UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
X SEMESTRE
CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO III
EPICRISIS

Fecha: 5 de diciembre de 2016

Nombre del Paciente: Betty del Carmen Porto Vera

No. de Historia Clínica: 33.141.640 de Cartagena, Bolívar

Antecedentes médicos importantes: Paciente con antecedentes de cáncer de mama,

diagnosticado hace 4 años, que fue intervenido con radioterapia y quirúrgicamente. Actualmente,
está sujeta a la administración por vía oral de Tamoxifeno 20mg/día y a controles médicos cada 3
meses, siendo el último el 17 de noviembre de 2016, en el cual el oncólogo reportó parámetros
normales. Además, padece hipertensión arterial, diagnosticada hace 23 años y que está siendo
tratada con Losartán 100mg/dos veces al día, Carvedilol 12,5mg/día y ASA 100mg/día. Asiste a sus
controles médicos de la presión con regularidad a su EPS desde que le diagnosticaron la
enfermedad, con excelente adherencia a la terapéutica. El último control fue el 3 de noviembre de
2016, en el cual el médico sugirió continuar con el mismo tratamiento establecido.

Evolución: Paciente de sexo femenino de 58 años de edad, quien acude a consulta a la Facultad de
Odontología de la Universidad de Cartagena el día 25 de julio de 2016, reportando el deseo de
continuar el tratamiento. Relata que desde hace aproximadamente 2 meses fue atendida en la
Facultad de Odontología para la realización de tratamiento integral odontológico, el cual según
reporta no se pudo efectuar por completo debido a que el tiempo y la falta de recursos
económicos no permitieron la ejecución del tratamiento planificado inicialmente. Por esto, la
paciente acude a consulta con la motivación de terminar la terapéutica que no se culminó. Dentro
de los principales diagnósticos hallados, se encuentran: Falsa anodoncia de OD# 18, 24, 25, 26, 47,
46, 45, 44, 38, Periodontitis crónica leve localizada en OD# 28, 37, 48, Gingivitis marginal localizada
en OD# 34, 36, 37, 35, Atrición en OD# 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 48, Caries 2b en OD#
11, 36, Caries 2w en OD# 28, Erosión en OD# 21, 11, 22, Dientes previamente tallados de OD# 27,
48, Mordida profunda, Torus palatino, Efélides.

Se ejecutaron las historias clínicas completas de Semiología, Periodoncia, Salud Familiar, Forense y
Rehabilitación.

El día 27 de julio de 2016 se realizó el primer control de placa bacteriana. Asimismo, se hizo el
examen clínico periodontal, incluyendo profundidad de sondeo, nivel de inserción y margen
gingival. El 10 de agosto se presentó la historia completa de Periodoncia, identificando los
correctos diagnósticos y proponiendo el plan de tratamiento real de acuerdo a las necesidades de
la paciente. El 17 de agosto se realizó la fase higiénica completa, en la cual se incluyó educación en
salud oral, motivación a la paciente, enseñanza de técnicas de cepillado, uso de seda dental y
enjuague bucal y además, recomendando la utilización de cepillos interproximales y enebradores
en sus hábitos de higiene oral, detartraje supragingival manual y con ultrasonido, y alisado
radicular para eliminar factores irritantes. Además, se instruyó en la realización de cepillado y
limpieza de la lengua para retirar restos que se acumulan, y la motivación y recomendación para
evitar el consumo de dieta irritante. El día 22 de agosto, se aplicó flúor tópico neutro en barniz al
5% en OD# 11, 21, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 41, 42, 43 y fluoruro de estaño tópico al 0,8% en OD#23,
28. Además, se presentó la fase higiénica, realizando control de placa de bacteriana y profilaxis
dental.

Con relación a Salud Familiar, el día 1 de agosto se presentó la historia completa de Salud Familiar,
identificando diferentes factores de riesgo, los cuales debían ser reforzados para mejorar la salud
individual y al mismo tiempo contribuir con el bienestar familiar. El día 21 de septiembre, se
entregaron las guías anticipatorias a la paciente, en donde se comprometió a cumplir todos y cada
uno de los puntos recomendados para la buena calidad de vida y el buen estado de salud.
Finalmente, el día 21 de noviembre se presentó el informe de actividades de seguimiento en Salud
Familiar, constatando los cambios realizados por la paciente posterior a la realización y
compromisos adquiridos en la guía anticipatoria, obteniendo resultados efectivos en el
mejoramiento de la calidad de vida tanto individual como familiar.

