FIRMA Y SELLO RESPONS.

HIS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
x
TURNO
T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2020 AGOSTO c.s. virgen del pilar ENFERMERIA DNI 6735698 NOEMI HERNANDEZ POLO
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DOCUMENTO IDENTID FINANC. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR / G - P ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:
1 APELLIDOS RINCON ATO JHON VALENTINO / / / / 6/3/2016
PACIENTE:

PESO
79700276 x (Kg) N N 1. Inmunizaciones no realizadas por otras razones P x R z288
10 SMP M PC

4a2 TALLA
10 N.T M (cm) x x 2. consejeria en inmunizaciones P x R 99401.07
m
58 x Pab
D Hb R R 3. consejeria de higuiene del RN o niña y cuidado en el hog P x R 99401.05
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:
2 APELLIDOS
/ / / /
PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. teleorientacion sincrona P x R 99499.08
M PC

TALLA
M (cm) C C 2. P x R

F Pab
D Hb R R 3. P x R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:

3 APELLIDOS FARROÑAN SUCLUPE ROSA VALENTINA / / / /
3/26/2019
PACIENTE:

PESO consejeria para atencion y supervision de salud de

91260458 X (Kg) N N 1. P x R Z762
10 SMP M PC niños o lactantes
TALLA
49071 16 M (cm) X X 2. Consejeria de prevencion y control de la anemia por P x R 99402.02
58 X Pab
D Hb R R 3. consejeria para el auto cuidaddo P x R 99401.19
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
4 APELLIDOS
/ / / / / /
PACIENTE:

PESO
A
M PC
(Kg) N N 1. consejeria de higuiene de manos P x R 99401.24
TALLA
M (cm) C C 2. teleorientacion sincrona P x R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:

5 APELLIDOS BRIANA MARIEL PEREZ RODRIGUEZ / / / /
11/27/2019
PACIENTE:

PESO consejeria para atencion y supervision de salud de

91610386 x (Kg) N N 1. P x R Z762
10 SMP M PC niños o lactantes
TALLA
43140 8 M (cm) x x 2. Consejeria de prevencion y control de la anemia por P x R 99402
58 x Pab
D Hb R R 3. consejeria para el auto cuidaddo P x R 99401.2
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
6 APELLIDOS
/ / / / / /
PACIENTE:

PESO
A
M PC
(Kg) N N 1. consejeria de higuiene de manos P x R 99401.2
TALLA
M (cm) C C 2. teleorientacion sincrona P x R 99499.1
F Pab
D Hb R R 3. P D R 98963
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:
7 APELLIDOS ADRIAN GAEL ROJAS BRICEÑO / / / / 12/10/2019
PACIENTE:

PESO consejeria para atencion y supervision de salud de

91629126 x (Kg) N N 1. P x R Z762
10 SMP M PC niños o lactantes
TALLA
43670 7 M (cm) x x 2. consejeria para atencion y supervision de salud de ni P x R 99402
58 x Pab
D Hb R R 3. consejeria para el auto cuidaddo P x R 99401.2
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
8 APELLIDOS
/ / / / / /
PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. consejeria de higuiene de manos P x R 99401.2
SMP M PC

TALLA
M (cm) C C 2. teleorientacion sincrona P x R 99499.1
F Pab
D Hb R R 3. P D R 98963
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:
9 APELLIDOS
/ / / /
PACIENTE:

PESO consejeria para atencion y supervision de salud de

A (Kg) N N 1. P D R Z762
SMP M PC niños o lactantes
TALLA
M (cm) C C 2. consejeria en lactancia materna exclusiva hasta los P D R 99401.1
F Pab
D Hb R R 3. consejeria en higuiene del RN, Niño o Niña y cuidad P D R 99401.08
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PROCED PERIMETRO EVALUACIÓN ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:
10 APELLIDOS
/ / / /
9/6/2017
PACIENTE:

PESO
A
M PC
(Kg) N N 1. consejeria de identificacion de signos de alarma P D R 99401.08

TALLA
M (cm) C C 2. orientacion sincrona P D R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3. P D R 98967
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:
11 APELLIDOS
/ / / /
PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. inmunizaciones no realizadas por otras razones P D R Z288
SMP M PC

2A TALLA
M (cm) C C 2. consejeria en inmunizaciones P D R 99401.07
7M
F Pab
D Hb R R 3. consejeria en higuiene del recien RN o niña en cuid P D R 99401.05
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:
12 APELLIDOS
/ / / / 1/5/2019
PACIENTE:

PESO
A
M PC
(Kg) N N 1. teleorientacion sincrona P D R 99499.08

TALLA
M (cm) C C 2. P D R 98967
F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:

13 APELLIDOS
/ / / /
PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. inmunizaciones no realizadas por otras razones P D R Z288
SMP M PC

TALLA
### M (cm) C C 2. consejeria en inmunizaciones P D R 99401.07
F Pab
D Hb R R 3. consejeria en higuiene del recien RN o niña en cuid P D R 99401.05
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
14 APELLIDOS
/ / / / / /
PACIENTE:

PESO
A
M PC
(Kg) N N 1. teleorientacion sincrona P D R 99499.08

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:

15 APELLIDOS
/ / / /
PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. inmunizaciones no realizadas por otras razones P 0 R Z288
SMP M PC

TALLA
M (cm) C C 2. consejeria de inmunizaciones P D R 99401.07
F Pab
D Hb R R 3. consejeria en higuiene del recien RN o niña en cuid P D R 99401.05
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
16 APELLIDOS
/ / / / / /
PACIENTE:

PESO
A
M PC
(Kg) N N 1. teleorientacion sincrona P D R 99499.08

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA:

17 APELLIDOS
/ / / /
PACIENTE:

PESO
A (Kg) N N 1. inmunizaciones no realizadas por otras razones P D R Z288
SMP M PC

TALLA
M (cm) C C 2. consejeria de inmunizaciones P D R 99401.07
F Pab
D Hb R R 3. consejeria en higuiene del recien RN o niña en cuid P D R 99401.05
NOMBRES Y FECHA ULTIMO RESULT Hb: FECHA ÚLTIMA REGLA: FECHA DE NACIMIENTO:
18 APELLIDOS
/ / / / / /
PACIENTE:

PESO
A
M PC
(Kg) N N 1. teleorientacion sincrona P D R 99499.08

TALLA
M (cm) C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

El Personal de Salud que brinda la atención es RESPONSABLE de entregar la hoja HIS en un plazo máximo de 48 horas después de la prestación brindada, haciéndose
responsable de la veracidad del contenido y de la calidad del registro el cual se debe a los criterios de registro general indicado por OGTI - MINSA
 FIRMA Y SELLO RESPONS. HIS
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1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

--- D
F Pab
Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= (CONTROL).