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Rev Md Sur 32 {1-2): 2011

Barra, Merino.

Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito


de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.
Int. Mara Ins Barra Quintana
1
, Dr. Waldo Merino Urrutia
2

RESUMEN
Presentamos un caso de rigidez de la
musculatura torcica en una mujer de 55 aos
sometida a una histerectoma total en que se
utiliz fentanyl por va intravenosa para el
control del dolor postoperatorio. Se hizo una
revisin de los frmacos opioides utilizados en
anestesia, con nfasis en las reacciones
adversas asociadas.
Palabras claves: Opioides, Fentanyl, Rigidez
muscular.
Abstract: We presenta chestwall rigidity case
in a 55- years- od female who received total
hysterectomy using intravenous fentanyl for
post-operative pain control. It makes a review
of opioids used in anesthesia, with emphasis in
associated adverse reactions.
Key words: Opioids, Fentanyl, Muscle rigidity
Caso clnico: Presentamos un caso de rigidez
de la musculatura torcica luego de la
administracin de una dosis de fentanyl
intravenoso. La paciente fue una mujer de 55
aos, que pesaba 50 kilos, con antecedentes
de hipertensin arterial en tratamiento con
enalapril, quien se someti a una histerectoma
1. Interna de medicina. Universidad de la Frontera
2. Anestesilogo cardiovascular. Departamento de
Ciruga y Traumatologa. Universidad de La
Frontera.



total. Para la induccin anestsica se utiliz
Tiopental sdico y Fentanyl 500 g (0.5mg).
Durante la ciruga no se administr ningn
opiceo. La duracin total de la ciruga fue de
dos horas y media. Cuando la paciente
despert refiri dolor intenso por lo que se
administraron 50 g de Fentanyl
Aproximadamente tres minutos posterior al
procedimiento, la paciente present
compromiso de conciencia, rigidez de tronco y
bloqueo mandibular, lo que implic detencin
de la ventilacin y deterioro de la oxigenacin.
Se administr 75 mg. de succinilcolina y luego
se realiz una entubacin orotraqueal,
restablecindose la ventilacin. La ventilacin
espontnea se recuper luego de 15 minutos,
pero se mantuvo la entubacin por una hora
hasta que cedi el efecto analgsico.
Permaneci en la sala de recuperacin por 24
horas, retornando a sala comn en buenas
condiciones.
Discusin: La rigidez muscular es un efecto
adverso conocido, aunque poco frecuente, que
resulta tras la administracin de opioides de
gran potencia o de altas dosis de estos
frmacos. Se ha relacionado, principalmente,
con la va de administracin intravenosa y
existen muy pocos casos reportados en que se
ha usado la va epidural. El mecanismo de
accin es la inhibicin de la sinapsis


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dopamlnrgica a nivel del ncleo estriado. La
hipertona predomina en los msculos
torcicos, larngeos y abdominales, pudiendo
comprometerse severamente la ventilacin y
requiriendo la administracin de bloqueadores
neuromusculares. En el caso expuesto la
rigidez muscular se produjo tras la
administracin de una dosis intermedia de
fentanyl en el postoperatorio, sin haberse
presentado durante la induccin anestsica.
Esto dej en evidencia que an dosis
intermedias de fentanyl pueden producir
rigidez muscular, por lo que se debe insistir en
la correcta monitorizacin del paciente durante
el postoperatorio.
INTRODUCCIN
La palabra opio significa jugo, en
griego, haciendo referencia al producto que era
extrado mediante el corte del tallo o cpsula
inmadura de la amapola o adormidera, cuyo
nombre cientfico es Papaver Somniferum.
(Imagen 1). El opio ha sido utilizado por
diversas culturas a lo largo de la historia
(Sumerios, Egipcios, Griegos) que han
aprovechado sus diferentes acciones
farmacolgicas. Algunos nombres con que se
conoca el opio son: ludano, mandrgora y
elixir paregrico. La primera referencia escrita
de su uso data del siglo III a.c. en los escritos
de Teofrasto de Eresos
(1)
.Los constituyentes
activos del opio se denominan alcaloides y se
sabe que contiene alrededor de 25 alcaloides,
pero son dos los grupos que revisten
importancia clnica: alcaloides fenantrnicos y
benzilisoquinolnicos
(2)
. El ao 1806 se aisl
por primera vez el alcaloide principal, que se
denomin morfina en referencia al dios griego
Morfeo. Ya a mediados del siglo XIX se
comenzaron a utilizar en la prctica mdica
europea, opioides puros en vez de opio sin
procesar. En anestesia se uso se inici en 1864
cuando Von Nussebaum en Munich,
administr morfina en el preoperatorio con la
finalidad de prolongar la accin del
cloroformo. A partir de entonces, aument el
inters por aislar y luego sintetizar nuevos
frmacos que fueran ms seguros, eficaces, y
con menos efectos colaterales (tabla 1).
Hoy en da los opioides constituyen la
familia de analgsicos ms potentes de que
dispone para el tratamiento del dolor agudo y
crnico, adems de ser utilizados en diversas
tcnicas anestsicas junto con otro tipo de
frmacos para lograr una correcta analgesia.

Imagen 1. Cpsula inmadura de papaver somniferum
con cortes por donde escurre jugo de opio.
Antes de iniciar la revisin del tema, es
necesario aclarar los siguientes conceptos:
Barra, Merino.

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Opiceos: son todas aquellas sustancias
derivadas del opio, pudiendo ser naturales,
semisintticas o sintticas.
Opioides: es un trmino ms amplio que se
aplica a todos los agonistas y antagonistas de
receptores opioides, pudiendo ser de origen
endgeno (endorfinas, encefalinas) o exgeno
(naturales, semisintticos o sintticos).
Narcticos: Hoy en da se utiliza para referirse
a todas las sustancias que son motivo de abuso
y generan farmacodependencia. Estas pueden
ser opioides u otra clase de frmaco.
Tabla 1. Ao en que fueron aislados o sintetizados
algunos de los principales opioides.
Fuente: Produccin original
Opioides endgenos:
Si bien ya se haban aislado y
sintetizado varios frmacos a partir del opio,
todava no se identificaban los receptores a los
que se unan y tampoco se tena conocimiento
de la existencia de sustancias endgenas que
tenan los mismos efectos que los frmacos
que se administraban. En 1973 fueron
identificados los receptores de opiceos y en
1975, los opioides endgenos. Hasta la fecha,
se han identificado tres familias de pptidos
endgenos: encefalinas, endorfinas y
dinorfinas
(3)
.Cada familia deriva de un
polipptido precursor diferente que es dividido
enzimticamente en pptidos, algunos de los
cuales tienen acciones completamente
diferentes a los opioides, como la hormona
estimulante de melanocitos
(1)
.Estos pptidos
se distribuyen ampliamente por el sistema
nervioso central (SNC) y por un gran nmero
de rganos y tejidos perifricos. Esta amplia
distribucin se relaciona con los numerosos
efectos clnicos que producen, adems de la
analgesia. Dentro del SNC, se distribuyen en
reas relacionadas con la percepcin del dolor
y modulacin de la conducta afectiva,
acciones que sern analizadas ms adelante
(4)
.
Cabe mencionar, que cada familia tiene una
distribucin anatmica caracterstica, siendo
los derivados de la pro-opiomelanocortina
relativamente restringidos al SNC, mientras
que los derivados de la proencefalina y
prodinorfina poseen una amplia distribucin
por diversos rganos
(5)
. El cuadro 1 muestra
los pptidos opioides con sus respectivos
precursores y ubicaciones anatmicas.
En cuanto a la sntesis y liberacin,
estas se llevan a cabo en varios tipos celulares,
dependiendo del lugar anatmico. Por
ejemplo, pueden ser liberados desde la
hipfisis en respuesta a una injuria miocrdica
o desde una clula del sistema inmune frente
al dolor o inflamacin. El soma de las
neuronas encefalinrgicas es un sitio muy
importante de sntesis a nivel del SNC. Se
acumulan en vesculas en el terminal
Opioide Ao
Morfina 1806
Papaverina 1848
Meperidina 1938
Naloxona y Naltrexona 1940
Morfina (sinttica) 1952
Fentanyl 1961
Sufentanyl 1974
Alfentanyl 1976
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presinaptico y son liberados en respuesta a
ciertos estmulos. En la metabolizacin e
inactivacin participan aminopeptidasas y
carboxipeptidasas.


