DEFINICIÓN

La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria de un individuo. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como una condición en la que
el número de glóbulos rojos o su capacidad de transportar oxígeno es insuficiente
para cubrir las necesidades fisiológicas, que varían con la edad, el sexo, la altitud
y otras circunstancias como el consumo de tabaco o el embarazo. Constituye uno
de los problemas más frecuentes con los que ha de enfrentarse el médico. Su
enorme prevalencia deja traslucir la gran importancia que tiene, tanto en sus
aspectos clínicos como sociales. Según datos de la OMS, se calcula que un 30%
de la población mundial presenta anemia, y de ellos, en la mitad es por carencia
de hierro. En los países desarrollados su incidencia es mucho menor, aunque en
algunos sectores sociales, de bajo nivel económico o mujeres en edad fértil, se
acerca a las cifras anteriores. Dado que la determinación de la masa eritrocitaria
es una compleja y poco disponible, en la práctica clínica el diagnóstico de la
anemia se realiza con la cifra hemoglobina y otros parámetros eritrocitarios
disponibles en un hemograma, en comparación con los de la población normal
(tabla I):
• Hemoglobina: indica la cantidad total de hemoglobina en gramos por litro de
sangre total (g/l), o por cada 100 ml (g/dl).
• Recuento eritrocitario: es el número de glóbulos rojos en un volumen
determinado de sangre total.
• Hematocrito: es el porcentaje del volumen de sangre total ocupado por los
hematíes.
La OMS acepta que existe anemia cuando la concentración de hemoglobina en
sangre es inferior a los valores expuestos en la tabla II. La cifra de hemoglobina y
el resto de los parámetros no son valores fijos, sino que dependen de varios
factores como la edad, el sexo y otras circunstancias. Ocasionalmente puede
haber anemia con una cifra normal de hemoglobina, en caso de que ocurra en
personas con una cifra basal alta de hemoglobina y anemización leve. Existen
diversas situaciones fisiológicas (embarazo) o patológicas (hiperviscosidad,
hiperhidratación, cirrosis, nefrosis, hiperesplenismo) que cursan con un aumento
del volumen plasmático, en las que se produce una disminución relativa en la
concentración de hemoglobina y en el valor del hematocrito por hemodilución, sin
que se trate de una anemia realmente, y sin que se afecte la oxigenación tisular.
También hay que considerar valores falsamente normales en casos de
hemoconcentración, como puede ocurrir en pacientes deshidratados y grandes
quemados.

EPIDEMIOLOGIA :
La anemia en Colombia es un tema de importancia dada su frecuencia
general predominando siempre las causas carenciales, a tal punto que se
han realizado múltiples estrategias, CONPES, guías y demás mecanismos
 para detectar y resolver el problema de la anemia nutricional en menores
de10 años y mujeres gestantes y en edad fértil.

El 62,5 por ciento de bebés de entre 6 y 11 meses de nacidos tiene anemia,

según los resultados de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en
Colombia (Ensin 2015), presentada por el Gobierno en noviembre del 2017.

En los resultados de 2010, el porcentaje era de 59,7 por ciento

La misma investigación también mostró que en el total de niños entre los 6 y
los 59 meses de edad, la prevalencia de la anemia es de 24, 7 %, muy
similar a la de 2010.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la anemia es

considerada un problema de salud pública cuando la prevalencia es superior
al 5 por ciento en la población y es grave si es superior al 40 por ciento.
Así la cosas, en Colombia la anemia en bebés de 6 a 11 meses es un
problema grave de salud pública y en el total de la población entre los 6
meses y los 5 años es un problema de salud pública moderado.

A otra proporción corresponde a factores de riesgo como baja práctica de

lactancia materna exclusiva y la calidad de alimentación complementaria
suministrada después de los seis meses. También influyen factores
ambientales como el acceso a agua potable y el manejo adecuado de
los residuos porque estos producen parasitos

En términos generales elDANE realizo un censo general en 2005 reportando

19943 habitantes indígenasen Colombia donde las deficiencias nutricionales y
anemias nutricionales está en la 7ma causa de mortalidad en población indígena,
siendo la 5ta en menores de 1 año en población indígena siempre
comparativamente mayor a la población general.

FISIOPATOLOGÍA

De acuerdo a la cronología de eventos en los cuales acaece la disminución del

aporte de oxigeno a los tejidos ocurren 4 eventos adaptativos que definen la
respuesta del fisiológica al evento nosológico, inicialmente se puede aumentar la
frecuencia cardiaca buscando aumentar el flujo a los tejidos usualmente manifiesto
a niveles bajos de hemoglobina mecanismo que se puede saturar por hipoxia
miocárdica generando falla cardiaca, también se tiene la redistribución del flujo
sanguíneo que a través de la disminución del aporte sanguíneo a tejidos como la
piel beneficia órganos vitales evidenciando clínicamente la palidez, por otro lado
ocurre la respuesta medular al evento con aumento de la actividad en generación
de células transportadoras de oxigeno y, por último, disminuyendo la afinidad de la
hemoglobina por el oxigeno se busca optimizar el aporte a los tejidos en carencia
evidenciándose la desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la
derecha.

