AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

EVALUACIÓN ECONÓMICA Y DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

ASIGNATURA: GERENCIA Y ADMINISTRACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD

DOCENTE: MARÍA EDITH SOLIS CASTRO

INTEGRANTES:

GIULIANA STEFANY ALVARADO ZÁRATE

ANGÉLICA PATRICIA ANTÓN PAZOS

BRYAN DAVID ANTÓN PAZOS

TANIA MARIBEL CAMPAÑA VELÁSQUEZ

LEYRI LYDIA PURIZAGA FIESTAS

JOHANA MARÍA YSABEL SALAZAR CERNA

CICLO Y AÑO ACADÉMICO: 8VO CICLO 2020-II

TUMBES – PERÚ

2020
 INTRODUCCIÓN

La evolución del sector sanitario está condicionada por el avance en las

tecnologías de este sector, lo que ejerce presión en los sistemas de salud. Ello
conlleva al uso racionalizado de los recursos con la respectiva elaboración de
políticas públicas en base a la seguridad, efectividad, equidad y sobre todo
sobre el beneficio social a la que estas conllevan.
Para ello, el gobierno debe asignar un presupuesto y recursos para alcanzar
estos avances y así mejorar la calidad de atención de la población. La sabia
utilización de los recursos disponibles como del presupuesto debe hacerse con
sumo cuidado, ya que, a pesar de ser limitados a comparación de la demanda
en necesidades de la población, su adecuada administración y racionalización
conlleva a su mejor aprovechamiento.
Ante la escasez de recursos y la elevada demanda, es necesario hacer un
análisis de qué alternativa será más efectiva para el aprovechamiento máximo
de lo que está disponible. Por este motivo nace la evaluación económica, que
además de brindar información relevante para la posterior toma de decisiones,
es una herramienta eficaz al momento de establecer prioridades en la
asignación de recursos.
Evaluación económica

Desde los últimos gobiernos, el gasto en salud per cápita en nuestro país ha
estado por debajo del promedio en Latinoamérica, 4.2%, y por debajo de la
recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 6%. (1,4)
Según los datos actualizados en 2018 por la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), se reporta que Perú solo destina el 3.2% del Producto Bruto
Interno (PIB) como gasto público en salud, siendo el segundo país luego de
Venezuela con el menor gasto público entre los países de la Alianza del
Pacífico. (2) Asimismo, cabe resaltar que la pandemia del virus del COVID-19
se enfrentó cuando Perú se encontraba en el año con más bajo crecimiento
porcentual del presupuesto del sector salud en los últimos años. (2)

Un equipo de investigadores de la Universidad de Columbia, Estados Unidos,

ha estado monitoreando la cantidad de recursos que los gobiernos en 168
países han invertido para enfrentar la pandemia de coronavirus. (3) El país que
lidera la lista en Latinoamérica de mayor gasto fiscal frente a la pandemia es
Perú (9% del PIB) (3), pero, a pesar de estos esfuerzos, no se puede afirmar
que a mayor gasto mayor efectividad de los programas y/o intervenciones en
que se han invertido si es que los recursos no se han aprovechado al máximo o
su uso es inadecuado.

Esto no solo desnudó las carencias estructurales y funcionales de nuestro

sistema sanitario a lo largo de los años, además de la falta de presupuesto,
sino también el mal empleo de los recursos disponibles para solventar la
demanda de la crisis económica y sanitaria actual.

Para conocer cómo se deben asignar los recursos disponibles entre la gran
variedad de alternativas para obtener mejores beneficios en el ámbito de la
salud, nacen las evaluaciones económicas. La evaluación económica (EE), es
un método sistemático de análisis que ofrece información sobre programas y/o
intervenciones alternativas como apoyo para la toma de decisiones. (4)

Los sistemas sanitarios han elaborado agencias dedicadas a la evaluación,

difusión y aplicación de tecnologías sanitarias. En nuestro país, el Instituto de
Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSALUD es el
encargado de estas funciones, cuyo propósito es promover la revisión, la
evaluación y la síntesis de la información científica, referente a los impactos
clínicos, económicos, sociales y éticos de las tecnologías en uso, así como las
emergentes, facilitando a los responsables de la toma de decisiones los
instrumentos adecuados para ello.

