MENOPAUSIA ACTUALIZACIÓN 2019-2020

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ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

INTRODUCCIÓN

La Menopausia es el cese de ciclos menstruales seguido de la perdida de actividad folicular

ovárica
La menopausia puede ser espontanea o iatrogénica
El punto de corte para hablar de menopausia es de 12 meses de amenorrea sin ninguna otra
causa patológica o fisiológica obvia
Ocurre a una edad promedio de 51 años en mujeres normales
Es el reflejo de un agotamiento folicular ovárico completo o casi completo, acompañado de
Hipoestrogenemia y altas concentraciones de FSH
La menopausia antes de los 40 años se considera anormal y se conoce como insuficiencia
ovárica primaria
La Menopausia iatrogénica puede ocurrir por la remoción de ambos ovarios en
procedimientos quirúrgicos, o por falla ovárica en radioterapia o quimioterapia.

ESTADIFIACIÓN DE MENOPAUSIA

El sistema de clasificación STRAW (Stages of reproductive aging workshop) se desarrolló a

partir de datos obtenidos de estudios de Cohortes
Se considera el estándar de ORO para caracterizar el envejecimiento reproductivo desde los
años reproductivos hasta la menopausia
Incluye criterios para los años reproductivos, transición menopaúsica, perimenopausia,
periodo menstrual final y posmenopausia
Puede ser útil en el entorno clínico para que los pacientes y médicos evalúen
El potencial de fertilidad
Las necesidades anticonceptivas
Necesidad de terapia hormonal
Es un sistema de estatificación útil en obesas fumadoras y en todas las regiones
La edad no es un criterio para definir menopausia
Mujeres con Insuficiencia Ovárica prematura son aquellas menores de 40 años, 4 meses de
amenorrea y 2 mediciones de FSH (No es posible encajarlas en el STRAW)
El STRAW no es aplicable a mujeres con histerectomía o ablación endometrial, y en estas
pacientes solo se puede evaluar con marcadores séricos
EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que la edad promedio de

aparición de la menopausia natural
son los 48-52 años en la mayoría de
las naciones que participan en los
estudios estadísticos
El tiempo es usualmente menor en
África, Latinoamérica y medio
oriente
Los síntomas vasomotores se
presentan durante y después de la
menopausia en la mayoría de ellas
En Colombia se estima que es
alrededor de los 48 +/- dos años

MECANISMOS Y FISIOPATOLOGÍA
Factores que influencian en la menopausia

Factores Genéticos

Hay una gran relación entre factores genéticos, epigeneticos, socioeconómicos y en los
estilos de vida que influyen en la aparición de esta entidad
Se estima que la heredabilidad en la menopausia oscila entre el 30-85%
Aproximadamente el 50% de la variabilidad en la presentación de la edad es explicada por
factores genéticos
Se ha encontrado que la edad en la aparición de la menopausia está fuertemente asociada
a la edad de la madre de la menopausia

Período de vida ovárico y pérdida de folículos.

 Los ovarios y los folículos son determinantes en la aparición de la menopausia
El número de células foliculares está determinado antes del nacimiento cuando los oocitos
se expanden hasta un máximo de 6-7 millones en le gestación
Los oocitos rápidamente terminan en apoptosis y queda una población de
aproximadamente 700 mil al nacimiento y 300mil en la pubertad
La apoptosis continúa durante los 400-500 ciclos menstruales en un periodo de vida normal
La vida media de estas células ocurre a los 45-55 años
Las células de la granulosa y la Teca secretan esteroides sexuales y son determinantes en la
conducción del ciclo menstrual

Eventos Neuroendocrinos

La función del eje Hipotalamo-Hipofisis presenta importantes cambios durante la transición

menopaúsica
Estas modificaciones hacen parte del declive de la función ovárica donde hay un incremento
de la FSH con el declive de la producción de estrógenos

La menopausia es la consecuencia de la perdida de función ovárica. Este es el paso final en

una larga e irregular cascada de eventos que toma lugar a nivel neurológico y en ovarios.
 DISMINUCIÓN DE ESTROGENOS Y AUMENTO DE LA FSH
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA

La transición menopaúsica comienza en promedio cuatro años antes del último periodo
menstrual e incluye una serie de cambios fisiológicos que pueden afectar la calidad de vida
de la mujer
Se caracteriza por ciclos menstruales irregulares y marcadas fluctuaciones hormonales, a
menudo acompañadas de sintomatología que puede afectar la calidad de vida