Receptores opioides:
Corresponden a los sitios especficos
donde interactan los agonistas (endgenos y
exgenos) y antagonistas para producir los
efectos clnicos. Se ubican, principalmente, en
SNC y perifrico. Existen tres clases de
receptores formalmente reconocidos, que son
designados: m (), kappa () y delta ()
Adems, cada clase posee varios subtipos.
Inicialmente fueron identificados en base al
agonista exgeno ms afn para cada tipo de
receptor. Es as como el receptor fue
designado por la morfina y kappa por el

Por lo expuesto anteriormente, se
puede decir que los opioides endgenos actan
como neuro-hormonas, neurotransmisores y
moduladores de la neurotransmisin.



compuesto ketociclozocina, en cambio, el
receptor delta fue identificado por la unin de
opioides endgenos de tipo encefalinas.
Posteriormente, se han ido identificado los
ligandos endgenos especficos de cada tipo y
subtipo (ver tabla 2). De lo anterior se
desprende que los opioides endgenos y
exgenos tienen distinta afinidad por cada uno
de los receptores, pudiendo actuar como
agonistas, agonistas parciales o antagonistas.
Adems, cada tipo y subtipo modula acciones
diferentes (ver tabla 2). Una caracterstica
comn a todos los receptores es que las
Cuadro 1. Precursores y distribucin anatmica de los pptidos opioides endgenos.








Fuente: Produccin original
Precursor

Ubicacin anatmica
Proencefalina Lminas l y ll de Rexed (asta dorsal m. espinal)
Interneuronas de mdula espinal
Sustancia gris periacueductal
Ncleo trigeminal espinal
Amgdala, Hipocampo, Locus Ceruleus
Corteza cerebral, N. caudado, Globo plido
Prodinorfina Bulbo raqudeo
Hipfisis (eminencia, plexos nerviosos)
Ganglios autnomos, plexos nerviosos
G. suprarrenal, g. exocrinas de intestino
Miocardio ventricular y auricular
Pro-opiomelanocortina Ncleo arcuato, Sistema lmbico
Troco enceflico, Mdula espinal
Hipfisis (lbulo anterior e intermedio)
Barra, Merino.

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diferentes acciones son revertidas por el
antagonista naloxona
(6)
.
Los receptores p son los ms
importantes en la accin analgsica y los ms
abundantes en la sustancia gelatinosa y
lminas I y II del asta dorsal de la mdula
espinal (70% del total de receptores opioides
espinales). La mayora de los opiceos usados
en clnica son relativamente selectivos por
estos receptores. Los receptores kappa
constituyen el 6% del total a nivel espinal.
Comparte las mismas acciones que el receptor
H, a excepcin de la euforia (sensacin de















bienestar), ya que produce todo lo contrario:
una sensacin de desorientacin, miedo y
ansiedad conocida como disforia. Los
receptores delta representan el 24% del total en
la mdula espinal y su activacin potencia la
analgesia supraespinal producida por los otros
receptores
(7)
. Recientemente se han propuesto
dos clases de receptores adicionales: sigma y
psilon. Respecto de este ltimo existe mayor
controversia puesto que sus acciones no son
antagonizadas por naloxona, por lo que an no
se considera como receptor opioide.




















Tabla 2. Tipos y subtipos de receptores con sus respectivos ligandos endgenos, nivel en el que producen analgesia
y efectos clnicos.
Receptor Subtipos Ligandos
endgenos
Nivel analgesia Otras acciones
M 1 y 2
-Endorfina
Encefalinas
Dinorfina A
Espinal (2)
Supraespinal (1)
Depresin respiratoria
Euforia
Miosis
Rigidez muscular Disfuncin vesical
Constipacin
Kappa 1, 2 y 3
Dinorfina A
Dinorfina B
Espinal (1)
Supraespinal
(3)
Depresin respiratoria
Disforia
Miosis
Efecto diurtico
Inhibicin liberacin de dopamina
Delta 1 y 2 Encefalinas Espinal
Supraespinal
Depresin respiratoria
Euforia
Midriasis
Bradicardia
Inhibicin liberacin de acetilcolina

Fuente: Produccin original

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Clasificacin:
Clsicamente los opioides endgenos
y exgenos se clasifican segn: origen
qumico dcada frmaco, interaccin opioide-
receptor y potencia
(3)
. Respecto del origen
qumico, se distinguen aquellos alcaloides
naturales que resultan del procesamiento del
opio, de los cuales la morfina es el nico usado
en anestesia. Luego, estn aquellos derivados
semisintticos de los alcaloides del opio y
opioides sintticos (tabla 3). Actualmente se
cuenta con gran cantidad de frmacos con
propiedades similares a las de la morfina y con
mejores propiedades farmacocinticas, sin
embargo, no se ha demostrado que ninguno
sea superior en el alivio del dolor. Por tanto,
morfina y fentanyl son considerados el patrn
de oro, utilizndolos para la comparacin de
nuevos analgsicos opioides. La clasificacin
segn interaccin opioide- receptor se basa en
el efecto que produce la unin del opioide a un
determinado tipo de receptor
(8)
. Por lo tanto,
los opiceos se clasifican en:









Agonistas: accin estimuladora de
receptores m, Kappa y Delta, especialmente
del primer tipo de receptor. La mayora de los
opiceos presenta este tipo de accin, donde se
incluyen la morfina y fentanyl.
Agonistas parciales: accin estimuladora
sobre uno o ms tipos de receptores opioides,
pero de menor magnitud que los agonistas
puros. La buprenorfina posee este efecto sobre
receptores m.
Agonista-Antagonista: accin estimuladora
en algunos receptores e inhibitoria en otros.
Pentazocina, Nalbufina, Nalorfina y
Butorfanol son antagonistas de receptores m
y agonistas de receptores Kappa.
Antagonistas: accin inhibitoria de
receptores m, Kappa y Delta. Naloxona y
Naltrexona producen este efecto.

