SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19

CODIGO VERSION PAGINA

SIG-PL-03-FO-01 1 1 DE 1

ANEXO 4.A: Ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo

Ficha de sintomatología COVID-19 para regreso al trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Empresa o Entidad Publica: RUC:

Apellidos y nombres: DNI:

Area de trabajo: N° celular:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. Así mismo, me comprometo a
indicar a la institución si se presentará algún cambio en mi sintomatología.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FECHA: FIRMA: