CASO CLINICO: PAREDES AGUILAR TALITA 6 PM JUEVES

DIAGNÓSTICO PROBABLE: HERPES ZOSTER POR REACTIVACIÓN DE VIRUS DE VARICELA

ZOSTER EN FASE AGUDA.

AGENTE ETIOLÓGICO: VIRUS DE VARICELA ZOSTER

ESQUEMA TERAPÉUTICO:
Paciente varón 30 años

SEGUIR CON TRATAMIENTO DE

ACICLOVIR 800mgr una
tableta cada 4 horas

Tratamiento:

1 LINEA) Duloxetina  60 mg/1 vez día VO

capsaicina tópica al 0.025% aplicada 4 veces al día

2 LÍNEA) Gabapentina (300 mg/día el día 1, 600 mg/día el día 2,

900 mg/día el día 3), hasta alcanzar una dosis máxima de 3.600
mg/día. Hasta desaparición del dolor

CEFTRIAXONA:

TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Tomar un baño frío o utilizar compresas frías y
húmedas sobre las ampollas para aliviar tanto la
picazón como el dolor.
Intenta reducir el estrés.
FUNDAMENTO:
PREGUNTAS:
1. ¿QUE OPINA SOBRE LA CONDUCTA DEL MEDICO DE FAMILIA?
Con respecto a la elección del antiviral Varios estudios han demostrado que la
administración de fármacos antivirales sistémicos en el Herpes Zoster reduce
la inflamación, mejora el proceso de curación, y reduce las posibles
complicaciones, en especial la aparición de Neuropatía por Herpes, entonces
creo que la elección fue la indicada, sin embargo la terapia sobre el dolor está
errada.
Con el tipo de dolor (neuropatía periférica) y la escala EVA de 6, además la
localización en ojo implica la lesión en la rama oftálmica del ojo afectado. Por lo
que en un dolor neuropático es necesario que consideremos un tratamiento
para el dolor moderado-severo en una fase aguda. Y no solamente un
analgésico como paracetamol.
¿CUÁL HUBIESE SIDO SU ENFOQUE TERAPÉUTICO O ESTÁ DE
ACUERDO. EXPLIQUE DETALLADAMENTE?.
Según la escala de dolor de la OMS para este tipo de dolor podría ser de tipo II
se recomienda utilizar el tratamiento contra el virus más un analgésico y/o
coanalgésicos como antidepresivos.
Por lo que mi elección se basó en un antidepresivo como Duloxetina  60 mg
una vez al día con grado de recomendación NE 2 más un coadyuvante por vía
tópica como capsaicina . Ya que este último solo no tiene eficacia por si mismo.
Con respecto a su mecanismo de acción impiden la recaptación de la
serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar a la inactivación de la
noradrenalina y la serotonina en las terminaciones nerviosas. Disminuyendo su
trasporte.
Según un metaanálisis se mostró que los combinados fueron 6,4 (IC95%: 5,2-
8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios);
7,7 (IC95%: 6,5 – 9.4) para pregabalina; 7,2 (IC95%: 5,9 – 9,21) para la
gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y
10,6 (IC95%: 7,4 – 19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina. 
Por lo que se recomienda el uso de antidepresores de primera línea como
Duloxetina VO.(1)
En un estudio prospectivo Español, de 180 casos se compararon los efectos en
el dolor neuropático entre la Amitriptilina y la Duloxetina; se llegó a la
conclusión que los beneficios para el alivio del dolor son similares entre ambos.
Como beneficio de la Duloxetina ante la Amitriptilina es el menor porcentaje de
efectos adversos de la primera (2)
Mientras que como fármaco de segunda línea preferí Gabapentina un
anticonvulsivo, sin embargo algunos estudios la han recomendado con un
grado de recomendación NE 3. Además tendríamos que evaluar la función
renal de nuestro paciente antes de iniciar este tratamiento, ya que el fármaco
activo se excreta por el riñón. Y por otro lado presenta muchos efectos
adversos por lo que se tiene que dar una dosis escalonada como sigue:
Las dosis recomendadas para la gabapentina son: iniciar con 100 a 300
mg/noche o dividido en tres tomas diarias para aumentar paulatinamente (cada
1 a 7 días) hasta una dosis máxima de 3.600 mg/día (1.200 mg c/8hs minimiza
el daño renal). (2)
Con respecto a su mecaismo de acción antagonistas α-2-delta y canales de
calcio voltaje dependientes, están indicados en el tratamiento de las
neuropatías dolorosas. Tienen un excelente efecto analgésico, así como
también mejoran el humor y la calidad del sueño.

2. ¿QUÉ OTRAS RECOMENDACIONES HUBIESE SUGERIDO?

Tomar un baño frío o utilizar compresas frías y húmedas sobre las ampollas
para aliviar tanto la picazón como el dolor.
Intenta reducir el estrés.

BIBLIOGRAFIA:
(1) International Association for the study of pain. Neuropathic Pain: The
Immune Connection. Clinical Updates Pain 2004 (XII):1. Consultado en:
www.iasp-pain-org
(2) Gilron I, Watson C, Cahill C, Moulin D. Neuropathic pain: a practical guide
for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): 256-275.