La realidad es que se vive en un mundo de escasez, dado que los recursos son
limitados mientras que las necesidades son ilimitadas o por lo menos
superiores a los estos. (4) Esta escasez, obliga a administrar dichos recursos
para lograr el mejor uso posible de los mismos. Desde la perspectiva de la EE
pasa por la elección entre alternativas diferentes para alcanzar el máximo
aprovechamiento del consumo y utilización de esos recursos limitados con la
evaluación de los resultados en términos de costos y los beneficios aportados
por estas alternativas. (4)

Para ello se realiza una comparación entre los recursos empleados y los
resultados o consecuencias de cada opción considerada, la cual se basa en la
eficiencia de estas alternativas. (4) La propia evaluación debe ser rentable, sin
desperdiciar esfuerzos. Con el fin de optimizarla, la EE debe estar relacionada
o dirigida hacia alternativas que hayan demostrado su efectividad. No tendría
sentido una EE sobre una alternativa cuyos resultados no son los deseables.
(4)

Hay varios métodos de análisis en la EE que tienen en común la similitud en la

descripción y cálculo de los costes. Se diferencian en el procedimiento de
identificación y, fundamentalmente, en la medida y ponderación de los efectos.
(4)

Minimización de datos (AMC):

Se utiliza cuando se comparan dos intervenciones en las que estudios previos

han demostrado igual eficacia y efectividad es decir los efectos sobre la salud
son los mismos pero los costos son diferentes. No obstante, para que se
puedan usar los estudios de minimización de costos, se debe demostrar
claramente que las alternativas tienen la misma eficacia y no sólo asumirlo.
Se considera los menores costos que generan diferentes alternativas, cuyos
resultados deben ser idénticos.(5)
Ejemplo 1:
Para una colecistectomía laparoscópica se requiere de la tecnología y personal
adiestrado que maneje el equipo (costos); mientras que una colecistectomía
convencional a cielo abierto, parece ser más barata, pero puede tener costos
mayores por los riesgos quirúrgico-anestésicos y días de hospitalización. (6)
En estos estudios, ambas alternativas producen el mismo resultado y no tienen
diferencias en cuanto a su efectividad. (5)
El objetivo principal de los AMC es encontrar la alternativa menos costosa,
dado que las consecuencias son las mismas. Además, estos estudios permiten
identificar la distribución de los costos y explicar por qué una alternativa resulta
menos costosa.(5)
Ejemplo 2:
Si se demostrara que el uso de nutrición enteral por sonda vs suplementos
orales, son iguales de eficaces en revertir la malnutrición (asumiendo que los
resultados clínicos -morbimortalidad son similares) lógicamente se debería usar
la opción que fuera más barata es decir la alternativa de menor costo es la más
eficiente. (5)
Ejemplo 3:
El ibuprofeno y diclofenaco son dos fármacos que quitan el dolor de cabeza,
uno cuesta $200 y el otro $400 asumiendo que ambos fármacos quitan el dolor
de cabeza exactamente igual, la mejor alternativa sería el fármaco que tiene un
costo menor.

Ventajas Limitaciones
 Sencillez de uso  Las efectividades de las diferentes
 Rapidez de cálculos alternativas difícilmente serán
iguales
 No informa sobre si los costes
exceden o no al valor monetario de
los efectos

Nota:
Si no se puede probar la igualdad de los efectos sobre la salud, la evaluación
debe considerarse un análisis de costos.

Costo efectividad (ACE):

Es una evaluación económica que busca comparar dos o más alternativas, con
la perspectiva de sus costos y de los efectos en salud que ellos generan. Se
utilizan, principalmente, para apoyar el proceso de toma de decisiones sobre la
implementación de alternativas, las cuales deben ser comparadas a partir de
una restricción presupuestal.(7)

Se debe establecer qué se quiere evaluar y cuáles son las alternativas, buscar
información asociada al costeo y a la medida de efectividad elegida. El
evaluador debe conocer exactamente qué se va a costear, qué se va a excluir,
por cuánto tiempo, y con qué frecuencia.(7)