Por ltimo, segn la potencia se clasifican en
opioides dbiles y fuertes. La mayora son
considerados fuertes y slo codena y
propoxjfeno, dbiles. Algunos autores
consideran a la oxicodona e hidrocodona
tambin como opioides dbiles.









Barra, Merino.

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Fuente: Produccin original

La molcula de morfina est formada
por un ncleo fenantreno parcialmente
hidrogenado. Un puente de oxgeno y una
estructura que contiene nitrgeno
(etenoamina,-CH2-CH2-NCH3). Adems
posee dos grupos hidroxi (uno alcohlico y
otro fenlico), importantes por mantener la
integridad farmacolgica de la molcula
(2)
.










Figura 1. Representacin plana de la molcula
de morfina.














Accin analgsica:
Los opioides constituyen el grupo de
frmacos con mayor potencia analgsica por lo
que son considerados como primera eleccin
en el manejo del dolor agudo intenso y del
dolor crnico que no responde a otro tipo de
analgsicos. Sin embargo, el dolor que se
origina por dao estructural de las vas
nerviosas que conducen los estmulos
elctricos (dolor neuroptico), no responde
satisfactoriamente al uso de opioides. El efecto
analgsico es dosis dependiente.
El mecanismo intracelular por el cual
los opioides producen analgesia es comn para
los tres tipos de receptores (m, kappa y delta)
y para los diferentes niveles anatmicos donde
stos estn
(9)
. Existen dos tipos de
mecanismos: Pre y postsinptico, siendo a
nivel presinptico donde se encuentra el 70%
de los receptores opioides
(7)
. Los receptores
ubicados en la superficie externa de la
membrana plasmtica del nervio, estn
Tabla3.Clasificacindefrmacosopioidessegnorigenqumico.
Origen Frmaco
Natural
Derivados del fenantreno Morfina, Codena Derivados de la benzilisoquinolina
Papaverina, Tebana
Semisinttico
Derivados de la morfina ximorfona, Hidromorfona, Herona
Derivados de la codena Tramadol
Derivados de la TebanaBuprenorfina, Oxicodona

Sinttico
Serie de la morfina Levorfanol, Nalbufina, Naloxona, Naltrexona Serie de la
fenilheptilamina Metadona, Propoxifeno Serie de la benzomorfina Pentazocina
Serie de la fenilpiperidina Meperidina, Fentanyl, Sufentanyl, Afentanyl,
Remifentanyl
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acoplados a protena G. Por lo tanto, los
agonistas opioides dan lugar a la activacin,
intracelular de esta molcula. La activacin de
la subunidad i de la protena G inhibe a la
enzima adenilciclasa, disminuyendo los
niveles de AMPc que determina una menor
concentracin de Ca++ intracelular, lo que se
traduce en una disminucin de la liberacin de
neurotrasmisores implicados en la conduccin
del dolor como el glutamato o la sustancia P
(accin presinptica). La activacin de la
subunidad de la protena G conduce a la

Las estructuras anatmicas especficas
donde se ubican los receptores opioides y la
accin que resulta de su activacin por
agonistas opioides son:

1. Receptores en las terminaciones nerviosas
libres de los nociceptores.

Unin del agonista: Inhibe la transduccin
(estmulo nociceptivo es convertido en un im-
apertura de canales de K+ que al salir
determina una hiperpolarizacin de la
membrana celular, disminuyendo la
excitabilidad y por lo tanto la conduccin del
impulso nervioso (accin postsinptica)
(7,9)
.

Los sitios de accin de los opioides,
tanto endgenos como exgenos, estn
ubicados en el sistema nervioso central
(mdula espinal y reas enceflicas
subcorticales) y en el sistema nervioso
perifrico
(10)
, tal como se muestra en el
siguiente esquema:
pulso elctrico), por lo tanto, la seal dolorosa
no se transmite a la mdula espinal ni a centros
enceflicos superiores

2. Receptores en terminal presinptica de la
neurona de primer orden ubicada en el asta
dorsal de la mdula espinal.

Unin del agonista: Inhibe la transmisin del
impulso elctrico, pues se impide la liberacin
Barra, Merino.

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de neurotransmisores relacionados con la va
del dolor, como glutamato y sustancia P
(10,11)
.

Receptores en membrana
postsinptica de la neurona de segundo orden
(hace sinapsis con la de primer orden).
Unin del agonista: Inhibe la
transmisin del impulso nervioso, pues la
respuesta a los neurotransmisores est
suprimida
(10,11)
.

Receptores en neuronas de la
sustancia gris periacueductal del mesencfalo.
Unin del agonista: Activa la va inhibitoria
descendente del dolor que consiste en:

Liberacin de serotonina y norepinefrina en
la mdula espinal, las que disminuyen la
liberacin de neurotransmisores en las vas
aferentes nociceptivas.

Activacin de interneuronas que liberan
opioides en el asta dorsal de la mdula espinal
(9)
.

3. Receptores en reas subcorticales (ganglios
bsales, sistema lmbico, cuerpo es-triado).

Unin del agonista: Modula la respuesta
emocional a la experiencia dolorosa,
hacindola ms tolerable para el paciente
(9)
.

