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cianosisNIÑOS PDF
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cianosis
c i a n o s i s
María E. Venegas Martínez
Pediatra
Docente Postgrado de Pediatría Universidad del Norte
La cianosis es uno de los signos que causa mayor alarma al profesional de la salud,
particularmente a los pediatras, quienes frecuentemente evalúan niños con cianosis
generalizada, la cual puede ser secundaria a una alteración en diferentes sistemas del
organismo. Este signo puede involucrar causas pulmonares, cardiovasculares, neurológicas y
hematológicas, entre otras.
Con mucha frecuencia el niño puede presentar El factor más importante para definir la
los episodios o las crisis de cianosis por fuera cianosis es la determinación de la cantidad de
del medio hospitalario. La evaluación de este hemoglobina reducida en la circulación. La
paciente debe iniciarse con una exhaustiva curva de disociación de la oxihemoglobina es
historia clínica que incluya las circunstan- la mejor herramienta para demostrar la relación
cias que rodearon el episodio, así como los directa entre la presión parcial de oxígeno y el
antecedentes personales, familiares, sociales porcentaje de hemoglobina saturada.
y medioambientales que puedan orientar el
diagnóstico. Cuando la presión parcial de oxígeno es
mayor a 60 mmHg, la curva se aplana, mos-
El entendimiento de la fisiopatología básica trando que cualquier incremento en la presión
es esencial para que el pediatra haga frente a parcial del mismo por encima de este valor solo
este problema. producirá incrementos pequeños en la saturación
de la hemoglobina.
Fisiopatología de la cianosis
Cuando la presión parcial de oxígeno es
La cianosis se define como una coloración azul 10-40 mmHg, pequeñas disminuciones de la
oscura o purpúrica de la piel y las mucosas. misma producen grandes caídas en la saturación
Esta coloración aparece cuando existen por lo y grandes cantidades de oxígeno deberán ser
menos 5 g de hemoglobina reducida (no satu- entregadas a los tejidos periféricos.
rada) por cada 100 mL de sangre o cuando se
tiene la presencia de un pigmento anormal, La P50 es la presión parcial de oxígeno en
como metahemoglobina. la cual se encuentra saturada el 50% de la
Ventilación
Sin ventilación
normal
Ventilación normal
Perfusión normal Perfusión normal
VA/Q=0 VA/Q=normal
PCO2 (mmHg)
PO2=40 Aire alveolar ideal
PCO2=45 PO2=104 PCO2=40
Perfusión reducida
VA/Q=
PO2=149
PCO2=0
PO2 (mmHg)
Figura 2. Relación ventilación perfusión
Fuente: Adaptado de Guyton A, Hall J. Principios físicos del intercambio gaseoso. En Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología médica. 10a ed.
México: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 559.
En las alveolares los alvéolos se encuentran pulmones es insuficiente o porque una gran
llenos de materiales cuyo origen puede ser infec- cantidad de sangre desoxigenada es bombeada
cioso o por depósito de sustancias. Un ejemplo hacia el cuerpo sin haber sido oxigenada en la
típico es la neumonía, en la cual se produce circulación pulmonar. En estos casos es la san-
una inflamación de la membrana secundaria gre oxigenada la que es nuevamente bombeada
a patógenos infecciosos. Si la inflamación hacia los pulmones.
progresa, grandes áreas del tejido pulmonar
se consolidan generando zonas de inadecuada Con mucha frecuencia al evaluar un paciente
ventilación, alterándose la relación V/Q. Esta cianótico el clínico afronta al dilema de deter-
alteración produce hipoxia en el paciente y hace minar si el origen de la cianosis es pulmonar o
que la cianosis se torne evidente. cardíaco. Una herramienta muy válida en estos
casos es el test de hiperoxia, el cual puede
En las enfermedades intersticiales usualmen- ser efectuado de manera sencilla poniendo
te hay alveolitis fibrosante heterogénea macro y al niño en un ambiente que proporcione una
microscópica. El engrosamiento de la membrana fracción inspirada de oxígeno de 100%. Des-
alveolocapilar dificulta la difusión. El síntoma pués de permanecer mínimo quince minutos
predominante en este grupo de enfermedades en este ambiente se debe hacer una toma de
es la disnea acompañada de cianosis. muestra para la determinación de gases en
sangre arterial.