El proceso de costeo debe tener en cuenta que todas las variables deben estar
expresadas en una misma unidad (como, por ejemplo, dólares de 2012). Por tal
razón, es obligatorio tener en cuenta que, según de dónde se obtengan los
datos, se debe hacer un ajuste monetario.(7)
En los ACE se pueden comparar los efectos de las distintas opciones en
unidades clínicas naturales, entre las cuales se encuentran, por ejemplo, los
años de vida ganados, los ingresos hospitalarios evitados, el número de casos
prevenidos, etc.(5)

Ejemplo 1:

La tabla 1 muestra un procedimiento de un examen de laboratorio que se

aplicaría dentro de una alternativa hipotética. El evaluador debe establecer la
cantidad de veces que es necesario aplicarlo y el porcentaje de uso respecto a
la población objeto de estudio en la evaluación. El valor unitario es el costo por
cada vez que se implementa el procedimiento. El costo total es igual al
producto entre el valor unitario, el porcentaje de uso y la cantidad total.(3)

Los resultados de estas evaluaciones se presentan como la razón entre la

diferencia en el costo de dos posibles intervenciones y la diferencia en su
efecto. Es decir, los costos de la intervención menos los costos del
comparador, sobre los beneficios de la intervención menos los beneficios del
comparador. Esta razón se conoce como razón incremental de costo-

efectividad (RICE, ICER por sus siglas en inglés).(4)

Los resultados pueden representarse gráficamente utilizando el plano de costo-

efectividad incremental. En este plano, en el eje ‘X’ se ubica la diferencia entre
los beneficios de ambas alternativas. Estos beneficios pueden estar medidos
en términos de AVAC o de desenlaces clínicos. En el eje ‘Y’ se ubica la
diferencia entre los costos de ambas alternativas. Es decir, el numerador de la
RICE se ubica en el eje ‘Y’ y el denominador en el eje ‘X’.(4)

Los resultados de la comparación entre una nueva intervención y una potencial

alternativa pueden ser cuatro: (4)

1. La nueva alternativa sea más efectiva y menos costosa Cuando esto

sucede se dice que la nueva alternativa es dominante.
2. La nueva terapia sea menos efectiva y más costosa. En esta situación la
nueva alternativa debe ser rechazada por no ser costo-efectiva. En este
caso se dice que la nueva alternativa es dominada.
3. La nueva terapia sea menos efectiva y costosa.
En esta situación es necesario determinar si el ahorro que produce
justifica la disminución en cuanto a la efectividad.
4. La nueva alternativa sea simultáneamente más efectiva pero más
costosa.
En este caso es necesario evaluar si la efectividad adicional justifica los
costos adicionales.
Ejemplo 2:
Si se compara la hemodiálisis frente al trasplante renal para tratar la
enfermedad renal crónica, la hemodiálisis tiene un costo de USD 40 000 por
“año de vida ganado” (AVG) y el trasplante renal tiene un costo al tercer año de
USD 10 000 por AVG. (5)
En este ejemplo, los costos se miden en dólares y la efectividad en unidades
naturales como AVG y, obviamente, podemos concluir que el trasplante renal
es una intervención más costo-efectiva. (5)

Ejemplo 3:
En
el
ejemplo de la Tabla 2, se comparan dos tratamientos preventivos para evitar
infartos. Se puede observar que la intervención B tuvo un costo adicional de
USD 25 000 y la diferencia de efectos es de cinco infartos. (5)
La razón de costo-efectividad incremental (RCEI) es igual a USD 5 000 por
infarto. El tratamiento B es más costoso que el tratamiento A en términos
individuales, pero también generó ahorros debido a los infartos evitados. (1)
Al usar la intervención B es necesario invertir USD 5 000 para evitar un infarto
(beneficio sanitario neto). También podríamos calcular que evitar cinco infartos
en esta población representa un beneficio de doce años de vida ganados.
La razón de costo-efectividad también podría ser expresada como USD 2 083
por AVG (USD 25 000/12).(1)

COSTO – UTILIDAD (ACU)

El análisis de costo-utilidad (ACU) es multidimensional ya que considera como

beneficio una unidad común que considera tanto la calidad de vida como la
cantidad o largo de vida obtenida como consecuencia de una intervención. (9)