Síntomas Vasomotores

Son los síntomas más comunes durante la transición menopaúsica

Calor súbito con vasodilatación que dura 1-5 minutos y presentan
diaforesis
Es más frecuente y con mayor severidad en pacientes que presentan
Raza negra, obesidad central y tabaquismo
Esta sintomatología puede generar trastornos del sueño y del estado de
ánimo
Aproximadamente el 75-80% de las mujeres experimenta Trastornos
del sueño, Depresión y Sequedad vaginal
El revestimiento epitelial de la vagina y de la uretra son tejidos
dependientes de estrógeno, y la deficiencia de estrógeno conduce al
adelgazamiento del epitelio vaginal; Resulta en Atrofia vaginal que
causa síntomas de sequedad, picazón y a menudo dispareunia.
Existen síntomas irritativos urinarios sin presencia de bacterias dado el
hipoestrogenismo
Hay perdida de grosor de labios mayores y menores
Palidez de la mucosa vulvar y vaginal
Por la resequedad de la mucosa se puede dar prurito y entonces pensar que el prurito NO
siempre es por infecciones fúngicas

Función sexual

La deficiencia de estrógeno conduce a disminución en el flujo de sangre a la vagina y la vulva,

esto causa importante disminución en la lubricación vaginal y disfunción sexual en mujeres
menopaúsicas

Cambios Cognitivos

Las mujeres a menudo presentan problemas con la perdida de la memoria y la dificultad

para concentrarse y esto es dado por la importancia del estrógeno para la función cognitiva.
CONSECUENCIA DE LA DEFICIENCIA DE ESTROGENOS

Pérdida ósea
o La pérdida ósea comienza durante la transición menopaúsica
Enfermedad cardiovascular
o El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta después de la
menopausia, que se cree se debe al menos en parte a la deficiencia de
estrógenos, donde se da un aumento del estrés oxidativo que contribuye a la
enfermedad ateroesclerótica
o La menopausia NO es el único determinante dado que hay condiciones como la
actividad física y los buenos hábitos de vida

Demencia
o Los estrógenos limitan la respuesta inflamatoria en el SNC
que evita daños asociados a Demencia
Artrosis
Composición corporal
o Generalmente ganan masa grasa y pierden masa magra
PERO no hay una clara asociación que explique que la menopausia genera obesidad

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es CLÍNICO
En mujeres sanas mayores de 45 años
Se hace el diagnóstico de la transición menopaúsica o ´´perimenopausica´´ sobre la base de
un cambio en el intervalo menstrual con o sin síntomas de menopausia
NO SE REQUIERE concentraciones altas de FSH para hacer el diagnostico

Actualmente no hay un método confiable para predecir el periodo menstrual final pero la
estatificación de STRAW podría ayudar a predecirlo
Se diagnostica la menopausia como 12 meses de amenorrea en ausencia de otras causas
biológicas o fisiológicas

Mujeres entre 40-45 años

El diagnóstico de la transición menopaúsica y la menopausia es el mismo para las mujeres mayores

de 45 años, excepto que el primero debe descartarse otras causas de disfunción del ciclo menstrual

Menores de 40 años

Mujeres en este grupo de edad con un cambio en el intervalo menstrual y los síntomas de la
menopausia no deben ser diagnosticadas ni con transición ni con menopausia. TIENEN insuficiencia
ovárica prematura y requieren otros estudios

Usar FSH SÓLO en

Mujeres de 40-45 años con síntomas

Mujeres menores de 40 años con sospecha de insuficiencia ovárica prematura
SOLO si no están tomando ACOS o altas dosis de Progestágenos

Resultados por encima de 25-40 UI/L marcarán un signo de insuficiencia ovárica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tirotoxicosis
Medicamentos como bloqueadores
de canales de calcio o ácido
nicotínico
Tumores productores de hormonas
Feocromocitoma
Síndrome paraneoplasico

PARACLÍNICOS

Debe recordarse que las mujeres con

menopausia se debe establecer el riesgo
cardiovascular y osteoporosis y exámenes
que busquen tamizar para enfermedades neoplásicas

Mamografía
Citología cérvico- vaginal
Perfil lipídico
Glicemia
FRAX para definir si requieren Densitometría

TRATAMIENTO
 El manejo de la menopausia implica usualmente controlar los síntomas vasomotores, la
afectación del sueño y el deterioro de la calidad de vida
Múltiples opciones de manejo hormonal y no hormonal

Manejo de síntomas vasomotores

La terapia de reemplazo hormonal tiene beneficios y riesgos

Estrógenos y Progesterona en mujeres con Útero, siendo la adición de progestágenos con
el fin únicamente de proteger el endometrio en las mujeres con útero para evitar una
proliferación del endometrio
Estrógenos solos en mujeres sin útero
El uso de SSRI o la Clonidina como primera línea de tratamiento resulta efectivo
Hay alguna evidencia que las isoflavonas pueden disminuir los síntomas vasomotores

