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Fisiologa del climaterio La funcin ovrica, presente durante toda la vida frtil de la mujer, inicia su involucin desde la tercera dcada de la vida, lo que acarrea la disminucin de su nmero de clulas germinales, de la foliculognesis y la esteroidognesis, alteraciones en la regulacin neuroendocrina(43,44). Al acercarse la menopausia, la mujer tiene slo unos cientos de oocitos primarios. La maduracin folicular parece detenerse por alteracin neuroendocrina mas que por disminucin del nmero de oocitos. As, se ha observado que las concentraciones sricas de FSH aumentan despus de los 45 aos, especialmente en la fase folicular, no habindose encontrado incremento similar de la LH(80). El incremento de FSH parece no deberse a retroalimentacin negativa de estrgenos y/o progesterona, sino a reduccin de la sensibilidad del sistema neuroendocrino - probablemente del hipotlamo- o a la disminucin de la inhibina producida en el folculo. Despus de la menopausia, la FSH eleva 5 a 30 veces y la LH 3 veces sus valores promedios, algo ms durante los bochornos, mantenindose elevados durante 5 a 10 aos, para luego descender gradualmente. El cociente LH/FSH inferior a 0,7 indica que la mujer est en la menopausia. El factor liberador del LH (LH-RF) est aumentado (45). La prolactina est disminuida (6) y no se incrementa con el uso de estrgenos naturales, ms s con los sintticos (4). Edad de la menopausia En la premenopausia, los oocitos residuales responden despus de periodos ms largos con salida de estradiol y an con formacin de cuerpo lteo. Estos intervalos alargados sin actividad antagnica de la progesterona permiten que el endometrio reciba influencia persistente de estrgenos, ocasionando sangrados uterinos irregulares e hiperplasia endometrial(49). As mismo, entre los 40 y 45 aos de edad, el nmero de quistes foliculares se incrementa. Por otro lado, se cree que los largos periodos resultantes de defecto de la fase ltea y del efecto estrognico sin oposicin, podran estar relacionados a carcinogenesis mamaria.

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La menopausia resulta de dos procesos. Primero, los oocitos que responden a las gonadotrofinas desaparecen del ovario y, segundo, los pocos oocitos remanentes no responden a las gonadotrofinas, as se las administre en exceso. Esteroides ovricos y no ovricos en la postmenopausia La mujer postmenopusica, es decir, con ms de un ao de haber experimentado la menopausia, excreta pequeas cantidades de estrgenos (E2 40 mg/da) y otros metabolitos esteroides. Parte de ello es por respuesta del ovario a las gonadotrofinas hipofisiarias, incluso despus de la menopausia(32). Pero, la mayor produccin deriva principalmente de la conversin perifrica de estrona, de origen ms suprarrenal que ovrico, razn por la cual disminuye con la administracin de cortisona. Sin embargo, el estroma del ovario postmenopusico segrega testosterona 0,3 mg/da y androstenediona 1 a 3 mg/da (50% y 30% de los niveles circulantes, respectivamente) y muy pequeas cantidades de estrona y estadiol. La estrona de la mujer postmenopusica proviene de la aromatizacin de androstenediona circulante, realizada principalmente por el tejido adiposo subcutneo, fenmeno que aumenta con el peso y la edad. Niveles inferiores a 50 pg/L de estrona y a 20 pg/mL de estradiol indican que la mujer es postmenopusica; el endometrio no prolifera ms(38,35,42,44,45,53,57,63,70,73,75,77). Fertilidad durante el climaterio La fertilidad disminuye conforme la edad de la mujer se acerca a la menopausia (68). La tasa de embarazos se reduce a 1,3/1000 entre los 45 y 49 aos de edad y a 1/25000 despus de los 50 aos. Entre otros fenmenos, las prostaglandinas en las trompas disminuyen en la peri menopausia. La mujer deja de ovular despus de los 52 aos. Se ha reportado 15 casos de embarazo despus de la menopausia (77). La mujer premenopusica solicitar mente mtodos de regulacin de la fertilidad. Hubo mucho temor de administrar contraceptivos orales despus de los 35 aos, por el riesgo de trombosis venosa, embolia pulmonar, enfermedad coronaria y

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cardiovascular e hipertensin. Sin embargo, con las dosis mnimas que se utiliza el da de hoy, se ha ampliado la administracin de los anovulatorios orales hasta la menopausia (41,51), siendo alternativo el Norplant, el DIU, un mtodo de barrera o espermicidas. Sexualidad durante el climaterio La sexualidad disminuye en la mayora de mujeres durante el climaterio(36). La disminucin de estrgenos no modifica la libido, sino que los sntomas que acompaan al climaterio influyen negativamente sobre la libido. Ms adelante, la sequedad y atrofia de la vulva y vagina pueden producir dispareunia y dificultar las relaciones sexuales. Los factores sociales y el comportamiento de esposo tienen influencia importante. Menopausia prematura Tambin denominada falla ovrica prematura, se define como amenorrea hipergonadotrfica que ocurre antes de los 40 aos de edad. Ocurre en cerca del 1 por ciento de mujeres. Puede ser debida a desrdenes autoinmunes (hasta 70 por ciento de casos), anormalidades cromosmicas, enfermedad viral (parotiditis), infeccin severa o irradiacin plvica, quimioterapia u ooforectoma prematura. En los casos que ocurren espontneamente, se observa una tendencia gentica hereditaria. Sintomatologa del climaterio y la menopausia El diagnstico de menopausia prematura se hace al encontrar niveles de gonadotrofinas en el rango de la postmenopausia, en mujeres con amenorrea y signos y sntomas de hipoestrogenismo. Se encuentra asociacin con anticuerpos antitiroideos, anormalidades de las fracciones IgA, IgG, IgE y anticuerpos antiovricos(21). Ocasionalmente se requiere hacer biopsia ovrica. Existen casos aislados de embarazo luego de un diagnstico de menopausia prematura y administracin de glucocorticoides, lo que sugiere que podra ocurrir

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ovulacin en folculos en reposo y no daados que se vuelven otra vez sensibles a las gonadotrofinas(1,14,43,44,55, 68). El sndrome climatrico La sintomatologa que acompaa a la menopausia deviene de tres componentes:

Disminucin de la funcin ovrica.

Factores socioculturales y ambientales.

Factores psicolgicos. Por lo tanto, los sntomas pueden variar en su presentacin de acuerdo a la propensin heredada o adquirida por la mujer para tolerar tanto el proceso de envejecimiento como sus relaciones interpersonales, principalmente con sus familiares. La sintomatologa prevalente en el climaterio consiste en: Bochornos Sudoracin Vaginitis atrfica.

Sin embargo, los sntomas no aparecen universalmente, duran alrededor de 5 aos y, en la mayora, ocasionan slo inconvenientes menores o pasan desapercibidos. Los bochornos mortificantes y que no mejoran, los transtornos del carcter y las alteraciones metablicas tardas, del tipo cardiovascular u osteoportica, exigen a la paciente a buscar ayuda del especialista(30,34,35,42,53,57,53,63,73,75,77). Otros sntomas son:

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La irritabilidad La fatiga La depresin los dolores de cabeza, el olvido de las cosas el insomnio la ganancia de peso las palpitaciones las crisis de llanto el estreimiento la frecuencia urinaria y la disuria la disminucin de la libido.

En la pre menopausia, el predominio estrognico y la deficiencia de progesterona antagnica resultan en sangrados uterinos irregulares, incremento del nmero de quistes foliculares, hiperplasia endometrial, as como en la hiperproliferacin del tejido conectivo (fibrosis) y del epitelio del tejido mamario, lo que deviene en la adenosismamaria(69). El riesgo de cncer de mama se incrementa dos a cuatro veces en estas mujeres. Los cambios fibroqusticosregresionan en la postmenopausia. De lo anterior se desprende que es importante el descarte diagnstico de neoplasia maligna por legrado uterino - en los casos de hemorragia uterina anormal- y por mamografa, ecografa y biopsia por aspiracin, en los tumores de mama.

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Sntomas tempranos del climaterio I. Sntomas tempranos A. Bochornos y sudoracin Los bochornos y la sudoracin son sntomas vasomotores desencadenados por un desequilibrio en los centros vasomotores del hipotlamo y caracterizados por aumento de la temperatura de la piel, vasodilatacin perifrica y frecuencia cardaca acelerada transitoriamente. La temperatura de la piel puede aumentar hasta 5 C durante las crisis que duran segundos o varios minutos, calor que la mujer siente se desplaza del trax superior a la cara; las manos se calientan y aparece un sudor fino en la cara y cuello. A veces, puede haber mareo, nusea, cefalea, palpitaciones y sudores nocturnos. Los bochornos pueden ser desencadenados por estrs emocional, miedo, ansiedad. Ocurren en alrededor del 75% de mujeres; 80% los tendrn por ms de un ano y, una de cada cinco, por ms de cinco aos. En el estudio personal en 667 pacientes, 59% manifest bochornos; en 12% eran frecuentes, persistentes y molestosos; 20% tena preferentemente sudoracin (50). Un estudio indica que las mujeres histerectomizadas con conservacin de los ovarios refieren sntomas menopusicos ms graves que las mujeres menopusicas normales de edad similar . El bochorno dura 30 segundos a 3 minutos y est asociado a la reduccin de la temperatura corporal central, ocasionada por disminucin sbita de los estrgenos circulantes, lo que trae por consecuencia mecanismos de regulacin del termostato central consistentes en vasodilatacin cutnea y sudoracin. Un ejemplo demostrativo es el desencadenamiento de bochornos inmediatamente despus de la ooforectorna bilateral en la mujer premenopusica.

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B. Ansiedad, irritabilidad, cambios de humor Las catecolaminas, principalmente los neuro- transmisores hipotalmicos dopamina y norepinefrina, parecen jugar un rol preponderante en modular el humor, el comportamiento, la actividad motora y la funcin hipotlamo- hipofisiaria. Con la edad, la actividad de la monoaminooxidasa (MAO) y de la catecol-ometiltransferasa (COMI) aumentan, mientras la captacin neuronal de catecolaminas disminuye. Con la castracin, la concentracin de dopamina en el hipotlamo disminuye y la de noropinefrina aumenta; la actividad de la tirosina hidroxilasa y la movilizacin de norepinefrina tambin aumentan. Estos cambios son revertidos con tratamiento estrognico. Por lo que se concluye que la edad y la disminucin de estrgenos alteran el metabolismo dopamina- epinefrina en el cerebro, ocasionando inestabilidad del sistema nervioso autonmico. As, en el estudio del autor, 11% de las pacientes manifest transtornos del carcter, 7% sntomas depresivos, 2% vrtigos y 1% parestesias. La norepinefrina es el neurotransmisor predominante en los ncleos pontneos superiores, los que controlan el sueo REM. La serotonina es el neurotransmisor predominante en los ncleos del pednculo cerebral que controlan el sueo profundo. Cuando norepinefrina y serotonina disminuyen, la mujer se deprime. Las mujeres menopusicas duermen menos, posiblemente por el mismo fenmeno(23,75). Adems, existe evidencia que la relacin norepinefrina/serotonina en el cerebro est asociada a proporciones de sueo REM y no- REM; las relaciones ms altas se asocian a mayor sueo REM. Las prostaglandinas tambin parece juegan un rol, ya que existen en altas concentraciones en el hipotlamo. Los vasos cerebrales estn inervados por neuronas noradrenognicas que, estimuladas por norepinefrina o prostaglandinas, pueden resultar en vasoespasmo central, lo que conlleva a nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, depresin y prdida de la memoria.