Los ACU buscan valorar la vida ganada no solo en términos de cantidad (años
de vida), sino también de calidad. Las unidades obtenidas son los años de vida
ajustados por calidad (AVAC) o QALY (Quality-adjusted life years), que es una
medida de carga de enfermedad. Los resultados se presentan de la misma
forma que en el análisis de costo efectividad, pero usando como denominador
los AVAC obtenidos en lugar de la efectividad. (5)

Otra medida de la carga de enfermedad son los años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD) o DALY (Disability adjusted life years), que se expresan
como el número de años perdidos debido a la enfermedad, discapacidad o
muerte prematura. (5)

La construcción de medidas genéricas de outcomes como los QALYs, requiere

que la valoración de beneficios este expresada en preferencias por estar en un
estado de salud y no en otro. Este valor, que puede ser asignado a través de
mediciones hechas a un individuo o a la sociedad en su conjunto, tiene su
origen en la noción de “utilidad esperada” de la ciencia económica. Las
utilidades pueden ser medidas de forma directa utilizando las técnicas de
“standard-gamble” (SG), time trade off (TTO), o indirectamente utilizando una
encuesta como la EQ-5D.(9)
Las principales razones para utilizar este tipo de análisis son: i) Cuando las
intervenciones tienen múltiples consecuencias y todas nos interesan, por
ejemplo en el tratamiento del sedentarismo con el entrenamiento físico
podemos evaluar el peso perdido, eventos cardiovasculares, mejora de la
dislipidemia, disminución de la depresión y la ansiedad y ii) cuando nos
interesa obtener un resultado que permita comparar alternativas que no se
relacionan entre sí y no comparten las consecuencias, por ejemplo si queremos
comparar la tasa de costo-utilidad del tratamiento de la desnutrición con el
tratamiento del infarto (intervenciones no relacionadas) y estamos interesados
en medir; la sobrevida y la calidad de vida que cada intervención conlleva. (5)

Ventajas:

- Posibilidad de comparar diferentes tipos de alternativas y de integrar la

cantidad y la calidad de vida de los pacientes. (10)

Inconvenientes:

- Falta de una metodología bien definida, lo que hace que dependiendo del
método utilizado, varíen los resultados.(10)

Ejemplo:

En la tabla, se compara dos tratamientos para el cáncer de próstata, uno de

ellos prolonga la vida pero con ciertos efectos adversos (como incontinencia
urinaria o impotencia). Si comparamos las intervenciones como un ACE la
intervención B tendría un costo adicional de USD 30 000. La diferencia de
efecto será de USD 30 000 por año de vida ganado. (5)

En este primer resultado solo tuvimos en cuenta un resultado: la prolongación

de la vida. No tuvimos en cuenta las diferencias en calidad de vida entre ambas
intervenciones. Para tener en cuenta ambos factores debemos utilizar los
AVAC. Como vemos, el tratamiento A logra una sobrevida de cuatro años con
una calidad de vida equivalente a 0,95 AVAC. Por lo tanto, estos cuatro años
de sobrevida equivalen a 3,8 años en plena salud o AVAC (4 x 0,95). El
tratamiento B logra una sobrevida de cinco años y una calidad de vida menor
(0,80 AVAC). Los cinco años de sobrevida equivalen a cuatro años en plena
salud o AVAC. Un ACU utilizará esta medida para calcular la tasa o razón de
costo-utilidad. Desde esta perspectiva, la diferencia ahora entre ambas
intervenciones ya no es un año de vida sino 0,2 AVAC (4,0–3,8). Los
resultados de los ACU se expresan como un cociente; la “razón costo-utilidad
incremental” (RCUI). En el ejemplo, si tenemos las diferencias de costos (USD
30 000) y la diferencias de efectos (0,2 AVAC), entonces la TCUI será: 30 000 /
0,2 que es igual a USD 150 000 por AVAC. Es más evidente ahora que la
diferencia entre ambas intervenciones no es tan importante como parecía en un
inicio, ya que la prolongación de la vida en un caso se ve compensada por la
mejora de la calidad de vida en el otro. (5)

COSTO – BENEFICIO (ACB)