Alteraciones cardiovasculares
Los pacientes con enfermedad pulmonar
Las cardiopatías congénitas cianosantes son primaria generalmente mostrarán PaO2 mayor
un diagnóstico frecuente y complejo en la niñez. de 100 mmHg, mientras que los pacientes con
Con las anomalías pulmonares, las alteraciones cardiopatía cianosante tienen característicamente
cardíacas de este tipo son las principales causas PaO2 < 100 mmHg (véase figura 3).
de cianosis.
La enfermedad cardíaca congénita cianosante
En pacientes que tienen anatomía cardíaca se presenta invariablemente al nacimiento o
normal la sangre desoxigenada es bombeada en las primeras semanas de vida. Además de
hacia los pulmones (arterias pulmonares), la cianosis, es posible encontrar otros signos
mientras que la sangre oxigenada es bombea- y síntomas, como dificultad para la alimen-
da hacia el cuerpo (aorta). El flujo pulmonar tación, escasa ganancia de peso, taquipnea o
efectivo es la cantidad de sangre desoxigenada diaforesis.
que es bombeada hacia los pulmones, los cua-
les deben trabajar “efectivamente” oxigenando Las cinco cardiopatías cianosantes más
esta sangre. comunes son:
Gases pre y postductales > 20% Gases pre y postductales Gases postductales
sin cambios sin cambios
El mecanismo más frecuente de envenenamiento Los recién nacidos en el período neonatal inme-
en la niñez es la ingestión. A diferencia de los diato son susceptibles de presentar hipoglice-
adultos, en niños menores de cinco años el 85% mia. A diferencia de niños mayores o adultos
de los casos se producen en forma accidental. las manifestaciones clínicas son inespecíficas y
pueden llegar a incluir cianosis, apnea, pobre
En los casos de envenenamiento la cianosis alimentación, hipotonía, mioclonias, somno-
puede ocurrir como resultado de alguna o varias lencia, hipotermia o convulsiones.
de las siguientes alteraciones: depresión respi-
ratoria, obstrucción de la vía aérea, parálisis de Si bien ante los signos anteriores es necesario
los músculos respiratorios o interferencia en la descartar otras causas tales como sepsis, enfer-
liberación o utilización del oxígeno. medad cardíaca o envenenamiento, la hipogli-
cemia siempre debe ser considerada.
Entre los agentes farmacológicos que
deprimen el aparato respiratorio produciendo La hipocalcemia es por su frecuencia la segunda
cianosis están los narcóticos, usados común- causa metabólica de cianosis. Su manifestación
mente para sedación; el dextrometorfano, usado clínica más común es hiperexcitabilidad con
como antitusivo; los sedantes o hipnóticos, como tetania y convulsiones. La cianosis en estos casos
fenobarbital, benzodiazepinas, hidrato de cloral, ocurre por apnea o laringoespasmo.
alcohol; y el antihipertensivo clonidina.
Metahemoglobinemia
El monóxido de carbono es un gas incolo-
ro e inodoro cuya intoxicación es en muchos La metahemoglobinemia es una infrecuente
casos fatal. Su toxicidad se produce por tres causa de cianosis en el lactante. Para que la
mecanismos: hemoglobina se una reversiblemente al oxíge-
no y este sea entregado fácilmente al tejido, el
n Alta afinidad para unirse a la hemoglobina (es hierro debe encontrarse en estado ferroso. En
250 veces más afín que el oxígeno) la metahemoglobinemia el hierro es oxidado y
n Inducción de desplazamiento de la curva de la convertido a férrico, dificultando el transporte
oxihemoglobina hacia la izquierda haciendo que y la entrega de oxígeno.
disminuya la entrega de oxígeno al tejido
n Inactivación del citocromo, imposibilitando el Diariamente 3% de toda la hemoglobina es
uso celular del oxígeno oxidada a metahemoglobina; sin embargo, exis-
ten varios mecanismos fisiológicos enzimáticos
Estos tres mecanismos se pueden expresar clí- que reducen estos niveles a menos de 1%, los
nicamente con cianosis. Su toxicidad es mayor cuales carecen de importancia clínica.