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Efectos de los esteroides sexuales sobre las lipoprotenas: Colesterol HDL LDL VLDL Estrgenos Aumenta Disminuye Aumenta Progesterona Disminuye Aumenta Disminuye Andrgenos Disminuye Aumenta Disminuye

Los opiceos disminuyen la reserva y la secrecin de dopamina cerebral en la eminencia media y podran modular la secrecin de LH y prolactina. Sin embargo, su produccin es muy baja en la postmenopausia y no parecen jugar un rol en el inicio de los bochornos. La MAO - que inactiva norepinefrina, triptfano y serotonina- se eleva y el triptfano plasmtico disminuye en la vejez, en los sndromes depresivos, en las amenorreas y en la menopausia. En la edad mayor tambin ocurre la disminucin de las enzimas biosintticas tirosina hidroxilasa y dopadecarboxilasa (75). Los estrgenos tienen un efecto inhibidor sobre MAO y aumentan el triptfano plasmtico libre, efectos que han sido utilizados para tratar con estrgenos a mujeres con enfermedades psiquitricas. Los niveles de triptofano plasmticos aumentan, los estrgenos lo liberan de su protena transportadora, queda biolgicamente disponible y puede ser dirigido al cerebro como precursor para la biosntesis de aminas biolgicas. Es decir, la presencia de estrgenos incrementa los niveles de neurotransmisores del sistema nervioso que regulan el sueo y el humor. II. Sntomas tardos Los sntomas tardos de la menopausia son: la vulvovaginitis atrfica la cistitis atrfica los cambios en la piel los trastornos cardiovasculares
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La hipertensin, y la osteoporosis.

A. Vulvovaginitis y cistitis atrfica. La vulvovaginitis atrfica y la cistitis atrfica son debidas a la deficiencia estrognica sobre los epitelios estrgeno- dependientes. El epitelio estratificado vaginal se vuelve delgado y atrfico, lo que resulta en sensacin de sequedad, dispareunia e incremento de infecciones bacterianas y candidisicas vaginales. As mismo, empeoran inicialmente las distopias genitales y la incontinencia urinaria. La uretritis y la cistitis atrficas pueden dar lugar a infecciones urinarias recurrentes(3,78). En el estudio de 667 pacientes, los prolapsos genitales y la incontinencia urinaria fueron sintomticas entre los 44 y 49 aos, para despus disminuir progresivamente. La leiomiomatosis uterina y la adenomiosisregresionaron despus de los 55 y 50 aos de edad, respectivamente(50).

Patologa ginecolgica del climaterio B. Cambios en la piel La piel, las mucosas y la conjuntiva tambin sufren cambios en la menopausia. La piel se vuelve frgil, delgada, seca y se moretea fcilmente. Durante la edad frtil de la mujer, el estradiol se concentra en las capas basales de la epidermis, habindose identificado receptores para estrgenos y andrgenos en los fibroblastos de la piel. Los estrgenos aumentan la calidad higroscpica y reducen la adherencia de las fibras colgenas de los tejidos conectivos. En la dermis, aumentan la sntesis de cido hialurnico drmico. Mientras los estrgenos aumentan el contenido de lquido intracelular de los fibroblastos, la testosterona causa la proliferacin fibroblstica. Con la edad, y por razones genticas, las caractersticas qumicas y la funcin del colgeno cambian, declinando alrededor de 2,1% por ao en la postmenopausia, mucho menos en aos posteriores.

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La mejora que ocurre con el empleo de estrgenos, principalmente del colgeno tipo III y la relacin colgeno tipo II/ colgeno tipo I(61,75) parece limitada. El significado clnico de estos cambios es el adelgazamiento del grosor de la piel en la menopausia, la que puede ser corregida temporal y limitadamente - de acuerdo al tiempo desde la menopausia- con el empleo de estrgenos(8,61). Es de inters la correlacin encontrada entre los cambios del tejido conectivo y la matriz orgnica de la masa sea en una mujer en particular, por lo que del estado de la piel se podra predecir el riesgo mayor que tendra una mujer en desarrollar osteoporosis y fracturas. Por la prdida de la accin antiandrognica de los estrgenos, la voz pierde sus registros agudos y el timbre, lo que es perceptible por la mujer postmenopusica y tiene importancia en la cantante profesional, quien debe hacer esfuerzos para controlar el rango y el timbre de su voz. La tolerancia a los lentes de contacto puede disminuir despus de la menopausia. La queratoconjuntivitis sicca se presenta preferentemente en la postmenopausia. Es importante destacar los cambios atrficos en la mama, por hipotrofia del tejido glandular, del tejido conectivo y de la piel. La mastopata aumenta durante el climaterio. La mamografa ser til para descartar neoplasias, preferentemente en la mujer con riesgo. Los equipos radiogrficos actuales producen poca irradiacin (dosis de 0,006 rads al tejido mamario) y son ms rpidos, por lo que se puede realizar mamografas en forma peridica, aun anualmente

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Figura 5. Patologa ginecolgica en el climaterio Figura 6. Hallazgos tardos en el climaterio (667 pacientes C. Los lpidos y el sistema cardiovascular Despus de la menopausia, los estrgenos disminuyen rpidamente, mientras el cortisol producido por las suprarrenales no sufre variacin; por lo tanto, incrementa la liponeognesis y la gluconeognesis, mientras la sntesis de protena disminuye. Las mujeres son relativamente inmunes a la enfermedad coronaria, hasta la menopausia. Los lpidos, incluyendo al colesterol y a los triglicridos, son transportados en la circulacin combinados con protena, por lo que se les llama lipoprotenas. Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) transportan triglicridos y las lipoprotenas de baja densidad (LDL) transportan colesterol del hgado a la periferia para utilizacin o reserva. Las lipoprotenas de alta densidad (HDL) tambin transportan colesterol, pero, al parecer, de los tejidos perifricos al hgado. En las mujeres de edad avanzada, los niveles de steres de colesterol, triglicridos y contenido proteico de las LDL estn aumentados. Las proporciones disminuidas de cido linoleicopodrian afectar la movilidad lipdica en las lipoprotenas de dichas mujeres (37). Figura 7. Pasos importantes en el desarrollo de la aterosclerosis(67) Los niveles sricos de colesterol LDL son menores en las mujeres que en los hombres hasta la edad de 50 aos, para entonces aumentar progresivamente y luego ser mayores que en el hombre. Esta tendencia se revierte con el uso de estrgenos. El incremento del colesterol LDL est asociado a un mayor riesgo de enfermedad coronaria, mientras que lo opuesto ocurre con el colesterol HDL. Por

