HISTORIA CLINICA

 Nombre y apellido completo: Elquin Matute De la Hoz

 lugar de realización: Clínica Misericordia Internacional
 Fecha y hora de ingreso: 5 de abril de 2020, 4:38 pm
 numero de historia clínica: 22547160
 nombre del registrador: María José Matute Mercado

DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos completos: Elquin Rafael Matute De la Hoz
Documento de identidad: CC. 22547160
Edad: 40 años
Sexo: M
Raza: Mestizo
Escolaridad: Técnico
Profesión: Mantenimiento industrial
Ocupación: Mecánico de maquinaria pesada
Lugar de nacimiento y procedencia: Barranquilla
Lugar de residencia: Calle 89 #41B-113 (Barranquilla)
Estado civil: Casado
Religión: católico
Fuente de información: Directa
Credibilidad: 80%
Régimen de seguridad social y entidad a la cual permanece: Contributivo,
Nueva EPS
Institución-servicio-cama: Clínica misericordia internacional, servicio de
neumología, cama 405
Iniciativa de consulta: Voluntaria
Nombre, teléfono y parentesco del acompañante: María Mercado De Ávila,
3016203427, Esposa.
MOTIVO DE CONSULTA: “No puedo respirar bien”
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere el paciente que desde hace aproximadamente 8 horas presenta Disnea de
tipo paroxística nocturna acompañada pequeños silbidos durante la espiración,
además de esto presenta tos seca que se exacerba al estar en decúbito supino y
sensación de opresión en el pecho por lo que decide dirigirse a Urgencias de la
clínica misericordia internacional donde es atendido por el médico de urgencias y
Enalapril 10mg al día e hidroclorotiazida 12.5 mg al día.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Antecedentes prenatales: Refiere no presentar antecedentes
Antecedentes perinatales: Refiere no presentar antecedentes
Antecedentes postnatales: Refiere no presentar antecedentes
Antecedentes de la infancia: Asma (no recuerda el año) y Rinitis (no refiere año)
Antecedentes del adulto: Hipertensión arterial (2015)
Antecedentes quirúrgicos: Refiere no presentar antecedentes
Antecedentes hospitalarios: Refiere no presentar antecedentes
Antecedentes traumáticos: Refiere no presentar antecedentes
Antecedentes transfusionales: Refiere no presentar antecedentes
Antecedentes farmacológicos: Enalapril 10mg al día e hidroclorotiazida 12.5 mg
al día.
Antecedentes alérgicos: Alérgico al pelo de los gatos y a los ácaros
Antecedentes toxicológicos: Alcohol
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Grupo sanguíneo: O+
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre Hipertenso y asmático, Madre diabética.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Sistema Neurosensorial: Refiere no presentar síntomas
Sistema cardiaco: Refiere no presentar síntomas
Sistema vascular periférico: Refiere no presentar síntomas
Sistema respiratorio: Refiere no presentar síntomas
Sistema gastrointestinal: Refiere no presentar síntomas
Sistema musculo-esquelético: Refiere no presentar síntomas
Sistema urinario: Refiere no presentar síntomas
Genitales: Refiere no presentar síntomas
Sistema endocrino: Refiere no presentar síntomas
Sistema hemapoyetico: Refiere no presentar síntomas
Piel y anexos: Refiere no presentar síntomas
Sistema linforeticular: Refiere no presentar síntomas
Sistema nervioso central: Refiere no presentar síntomas

EXAMEN FISICO
Paciente que ingresa a urgencias en regular estado general, la vestimenta se
encuentra en buenas condiciones sin algún tipo de secreción en ella, con una
actitud en decúbito lateral izquierdo, facie disneica, fenotipo leptosomico con buen
estado nutricional, la piel se encuentra humectada, sin lesiones, sin rubicundez o
cambios en su coloración. Sus signos vitales fueron:
Presión arterial: 130/90 mmHg
Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto
Pulso: 68 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto
Temperatura: 36,8°C
A la inspección del tórax se encontró tórax en quilla, hiperventilación y utilización
de los músculos accesorios de la respiración. A la palpación se encontró
disminución de la amplitud del tórax con ronquidos palpables y vibraciones vocales
ligeramente disminuidas, en la percusión se encontró una ligera hipersonoridad y
en la auscultación se encontraron sibilancias y espiraciones alargadas en todo el
tórax, especialmente en el punto de auscultación de gutmann. Los demás
sistemas no tuvieron hallazgos patológicos significativos.
DIAGNOSTICO:
Diagnostico presuntivo de asma bronquial
TRATAMIENTO:
Budesonida+formoterol 320/9 ug cada 12 horas
Se realizó cambio de medicamento para el manejo de la hipertensión arterial
(Enalapril) por Losartan 50mg cada 12 horas

EXAMENES DE LABORATORIO:
Se le ordena una espirometria pre y post bronco dilatador

Firma: María José Matute Mercado

 EVOLUCIÓN MÉDICA
Fecha y hora de realización: 6 de abril de 2020, 8:00am
Nombre del médico que la elabora: María José Matute Mercado

Paciente que en su primer día de hospitalización por diagnostico presuntivo de

asma refiere haber pasado mejor la noche con mejoría de la tos y sensación de
opresión, sin embargo, la disnea paroxística nocturna acompañada de pequeños
silbidos durante la espiración continua. Al examen físico se encontró al paciente
en decúbito supino; sus signos vitales fueron Presión arterial: 130/90 mmHg,
Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto, Pulso: 65 pulsaciones por minuto,
Frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto y Temperatura: 36,5°C. a la
inspección del tórax se encontró tórax en quilla, hiperventilación, utilización de los
músculos accesorios de la respiración. A la palpación se encontró disminución de
la amplitud del tórax sin ronquidos palpables y vibraciones vocales ligeramente
disminuidas, en la percusión no se encontraron hallazgos significativos y en la
auscultación se encontraron sibilancias en todo el tórax, espiraciones alargadas y
disminución del murmullo vesicular, los demás sistemas no tuvieron hallazgos
patológicos significativos. La espirometria reportó CVF: 1.57-74, VEF1 0.87-83 Y
CVF/VEF1: 66% confirmando el diagnostico de asma. El paciente no ha tenido
una evolución favorable pese a la utilización de broncodilatadores, sin embargo, la
tos ha disminuido por lo se mantendrá en observación y continuará con el
tratamiento preestablecido cada 8 horas.

Firma: María José Matute