Manejo de síntomas psicológicos

Se considera la Terapia de reemplazo hormonal una opción con moderada evidencia

Terapia cognitiva

Manejo de la Atrofia urogenital

Estrógenos vaginales incluidos los de TRH de forma continua puede mejorar los síntomas
Lubricantes pueden ser usados solos o en adición a estrógenos vaginales
BENEFICIOS Y RIESGOS DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

RECUENTO HISTORICO

En el pasado, a menudo se prescribía la TRH para la prevención de la enfermedad coronaria

y la osteoporosis
Según datos epidemiológicos que demuestran un efecto protector del estrógeno en el
corazón y huesos
Los datos del WHI (Iniciativa de salud para la mujer) evidenciaron en dos ensayos de TRH
(Estrógeno sin oposición y terapia continua) en 27 mil mujeres posmenopáusicas una serie
de resultados adversos como
Enfermedad coronaria TEV
ACV Cáncer de mama
 Muchos grupos de expertos sugieren TRH
para mujeres posmenopausias más
jóvenes con síntomas moderados a graves
y sin contraindicaciones para el uso de
estrógenos
Debe estratificarse el riesgo beneficio de
usar esta terapia, así como la vía de
elección o alternativas
En la actualidad se recomienda la TRH por
el menor tiempo posible en la menor dosis
posible
Otros estudios han tratado de dilucidar el
beneficio de la terapia de reemplazo
hormonal como
o Estudio de las enfermeras Nurses
Health Study NHS
o Estudio del millón de mujeres
o SWAN Study of Women´s Health Across the Nation´s

EFECTOS DE LA TERAPIA HORMONAL

Hay efectos que han sido marcados en todos los estudios donde el reemplazo hormonal ha
demostrado aumento de
o Enfermedad tromboembolica
Se ha demostrado que hay mejoría en
o Fracturas osteoporoticas
o Menores eventos de cáncer colorrectal, aunque NO es lo suficientemente fuerte
para recomendarla como prevención del a enfermedad
Hay también desenlaces contradictorios como
o Cáncer de mama
o Enfermedad cardiovascular la cual está altamente ligado a las condiciones propias
de la mujer y sus factores de riesgo por hábitos de vida y comorbilidades como DM,
HTA, DLP

¿QUÉ MUJERES TRATAR?

La mujer que lo requiera por la intensidad de los síntomas

Sin contraindicaciones absolutas
o Cáncer de mama activo o en los últimos 5 años
o Antecedente de Enfermedad cardiaca establecida
o Antecedente de Enfermedad tromboembolica
Elegir de acuerdo a las necesidades de la mujer entre las múltiples opciones de tratamiento

OPCIONES

Explicaciones
 Una mujer adecuadamente informada y con un adecuado laboratorio para establecer
riesgo cardiovascular puede con explicación entender que es algo transitorio
Nutricional
o El consumo de dieta disminución de peso y actividad física mejoran
notablemente la paciente con impacto en su determinante corporal
Fito estrógenos
o Podrían ser útiles la recomendación de los derivados de la soya, puede ser un
efecto placebo y si la mujer siente que mejora sus síntomas NO decirle a la
paciente que suspenda el tratamiento
o El efecto placebo podría ser hasta del 40%
Terapia hormonal
Inhibidores de recaptación de serotonina
Medidas no farmacológicas
o Yoga
o Acupuntura

OPCIONES ACTUALES EN TERAPIA HORMONAL

Hay dos esquemas de administrar la terapia hormonal oral

o Cíclico
Estrógenos diarios
progesterona (10 días del mes) para descamación del endometrio y un
sangrado que simule una menstruación
o Continuo
Estrógenos de forma diaria
Progesterona diaria a dosis menores de
2.5mg/día y es continua lo que evita la
menstruación generando mejoría en síntomas
sin experimentar el sangrado menstrual
Parche transdermico
o Evita el metabolismo de primer paso y menores efectos
hepáticos y en el metabolismo de lípidos
o Es la terapia GOLDSTANDAR en la terapia de reemplazo hormonal
adicionado a una progestina vía intravaginal que me permita proteger el
endometrio de los estrógenos
Tratamiento tópico
o Pacientes que solo tienen síntomas urogenitales se beneficia del uso de
estrógenos conjugados por crema
Medicamentos de Psiquiatría
o Los ISRS y los inhibidores de
recaptación de noradrenalina tienen
efectos a nivel central con mejoría
de los síntomas vasomotores sin
efecto a nivel urogenital
Paroxetina
Venlafaxina