Es importante mencionar que el
poderoso efecto sedante que tienen los
opioides contribuye a la accin analgsica.
Farmacocintica y Farmacodinamia
Las propiedades farmacocinticas de
los opioides determinan su absorcin,
volumen de distribucin, metabolismo y
eliminacin. Estas variables dependen del tipo
de opiceo administrado, as como tambin, de
diversos factores individuales, tales como:
edad, patologas de base, caractersticas
genticas y consumo con otros frmacos.
Existen diversas vas de
administracin, siendo las parenterales las ms
comnmente utilizadas (subcutnea,
intramuscular e intravenosa), pues permiten un
inicio de accin rpido y la administracin de
altas dosis. Utilizando la va oral (morfina y
codena) se obtiene una buena absorcin a
travs del tracto gastrointestinal, pero una baja
biodisponibilidad (25% para morfina) a causa
del metabolismo de primer paso heptico. La
duracin de la accin es mayor por esta va. La
va rectal (morfina, oxicodona) se caracteriza
por una absorcin tarda e irregular, pero que
evita en parte el metabolismo heptico con una
biodisponibilidad de 30%. La absorcin
sublingual (buprenorfina) es efectiva con
frmacos con alta liposolubilidad . Con la va
inhalatoria (fentanilo) se obtiene un inicio
rpido, pero su biodisponibilidad es baja (10
% a 20 %). La administracin de fentanilo
transdrmico permite una liberacin
controlada y regular, siempre que existan una
temperatura de la piel y un flujo sanguneo
estables. Esta va es frecuentemente utilizada
para el tratamiento del dolor crnico. La va
espinal (peridural e intratecal) permite un
inicio rpido y duracin breve de accin (4 a 6
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horas) para los opioides con mayor
liposolublidad, y un inicio lento y duracin
prolongada (12 a 24 horas) para opioides
menos liposolubles
Respecto de la distribucin de los
opioides en el organismo existen varios
factores que lo determinan. Estos son: el pH,
pKa, temperatura y la liposolubilidad del
opioide, siendo este ltimo es ms
determinante
(13)
. Todos los agonistas opioides
son aminas bsicas (bases dbiles), lo que
significa dos cosas: primero, que a nivel
plasmtico se encuentran en forma ionizada y
no ionizada (es la forma que ingresa al SNC),
cuya proporcin depende del pKa de cada
opioide y del pH plasmtico. En segundo
lugar, significa que son altamente lipoflicos.
Por tal razn, aquellos con mayor
liposolubilidad cruzarn fcilmente la barrera
hematoenceflica y alcanzarn el sistema
nervioso central y los que tengan menor
liposolubilidad (morfina) atravesarn con
dificultad la barrera hematoenceflica
(concentracin en LCR de 17,5% respecto de
la plasmtica)
(1,3,13)
. Adems, los con mayor
afinidad lipdica poseern un gran volumen de
distribucin, como es el caso del fentanyl. A
su vez, los opioides que poseen un mayor
volumen de distribucin tienen la capacidad de
pasar a compartimientos con menor flujo
sanguneo que el plasma, por lo que se
eliminan con mayor dificultad. De esa
observacin surge el parmetro vida media
contexto sensible, en donde los opioides con
mayor volumen de distribucin aumentan su
vida media de eliminacin a medida que se
incrementa la infusin continua del frmaco y
aquellos con menor volumen de distribucin
no cambian su vida media a pesar de las
variaciones en la duracin de infusin.
(Figura1).
Respecto de la temperatura, mientras
ms alta sea, mayor ser el pKa y por lo tanto,
aumentar la disponibilidad del frmaco. La
unin a protenas plasmticas vara de un
opioide a otro, siendo de 33% en el caso de
morfina. En este caso la unin es directamente
proporcional a la concentracin de albmina
(14)
.
Vida media contexto sensible (minutos)





Duracin de la infusin continua (minutos).
Figura 1. Representacin de la variacin de vida
media con la duracin de la infusin continua del
frmaco.
La metabolizacin de los opioides es
esencialmente heptica, donde se produce la
conjugacin con cido glucornico que
produce metabolitos activos e inactivos.
Aquellos opioides que tienen un gran rango de
extraccin heptica (fentanyl y sufentanyl)
dependen de un adecuado flujo sanguneo
heptico, mientras que poseen un bajo rango
de extraccin heptica (alfentanyl) dependen
fundamentalmente del funcionamiento del
sistema enzimtica citocromo p450 para ser
metabolizados. Por lo tanto, algunos frmacos
usados concomitantemente pueden interferir
Alfentanyl (vol.dedistrib. 0.9L/Kg.)
Fentanyl (vol. dedistrib. 4.0L/Kg.)
Remifentanyl (vol. dedistrib. 0.25L/Kg.)
Sufentanyl (vol dedistrib. 2.5L/Kg.)
Barra, Merino.

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en el metabolismo heptico, como la
eritromicina que inhibe al citocromo p450
(13,14)
. La glucoronizacin de morfina origina
un metabolito inactivo, morfina-3-glucornido
(ms abundante) que carece de actividad
analgsica y de afinidad por los receptores
opioides y un metabolito activo, la morfina-6-
glucornido. Este metabolito posee las mismas
acciones que la morfina, pero es ms potente,
teniendo el doble de potencia si es
administrado por va parenteral. Adems, es
este metabolito el responsable de la mayor
parte del efecto analgsico cuando se usa
morfina en forma crnica. Tambin la vida
media es mayor para morfina-6-glucornido
(6 horas) en comparacin con morfina (2 a 3
horas). La eliminacin de los opiceos se lleva
a cabo por filtracin glomerular, y en el caso
de morfina la mayor parte se elimina como
morfina-6-glucornido. El 90% de este
frmaco se elimina durante las primeras 24
horas de haber suspendido su administracin
(13,14,15)
.













Dentro de los parmetros
farmacodinmicos a considerar estn: el
tiempo en que se obtiene el efecto mximo del
opioide (velocidad de accin o latencia), la
duracin del efecto farmacolgico y la
potencia. El tiempo en que se obtiene el efecto
mximo corresponde al tiempo que se demora
el frmaco en alcanzar los receptores opioides
ubicados en el sistema nervioso central. Esto
est determinado, fundamentalmente, por el
gradiente de concentracin entre la sangre y el
sistema nervioso central. Adems,
caractersticas farmacocinticas del opiceo,
como el pKa y la liposolubilidad tambin
influyen. En cuanto a las diferentes potencias,
stas se comparan con la de morfina
(considerada 1) o con la de fentanyl (tabla 4).
Es importante considerar que la potencia vara
con la va de administracin que se utilice, de
acuerdo a la biodisponibilidad. Las principales
caractersticas farmacocinticas y
farmacodinmicas se resumen en la siguiente
tabla.













Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.

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Fuente: Produccin original
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso;
s.c: subcutneo. N.D.: dato no disponible.
Va: va de administracin del frmaco.
T: vida media de eliminacin.
Vd: volumen de distribucin.
Lipos.: liposolubilidad expresada como el coeficiente de
particin octanol/agua.
t. mx: tiempo en que se obtiene el mximo efecto.
Potencia relativa*: comparada con morfina oral.
Potencia relativa**: comparada con fentanyl























Opioide Va
T
(min)
Vd
L/Kg)
Lipos. t.mx (horas) Duracin
(horas)
Potencia
relativa
Morfina Oral, rectal,
epidural,
intratecal,s.c., i.m.,
i.v.
134 2.8 1 1.5-2 (oral)
0.5-1 (s.c/i.m.)
0.1-0.3 (i.v.)
4-6 (oral)
4-6(s.c./i.m)
2-3(i.v.)
12-24 (epi.)
1 (oral)*
2-6.6 (s.c/i.m.)*
2-6.6 (i.v.)*
Metadona Oral, rectal, i.m. 23 hrs 3.4 115 1-5(oral)
0.5-1 (i.m.)
4-6 (oral)
4-8 (i.m.)
3.3-4 (oral)*
Tramadol Oral, i.v.,epidural 540 2.6 N.D. 1.5-2 4-6 1/10*(i.v.)
1/30* (epi.)
Buprenorfina Sublingual,
transdrmica, i.m.,
i.v.
184 2.8 10.000 3 (sublingual)
18(transdrm.)
6-8 (sublingual) 25 a 50
(sublingual)*
Fentanyl Transdrmica, i.v.,
inhalatoria, mucosa
oral, intratecal,
epidural.
186 4.0 816 14(transdrm.)
5 min. (i.v.)
48-72
(transdrm)
4-6 (epi.)
45-60 min. (i.v.)
25 a 75*(i.v.)
Alfentanyl i.v. 94 0.9 129 1-2 min. 15-20 min. 1/3 a 1/50**(i.v.)
Sufentanyl i.v.,epidural 149 2.5 1727 5 min.(i.v.) 4-6 (epi)
15min(i.v.)
5 a 10 **(i.v..)
Remifentanyl i.v. 58 0.25 17.9 1 min. 3-10 min. 3**(.v.)
Meperidina i.v., i.m. 180 2,6 21 15 a 20 min.
(i.m.)
2-4 (i.m.)
45min.(i.v.)
0.125*(i.v.)
Tabla4.Principalescaractersticasfarmacocinticasyfarmacodinmicasdefrmacos
opioides
Barra, Merino.

