HISTORIA CLINICA

NOMBRES: Jos Andrs

APELLIDOS: Velsquez Jimnez
SEXO: Masculino
EDAD: 32 Aos
FECHA DE NACIMIENTO: 21 de marzo de 1982
LUGAR DE NACIMIENTO: Ambato
RAZA: mestizo
ESTADO CIVIL: Casado
NMERO DE CEDULA: 182136975-2
NACIONALIDAD: Ecuatoriana
PROFESIN: ------OCUPACIN: Comerciante
INSTRUCCIN: Secundaria
RELIGIN: Catlico
DIRECCION: Pelileo Av. 24 de Mayo y Juan Montalvo
NMERO DE TELFONO: 2871566

NUMERO DE HCL 42291

MOTIVO DE CONSULTA:
Tos
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere tener tos, de comienzo inmediato desde aproximadamente 3 das
acompaado de odinofagia, malestar general y fiebre 38C, adems expectoracin verde
que es ms abundante en la maana, que tiene como causa aparente haber estado en
exposicin al frio por varias horas, hasta el momento no ha tomado medicacin y la tos se
ha mantenido desde el momento de inicio, por lo cual asiste a esta casa de salud
ANTESCEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Personales NO Patolgicos:
Hbitos
Alimenticios: refiere tener alta ingesta de lpidos y alimentos salados, con bajo consumo de
agua.
Tabaco: Paciente fuma desde los 20 aos de edad, ocasionalmente como promedio de 1
cigarrillo al mes hasta la fecha actual.

No refiere ingesta de alcohol ni drogas

Antecedentes Personales Patolgicos:
Sarampin a los 8 aos
Amigdalitis y gripes frecuentes
Antecedentes Quirrgicos:
Apendicetoma hace 5 aos
Alergias:
Presenta alergia a la humedad, polvo, alimentos como la nuez y man y penicilina.

ANTESCEDENTES FAMILIARES:
Padre de paciente presenta diabetes hace 3 aos y madre muri de cncer de estmago
hace 7 meses
ANTESCEDENTES SOCIALES:
Aos de matrimonio: 9
Nmero de hijos: 2
Relacin intrafamiliar: muy buena
Habitacin:
Casa propia, que cuenta con servicios bsicos
Ingresos econmicos familiares:
Salario bsico
Trabajo u ocupacin
Labora en el mercado mayorista vendiendo pantalones, sin ningn trabajo anterior

REVISION DE SISTEMAS
SISTEMAS GENERALES: paciente obnubilado, hidratado presenta malestar general,
odinofagia, fiebre y tos con expectoracin. Niega dolor en el pecho, escalofros, prdida de
apetito y secrecin nasal.
RESPIRATORIO
Presenta tos con expectoracin de color verde, sin sangre no presenta disnea ni cianosis
CIRCULATORIO
Presenta palpitaciones normales, sin ningn edema ni dolor en las piernas

APARATO DIGESTIVO
Masticacin y secrecin salival normal, presenta leve grado de halitosis, Adems se
acompaa de disfagia y odinofagia. No presenta nauseas, vmito, diarrea ni estreimiento,
caractersticas de las heces es normal
HIGADO Y VIAS VILIARES
No presenta ictericia orina y deposicin normal
APARATO UROGENITAL
Actualmente presenta disuria con caractersticas de la orina de color amarillo obscuro,
volumen urinario normal, chorro normal, sin trastornos en el acto sexual, eyaculacin
normal
ENDCRINO
No presenta cambios en el aspecto de cuerpo y cara, cantidad de sudor y pelo normal, sin
temblores, abundante sed
NERVIOSO
No presenta trastornos en el sistema nervioso
LOCOMOTOR
No presenta daos a nivel locomotor
APARATO OCULAR
Presenta un ligero lagrimeo ocular si ardor, visin normal
FARINGE
Presenta respiracin por la boca y odinofagia
LARINGE
No presenta disfona
FOSAS NASALES
Presenta olfaccin normal, con poca secrecin sin obstruccin
APARATO AUDITIVO

Presenta un leve dolor en el odo derecho sin secrecin