CONFIPETROL Código: HSEQ-S&SO1-F-280

Versión: 1
Fecha: 04/09/2020
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 Página 1 de 1

NOTA: La presente declaración jurada, la efectúo de buena fe, basado en el Principio de Presunción de Veracidad consagrado en el numeral 1.7 del artículo IV del Título
Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, expresando
conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de comprobarse la falsedad de la presente declaración.
He sido informado del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar
la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual de constituye una falla grave a la salud pública y asumo las consecuencias.

Empresa: Confipetrol Andina S.A RUC: 20357259976

Apellidos y nombres:

Área de trabajo: DNI:

Dirección: N° Celular:

Fecha de nacimiento: Edad:

En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes: Si No Aclaración

1. Sensación de alza térmica o fiebre (especificar)

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de garganta
4. Congestión o secreción nasal
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa
6. Perdida del olfato o perdida del gusto
7. Dolor abdominal, náuseas o diarrea
8. Dolor en el pecho
9. Desorientación o confusión
10. Coloración azul en los labios
11. Está tomando alguna medicación (Detalle)

En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta): Si No Aclaración

1. Ha tenido contacto con personas, casos sospechosos o confirmados de COVID-19

2. Ha viajado al exterior
3. Ha visitado un establecimiento de salud

Tiene los siguientes factores de riesgo: Si No Aclaración

1. Edad mayor de 65 años

2. Hipertensión arterial refractaria
3. Enfermedades cardiovasculares graves (especificar)
4. Cáncer
5. Diabetes mellitus
6. Obesidad con IMC de 40 a más Peso: ______ Talla:________
7. Asma moderada o grave
8. Enfermedad pulmonar crónica (detallar)
9. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
10. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
11. Otro (Detallar)

Fecha:

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