Laceraciones palpebrales

INTRODUCCIÓN
La metodología de la evaluación y el tratamiento ante un paciente que ha padecido un traumatismo es
universal. El paciente debe ser evaluado por sistemas, y en caso de que haya lesiones potencialmente
mortales, éstas deben tratarse en primer lugar y recibir una consideración prioritaria antes de efectuar
la evaluación del ojo y de sus anejos.

Los párpados pueden mostrar numerosos tipos de lesiones en función del mecanismo etiológico
implicado. Entre ellos están:
1. Contusión: lesión por impacto superficial asociada a equimosis y tumefacción de partes blan-
das (fig. 9.1].
2. Abrasión: arañazos, acompañados normalmente de pérdida epitelial.
3. Arrancamiento: desgarro de tejido (fig. 9.2).
4. Perforación: paso de un objeto afilado a través de planos tisulares.
5. Laceración: corte tisular, ocasionado normalmente por un objeto afilado (fig. 9.3).

Los conocimientos de la anatomía regional constituyen un elemento clave para conseguir resultados
quirúrgicos buenos. El párpado es una estructura única que está dividida anatómicamente en dos ca -
pas o láminas (fig. 9.4A). Las láminas anterior y posterior se cierran por separado cuando se repa ran
las laceraciones que afectan a la totalidad del grosor del párpado. Los párpados superior e infe rior
tienen una serie de diferencias anatómicas importantes (fig. 9.4B). El párpado superior es más grande,
está sujetado por una placa tarsal de mayor tamaño y mantiene su posición principalmente por acción
de la aponeurosis del elevador. El párpado inferior es de menor tamaño, está sujetado por una placa
tarsal también de menor tamaño y mantiene su posición principalmente gracias a los retractores del
párpado inferior. El sistema de drenaje lagrimal tiene una serie de características de interés parti -
culares (fig. 9.4C). Durante la evaluación y la reparación de las laceraciones palpebrales resulta fun-
damental comprobar su integridad estructural.

EVALUACIÓN
La evaluación inicial del paciente comienza con una anamnesis detallada. Invertir un poco de tiempo
en la realización de la anamnesis guiará la exploración física. En ocasiones resulta difícil obtener una
anamnesis fiable del paciente. Puede que aquellos que están bajo la influencia de drogas o
estupefacientes no relaten convenientemente su historia. Muchos pacientes con lesiones extensas
pueden estar inconscientes o incluso intubados. Los niños podrían intentar disimular los detalles de
una lesión por el temor a las represalias de sus padres. Si los intentos por lograr una anamnesis fiable
del paciente no son satisfactorios habrá que intentar localizar a un testigo ocular o a un miembro de la
familia que sea capaz de aportar detalles adicionales.

El eje de la evaluación debe centrarse en la cronología, el mecanismo y la localización de la lesión.

Hay que documentar con claridad el momento en el que se produjo la lesión para que el médico pueda
decidir si ha transcurrido el tiempo suficiente para que el edema asociado haya cedido o mejorado.
Esto ayuda a su vez a determinar el momento oportuno de la reparación.
El conocimiento del mecanismo y la localización del traumatismo ayudan a determinar la ex tensión y
la profundidad de las lesiones tisulares y la probabilidad de que existan otras lesiones asociadas o
cuerpos extraños retenidos. Si la persona fue golpeada por un objeto se pueden plantear ciertas
cuestiones:
2. ¿El objeto era romo o afilado?
3. ¿Cuál era la constitución del objeto (orgánica frente a inorgánica)?
4. ¿Estaba el objeto incrustado en el párpado y, en caso afirmativo, se extrajo? ¿Se extrajo el
objeto en su totalidad o por partes?

Las respuestas a estas cuestiones dirigen aún más la exploración y aumentan o reducen la sospecha de
que existan lesiones subyacentes en el globo ocular. Las lesiones palpebrales causadas por material
orgánico (p. ej., ramas de árbol) pueden asociarse a una infección micótica o a partículas retenidas. Las
mordeduras de animales, que deben comunicarse siempre a las autoridades locales pertinentes, suelen
asociarse a menudo a heridas punzantes profundas y conllevan riesgos de infección específicos. En
todos los pacientes con laceraciones palpebrales hay que mantener siempre un alto índice de sospecha
sobre la existencia de traumatismos subyacentes en el globo ocular. Esto es especialmente cierto en las
lesiones causadas por objetos afilados (p. ej., lápices, bolígrafos o cuchillos) o de alta velocidad (p. ej.,
cuerdas elásticas).