RevMdSur32(12):2011
Los opiceos ms usados en anestesia
son los derivados de la fenilpiperidina:
fentanyl, alfentanyl, sufentanyl y
remifentanyl. Una de las razones principales
por la que se los prefiere, es que otorgan gran
estabilidad hemodinmica por lo que son de
eleccin en ciruga cardaca y en pacientes
inestables. Adems, el fentanyl y sufentanyl
(muy lipoflicos), administrados por va
epidural proporcionan analgesia segmentaria
selectiva, con menos efectos secundarios por
su menor difusin rostral. Las caractersticas
ms relevantes se exponen a continuacin:

Fentanyl: es ms potente y de duracin ms
corta que la morfina. Posee un gran volumen
de distribucin, llegando rpidamente a
msculo y tejido pulmonar donde se inactiva
el 75%. Adems es altamente liposoluble por
lo que atraviesa fcilmente la barrera
hematoenceflica. A dosis altas o en
infusiones prolongadas, la disminucin de la
concentracin plasmtica es lenta (ver figura
1), por lo que puede existir depresin
respiratoria residual. Tiene un metabolismo
mixto (hgado y rin)
(1,12,16)
.
Utilizacin en anestesia: Es uno de los pilares
de la anestesia general y regional balanceada.
Puede ser utilizado como nico anestsico en
ciruga cardaca pues otorga estabilidad
hemodinmica, protege al organismo frente al
stress y no produce liberacin de histamina ni
depresin miocrdica.

Sufentanyl: es el opioide ms potente del que
se dispone en anestesia. Posee un amplio
volumen de distribucin, pero menor que
fentanyl. Es muy liposoluble, atravesando
rpidamente la barrera hematoenceflica.
Tiene una alta unin a protenas plasmticas.
Su metabolizacin es principalmente heptica
Utilizacin en anestesia: proporciona
analgesia de larga duracin, pero produce una
induccin y extubacin ms rpidas que con
morfina o fentanyl. Tambin puede ser usado
como nico anestsico en cirugas cardacas.

Alfentanyl: menos potente y de duracin ms
corta que Fentanyl. Tiene un volumen de
distribucin menor que los dos opioides
anteriores. Adems, es menos liposoluble que
fentanyl y sufentanyl. La duracin del efecto
depende, principalmente de su eliminacin y
en menor medida de la dosis y duracin de la
administracin, (ver figura 1). Posee una
elevada unin a protenas plasmticas y su
metabolizacin heptica
(1,12,16)
.
Utilizacin en anestesia: produce menor
depresin respiratoria y rigidez muscular
intraoperatoria que fentanyl. Los tiempos de
despertar, orientacin y deambulacin son ms
cortos que con fentanyl. Por el corto efecto
analgsico se recomienda utilizar infusin
continua, en vez de bolos.

Remifentanyl: ms potente que fentanyl y de
duracin de accin muy corta. Posee un
volumen de distribucin pequeo y
liposolubilidad menor que opioides anteriores.
En su estructura tiene un enlace ster que
puede ser metabolizado por las esterasas
plasmticas y tisulares, lo que determina una
Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.

RevMdSur32(12):2011
duracin del efecto ultracorta (mximo 10
minutos). Posee un rpido inicio y trmino de
accin independiente de la dosis y duracin de
administracin. La vida media contexto
sensible es muy estable, (ver figura 1)
(1,12)
.
Utilizacin en anestesia: muy til en
infusiones prolongadas pues tiene escaso
efecto residual. Complementa anestesia dada
por agentes inhalatorios e intravenosos. Los
tiempos de despertar, orientacin y
deambulacin son muy cortos. Por su corto
efecto analgsico se recomienda usar infusin
continua y no bolos.

Utilizacin de analgsicos opioides en
anestesia

Ya se coment la utilidad especfica de los
opioides ms frecuentemente usados en
anestesia segn sus caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas. Ahora
bien, en lo que concierne al acto quirrgico,
estos analgsicos son utilizados en los
perodos: preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio.

Premedicacin: se justifica su utilizacin por
varias razones. Producen sedacin con lo cual
disminuyen la ansiedad y la descarga
catecolaminrgica. Adems, facilitan el inicio
de las maniobras invasivas, como la
entubacin endotraqueal pues disminuyen el
reflejo de la tos. Por ltimo, potencian la
analgesia durante la ciruga y disminuyen el
dolor postoperatorio. Se usan opioides de
accin prolongada (morfina y meperidina) que
se pueden administrar en sala 1 a 3 horas antes
del inicio de la ciruga, por va intramuscular.
La dosis de morfina usada es de 0.05 a
0.2mg/Kg y la de meperidina es de 0.5 a l
mg/Kg
(17,19)
.

Induccin: se utilizan en combinacin con
agentes inductores endovenosos e
inhalatorios. En esta etapa son imprescindibles
para lograr una adecuada analgesia, pues el
estmulo nociceptivo es tan grande que con
ningn otro grupo de analgsicos se logra
ptimamente. En cuanto a la eleccin del
frmaco se debe tener en consideracin: edad
del paciente, estado general, patologas
concomitantes, tipo y duracin de la ciruga.
Se administran por va endovenosa y los ms
frecuentemente utilizados son los derivados de
la fenilpiperidina por su rpido inicio de
accin, vida media ms corta, mayor potencia
y menos efectos colaterales. A dosis altas,
pueden utilizarse como inductores nicos
(1,17)
.

Mantencin: se pueden usar solos o en
combinacin con agentes inhalatorios o
endovenosos. Se administran mediante
infusin continua. El remifentanyl
administrado de esta forma ofrece ventajas
adicionales a fentanyl o sufentanyl, pues por
las caractersticas farmacocinticas revisadas
permite un control preciso del nivel de
profundidad analgsica, con muy rpido
trmino de sus efectos al suspender la infusin
sin efectos acumulativos
(18)
. En la tabla 6 se
sealan las dosis para induccin y mantencin.

Barra, Merino.

RevMdSur32(12):2011
Tabla 5. Dosis utilizadas para induccin y mantencin
anestsica.
Opioide Induccin (ug/Kg.) Mantencin
Fentanyl 4-20 2-10 ug/Kg/hora
Sufentanyl 0.25-2 0.5-1.5 ug/Kg/hora
Afentanyl 25-100 0.5-2 ug/Kg/min.
Remifentanyl 0.5-1 0.1-0.8 ug/Kg/min.
Fuente: American Society of Anesthesiologists. Practice
Guidelines for Acute Pain Management in the
Perioperative Setting. Anesthesiology 2004; 100 (6):
1573-1581.