CLÍNICA
Según el tipo de perdida,sea aguda o crónica, se determinara evaluación inicial.
Usualmente, la queja proviene de la debilidad, laastenia y la adinamia,
pudiéndose hacer evidente la palidez mucocutánea además de la baja tolerancia
al ejercicio y las palpitaciones.

Tomando las alteraciones por sistemas desde las manifestaciones

cardiovasculares, si la anemia es insidiosa y permite cambios compensatorios, la
clínic
a no será tan evidente empero una vez que la anemia es severa se puede
manifestar por medio de disnea, taquicardia, mareo y/o lipotimia con el cambio de
posición (hipotensión ortostatica), en estados más avanzados se puede presentar
falla cardiaca, angina o claudicación intermitente; otro hallazgo son los soplos
usualmente sistólicos y más prominentes en foco pulmonar

En el sistema neuromuscular se puede presentar cefalea, vértigo, tinitus, fosfenos,

mareo, inquietud o debilidad muscular. Particularmente en la anemia perniciosa se
presenta parestesias.
Al examen oftalmológico del fondo de ojo se pueden encontrar hemorragias,
exudados duros y puntos algodonosos.

En el sistema gastrointestinal se puede presentar glositis y atrofia papilar en la

anemia perniciosa, lesiones necróticas ulcerosas y dolorosas en boca y faringe por
anemia aplasica y leucemia, disfagia en la anemia por carencia de hierro.
En la anemia crónica el color de la piel y de la conjuntiva son indicativos de
anemia, empero hay que tener en cuenta factores confusores como la
vasoconstricción por el frio puede producir palidez, pigmento natural del paciente,
los cambios de coloración por efecto de un proceso infeccioso o por isquemia o
radiación, así, los lugares más precisos son el examen de la conjuntiva, el lecho
ungueal y las palmas. En la siguiente tabla se puede apreciar la precisión de
estas manifestaciones cutáneas:

Signo Sensibilidad Especificidad LR + LR -

PALIDEZ GENERAL 57 79 4.1 0.4
PALIDEZ UNGUEAL 60 79 - 0.5
PALIDEZ PALMAR 61 85 7.9 -
PALIDEZ EN CONJUNTIVA TARSAL 10 99 16.7 -
En cuanto a los hallazgos en casos agudos hay que tener en cuenta que las
perdidas agudas generan cambios en los valores de los signos vitales
principalmente en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial, siendo los
hallazgos más significativos los cambios en la frecuencia y presión arterial con la
posición sin olvidar por supuesto la evidencia a la inspección del sangrado. En la
siguiente tabla se observa la precisión de los diferentes signos:
Signos Sensibilidad Especificidad
Incremento de FC en 30 lpm o mareo severo postural 7- 98 99
Descenso de 20 mmHg en presión sistólica con cambio 9 99
postural
FC > 100 lpm en supino 1-10 99
PA sistólica <95 mmHg en supino 13-31 98

PARACLÍNICOS
En primera instancia se debe tener como base una anamnesis orientadora y en
todo caso subsidiaria del examen físico, por lo demás la anemia para su
clasificación y determinación de su etiología requiere de la realización de
paraclínicos. Entre los exámenes de laboratorio básicos necesarios están el
hemograma y el recuento de reticulocitos.
El Hemograma automatizado nos servirá como orientador de morfología,
concentración de hemoglobina y presencia de anisocitosis, para definir estos
criterios contaremos con el VCM (volumen corpuscular medio), HCM …., CHCM
(concentración de hemoglobina corpuscular media) y el RDW (amplitud de
distribución eritrocitaria), por su lado el recuento de reticulocitos nos dirá si la
anemia tiene o no una respuesta medular adecuada (regenerativa o no), para este
ultimo tenemos que realizar una corrección, basada en la teoría de que pueden
estar falsamente elevados por la misma reducción de los eritrocitos (valores
normales entre 0.5-1.5%), así:
Corrección de reticulocitos: conteo x (hto del paciente/hto ideal)
Posteriormente dependiendo del cuadro podremos solicitar otros exámenes
orientadores como sería el caso definir morfología especifica en el extendido de
sangre periférica, medir los niveles de ferritina(referencia hombres 22-322 ug/L,
mujeres premenopáusicas 6-81 ug/L y en mujeres post menopáusicas 14-186
ug/L, Niños 12-142 ug/L) para definir si es carencial, entre otros métodos
diagnósticos.
Entre los métodos necesarios se cuenta con la LDH y la bilirrubina indirecta cuya
elevación es sugestiva de un proceso hemolítico que, según el caso, ameritaría la
prueba de Coombs directa para definir si es o no autoinmune.

ENFOQUE DEL PACIENTE

Para poder enfocar el paciente se requiere de todas las herramientas antes
mencionadas sea en el área de urgencias o en la consulta externa un abordaje
sistemático con una historia clínica adecuada adjunto al hemograma puede ser
suficientemente orientadores siempre teniendo en cuenta la epidemiologia.
Dada la sospecha clínica de un paciente con anemia se realizara un hemograma
donde se podrá definir si la anemia es microcitica, entre la cual predomina la
carencia de hierro, normocitica entre las cuales se puede encontrar los trastornos
crónicos o macrocitica donde se puede encontrar la carencia de folato o vitamina
B12 todo según el VCM, asociado a este hallazgo definir con el CHCM y HCM si
es hipocrómica o normocrómica y finalmente con el RDW para definir qué tan alto
es el grado de anisocitosis. Dependiendo de la morfología e historia del paciente
solicitaremos el recuento reticulocitario para evidenciar si es o no regenerativa
siendo más frecuente en la hemolisis o perdidas agudas en el primer caso y
carenciales en el segundo. Para un abordaje sistemático revisarlos siguientes
anexos: flujograma 1,2,3,4. Empero la forma más sencilla es ubicar al paciente
según el hemograma automatizado según el VCM en el siguiente cuadro
organizando factor causal según frecuencia:

Microciticas Normociticas Macrociticas

Anemia Ferropénica
Enfermedades crónicas
Talasemias
Anemia sideroblastica
Intoxicación por plomo
Intoxicación por aluminio
Enfermedades crónicas Anemias megaloblasticas (por
deficiencia)
Hemolíticas Alcoholismo
Aplasia medular Insuficiencia hepática
Síndromes Síndromes mielodisplasicos
mielodisplasicos
Perdidas agudas Hipotiroidismo
Invasión medular Aplasia medular

Posteriormente observar los reticulocitos que según el caso están aumentados en

pérdidas agudas o en hemolisis (ver flujograma 5) o normales en carenciales o
enfermedades crónicas, se requeriría un estudio posterior para definir la causa de
la misma sin embargo a tener en cuenta según la epidemiologia regional donde
las causas infecciosas y por grupos de edad son más frecuentes por ello una vez
descartados ameritarían valoración por especialista o remisión.
Por otro lado al solicitar el extendido de sangre periférica se podrían ver las
siguientes formas indicativas dela patología referida en la siguiente tabla en cuya
mayoría requerirían valoración por especialista o remisión:
Morfología Otras características Significado
Esferocito Microciticos Esferocitosis hereditaria, algunas anemias hemolíticas
adquiridas
Dianocitos Hipocromicas Enfermedad hepática, talasemias, hemoglobina D,
posesplenectomia
Eliptocitos Ovales o en forma Talasemia, eliptocitosis familiar, deficiencia folato o B-12
de cigarro
Esquistocitos Triangulares Anemia microangiopatica, válvulas cardiacas artificiales,
uremia, hipertensión maligna
Estomatocitos Enfermedad hepática, alcoholismo, hereditaria
Dacriocitosis Microcitos Mielofibrosis, tumor, talasemia
Equinocitos Uremia, ulcera péptica, carcinoma gástrico,deficiencia
kinasapiruvica
Drepanocitosis Hemoglobina S o C
MANEJO
HIERRO
Oral
La suplencia de hierro se debe hacer entre comidas con estomago vacio con
agua, nunca con leche, café o té, para menores de 5 años lo ideal son gotas (5
gotas/kg /dia) y para todas las gestantes con Hb< 14 mg/dL en tabletas (1 gota
sulfato ferroso contiene 1 mg de hierro, 300 mg tableta sulfato ferroso al 20%
equivale a 60 mg de hierro) en todos los demás casos se usa 1 tableta día. Cabe
resaltar que en niños se puede administrar hierro citrato a 2.5 cc día en menores
de 6 años y 5 cc en mayores de 6 años, calculando dosis de 3-6 mg/kg/día.