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lo que la relacin HDL/ LDL podra predecir el riesgo de enfermedad coronara. Esta relacin HDL/LDL es siempre favorable a la mujer, a toda edad. Las concentraciones de colesterol HDL son siempre mayores en la mujer que en el hombre. En la vida reproductiva esto resultara por accin de los estrgenos ovricos. Las hormonas masculinas disminuyen los niveles de HDL; su persistencia hace que el HDL en la vejez se mantenga ms bajo en el hombre que en la mujer. La accin de las hormonas es sobre la lipasa heptica que degrada al HDL, la que es estimulada por los andrgenos y suprimida por los estrgenos. Los triglicridos VLDL se elevan por accin de los estrgenos conjugados equinos, etinilestradiol y mestranol, mientras no son afectados por el valeraniato de estradiol. En resumen, el dficit de estrgenos en la postmenopausia permite el incremento del colesterol LDL y una predisposicin a la enfermedad coronaria, la cual puede ser disminuida con la administracin de estrgenos (56, 60, 66, 82). Por otro lado, el tromboxano - derivado del cido araquidnico va ciclo oxigenasa, causa adherencia de las plaquetas al vaso sanguneo, con posterior transformacin en fibrina y liberacin del factor proliferante del msculo liso, el cual estimula en el vaso la formacin de numerosas miofibrillas. El VLDL y el LDL ingresan a la pared vascular de la sangre, se unen a los receptores correspondientes presentes en las membranas de las miofibrillas. Finalmente, las lipoprotenas son incorporadas a los macrfagos y, cuando las membranas se rompen por sobrecarga de macrfagos, aparecen lpidos libres en la pared vascular(27,71). La formacin de tromboxano es inhibida por los estrgenos, y el HDL impide la migracin de VLDL y LDL a la pared vascular, por lo que se le considera vasoprotector. La fraccin HDL2 es la que aumenta con el reemplazo con estrgenos, mientras la fraccin HDL3 no varia. Este aumento es aparente, ya que en realidad los estrgenos reducen la actividad de la lipasa que degrada al HDL2.

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Existen receptores de estrgenos y progesterona en las paredes vasculares de mujeres postmenopusicas, sin variacin de las mujeres en edad frtil, sugiriendo una sensibilidad bsica en los vasos uterinos de mujeres de todas las edades independientemente de la produccin de estrgenos en los ovarios. As mismo, los receptores de progesterona se sintetizaran independientemente de la influencia estrognica(7). Los estrgenos son capaces de aumentar el flujo sanguneo en lechos vasculares, habindose demostrado que el 17B-estradiol induce una relajacin independiente del endotelio de la arteria coronaria aislada de conejo y en preparaciones articas. El 17B-estradiol posee propiedades calcioantagonistas en miocitos ventriculares aislados, por lo que puede ser bloqueador de los canales de calcio y contribuir as al efecto protector frente al desarrollo y progresin de la ateroesclerosis(12). Hay evidencia que la insulina plasmtica es un riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. La menopausia se asocia con la reduccin de la secrecin pancretica de insulina, seguida de un aumento progresivo de resistencia a la insulina, resistencia que puede ser reducida con la administracin de estradiol, no as al parecer con los estrgenos conjugados(22). Con relacin a la presin arterial, se ha encontrado que, ante un estrs emocional o intelectual, en la mujer hay aumento de la frecuencia de su pulso y de la respiracin, as como de su tono muscular. En el hombre ocurre lo mismo; pero, adems, tiene un aumento de su presin sistlica. En la postmenopausia, la mujer tambin eleva su presin sistlica por prdida del efecto protector de los estrgenos(75) D. Osteoporosis En pases desarrollados, la mujer tiene su menopausia alrededor de los 51 aos y su sobrevida ha aumentado en las ltimas dcadas a alrededor de los 80 aos. En el Per, el promedio de vida es alrededor de 65 aos(28). Esto da un margen de unos 15 a 30 aos de vida despus de la menopausia. En esta etapa, ella tiene ms riesgo de sufrir problemas cardiovasculares y osteoportico, complicaciones graves - a veces mortales- y que exigen gastos muy altos, convirtindose en un gran problema social y de salud pblica.

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Las diversas fracturas, especialmente las de cadera, han aumentado en la mujer en los pases con un promedio de vida mayor. Despus de los 50 aos, las fracturas se duplican cada 8 aos, ms o menos. Lo mismo est ocurriendo en nuestro pas y tender a ser, un problema ms frecuente conforme la mujer viva ms. Epidemiolgicamente, el 10 a 15% de mujeres con fractura de cadera fallece dentro de los seis meses de ocurrida la fractura, generalmente por complicaciones secundarias. Una de cada 4 mujeres de 60 aos sufre fractura compresiva de vrtebras, lo que aumenta a 1 de cada 2 a los 75 aos(6,11,16,75,76).