Manejo del dolor agudo postoperatorio:
Actualmente se preconiza el concepto de
analgesia multimodal balanceada, que consiste
en utilizar una combinacin de frmacos que
poseen diferentes mecanismos de accin por lo
que se logra una mejor analgesia (19l Adems
permite usar dosis menores y tener menos
efectos adversos. Para ello, se combinan:
antiinflamatorios no esteroidales, opioides y
anestsicos locales, en diferentes dosis y vas
de administracin. Los opioides pueden ser
administrados por va endovenosa (en bolos o
en bombas de infusin continua), por va
intramuscular, epidural, intratecal, oral y
sublingual. La eleccin va a depender del tipo
de ciruga y de la intensidad del dolor,
principalmente. Ultimamente se ha
implementado una nueva tcnica denominada
analgesia controlada por el paciente
(endovenosa), que consiste en un sistema
automtico de liberacin del frmaco,
permitiendo que los pacientes regulen la
frecuencia de acuerdo al dolor. La
administracin continua (con o sin PCA), solo
debe usarse en unidades que cuenten con
supervisin mdica permanente (recuperacin,
intermedio e intensivos), para pesquisar y
tratar las posibles complicaciones debidas a la
sobredosificacin (sedacin y depresin
respiratoria)
(19,20)
. Las dosis se sealan en las
tablas 6y 7.
Tabla 6. Dosis utilizadas por va endovenosa
intermitentes para el manejo del dolor agudo
postoperatorio
Opioide Dosis
Morfina 2-3 mg. c/10 minutos
Meperidina 10-30 mg. c/4 a 6 hrs.
Metadona 2-3 mg. c/10 o 15 minutos
Tramadol Dosis mxima 6 mg./Kg. En 24 hrs.
Fuente: Sociedad de Anestesiologa de Chile.
Recomendaciones para el manejo del dolor agudo
postoperatorio en adultos 2007. Santiago: Sociedad de
Anestesiologa de Chile.
Tabla 7. Dosis utilizadas por va endovenosa en bomba
de infusin continua para el manejo del dolor agudo
postoperatorio.
Opioide Dosis inicial
(mg/Kg)
Dosis mantencin
(mg/Kg/h)
Morfina 0.03 a 0.15 0.01 a 0.04
Meperidina 1.5 a 2.0 0.3 a 0.6
Hidromorfona
0.02 0.01
Fentanyl
0.0008-0.0016
0.0003-0.0016
Afentanyl 0.03-0.05 0.06-0.09

Fuente: Sociedad de Anestesiologa de Chile.
Recomendaciones para el manejo del dolor agudo
postoperatorio en adultos 2007. Santiago: Sociedad de
Anestesiologa de Chile.



Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.

RevMdSur32(12):2011
Acciones farmacolgicas y efectos adversos
producidos por frmacos opioides
Tal como se muestra en el cuadro 1, la
distribucin anatmica de los receptores
opioides no est limitada al S.N.C.,
encontrndose receptores a nivel de sistema
gastrointestinal, urinario, miocardio, entre
otros. Adems, dentro del S.N.C. estn
ubicados en estructuras implicadas en
funciones diversas. Por lo tanto, se deduce que
la unin de un agonista opioide a un
determinado tipo de receptor va a producir
diferentes efectos (distintos de la analgesia),
dependiendo de la estructura en la que se
encuentren. Muchas de estas acciones resultan
favorables en determinadas situaciones y son
aprovechadas en anestesia. Por ejemplo: el
fentanyl es utilizado en pacientes cardipatas
que requieren anestesia porque otorga una
estabilidad hemodinmica. Por el contrario,
muchas de estos efectos son indeseables,
constituyendo los efectos adversos asociados a
frmacos opioides. A continuacin se
expondrn las acciones y efectos adversos ms
relevantes.
Hiperalgesia y tolerancia
Depresin respiratoria
Efectos cardiovasculares
Nuseas y vmitos
Prurito
Constipacin
Disfuncin vesical
Miosis
Supresin del reflejo de la tos
Hiperalgesia y tolerancia:
La hiperalgesia corresponde a un
aumento paradjico del dolor, secundario al
uso de opioides por un perodo prolongado.
Clnicamente se manifiesta como hiperestesia
(aumento de la sensibilidad al estmulo
doloroso) y/o alodinia (dolor provocado por
un estmulo que normalmente no es doloroso).
Frecuentemente surge en una regin
anatmica distinta a la que originalmente
presentaba dolor. En la dcada de 1940 fue
descrito este fenmeno como parte del
sndrome de retirada del frmaco opiceo. En
la dcada de los noventa se plante que
tambin ocurra con la administracin
continua y por perodos cortos de tiempo,
donde la suspensin no jugaba ningn rol
(22)
.
Entre los mecanismos que inducen
hiperalgesia estn:

La activacin del receptor N-metil-D-
aspartato (NMDA) por el neurotransmisor
glutamato a nivel de mdula espinal, causara
la sensibilizacin a los estmulos dolorosos.

Incremento de pptidos neurotransmisores
excitatorios, como colecistoquinina (CCK)
que actan como agentes pronociceptivos,
causando una sensibilizacin central a nivel de
mdula espinal.

La tolerancia es definida como la
necesidad de administrar cada vez dosis
mayores para mantener el mismo nivel de
analgesia. En la prctica clnica se observa que
existen diferencias individuales en cuanto a la
Barra, Merino.

RevMdSur32(12):2011
magnitud de este hecho. Es as, como
investigaciones recientes han postulado la
existencia de polimorfismos en los receptores
opioides determinados genticamente), que
haran posibles las diferencias en cuanto a
sensibilidad al dolor, respuestas al uso de
opioides y riesgo de tolerancia. Otro concepto
que ha aparecido en el ltimo tiempo es el de
selectividad. Se plantea que la tolerancia
podra desarrollarse separadamente en cada
subtipo de receptor , en respuesta a un
opioide en particular, es decir, que existira
cierta selectividad de un opioide por un
subtipo de receptor . En cuanto a los
mecanismos involucrados, en la induccin de
tolerancia, se ha visto que existen similitudes
con los que producen hiperalgesia por lo que
ambos fenmenos tienden a manifestarse
clnicamente en el mismo perodo de tiempo.
Los mecanismos que inducen tolerancia son:

Desensibilizacin de los receptores por el uso
prolongado de opioides, mediado por un
mecanismo intracelular asociado a protena G.

Internalizacin de receptores desde las
membranas celulares (Down regulation).

Depresin respiratoria:
Corresponde a una de las acciones
colaterales ms comnmente asociada al uso
de opiceos. La incidencia, sin embargo, es de
menos de 1 % segn un metaanlisis que
incluy diferentes vas de administracin
(23)
.
Clsicamente se ha descrito que los opiceos
con mayor efecto depresor son los agonistas
puros, especialmente los agonistas p, pues un
subtipo de este receptor (2) se encuentra en
los cetros que regulan la respiracin a nivel de
puente y bulbo raqudeo. Los agonistas
parciales y agonistas-antagonistas tambin
tienen un efecto depresor, pero menor. Los
antagonistas puros, como la naloxona
revierten la depresin respiratoria. Otros
factores que intervienen en la magnitud de la
depresin son:
Dosis, siendo la accin dosis dependiente.
Va de administracin utilizada,
obtenindose un mximo efecto por va
endovenosa y mnimo por va oral, epidural y
transdrmica).
Liposolubilidad del opioide, que determina la
velocidad en acceder al SNC, siendo
directamente proporcional.
Asociacin con otros frmacos depresores
del SNC, como: benzodiacepinas, gases
halogenados y alcohol.