Hay que cerciorarse de que el paciente está vacunado convenientemente del tétanos. Los pacientes sin
vacunaciones previas deben recibir 250 unidades de inmunoglobulina de tétanos humana por vía
intramuscular. Si el paciente no ha recibido una dosis de recuerdo durante los últimos 10 años habrá
que administrarle toxoide tetánico por vía intramuscular o subcutánea (0,5 mi) 1.
En todos los pacientes que hayan sufrido un traumatismo hay que realizar una exploración ocular
completa para descartar la presencia de posibles lesiones en el globo ocular. Una vez finalizada la
exploración del ojo (v. cap. 3), nuestra atención debe centrarse en los párpados y en los anejos
oculares.

La mayor parte de las lesiones palpebrales puede examinarse con el microscopio de lámpara de
hendidura sin dificultades. Sin embargo, las molestias asociadas a las laceraciones palpebrales extensas
suelen dificultar una inspección completa sin la aplicación de anestesia local. Además, no suele ser
posible realizar una inspección completa y una limpieza de la herida sin una manipulación amplia.
Cuando la herida debe ser manipulada o irrigada nosotros preferimos anestesiar con una infiltración
de lidocaína al 2% con adrenalina. No sólo alivia el dolor, sino que mejora la hemostasia.
Puntos clave de la exploración
1. Anestesiar y limpiar la herida convenientemente para permitir una exploración completa y
más cómoda para el paciente.
2. Separar con suavidad los bordes de la herida, ya que la fibrina puede estar manteniendo la
herida cerrada y dar la falsa impresión de que la laceración es menos extensa.
3. Descartar la presencia de cuerpos extraños.
4. Inspeccionar los márgenes del párpado. Evertir el párpado para descartar laceraciones tarsales
posteriores que pudieran no estar asociadas a laceraciones de la lámina anterior.
5. Inspeccionar el canto interno cuidadosamente para descartar lesiones canaliculares. Si se sos-
pecha una lesión canalicular, utilizar una sonda de Bowman de 00 introducida a través del
punto (punctum) superior e inferior individualmente. La laceración canalicular se confirma si
queda expuesta cualquier porción de la sonda. Hay que intentar no crear vías falsas.
6. En las lesiones del sistema lagrimal hay que sospechar lesiones del tendón del canto interno.
El saco lagrimal descansa entre las ramas anterior y posterior del tendón del canto interno.
Hay que descartar desplazamientos laterales del ángulo del canto interno. Consultar con un
especialista en cirugía plástica ocular en los casos sospechosos.

Lo que puede parecer una laceración simple de la lámina anterior puede extenderse hacia capas más
profundas. Hay que descartar la presencia de grasa orbitaria en la herida, ya que esto indicaría que se
ha afectado el tabique, sugiriendo una lesión orbitaria más profunda. En estos casos habrá que
sospechar una laceración de la aponeurosis del elevador. Las laceraciones horizontales del párpado
superior asociadas a ptosis aguda también pueden apuntar hacia una afectación de la aponeurosis del
elevador. Sin embargo, puede resultar difícil valorar el grado de la ptosis debido a la intensidad de la
tumefacción perior- bitaria. Las ptosis traumáticas pueden aparecer sin laceraciones del músculo o la
aponeurosis del elevador.

5. Si el paciente está consciente y responde a órdenes hay que intentar valorar la función del
elevador pidiéndole que mire hacia arriba. A menudo es necesario reparar las laceraciones
horizontales de la aponeurosis del elevador, pero es preferible que dichas intervenciones las realice un
especialista en cirugía oculoplástica.
6. Evaluar el grado de edema palpebral y determinar si los bordes de la herida pueden
aproximarse sin tensión. La tensión en la herida puede condicionar la aparición de dehiscencias y
cicatrices.
Los cuerpos extraños orbitarios retenidos constituyen una preocupación importante, ya que pueden
ocasionar una reacción inflamatoria o una infección graves. Cuando existe la posibilidad de un cuerpo
extraño suelen emplearse técnicas de imagen para identificarlo y localizarlo. La tomografía
computarizada (TCJ puede confirmar o poner de manifiesto cuerpos extraños retenidos, además de
detectar una hemorragia retrobulbar, una afectación del globo ocular o fracturas orbitarias. Si la
posibilidad de un cuerpo extraño metálico retenido puede eliminarse con la anamnesis, la exploración
o las radiografías simples, la resonancia magnética (RM) de la órbita posee una resolución mayor y a
veces puede detectar cuerpos extraños no metálicos [p. ej., material orgánico] con más facilidad que la
TC.

LACERACIONES PALPEBRALES: CONSIDERACIONES GENERALES

La estrategia quirúrgica se formula una vez que se ha identificado la existencia de una laceración pal-
pebral. La reparación puede demorarse varios días, si fuera necesario, si la tumefacción periorbitaria
impide un cierre inmediato. Este período de espera resulta beneficioso, ya que el edema puede crear