La osteoporosis consiste en la reduccin de la masa sea por unidad de volumen, lo que conlleva a la posibilidad de fracturas de diversos huesos, principalmente de mueca, columna y cadera. En la postmenopausia, la mujer pierde 35% de su cortical y 50% del hueso trabecular. Se pierde 0,3% a 0,5% por ao entre las edades 40 y 50, pero se acelera a 2% a 3% en la dcada que sigue a la menopausia(31). Al presente se considera dos tipos de osteoporosis: * una compromete principalmente el hueso trabecular de la columna y la mueca y es estrgeno- dependiente; afecta ms a la mujer que al hombre, ocurre ms temprano y se relaciona a la menopausia; la prdida del hueso trabecular es 5 a 10 por ciento por ao y puede ser prevenida por la administracin de estrgenos. * el segundo tipo est relacionado a la edad, ocurre despus de los 70 aos, afecta a mujeres y hombres por igual, compromete el hueso trabecular y el cortical, y es calciodependiente y se relaciona a fractura de cadera. Ocurre ms gradualmente en el tiempo y responde a la suplementacin de calcio y al ejercicio. Sin embargo, Riggs(59) recientemente indica que los estrgenos tambin son factor importante en este tipo de osteoporosis y que la prdida de hueso dependiente de estrgenos contina en las mujeres postmenopusicas por lo menos durante 20 aos, pudiendo representar el 25% para el hueso trabecular y 15% para el cortical

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Tabla 2. Perfil de riesgo de la mujer a desarrollar osteoporosis - Raza blanca u oriental - Nulpara - Delgada o menuda - Piel delgada, elasticidad disminuida - Vida sedentaria - Historia familiar de osteoporosis - Menopausia prematura - Dieta rica en: carnes rojas caf sal alcohol - Dieta pobre en: calcio - Fumadora - Ingesta de corticoidesteroide - Enfermedades que afectan el metabolismo mineral: tirotoxicosis hipertiroidismo sndrome de Cushing reseccin intestinal Con fines preventivos, ser preocupacin del mdico determinar la mujer con riesgo a osteoporosis y fracturas. Para esto, debe conocer que la osteoporosis
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tiene tendencia familiar, es mayor en la raza caucsica y en la oriental, se observa ms en la mujer delgada y menuda, de vida sedentaria, nulpara, con ingesta alta de carnes rojas, que fuma y que toma mucho caf, alcohol y sal, con dieta pobre en calcio, y con algunas enfermedades que afectan el metabolismo mineral (Tabla 2). Al revs, la mujer obesa estara parcialmente protegida de la osteoporosis por la conversin perifrica de andrgenos en estrgenos. Estudios en mujeres de edad avanzada encuentran que son factores que influyen en la masa sea la edad, el peso, la fuerza muscular y el uso de estrgenos(2). Los estrgenos mantienen el balance de remodelacin entre osteoblastos y osteoclastos, primariamente disminuyendo la resorcin osteoclstica de hueso. La deficiencia estrognica resulta en un imbalance en la remodelacin, con incremento de la activacin de unidades de remodelacin de nuevo hueso y prdida de elementos arquitecturales del hueso. La menopausia incrementa el cambio total de hueso y aumenta la resorcin ms que la formacin, llevando a un balance de calcio negativo de alrededor de 100 mg/da (59). La osteoporosis aparece ms tempranamente en la mujer con menopausia prematura, - espontnea o quirrgica- , debido a la disminucin precoz de los estrgenos ovricos. En la actualidad contamos con medios diagnsticos que determinan la densidad sea y su correlacin con la edad de la mujer. Aparte de la radiografa simple de mueca, se utiliza la radiogarrimametra, la radiodensitometra, la absorciometrafotnica simple o dual, la tomografa axial computadorizada, la resonancia nuclear magntica, el anlisis de la activacin de neutrones, entre otros, Generalmente, lo que mide es la masa vertebral. Sin embargo, estos mtodos an no son muy precisos. Una razn es que la mdula puede ser reemplazada por grasa que causa una falsa imagen de baja densidad por tomografia computadorizada. Los osteofitos, las calcificaciones vasculares y las compresiones vertebrales pueden elevar falsamente los hallazgos por absorciometrafotnica dual, Por lo tanto, y no siendo exactos los medios diagnsticos para pronosticar osteoporosis futura, el nfasis profilctico se dirigir

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a buscar la mujer con riesgo de osteoporosis, es decir, aqulla con menopausia prematura, con historia familiar, con perfil clnico (baja, delgada, sedentaria, malnutricin), con tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing o reseccin intestinal, la fumadora y la alcohlica. En el manejo de la osteoporosis, la ingesta adecuada de calcio - 1,5 mg de calcio elemental diario- debe ser complementada principalmente con actividad fsica suficiente, deportes, caminatas largas, dietas bajas en carnes rojas, poca sal, evitar el caf y el alcohol y no fumar. E. Aumento de Peso Estudios estadsticos por compaas aseguradoras indican que 49% de las mujeres aumenta su peso corporal despus de la menopausia, en ms de 2,5 kg en 20% y 5 kg ms en otro 29%. Adems de la relacin de este aumento de peso con la disminucin de estrgenos - como se ha demostrado experimentalmente- , hay factores psico- sociales que tambin influyen en esta edad, tales como la disminucin de la actividad y la creencia de no ser necesario demostrarse atractiva, lo que cambia sus hbitos dietticos. Diagnstico El diagnstico del climaterio y la menopausia se hace por la historia de alteraciones menstruales, amenorrea, bochornos o sntomas especficos, y por un examen clnico que demuestra hipoestrogenismo y atrofia genitourinaria. Los exmenes de laboratorio confirman la impresin diagnstica, al demostrarse FSH elevado, estradiol disminuido, ndice de maduracin en colpocitologa con clulas maduras superficiales menor de 5%. Los estudios de colesterol, colesterol HDL y LDL, triglicridos, placas radiogrficas o de densitometra o absorciometra para determinar problemas cardiovasculares, osteoporosis y otros, permitirn evaluar el riesgo o la existencia de las complicaciones ms serias. La mamografa y la ecografa plvica descartarn la existencia de patologa orgnica. El estudio del endometrio postmenopusico por ecografa transvaginal ha permitido establecer que un grosor de menos de 4 mm no se asocia a cncer de endometrio ni

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hiperplasia, conocimiento que puede ser til en el descarte inicial y el seguimiento de la terapia estrognica (48). Prevencin de las complicaciones tardas La investigacin desarrollada en el campo del climaterio y la menopausia nos pone al tanto de las consecuencias a largo plazo que ocurren en los mltiples rganos sobre los cuales los estrgenos tienen influencia, tales como el aparato cardiovascular, los huesos, la piel y mucosas. Hemos visto que la mujer de hoy tiene la posibilidad de vivir un mayor nmero de aos, debido a que goza de mejor salud y mejor nutricin. Por lo mismo, gradualmente aparece un nmero mayor de mujeres con problemas serios de rganos y sistemas en los que ha cesado la influencia estrognica, lo que les causa gran sufrimiento y se acompaa de un costo social muy elevado. La prevencin de las complicaciones ms serias, tales como las cardiovasculares y osteoporosis, consiste en: determinar la mujer con riesgo de problemas cardiovasculares y osteoporosis por medio de perfiles, tal como el de osteoporosis presentado lneas arriba. evitar la extirpacin de los ovarios prematuramente, antes de la menopausia, en el embarazo ectpico, la pelviperitonitis, histerectomas, salvo riesgo definido de cncer de ovario (historia familiar de cncer de ovario y, adems, nulpara, con poliquistosis ovrica, diabtica, obesa y/o con hipertensin arterial). La ligadura de trompas realizada por un cirujano que no conoce la anatoma apropiadamente, puede alterar definitivamente la irrigacin de un ovario. tratar la mujer que sufre de menopausia precoz con estrgenos exgenos. Estrogenoterapia en el climaterio Un tercio de los estrgenos administrados por va oral son convertidos en el hgado a glucornido 3-E1, lo que no ocurre con la administracin intramuscular de estrgenos. Aumentan la globulina ligadora de hormona sexual, la globulina

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ligadora de cortisol y el sustrato renina, y disminuyen la actividad de la antitrombina III. El estradiol aumenta el colesterol HDL (no as los estrgenos inyectables) y la proliferacin de las clulas endometriales. Los estrgenos tienen indicaciones preventivas y teraputicas en el climaterio y menopausia(51,74). La evaluacin inicial determinar si la mujer tiene riesgo para el empleo de estrogenoterapia, es decir, sufre de cncer estrgeno dependiente, tromboflebitis, hiperlipidemia familiar, migraa, enfermedad convulsiva, endometriosis, siendo ahora usado con vigilancia en adenosis mamaria(79), varicosidades e hipertensin arterial. Se indicar mamografa, ecografa plvica u otros mtodos auxiliares y radiogrficos, de ser necesario. Decidido el empleo de estrgenos, se usar la menor dosis teraputica, individualizando cada caso(9). En el caso de estrgenos conjugados, se les administrar cclicamente y, salvo que el tero est ausente, se complementa con gestgenos durante 10-14 das al final del ciclo, de manera de evitar el riesgo de hiperplasia endometrial y cncer. Tambin se puede administrar en forma continua 0,625 mg de estrgenos conjugados y 2,5 mg de medroxiprogesterona. En casos de ausencia quirrgica del tero, se administra los estrgenos en forma permanente, sin aadir progestgenos. Los efectos del estriol oral son tiles, pero ms leves, encontrndose mejor efecto con los parches de estradiol 50 mg aplicados dos veces por semana(10,80) y de pellets de 50 mg cada 6 meses en mujeres con ms de 10 aos de amenorrea y en la menopausia precoz (53). Para que exista beneficio en la terapia hormonal, se requiere que disminuya el colesterol LDI, y los triglicridos, lo que se consigue mejor con el estradiol transdrmico que con los estrgenos va oral(60).

Tabla 3. Mujer con riesgo para la estrogenoterapia

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- Cncer estrgeno dependiente - Historia de tromboflebitis - Hiperlipidemia familiar - Migraa - Enfermedad convulsiva - Endometriosis - Discutible: Adenosis mamaria Varicosidades Hipertensin Arterial Tabla 4. Climaterio y menopausia: Tratamiento hormonal Medicamentos disponibles en el pas - ESTROGENOS: Oral - Estrgenos conjugados (Premarin) 0,625 - 1,25 mg/da - Estriol (Sinapause 2mg, Ovestin 0,25 mg) 3 veces/da Parenteral - Enantato progesterona 200 mg + valerianato de estradiol 4 mg (Gynodiandepot) - Benzoato de estradiol 1 mg + fenilpropianato de estradiol 4 mg + propianato de testosterona 20 mg
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+ fenilpropianatotetosterona 40 mg + isocaproato de testosterona 40 mg (Estandron) Parches - Estradiol 25-50 ug (Ginedisc, Estraderm TTS) Cremas estrognicas - Estrgenos conjugados (Premarin) - Dietilidenetileno (Dienestrol) - Estriol (Ovestin 1 mg) - PROSTAGENOS - Medroxiprogesterona (Provera) 5 mg 10-14 das finales o combinada continua 2,5 mg diarios - TIBOLONA 2,5 mg diarios Otros especialistas prefieren el uso de estrgenos parenterales combinados con progestgenos y/o andrgenos, cuyo pico estrognico es inmediato, para luego caer rpidamente; adems, los efectos andrognicos pueden ser molestosos. Y, en casos de vulvovaginitis y cistitis, se utiliza las cremas estrognicas de aplicacin local. Mientras cada da hay ms adeptos a la administracin de estrgenos para siempre, hay consenso en administrar los estrgenos a toda paciente con sintomatologa del climaterio o con riesgos de transtornos cardiovasculares(26,69,82) u osteoporticos(18,26,27,33,34) de acuerdo a perfiles clnicos de riesgo, o en la menopausia precoz. El tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) se mantendr mientras haya sintomatologa o riesgo, lo cual puede ser por tiempo indefinido. Cuando la paciente desee descontinuar el tratamiento, se conversar con ella ampliamente sobre los riesgos y beneficios del