Los análisis de costo-beneficio (ACB) requieren que las consecuencias de la
intervención a evaluar sean expresadas en términos monetarios, lo que permite
al analista hacer comparaciones directas entre distintas alternativas por medio
de la ganancia monetaria neta o razón de costobeneficio. El hecho que tanto
los beneficios como los costos estén expresados en una misma unidad facilita
que los resultados finales sean analizados. (9)

Existen tres métodos para asignar un valor monetario a beneficios en salud:

capital humano, preferencias reveladas y disposición de pago o valoraciones
de contingencia. Cuando se utiliza el método de capital humano, los beneficios
se cuantifican en relación al cambio o mejora de la capacidad en la
productividad de los individuos medida por ingresos económicos asociados a
esa productividad. Por otro lado, en las valoraciones de contingencia, los
individuos deben responder cuanto están dispuestos a gastar para obtener un
determinado beneficio en salud o evitar los costos de una determinada
enfermedad. (5)

La ventaja del ACB es que aporta información sobre el beneficio absoluto de

los programas y proporciona un valor estimado de los recursos utilizados por
cada programa, comparado con los recursos que podría ahorrarse o crear. (5)

Inconvenientes:
- Imposibilidad de monetarizar todos los efectos, sacrificándose habitualmente
los beneficios intangibles. (10)
- Falsa seguridad decisoria, que puede perpetuar asignaciones
insuficientemente eficientes. (10)

EJEMPLO:
Al evaluar la posibilidad de un programa de fluoración del agua potable para
prevenir la caries, los costos pueden ser los de fluoración y, el beneficio,
mejorar la salud de la población, que en dinero representa lo que se ahorrará al
no tener que atender a los que no desarrollarán caries (beneficio monetario). Si
el ahorro es USD 1500 000 y los costos USD 500 000, entonces el cociente
beneficio/costo será ahorros/costos: USD 1500 000 /USD 500 000 = 3. Por lo
tanto, los beneficios monetarios son mayores que los costos monetarios, así el
programa será rentable. La dificultad está en la valoración monetaria de los
cambios en el estado de salud. En este caso, los resultados clínicos se
traducen en unidades monetarias y requieren que se adjudique un valor
monetario a las consecuencias. (5)

Evaluación de tecnologías sanitarias (ETS):

Actualmente el mundo utiliza cada vez la evaluación de tecnología sanitaria
(ETS) para la toma de decisiones basadas en evidencia, debido a que en
muchos casos, la incorporación de estas tecnologías no está científicamente
fundamentada, lo cual nos da como consecuencia un mal uso de los
recursos que afecta tanto la calidad como el costo de los servicios sanitarios, es
por ello que es una herramienta valiosa dentro de los sistemas de salud, así
como en los procesos de formulación de políticas sanitarias, con objeto de
fortalecer los sistemas de información y la capacidad de investigación sanitaria.
(11) (12)

Proceso de elaboración:
1. Solicitud y priorización de los documentos de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (ETS). (11)

2. Foco del documento (para definir claramente el alcance del mismo).

• Revisión preliminar de la tecnología, definición de pregunta PICO
(Pacientes, Intervención, Comparador y Outcome-desenlace) y
elaboración de la estrategia de búsqueda bibliográfica.(12)

Ejemplo:
 P: diabetes de tipo 2
I: metformina
C: puede usar un comparador como, por ejemplo, la insulina, las
sulfonilureas o el placebo
O: disminución de eventos cardiovasculares
La pregunta PICO sería: ¿La metformina en pacientes con diabetes
de tipo 2 ayuda a disminuir los eventos cardiovasculares? (12)

• Definición de los actores relevantes asociados a la tecnología e

invitación a la primera instancia (aporte de información inicial por 9 días)
de la consulta pública.(12)

3. Elaboración del documento preliminar.

• Dos investigadores, en colaboración con los documentalistas de
IECS y en eventual consulta con otros investigadores de IECS o expertos
en el tema, seleccionan la mejor evidencia disponible y redactan el
documento preliminar según la metodología establecida. (12)

4. Publicación del documento preliminar.

El solicitante, los actores invitados y los miembros del Consorcio de ETS
tienen acceso al documento completo, así como cualquier persona ante
requerimiento específico.
 Se invita a los actores relevantes a la tercera instancia (ETS preliminar)
de consulta pública que tiene una duración de 90 días.
 Análisis por los autores y el Equipo de ETS de los comentarios recibidos y
eventual modificación del informe.(12)
5. Publicación de la versión final del documento.