El mecanismo fisiopatolgico de la
depresin respiratoria, se expone a
continuacin:
Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.

RevMdSur32(12):2011

















Cabe agregar que los opiceos tienen otros
efectos sobre la funcin respiratoria como:
disminucin del movimiento broncociliar, a
dosis altas pueden afectar la regulacin
voluntaria de la respiracin, que es controlada
a nivel cortical y no interfieren con la
vasoconstriccin hipxica, que aparece como
mecanismo compensatorio a la hipoxia.

Existen otros frmacos utilizados en anestesia
como los relajantes musculares que tambin
pueden producir depresin respiratoria.
























A diferencia de la depresin producida por
opioides (depresin ventilatoria central), los
relajantes musculares pueden producir un
bloqueo neuromuscular residual que se
traduce en una disfuncin de los msculos que
participan en la ventilacin (depresin
ventilatoria perifrica). Existen algunas
diferencias clnicas que permiten diferenciar
ambos tipos depresin respiratoria (tabla 3),
aunque en la prctica anestsica se utilizan
mtodos objetivos para evaluar el bloque
muscular (neuroestimulador perifrico).







Barra, Merino.

RevMdSur32(12):2011
Por ltimo es importante destacar que
la depresin respiratoria no es un problema
clnico en la prctica anestsica, sin embargo,
existen ciertos grupos de riesgo que es
importante identificar para evitar este
problema. Estos son: personas de edad
avanzada, pacientes que presenten una
patologa pulmonar de base (EPOC), obesos
mrbidos, pacientes con enfermedades
neuromusculares y bebs prematuros
(24)
.

Efectos cardiovasculares:
Los receptores opiceos que
intervienen en la regulacin cardiovascular se
encuentran ampliamente distribuidos en el
sistema nervioso central, especialmente en
ncleos del tronco enceflico (N. solitario, N.
dorsal del vago, N. ambiguo, N. parabraquial).
La unin de un agonista opiceo a estos
receptores produce una disminucin del tono
simptico y un aumento del parasimptico,
con la consiguiente disminucin de la presin
arterial y de la frecuencia cardaca. Por lo
tanto, los pacientes con hipovolemia o que
dependen de un tono simptico elevado para
mantener un funcionamiento cardiovascular
adecuado, tienen un mayor riesgo de presentar
hipotensin (25).

En el corazn los receptores opioides
se encuentran en el miocardio auricular y
ventricular. En la aurcula predominan los
receptores y . La activacin de receptores
1 produce cardioproteccin contra la
isquemia miocrdica y arritmias subletales. La
morfina y el fantanyl son agonistas por lo
que se consideran cardioprotectores. El
mecanismo consiste en que la isquemia induce
la sntesis y liberacin de los tres tipos de
opioides endgenos en el corazn
(encefalinas, endorfinas y dinorfinas),
contrarrestando los efectos del aumento de
catecolaminas circulantes y disminuyendo el
tamao del rea infartada. Por esta razn la
morfina se utiliza de rutina en pacientes con
infarto agudo al miocardio, produciendo un
potente efecto analgsico y disminuyendo la
isquemia tal como se muestra en el siguiente
esquema:

Tabla 8. Diferencias clnicas entre la depresin respiratoria causada por opioides de la provocada por relajantes
musculares.





Fuente: Produccin original
Manifestacin clnica Depresin por opioides Depresin por relajantes musculares
Estado general paciente Tranquilo, sedado
Agitado, ansioso, con miedo (en paciente
despierto)
Frecuencia respiratoria Disminuida
Aumentada (respiraciones superficiales y
rpidas)
Frecuencia cardaca Disminuida Aumentada
Otras manifestaciones

Diplopia, disartria
Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.

RevMdSur32(12):2011

Como se observa en el esquema, la
morfina es agonista de receptores de histamina
(Hl) por lo que produce mayor vasodilatacin
y riesgo de hipotensin. Este efecto es
parcialmente reversible con la administracin
de antagonistas Hl y totalmente con naloxona.
Tambin aumentan la liberacin de histamina
los derivados semisintticos de la morfina, no
as los derivados de la fenilpiperidina, como el
fentanyl
(24,25)
.
Respecto del efecto que tendran los
opioides sobre la contractilidad miocrdica,
existiran diferencias entre los distintos
frmacos. Algunos tendran efecto intropo
positivo, otros como la meperidina, intropo
negativo y la morfina tendra escaso efecto
intropo negativo.



En cuanto a la produccin de
arritmias, la mayora de los opioides no
aumenta las alteraciones del ritmo, incluso se
describe un efecto preventivo. Sin embargo,
recientemente se han descrito dos tipos de
arritmias con la administracin de metadona,
la prolongacin del segmento QT y la torsade
des pointes. Lina prolongacin significativa
del segmento QT se ha visto con mayor
frecuencia en pacientes que reciben una dosis
diaria mayor a 40 mg. Es importante agregar
que existen una serie de factores que, sumados
al uso de metadona, aumentan el riesgo de
aparicin de estas arritmias. Por ejemplo:
hipokalemia, disfuncin heptica y el
consumo concomitante de otros frmacos
como los antidepresivos tricclicos.
Por lo expuesto anteriormente, la
administracin de opioides a dosis teraputica
Barra, Merino.

RevMdSur32(12):2011
no produce depresin miocrdica importante
(excepto petidina) ni arritmias (excepto
metadona), pero s puede provocar una
vasodilatacin con disminucin de la
resistencia perifrica e inhibir la respuesta de
los barorreceptores a presiones bajas, todo lo
cual produce hipotensin. Este ltimo efecto
es dosis dependiente.
El hecho de que no provoquen una
depresin miocrdica, constituye la
caracterstica principal por la que son
utilizados en altas dosis como el anestsico
principal en pacientes con contractilidad
cardaca disminuida. Sumado a lo anterior, hay
algunos opioides que producen estabilidad
hemodinmica que es fundamental en estos
pacientes. Por ejemplo, el fentanyl y
sufentanyl bloquean el aumento de la
frecuencia cardaca y de la presin arterial que
se produce durante la entubacin
endotraqueal, esternotoma y aortotoma, entre
otros procedimientos quirrgicos.
Los efectos sobre el sistema
cardiovascular se resumen en la siguiente
tabla:
Tabla 9. Efectos de opioides sobre el sistema
cardiovascular.
Variable
cardiovascular
Efecto
Inotropismo Variable
Cronotropismo Disminucin
(excepto meperidina)
Alteraciones del ritmo Prevencin
(excepto metadona)
Presin arterial sistmica Disminucin
Fuente: Produccin original
Nuseas y vmitos:
Constituyen los efectos adversos ms comunes
que acompaan a la administracin de
opioides. Todos los agonistas p pueden
producirlos, no existiendo diferencias
significativas entre ellos, excepto la
administracin espinal de meperidina que se
asocia a una mayor incidencia de nuseas y
vmitos
(24)
. La accin emtica involucra
receptores ubicados en el sistema nervioso
central, aparato vestibular, as como tambin,
en el sistema gastrointestinal. A nivel central
actan en el rea postrema, ubicada en el piso
del IV ventrculo. Esta rea es denominada la
zona gatillo del vmito. Sumado a lo anterior,
incrementan la sensibilidad vestibular por lo
que la deambulacin y los cambios de posicin
del paciente aumentan la intensidad de las
nuseas y vmitos. Por tal razn, se presentan
con mayor frecuencia en pacientes
ambulatorios que en aquellos en decbito,
inmviles con anestesia general. Los agentes
antiemticos como el droperidol y
metoclopramida son tiles para disminuir
estos sntomas en pacientes ambulatorios.
Adems, el fentanyl usado por va subdrmica
parece producir menos nusea
(7,26)
.

