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  • Ficha de Sintomatología

    Cargado por

    Jessica Guadalupe
    12 vistas1 página
    Este documento es una ficha de sintomatología de COVID-19 para el regreso al trabajo que incluye preguntas sobre síntomas recientes como fiebre, tos o contacto con personas infectadas. El empleado debe responder si ha tenido alguno de estos síntomas en los últimos 14 días y declarar bajo juramento que la información proporcionada es verdadera.

    Descripción original:

    Título original

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA

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    © © All Rights Reserved

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    CÓDIGO FTH-FO-SO-30

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 EMISIÓN 12/05/2020


    Para Regreso al Trabajo PÁGINA 1
    Declaración Jurada VERSIÓN 01

    FLASHMAN GENERAL SERVICE S.A.C.


    RUC: 20518801709

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la


    verdad.

    NOMBRES Y APELLIDOS
    DNI
    NÚMERO DE CELULAR
    DIRECCIÓN
    ÁREA DE TRABAJO

    En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas


    siguientes: SI NO

    1. Sensación de alza térmica o fiebre

    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

    4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19


    5. Está tomando alguna medicación (detallas cuál o cuáles):

    DECLARACIÓN:
    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada por mi parte.
    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
    compañeros y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a salud pública, asumo sus
    consecuencias.

    FECHA: / /
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