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Taller de Historia Clínica
Taller de Historia Clínica
CIENCIAS DE LA SALUD
QUÍMICA Y FARMACIA
VI SEMESTRE
FISIOPATOLOGÍA
TALLER
DOCENTE: REINALDO SIMANCA
FECHA 20 de junio de 2020
Integrado por:
Yajaira Caraballo
Mared Roa
María Villarreal Paba
José de las Aguas
María Fernanda Duarte
El doctor David Bersh define a la salud como un proceso de equilibrio inestable del
individuo; esto se ve enmarcado en que la paciente lleva más de 3 años con la
sintomatología, la cual logra estabilizarse por algún tiempo, pero luego reaparece.
También el doctor David Bersh dice que es un proceso cambiante dentro de los
límites establecidos y se relaciona con la edad, sexo, condiciones ambientales y
geografícas, esto en la historia clínica podemos amoldarlo según el diagnóstico
pues se observa que el padecimiento de la patología de la paciente por lo general
se presenta en mujeres mayores de 50 años.
2. ¿Qué quiere expresar Bersh cuando afirma que la salud es una característica
inalienable?
Servicio de salud: cuenta con atención médica y se encuentra dentro del sistema
de salud.
4. Hacer el diagnóstico o diagnósticos de esta paciente
DIAGNOSTICO
El médico diagnosticará neuralgia del trigémino principalmente sobre la base de la
descripción del dolor, que comprende lo siguiente:
• Tipo. El dolor relacionado con la neuralgia del trigémino es repentino,
sorpresivo y breve.
• Ubicación. Las partes del rostro afectadas por el dolor le indicarán al
médico si el nervio trigémino está afectado.
• Desencadenantes. En general, el dolor relacionado con la neuralgia del
trigémino es provocado por una leve estimulación de las mejillas, como la que se
produce al comer, al hablar o incluso al sentir una brisa de aire fresco.
El médico puede realizar varias pruebas para diagnosticar neuralgia del trigémino
y determinar las causas de fondo de la afección, entre ellas:
• Un examen neurológico. Tocar y examinar las partes del rostro puede
ayudar al médico a determinar de manera exacta dónde se produce el dolor y —si
sospecha que tienes neuralgia del trigémino— qué ramificaciones del nervio
trigémino pueden estar afectadas. Las pruebas de reflejos también pueden ayudar
al médico a determinar si la causa de los síntomas es una compresión del nervio u
otra afección.
• Imágenes por resonancia magnética (RM). Tu médico puede pedir que te
realices una resonancia magnética de la cabeza para determinar si la causa de la
neuralgia del trigémino es esclerosis múltiple o un tumor. En algunos casos, el
médico puede inyectar un tinte en un vaso sanguíneo para visualizar las arterias y
las venas, y para resaltar el flujo sanguíneo (angiografía por resonancia
magnética).
El dolor facial puede ser causado por varias afecciones diferentes, por lo que es
importante recibir un diagnóstico preciso. Para descartar otras enfermedades, el
médico puede pedir otras pruebas.
5. Como la paciente no es la primera vez que acude por el mismo cuadro, qué
paraclínicos considera que se le han ordenado, y si no se le han ordenado, cuales
considera requiere la paciente?
El médico puede realizar varias pruebas para diagnosticar neuralgia del trigémino
y determinar las causas de fondo de la afección, entre ellas:
Un examen neurológico. Tocar y examinar las partes del rostro puede ayudar al
médico a determinar de manera exacta dónde se produce el dolor y si sospecha
que tienes neuralgia del trigémino qué ramificaciones del nervio trigémino pueden
estar afectadas. Las pruebas de reflejos también pueden ayudar al médico a
determinar si la causa de los síntomas es una compresión del nervio u otra
afección.
Imágenes por resonancia magnética (RM). Tu médico puede pedir que te realices
una resonancia magnética de la cabeza para determinar si la causa de la neuralgia
del trigémino es esclerosis múltiple o un tumor. En algunos casos, el médico
puede inyectar un tinte en un vaso sanguíneo para visualizar las arterias y las
venas, y para resaltar el flujo sanguíneo (angiografía por resonancia magnética).
TRATAMIENTO
Por lo general, el tratamiento de la neuralgia del trigémino comienza con
medicamentos, y algunas personas no necesitan ningún tratamiento adicional. Sin
embargo, con el paso del tiempo, algunas personas con esta enfermedad pueden
dejar de responder a los medicamentos o pueden padecer efectos secundarios
desagradables. Para esas personas, las inyecciones o la cirugía proporcionan
otras opciones de tratamiento para la neuralgia del trigémino.
Los analgésicos convencionales como la aspirina, el paracetamol y los opioides,
no suelen ser útiles para controlar el dolor facial y se tiene que recurrir a fármacos
para el tratamiento de la epilepsia como la carbamazepina, antiepilépticos que
bloquean la excitabilidad nerviosa reduciendo el dolor y la frecuencia de las
descargas de dolor.
También se pueden asociar ciertos antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina,
según las características del dolor y susceptibilidad individual de cada persona.
Los fármacos se deben iniciar a dosis bajas que se irán aumentando gradualmente
hasta conseguir el mejor control del dolor con los mínimos efectos secundarios.
HISTORIA: Paciente de sexo femenino, Antonia María Torres Lechuga, 62 años de edad
nacida el día 12 de abril de 1956 en el corregimiento de Salgar, Puerto Colombia y
procedente del corregimeinto de La Playa, Barranquilla, quien nunca a tenido vida marital,
llega al consultorio por sus medios y sola. Acompaña a la madre de 80 años en las
labores domésticas. Llega al servicio de consulta externa por presentar dolor en la cara
desde hace tres días, el cual se intensifica cuando mira hacia el suelo (flexión del cuello).
Ha presentado episodios similares desde hace tres años, con tratamientos con
antibióticos (cefalexina 500 mg cada sesi horas por una semana), loratadina,
acetaminofén, con mejoría, pero con recidivas como la presente
En los antecedentes personales: no quirúrgicos, no enfermedades de la infancia, sinusitis,
hipertensión arterial, tratada con losartan 50 mg cada doce horas, hidroclorotiazida 25 mg
cada diá, asa 100 mga cada día
HGO (historia ginecoobstétrica) M16 VM:no FUM : hace 14 años
Antecedentes familiares
HTA (presión arterial alta)
IAM (infarto agudo de miocardio)
Farmacodependencia: sobrino y hermano
Antecedentes personales
Infancia: no presenta
Cirugías: no
Antecedentes médicos
Hipertensión arterial, tratada con losartan 50 mg cada doce horas
Medicamentos: Hidroclorotiazida 25 mg cada día, asa 100 mg cada día
Examen físico
TA: 130/75
Talla: 1.54
IMC:
Peso: 50kg
Temperatura: 36°5
FR: 20
FC: 76
FUM: hace 14 años
VM:no
Padecimiento actual
Presenta dolor en la cara desde hace tres días, el cual se intensifica cuando mira hacia el
suelo (flexión del cuello). Ha presentado episodios similares desde hace tres años
Tratamiento
• Antibióticos (cefalexina 500 mg cada 6 horas por una semana)
• Loratadina
• Acetaminofén
Progreso
La paciente incide una vez tomado el tratamiento prescrito}