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TRH. El gineclogo deber tener presente que, si bien hay evidencia de los beneficios del THR(24,47) tambin es cierto que la prevalencia del uso de estrgenos en Estados Unidos de Amrica y Australia del Sur no es mayor de 18 meses(39) y la expectativa de vida con THR slo se elevara en menos de un ao(17). En la tabla 4, se resume las hormonas que pueden ser utilizadas en el manejo del climaterio y menopausia. Un nuevo esteroide utilizado para los sntomas del climaterio es la tibolona, la que tiene propiedades progestognicas, estrognicas y andrognicas combinadas, por lo que alivia los bochornos y la sudoracin, mejora la libido, eleva el humor y tiene una baja incidencia de efectos secundarios. No causa proliferacin del endometrio ni hemorragia por supresin y aumentara la masa sea en ms del 6% en dos aos(5,31). Estrgenos y cncer Desde tiempo atrs existi temor en el empleo de estrgenos exgenos por la probabilidad de cncer. Efectivamente, se encontr una mayor frecuencia de cncer cuando se emple dosis altas de estrgenos y sin la contraparte de los progestgenos. La asociacin que ms se ha estudiado es aqulla con adenocarcinoma de endometrio. El autor realiz un estudio de mujeres con sangrado postmenopusico que haban o no recibido estrgenos exgenos. El grupo de 93 pacientes que haba recibido estrgenos no increment su posibilidad de cncer de endometrio en comparacin con 308 pacientes que no recibieron estrgenos, a pesar que en el primer grupo hubo un mayor nmero de casos de endometrio proliferativo y de hiperplasia endometrial (Tabla 5). Sin embargo, la controversia an persiste, pues diversos autores encuentran un incremento del riesgo a 2 3. Es interesante observar que la mayora de los cnceres reportados estaban en estadio inicial y eran bien diferenciados (17, 25, 53). Tabla 5. Histologa endometrial en pacientes con y sin estrogenoterapia antes de presentar sangrado postmenopusico. Pacheco y Kempers, Clnica Mayo, 1968(49)

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Estrogenoterapia pre legado uterino

No S Casos % Casos % Adenocarcinoma 54 18 9 10 Endometrio atrfico 175 57 33 36 Endometrio proliferativo 29 9 30 32 Endometrio hiperplsico 0 -- 2 2 Endometrio insuficiente 50 16 19 20 Total 308 100 93 100 - Se excluye polipos, cervicitis, vaginitis senil. Tabla 6. Menopausia: Terapia no estrognica Sedantes: reducen los bochornos fenobarbital + belladona Tranquilizantes : ansiedad, insomnio, irritabilidad diazepnicos, etc. Ojo con hbito vitamina B6 (piridoxina) Antidepresivos: slo en la depresin psiquitrica fenotiazina, inhibidores de la MAO, imipramina manejo por el psiaquiatra Bochornos : progestgenos contraceptivos orales clonidina, naloxona Osteoporosis: calcitonina

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calcio 1 - 1,5 g flor vitamina D 400-800 UI/da. No existe un incremento significativo de la incidencia del cncer de ovario con el Liso de estrgenos y, ms bien, se observa tina reduccin con el empleo de los anticonceptivos orales que contienen estrgenos. Tampoco se encuentra aumento del cncer de mama con los estrgenos y, sin embargo, algunos reportes indican que los progestgenos pudieran incrementar dicha posibilidad. Esto ocurrira por accin sinrgica con los estrgenos, estimulando su accin biolgica(19,24,40,64,65). Para todo efecto, se har un seguimiento Cuidadoso de la mujer en HTR, al inicio, a los dos meses y, luego, cada 6 meses, determinndose si hay efectos secundarios, tales como menorragia, metrorragia, mastodnea. Ante una hemorragia atpica, se practicar una biopsia por escobillonado o aspiracion o un legrado uterino diagnstico. Medicamentos no estrognicos

Se indicar los medicamentos no estrognicos(71) en los siguientes casos:

Si los esteroides sexuales estn contraindicados. Si la paciente no responde a la terapia hormonal. Si la paciente rehusa el tratamiento con hormonas. Si existe intolerancia al tratamiento hormonal, tal como nuseas, retencin de lquidos, hemorragias (55,83).

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La Tabla 6 resume la terapia no estrognica ms utilizada. Con respecto a los bochornos, se emplea los progestgenos y los contraceptivos orales, as como esteroides andrognicos, los que pueden tener efectos virilizantes. Aunque los resultados no son consistentes, la clonidina a dosis bajas (0,025-0,05 mg bid) parece atenuar la reactividad anormal a los estmulos vasodilatadores y vasoconstrictores, teniendo un papel en la migraa y en los bochornos postmenopusicos. inhibira la funcin del sistema nervioso simptico, interactuando con el receptor alfa adrenrgico central, sin variar los niveles de estradiol, LH, FSH y prolactina. En la menopausia existe imbalance entre la formacin y la resorcin sea. La ingesta sola de calcio no inhibe la resorcin. Existen receptores de estradiol en las clulas osteoblsticas y de calcitonina en los osteoclastos, por lo que la administricin de estrgenos y calcitonina impediran la resorcin sea. Sin embargo, las dosis de estrgenos necesarias para una ganancia neta de masa sea es mayor que la usada para el control de otros sntomas perimenopusicos, por lo que existe riesgo de efectos adversos. La calcitonina inhibe la actividad de los osteoclastos y la resorcin sea. La dosis baja 50-200 UT intranasal previene la prdida de hueso, sin efectos secundarios como el sangrado Literino. No tiene accin protectora sobre el sistema cardiovascular. Citando se administra con calcio 500 mg diarios, la densidad sea aumenta al sexto mes(51). De preferencia se administra durante dos semanas cada mes, descansando las otras dos semanas. Se considera que la administracin combinada con estrgenos es muy efectiva en recuperar masa se Tabla 7. Climaterio y menopausia: Alimentacin

