1.

1 Redacción de la Situación Problema de la persona cuidada

Persona adulto mayor HMG de 67 años de edad; sexo masculino, religión

católica, procedente de Monsefú, se encuentra hospitalizada en la cama 316B
del servicio de Medicina Interna del Hospital Regional de Lambayeque con
Diagnóstico Médico Hepatopatía Crónica, Esplenomegalia y Hemorragia
Digestiva Alta.
Se encuentra en posición decúbito dorsal, somnoliento, orientado en tiempo,
espacio y persona, ictérico.
Al control de funciones vitales presenta: PA= 120/70 mmHg , FC=79x¨, FR=
18x¨ , SO2= 97o %. TO= 36.9o PESO= 70 Kg, TALLA= 1.56, IMC = 28 Kg/m2
Al examen físico se le observa: Fascie ictérica ++/+++, cabello grasoso,
conjuntivas ictéricas (++/+++), conductos auditivos con presencia con cerumen,
mucosas orales secas (+/+++) a la auscultación se escucha ruidos sibilantes en
ambos campos pulmonares, al nivel abdominal se evidencia abdomen
distendido, dolor a palpación superficial en Epigastrio 7 en escala EVA del 1 al
10, con presencia de catéter endovenoso en miembro superior izquierdo
A la entrevista persona refiere: “Tengo mucho dolor en mi barriga”.
Familiar refiere: “Mi papá antes tomaba mucho”.

TRATAMIENTO:
1.- Reposo < 30o
2.- CSV + BHE
3.- Coloración SNG
4.-N.P.O
5.-Na Cl 0.9% 1000cc  500cc a chorro , luego 60gotas x min.
(I) (II)
6.-Dextrosa 10%  1000cc
7.-Omeprazol 40mg ,10p E.V c/12h
8.-Ceftriaxona 1g , 20p E.V c/24h
9.- Clindomicina 600mg ,10p E.V c/8h
10.- Ácido Tronexámico 1g EV c/8h
Na Cl 0.9% 100cc

11.-Dextrosa 33.3% 150 EV PRN HGT < 70mghl

12.- Gluconato calcio 10%
13.-Ss.Hemograma
14.-O2 Suplementaria por CBN
17.-Hidrocortisona 100mg, EV c/8hr
18.-HGT(6am-2pm- 10pm)
19.- Escala de Glasgow, Pupilas, FR PA,Sato2,

EXAMENES CLINICOS

 HTO=28.80
 HB=10
 PLAQUETAS= 2000
 GLOBULOS BLANCOS=4600

PERFIL HEPÁTICO:

 Bilirrubina Total: 0.84

 Bilirrubina Directa: 0.33
 Bilirrubina Indirecta: 0.51
 Proteínas Totales: 2.94
 Albumina: 2.94 (ALTERADO)
 Globulina: 2.77
 Transaminasa TGO: 26
 Transaminasa TGP: 37
 Fosfatasa Alcalina: 132
 Gamma Glutamil Transferasa
 GGT :149
 DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Fascie ictérica ++/+++,
Dominio: 4 Actividad/Reposo cabello grasoso,
Clase: 5 Autocuidado conjuntivas ictéricas (+
+/+++) ;conductos
Etiqueta: (00193) Descuido auditivos con
Personal presencia con
cerumen
DOMINIO 2. Nutrición  mucosas orales
CLASE :5 Hidratación secas (+/+++)
Etiqueta Nanda:

Dominio: 2 nutrición  Diabetes

Clase: 4 metabolismo mellitus II
Etiqueta : riesgo de nivel de
 Glucosa: 200
glucemia inestable (00179)
mg/dl
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5 :Hidratación  Mucosas orales
ETIQUETA :Riesgo De Déficit de secas
volumen de líquidos (00027)

Paciente refiere: ““no

DOMINIO: 4 Actividad/ Reposo.
puedo dormir bien en
CLASE N°: 1 Sueño/ reposo
las noches, solo
ETIQUETA: 00095 Insomnio.
duermo de dos a tres
horas”.

DOM 4: Actividad/reposo  Pelo grasoso,

CLASE 5: Autocuidado oído con
ETIQUETA NANDA: 00193 cerumen, uñas
descuido personal con mala
presencia.

DOMINIO 11: Seguridad y  Con vía

Protección endovenosa
Clase 1: Infección permeable en el
Etiqueta: 00004 Riesgo de MSI para TTO
infección.

DOMINIO 12: confort Paciente refiere:

CLASE 2: confort físico “Tengo dolor de
ETIQUETA: 00132 síndrome dolor cabeza continuamente
agudo. EVA 5