Endovenoso
Está indicado en paciente que no toleran vía oral o es muy difícil su adherencia al
tratamiento. En nuestro medio está disponible el hierro sacarato, el cual se coloca
en infusión endovenosa, cada ampolla con 100 mg en 100 ml de solución salina
normal para pasar en 30 – 60 minutos por ampolla. La dosis diaria recomendada
es de 2 – 3 ampollas cada 2 -3 días hasta completar la dosis calculada según la
necesidad individual (máximo 1.800 mg). La biodisponibilidad del hierro sacarato
en infusión endovenosa es alta, este es llevado al hígado, médula ósea y bazo con
una vida media de 90 minutos, permitiéndole baja toxicidad y una excelente
tolerabilidad (menor porcentaje de anafilaxia).

VITAMINA B 12
Se usara el mismo en tanto se define estudios posteriores en el paciente. Se
administra vía intramuscular, iniciando con una dosis diaria (1.000 μg) la 1ª
semana, luego una dosis semanal durante cuatro semanas, posteriormente
administrar una dosis mensual de por vida. Por vía oral la dosis es similar, diaria
de por vida.

ACIDO FÓLICO
Por vía oral a dosis de 1 mg/día. Iniciar una vez descartado déficit de Vit B12
pues la administración solo de folato en déficit de vitamina B12 puede agravar las
anormalidades neurológicas. También se encuentra indicado en gestaciones de
curso normal en combinación con hierro.

TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

En casos de inestabilidad hemodinámica está indicada la transfusión sanguínea,
idealmente de glóbulos rojos empaquetados. La cantidad de sangre a transfundir
va a depender del estado de la paciente y de un manejo clínico evaluando
constantemente la respuesta a la terapéutica instaurada.Así hemoglobinas por
debajo de 10 mg /dl en pacientes sintomáticos pueden recibir transfusión.
Se ha determinado que en pacientes con sangrado agudo estimando pérdidas
superiores al 30% del volumen requerirían, además de coloides, transfusión de
hemoderivados. En los casos crónicos hay que evaluar otras posibilidades.
A realizar: pruebas cruzadas determinando grupo ABO y Rhesus del paciente
recordar que el grupo O- es el donante universal y el AB+ el receptor universal (el
grupo Rhesus debe ser idealmente compatible y en el grupo ABO los A y B
reciben de ABO empero O solo puede de O), iniciar transfusión con sangre y/o a
infusiones rápidas de >50 cc/h (>60 gotas/min), siempre documentar: grupo
sanguíneo ABO y Rh del paciente (si se conoce), presencia de algún anticuerpo,
historia de alguna transfusión previa, historia de reacciones transfusionales, en
mujeres: número de embarazos previos e incompatibilidad materno / fetal, otra
historia médica o condición clínica relevante.
El tiempo total de transfusión puede estar entre los 90 minutos y las 4 horas.Cada
unidad contiene suficiente cantidad dehematíes para elevar la hemoglobina en
1g/dl o el hematocrito en un 3%.La evaluación post-transfusional de la
hemoglobina o el hematocrito no antes depasadas las 6 horas de administrada la
transfusión.

PARA TENER EN CUENTA EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

Indicaciones de transfusión de glóbulos rojos en el Recién Nacido: en el RN de
menos de 24 horas de vida con hemoglobina venosa menor que 13,0 g/dL, en el
RN pretérmino con hemoglobina menor a 11,0 g/dL que presenta letargia,
incremento insuficientedel peso, apnea o dificultad respiratoria, en el RN con
signos de shock hipovolémico acompañado de hemorragia o anemia, en el RN con
hemólisis importante, septicemia o cardiopatía congénita.
En todo caso en esta población (pediátrica) la dosis recomendada para la
transfusión de glóbulos rojos es de 5 a 10 ml/Kg de peso, pudiendo repetirse en
caso necesario.

COMPLICACIONES
Entre las complicaciones de un transfusión tenemos las inmediatas: reacción
hemolítica aguda, reacción febril por contaminación bacteriana, reacción febril por
anticuerpos anti leucocitarios, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar
no carcinogénico, anafilaxia urticaria; y las reacciones tardías: hemolisis tardía,
purpura post transfusional, enfermedad injerto huésped, sobrecarga de hierro. En
su mayoría son tratadas con suspensión de la infusión colocación de líquidos
endovenosos con solución salina y dependiendo de la condición clínica dar
manejo especifico (por ejemplo diurético en falla cardiaca aguda).

Tabla anexa 1
Valores de la línea roja en niños
Edad Hb Vcm
Recién nacido 14 100-130
1 mes 12 90-110
2 meses 10.5 80-100
3-6 meses 10.5 75-90
6 meses – 1 año 11 70-85
1 – 4 años 11 70-85
4 - 12 años 11.5 75-90
FLUJOGRAMA 1
FLUJOGRAMA 2
FLUJOGRAMA 3
FLUJOGRAMA 4
FLUJOGRAMA 5
Bibliografía
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