- Alimentacin balanceada 1800 kcal/da - Alto contenido de nutrientes - Buena ingesta de protenas: pescado, pollo sin piel, carnes rojas poca cantidad

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Azcares complejos + fibra Ctricos - Frutas Tomates - Verduras verdes y amarillas Cereales de grano entero - Disminuir grasas - Calcio: 1 vaso de leche/da o yogurt decremado o queso o calcio elemental 1 g. - Vitamina D 400 - 800 UI si no hay exposicin al sol - No exceder sal, caf, alcohol. - Prohibir cigarrillo Alimentacin El mdico que atiende a la mujer climatrica debe considerar un esquema de manejo global que incluya alimentacin adecuada, ejercicios, distraccin, adems de estrgenos, progestinas u otros esteroides. La alimentacin debe ser balanceada, sin mayor variacin de la que recibe la mujer en edad reproductiva que no gesta o da lactancia. La produccin energtica total disminuye con la edad por la disminucin de la masa muscular, calculndose los requerimientos energticos en alrededor de 1800 Kcal/da. La mujer aumenta de peso despus de la menopausia, en ms de 2,5 kg en 20% y 5 kg ms en otro 29%(81), en parte tambin debido a la disminucin de su actividad. Por lo tanto, ser necesario indicar dietas con menos caloras, pero con alto contenido de nutrientes. La mujer menopusica necesita una buena ingesta de protenas, pero evitando las carnes rojas. Son de eleccin la carne magra, pescado y pollo, quitando la grasa visible de la carne y la piel del pollo. Como el organismo disminuye su habilidad para metabolizar los hidratos de carbono, se deber indicar alimentos con

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azcares complejos y fibra. Se recomendar ctricos, frutas, tomate, verduras verdes y amarillas, cereales de grano entero. Se disminuir las grasas por la tendencia a la obesidad. El deterioro del balance de calcio debido a disminucin de su ingesta y absorcin intestinal e hipercalciuria, hace recomendable que se consuma un vaso de leche al da o yogurt descremado o queso o administrar 1,5 g de calcio elemental diario para prevenir la osteoporosis, as como indicar vitamina D 400 a 800 UI por da si no hay suficiente exposicin al sol. Por los mismos estudios sobre osteoporosis y sobre trastornos cardiovasculares e hipertensin, se evitar los excesos de sal, caf y alcohol, as como se prohibir el cigarrillo. Son pertinentes las recomendaciones del Comit en Dieta, Nutricin y Cncer de la Academia Nacional de Ciencias Americana en un intento de prevencin del cncer por mtodos nutricionales, y que son las siguientes(13); Reducir el consumo tanto de grasas saturadas como de no saturadas. Incluir en la dieta diaria frutas (sobre todo ctricos y frutos ricos en carotenos), verduras en general (especialmente de la familia de la col) y productos a base de cereales integrales. Reducir al mximo el consumo de alimentos curados, conservados en vinagre o ahumados. Ingerir alcohol en dosis moderadas. Ejercicio Se ha observado que el ejercicio disminuye la prdida de masa sea en la mujer menopusica. As, se ha reportado que las mujeres atlticas de 55 a 75 aos tenan valores de densidad sea en radio y columna vertebral iguales a los de mujeres atlticas menores de 50 aos y sin la disminucin que ocurri en las mujeres mayores de 50 aos no atlticas(29). La mujer "atltica" realizaba ejercicios al menos tres veces por semana, ocho o ms meses durante el ao y durante un mnimo de tres aos. Estudios similares sugieren la importancia del ejercicio fsico para evitar la prdida de masa sea, recomendndose que ste se

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inicie anos antes de la menopausia. La actividad debe combinar ejercicios aerbicos con ejercicios de flexibilidad, fortalecimiento muscular y relajacin 20 a 30 minutos por sesin, tres veces a la semana, incluyendo caminatas, montar bicicleta, correr, levantamiento de pesas, ejercicios isomtricos e isotnicos (52). Los ejercicios en ingravidez, tal como la natacin, no seran satisfactorios, recordando que los astronautas pierden masa sea durante sus viajes espaciales ASPECTOS CLINICOS a) Desde el punto de vista clnico el climaterio se divide en la etapa premenopusica, una etapa perimenopusica que esta incluyendo a la menopausia y la ltima etapa que es la posmenopausia, se describen de manera somera, refirindose al factor hormonal y al aspecto clnico. b) PERIMENOPUSIA: esta etapa se caracteriza por una funcin ovrica persistente pero deteriorada, aumenta las concentraciones de FSH, ciclos anovulatorios, irregularidades menstruales la aparicin de sntomas

menopusicos reduccin importante de la fertilidad y aumento del riesgo de anomalas genticas fetales. c) PREMENOPAUSIA: generalmente esta etapa se presenta entre los 35 y a los 48 aos de la vida de la mujer las caractersticas fundamentales son los ciclos naturales irregulares y las molestias climatricas y las secuencias que se presentan consisten en que existen una disminucin en la funcin de los

ovarios que inician con una fase ltea insuficiente, con disminucin en la produccin progesterona. Aparecen ciclos anovulatorios sin cuerpo lteo y progesterona que lo ocasiona en 85% de las mujeres, alteraciones mestrales por el crecimiento y descamacin irregular del endometrio debido a la falta de progesterona, endometrial. d) Clnicamente y dado que el climaterio se presenta con una serie de cambios en todo el organismo femenino provocados por el hipoestrogenismo, es conveniente que cuando se se hable de pudindose observara diversos grados de hiperplasia

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