Se envía la versión final al solicitante y a los actores que participaron de la

consulta pública.(12)

6. Indización en bases de datos internacionales de ETS.

Los documentos son incorporados en dos bases de datos internacionales

de ETS: una base mantenida por la Red Internacional de Agencias de ETS
(INAHTA), y la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías
en Salud de las Américas (BRISA), de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS). (12)
 Metodología

Matriz de valoración de los resultados:

Se categorizan los resultados finales en tres categorías:

Basada en la clasificación de GRADE

A Calidad de evidencia (su sigla del inglés, Grading of
Recommendations Assessment,
Development and Evaluation).
Es muy improbable que futuras investigaciones
cambien la estimación del efecto.

Es probable que futuras investigaciones puedan

cambiar la estimación del efecto.

Es muy probable que futuras investigaciones

cambien la estimación del efecto.
Cualquier estimación del efecto es incierta.

Otros factores a valorar para la toma de decisión:

Se pueden considerar algunos factores no considerados en la matriz que

pueden influenciar el proceso de decisión para la incorporación de la nueva
tecnología. Estos valores son diferentes entre distintas instituciones. Algunos
de los factores que suelen ser identificados como prioritarios para la
incorporación de nuevas tecnologías son los siguientes: (12)

 Intervenciones preventivas.
 Requerimientos organizacionales y capacidad para alcanzar a toda la
población objetivo.
 Aspectos socio culturales.
 Tecnologías que aplican a enfermedades huérfanas o poco prevalentes.
 Población destinataria pediátrica o mujeres embarazadas.
Referencias Bibliográficas:
1. García E. Comex: Perú gasta en salud por debajo del promedio en
América Latina. Gestión [Internet]. 2019 [citado 15 octubre 2020];.
Disponible en: https://gestion.pe/economia/comex-peru-gasta-salud-
debajo-promedio-america-latina-268172-noticia/?ref=gesr

2. Incremento de presupuesto prometido para el sector salud está entre los

más bajos en los últimos 12 años. Convoca [Internet]. 2020 [citado 15
octubre 2020];. Disponible en: https://convoca.pe/agenda-
propia/incremento-de-presupuesto-prometido-para-el-sector-salud-esta-
entre-los-mas-bajos-en

3. BBC Mundo. Coronavirus: los 10 países que más han gastado en

enfrentar la pandemia (y cómo se ubican los de América Latina). El
Economista [Internet]. 2020 [citado 15 octubre 2020];. Disponible en:
https://www.eleconomista.net/economia/Coronavirus-los-10-paises-que-
mas-han-gastado-en-enfrentar-la-pandemia-y-como-se-ubican-los-de-
America-Latina-20200518-0046.html

4. Luengo-Fernández R, Hernández-Quesada C, Rivero-Arias O.

Evaluación económica de tecnologías sanitarias: una introducción para
médicos. Rev Neurol 2011; 53 (2): 107-115. Disponible en:
https://www.neurologia.com/articulo/2011105
5. Loza C, Castillo-Portilla M, Rojas JL, Huayanay L. PRINCIPIOS
BÁSICOS Y ALCANCES METODOLÓGICOS DE LAS EVALUACIONES
ECONÓMICAS EN SALUD. Rev Peru Med Exp Salud Publica: 2010.

6. Navarro Lévano JC. Análisis Costo Efectividad- Guía del Instructor

[Internet]. 2011 nov [citado 3 de enero de 2021] p. 54. (Economía y
Gestión en Salud). Report N° 5. Disponible en:
https://economia.unmsm.edu.pe/org/arch_doc/JNavarroL/publ/Guia-
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7. Iragorri Amaya N, Triana Romero PA. Metodología del análisis de costo-

efectividad (ACE) en la práctica clínica [Internet]. 2015 jun [citado 3 de
enero de 2021] p. 10. Report No.: 1. Disponible en:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/966022/revist-seg-social-17-1-
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