Con respecto a la Rehabilitación, el día 27 de julio de 2016 se comienza con la selección y estudio
del caso para rehabilitación, proponiendo como tratamiento una prótesis parcial fija de 6 unidades
con pilares en OD# 23, 27 y 28, y con pónticos en OD# 24, 25 y 26. Además, la realización de
corona individual en metal-cerámica en OD #28 y restauración en resina en OD# 36. El 8 de agosto
se realizó la historia clínica de Rehabilitación completa, se prosiguió con la toma de impresiones
dentales para elaborar un vaciado del modelo diagnóstico y la toma del registro bicóndilo-maxilar;
la historia se presentó el 22 de agosto. El 7 de septiembre se efectuó la preparación y el tallado del
OD# 23 sin complicaciones, y la cementación temporal de su respectivo provisional. El día 12 de
septiembre se realizó la preparación y el tallado del OD #28, con la remoción de la restauración
desadaptada en amalgama, encontrando debajo de esta caries secundaria que se eliminó
inmediatamente. Posteriormente, se colocó el provisional a dicho órgano dentario. Asimismo, se
realizó la preparación, tallado y provisionalización del OD #27, sin ninguna complicación. El día 19
de septiembre se tomó la impresión definitiva con silicona de adición, en la arcada superior y de
inmediato se envió al laboratorio dental para la fabricación de la prótesis fija. El 24 de octubre se
prueba la estructura metálica superior, se ajusta y se observa una perfecta adaptación a los
márgenes terminales de las preparaciones, se procede a la selección del color de la cerámica y se
remite nuevamente al laboratorio para colocación de la porcelana. Luego, se procedió a tomar el
registro intermaxilar. El 16 de noviembre se hizo la prueba de la prótesis con porcelana en crudo y
se comprobó la ausencia de complicaciones en la adaptación y la completa aceptación estética y
funcional por parte de la paciente. La prótesis es llevada nuevamente al laboratorio para ultimar
detalles de estética y glaseado. El 21 de noviembre se cementó definitivamente la prótesis parcial
fija superior con ionómero de vidrio cementante y se verificó el ajuste de la oclusión sin ningún
tipo de interferencias. El 23 de noviembre se realizó el primer control y observación de la prótesis
fija, en el cual se evaluó el correcto mantenimiento, ausencia de molestias y defectos que pusiera
en riesgo la confortabilidad de las prótesis. Además, se realizó restauración en resina en OD# 37 y
36. El día 28 de noviembre se cita a la paciente para el segundo control y observación de la
prótesis. Asimismo, se realizó restauración en resina en OD# 43. El día 5 de diciembre se realiza el
último control de la prótesis fija, verificando la adaptación, función y la satisfacción de la paciente.

Como tratamientos que no se pudieron efectuar porque el tiempo, la falta de recursos económicos
y el gusto por parte de la paciente no permitieron la realización de ellos, se encuentran: Corona
individual en metal-cerámica de OD# 48.

Se determina como fecha de egreso, el día lunes 5 de diciembre de 2016.

Se realizó remisión a la clínica de disfunción de la articulación temporomandibular del postgrado

de Ortodoncia. Aún se esperan respuesta de revisión de esta remisión.

Logros terapéuticos: Se realizó promoción y prevención oral, tratamiento de rehabilitación y

periodontal. Se observó mejoría en los hábitos de higiene oral, al ser evaluada la respuesta tisular
que presentó en las últimas citas. Con respecto a la rehabilitación protésica, la paciente se mostró
satisfecha y complacida con el aspecto estético y funcional, y con motivación de terminar la
terapéutica que no se culminó, y de seguir las indicaciones de cuidado y mantenimiento de la
prótesis. Se sugieren citas de control cada seis meses para evaluar función, adaptación y salud
periodontal. Finalmente a la paciente, se le recomienda terminar el tratamiento planificado
inicialmente, y para esto se le invita a ser atendido en el siguiente semestre académico, en alguna
de las clínicas establecidas en la Facultad de Odontología.

Firma del Paciente Firma del Docente Firma del Estudiante