en los lactantes que en los adultos debido a las
altas tasas metabólicas de los niños, a sus bajos La cantidad de metahemoglobina se puede
niveles de hemoglobina y a la presencia variable incrementar por un disbalance entre la oxi-
de hemoglobina fetal. dación y la reducción del grupo heme, la cual
Al examen físico usualmente no se encuen- n Son múltiples las causas que pueden producir la
tran datos positivos propios de esta condición, cianosis. El factor común a todas ellas es que su
por lo que una buena historia que enfatice los aparición depende de la cantidad de hemoglo-
hábitos alimenticios y los signos asociados pue- bina reducida o no saturada en la circulación
den sugerir el diagnóstico, el cual se confirma n El contenido de oxígeno de la sangre capilar
con monitoreo continuo de pH gástrico. es el promedio del contenido de oxígeno de la
sangre arterial y venosa. Las áreas del cuerpo,
Trauma como la lengua y las membranas mucosas, con
alto flujo sanguíneo y con pequeña diferencia
Entre las lesiones más frecuentes secundarias de oxígeno arteriovenoso tardan en mostrar la
al maltrato infantil se encuentran los sangra- cianosis más que aquellas con flujo sanguíneo
dos de sistema nervioso central, que pueden bajo y amplia diferencia de oxígeno arteriove-
manifestarse con episodios de cianosis, apnea noso, como la piel de las manos y los pies, espe-
o convulsiones. Un alto grado de sospecha y cialmente cuando se encuentran en ambientes
una buena revisión de la historia familiar se fríos. Esto explica por que es más frecuente y
convierten en las claves diagnósticas. menos grave observar cianosis periférica que
cianosis central
En pacientes lactantes en los que se sospecha n La cianosis se observa mejor a la luz del día y
maltrato infantil se hace indispensable la reali- con el paciente tranquilo y en un lugar confor-
zación de examen de fondo de ojo en búsqueda tablemente cálido
de hemorragias retinianas. n En los pacientes debe examinarse la distribu-
ción de la cianosis y el estado de la perfusión
Aproximadamente 5% de los niños a los que se periférica
les diagnostica síndrome de muerte súbita del n Los pacientes con falla cardíaca y con pobre per-
lactante son realmente casos de homicidios. fusión periférica pueden ponerse cianóticos a
Con mucha frecuencia estos niños son llevados pesar de tener una saturación de hemoglobina
a las salas de emergencia críticamente enfermos normal
y sus padres refieren una historia vaga, sin n La verdadera cianosis debe diferenciarse de la
respuestas concretas. pseudocianosis, la cual es una coloración azul
grisácea o una pigmentación púrpura de la piel
Al examen físico ocasionalmente es posible que puede ser causada por metales (hierro, pla-
encontrar evidencias de traumas recientes o ta, oro, plomo) o medicamentos (fenotiazinas,
pasados; sin embargo, es solo en las autopsias en cloroquina)
las que se hacen evidentes las lesiones causadas n Cuando se evalúa a un paciente con cianosis,
por el maltrato repetido. lo primero que se debe pensar es en la estabi-
lización y el mantenimiento de la vía aérea y
Hipoperfusión posteriormente en determinar si es necesario
efectuar otras medidas de reanimación, incluida
El choque es un estado clínico en el cual hay la recuperación de la volemia
una aguda y profunda reducción de la perfu- n La impresión clínica de cianosis es confirmada
sión tisular, alterando las funciones celulares. generalmente por un análisis de gases sanguí-
Secundaria a esta deficiente perfusión tisular la neos u oximetría de pulso. Sin embargo, la oxi-
entrega de nutrientes y oxígeno se ve afectada, metría de pulso no tiene en cuenta la presencia
lo que finalmente se expresa como cianosis. de hemoglobina anormal
n Si el tratamiento normal de la cianosis fracasa, es Pitt J. Lymphocytic interstitial pneumonia. Pediatr Clin North Am
1991; 38(1): 89-95.
necesario el mantenimiento de la vía aérea con
medidas de apoyo que determinen la anormali- Motorla J. Mechanics of breathing. En: Polin RA, Fox WW,
Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a ed. EUA: WB
dad fisiológica subyacente Saunders; 2003: 864-870.
examen consultado 9. En los pacientes con cardiopatía A. una causa de cianosis puede ser la presencia
congénita cianosante todo es de flujo pulmonar insuficiente
verdadero, excepto que B. aumentan la presión arterial de oxígeno por
encima de 100 mmHg si se ponen por más
de quince minutos en un medio con fracción
inspirada de oxígeno de 100%
C. la sintomatología invariablemente se hace
presente al nacimiento o en las primeras
semanas de vida
D. una causa de cianosis puede ser la gran
cantidad de sangre desoxigenada que es
bombeada a la circulación sistémica
E. en el test de hiperoxia los gases arteriales pre y
postductales no muestran diferencias