Prurito:
Es un efecto adverso frecuentemente
observado despus de la administracin
epidural e intratecal de opiceos. Se extiende
desde el sitio de la puncin a tronco y regin
facial (nariz y alrededor de los ojos). La
incidencia reportada vara de un 30 a 100%
(24)
.
El mecanismo exacto por el cual lo produce no
Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.

RevMdSur32(12):2011
est claro. Se plantea un posible rol para la
interaccin del opioide con un subtipo del
receptor de serotonina (5-HT3), ubicado en el
asta dorsal de la mdula espinal y en el
trayecto espinal del nervio trigmino. Una de
las ltimas revisiones sistemticas de la
literatura mostr un posible beneficio con el
uso profilctico de antagonistas 5-HT3, como
el ondasentrn, para reducir la incidencia e
intensidad del prurito
(27)
.

Constipacin:
Es una complicacin frecuente, que se
presenta en un 40 a 95% de los pacientes
tratados con opioides, incluso tras la
administracin de una dosis nica de morfina.
A menudo es considerada una complicacin
insignificante, pero cuando se usan opiceos
para el control crnico del dolor puede causar
morbilidad, alterar la calidad de vida y hasta
producir la muerte. El mecanismo de accin
consiste en la activacin de receptores p en el
sistema nervioso central, alterando el flujo
sanguneo del intestino y disminuyendo la
motilidad intestinal. Tambin se describe un
mecanismo directo de unin a receptores p al
sistema nervioso entrico, que al igual que el
mecanismo central, alterara la distribucin del
flujo sanguneo disminuyendo la motilidad. Se
piensa que el mecanismo principal en inducir
constipacin es este ltimo. Esto queda
demostrado con el frmaco loperamida
(agonista opioide), muy efectivo para el
tratamiento de la diarrea. Sin embargo, tiene
una limitada capacidad para cruzar la barrera
hematoenceflica por lo que s principal accin
es en tracto gastrointestinal
(7,24)
.

Disfuncin vesical:
Al igual que la musculatura lisa intestinal es
afectada por la administracin de opioides, el
msculo detrusor de la vejiga puede verse
comprometido. La disfuncin se puede
manifestar como dificultad para el
vaciamiento o como retencin urinaria durante
el postoperatorio. La incidencia ha sido difcil
de determinar pues este problema puede tener
otras causas. Dos estudios reportaron una
incidencia de retencin urinaria de 3,8% y de
18,1%. La retencin urinaria se asocia ms
frecuentemente con la va epidural de
administracin que con la intravenosa o
intramuscular
(24)
. El mecanismo de accin no
est totalmente aclarado, pero s se sabe que
los opioides disminuyen: el tono y la fuerza de
contraccin del detrusor, la sensacin de
plenitud vesical y el reflejo de vaciamiento.
Sin embargo, no tienen efecto sobre el esfnter.
Estudios recientes han demostrado que
tambin el sistema nervioso central jugara un
rol importante.

Miosis:
Los agonistas mu y kappa producen
Constriccin pupilar bilateral. El mecanismo
de accin es la activacin autonmica del
ncleo del nervio oculomotor. Tambin
participan el area pretectal (ncleo ptico-
medio y lateral), colculo superior, ncleo
ventral y ncleo geniculado lateral
(24)
. Es un
signo que est presente en la mayora de los
Barra, Merino.

RevMdSur32(12):2011
casos de intoxicacin por opiceos y ayuda a
hacer el diagnstico. Sin embargo, una
intoxicacin por estos frmacos se puede
presentar con midriasis cuando existe
coingestin de otros medicamentos o ser
consecuencia de la hipoxia, hipoglicemia o del
estado preagnico. Adems ciertos opioides
causan midriasis en vez de miosis, como es el
caso de la meperidina, difenoxilato,
propoxifeno y pentazocina.

Supresin del reflejo de la tos:
Los opioides suprimen el reflejo de la
tos, unindose a los receptores opioides
ubicados en el centro de la tos en el bulbo
raqudeo. Tambin intervienen receptores
ubicados en el ncleo del tracto solitario,
ncleo comisural y ncleo ambiguo. La
supresin de este reflejo aumenta la tolerancia
al tubo endotraqueal en pacientes con
ventilacin mecnica que se encuentran en
unidades de cuidados intensivos
(6,24)
.

Antagonistas de receptores opioides
Actualmente son dos los antagonistas
de receptores opioides que estn disponibles
para revertir los efectos de estos frmacos:
naloxona y naltrexona. Esta ltima se utiliza
para tratar el alcoholismo y la dependencia a
opiceos. La naloxona es un opioide sinttico
derivado de la serie de la morfina (tabla 3),
antagonista puro competitivo de todos los
receptores opioides, especialmente de
receptores p. Por lo tanto, es capaz de revertir
todos los efectos farmacolgicos de los
opioides, incluyendo la analgesia. Su uso est
especialmente indicado para tratar la
depresin respiratoria postoperatoria y la
depresin de la ventilacin del recin nacido
cuando se ha usado analgesia en la madre
Administrada por va se obtiene una baja
biodisponibilidad por el marcado metabolismo
de primer paso, por lo que s utiliza
preferentemente la va intravenosa en dosis de
2 a 5 g/Kg. cada 5 minutos hasta obtener la
ventilacin espontnea
(19)
. Posee un rpido
inicio de accin (1 a 2 minutos) y el efecto
dura 30 a 60 minutos. Se elimina a travs del
rin, 70% como naloxona -3-glucornido y
30% sin metabolizarse. La eficacia depende,
adems de la dosis de naloxona utilizada, de
las caractersticas farmacolgicas del opioide
que se desea revertir. Un opiceo que posee
gran afinidad por un receptor requerir
mayores concentraciones y/o infusin
continua, comparado con otro que tenga baja
afinidad. Como efecto adverso al uso de
naloxona se describe estimulacin simptica
que puede causar taquicardia, hipertensin,
arritmias y edema pulmonar. Para evitar estos
efectos se recomienda la administracin lenta
y progresiva.










Opiceos en anestesia: Revisin de tema a propsito de un caso de rigidez muscular inducida por Fentanyl.

RevMdSur32(12):2011
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