. asistenciales
Mantenimiento preventivo y
correctivo de equipos e
instrumentos.

Elaboró: Revisó: Jenny Molina Aprobó: Diana

Cargo: Cargo: Coordinadora Central de Esterilización Cargo: Jefe de Calidad
Fecha: Fecha: Fecha:
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Realizar ajustes de acuerdo con las

auditorías e indicadores de gestión
y proceso.

Nombre del indicador Fórmula de cálculo Meta Frecuencia

Porcentaje de cancelaciones de
ciclos de equipo de esterilización
Porcentaje de dispositivos
devueltos alta temperatura
Porcentaje de dispositivos
devueltos baja temperatura
Tasa de paquetes esterilizados
devuelto por inconformidad

RECURSOS
FÍSICOS HUMANOS TECNOLÓGICOS
Servicios públicos (agua, luz, teléfono) Coordinador de Central de Esterilización Sistemas de información
Aire acondicionado Instrumentador Quirúrgico Computadores
Área de Vestieres Auxiliar de enfermería
Área de descanso (médica-enfermería-
instrumentación
Área de lavado de instrumental
Área de recibo de remisiones
Área de esterilización
Área de empaque
Área de almacenamiento
Almacenamiento no estéril
Elaboró: Revisó: Jenny Molina Aprobó: Diana
Cargo: Cargo: Coordinadora Central de Esterilización Cargo: Jefe de Calidad
Fecha: Fecha: Fecha:
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Área administrativa

CONTROL DE CAMBIOS
Versión Descripción del cambio Fecha de aprobación
01 Versión inicial

Elaboró: Revisó: Jenny Molina Aprobó: Diana

Cargo: Cargo: Coordinadora Central de Esterilización Cargo: Jefe de Calidad
Fecha: Fecha: Fecha: