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Anatomía topográfica - clase 7

Seno maxilar, arquitectura y relevancia clínico-odontológica

Le dedicamos una clase especial a los senos


maxilares ya que no solamente
corresponden a las cavidades perinasales
que se encuentran más cerca de la cavidad
oral, también porque tiene estrecha relación
con numerosas patologías y procedimientos
clínicos, es decir, es parte de nuestro campo
de acción, en esta zona vamos a encontrar
como un límite en donde se nos solapan las
funciones junto con el otorrino,
normalmente el seno maxilar y su manejo
corresponde a manejo otorrinolaringológico, sin embargo hay algunas acciones clínicas
odontológicas que son de nuestra competencia, es súper importante que reconozcamos que muchas
patologías sinusales pueden manifestarse en dolores que simulan el origen dentario o también como
patologías dentarias pueden manifestarse después como patologías sinusales, por lo tanto, es
importante reconocer su estructuras y algunas implicancias relevantes.
En relación a las cavidades nasales, tenemos una
serie de cavidades neumáticas denominadas
senos paranasales, estos senos paranasales
drenan su contenido hacia las cavidades nasales,
y corresponden a:
● Los senos maxilares que ocupan el espesor de
los huesos maxilares, hay un seno maxilar
derecho e izquierdo.
● El conjunto de celdillas etmoidales que drenan
hacia las fosas nasales.
● Los senos frontales.
● Y el seno esfenoidal.
Todas estas cavidades neumáticas se encuentran revestidas por mucosa respiratoria, que es
una mucosa que tiene cilios, y que va a formar parte de las vías respiratorias.
● Son importantes para aligerar el macizo maxilofacial porque si tuviéramos hueso denso, la
cabeza pesaría un montón.
● Sirven como caja de resonancia.
● Y sirven como amortiguadores del tercio medio y parte del tercio superior facial.

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Los senos maxilares ocupan el espesor de los huesos maxilares, uno a cada lado de las fosas nasales y
van a drenar hacia la zona del meato nasal medio.

En la imagen izquierda podemos observar el hueso maxilar, se ve como si fuera un hueso compacto,
pero en su espesor hay una cavidad neumática llamada seno maxilar, hay uno en cada maxilar.
En la imagen derecha se ve desde arriba, entonces el techo del seno maxilar estaría compartiendo
con el piso de la órbita, o sea parte del piso de la órbita está formada por el techo del seno maxilar y
también la pared posterior del seno, sabemos que forma la tuberosidad y se relaciona con la fosa
pterigopalatina y la infratemporal y también se va a relacionar con la cavidad oral y con dientes en
específicos.

Esta imagen muestra un hueso maxilar aislado, y se puede ver una


abertura muy grande, que si uno se mete por ahí llegamos al seno
maxilar, esta abertura se llama hiato maxilar.

Aquí se puede ver que están articulados los 2 maxilares, y se ve el


hiato maxilar que nos lleva al seno maxilar.

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Cada seno maxilar tiene forma como de pirámide, en donde


la base estaría hacia la pared lateral de las fosas nasales, y el
vértice se dirige hacia la saliente ósea que corresponde al
proceso cigomático del maxilar, entonces tendría esa forma.
La base es la parte más amplia de esta pirámide (que va
hacia las fosas nasales) mientras que el vértice va hacia
lateral (hacia el proceso cigomático).

En esta vemos que el hiato del seno maxilar va a estar


cerrado, no se verá así de grande hacia las fosas nasales, sino que se encuentra cerrado por huesos y
también por mucosa.
Primero se cierra parcialmente por la articulación del hueso lagrimal.
Luego vemos el hueso palatino, que también cierra un poco el hiato maxilar.

La concha nasal inferior también va a participar.


Y por último el etmoides, por lo tanto, son 4 los huesos que estrechan el hiato maxilar
Entonces la abertura final del seno maxilar no es muy grande, y además va a estar cerrada por la
mucosa.

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Por lo tanto, si sacamos la concha nasal media y la inferior, vamos a observar que, bajo la concha
nasal media, hay un pequeño orificio y que corresponde a la salida del seno maxilar.
Al hiato maxilar que está cerrado por los huesos y cubierto por mucosa se le denomina ostium
maxilar, que sería el hiato maxilar con todos los huesos encima y además mucosa, y queda un
orificio pequeño, esto explica porque en los dibujos se ve que el seno maxilar tiene una salida
pequeña hacia arriba.

El ostium maxilar es muy importante que sea permeable, recordar que pasa aire y el seno maxilar
está recubierto por mucosa respiratoria, y esta mucosa como todas produce secreciones y esas
secreciones si no tienen para donde salir se va a llenar de mocos, se puede provocar alguna
infección, etc. Por esto es importante siempre evaluar la permeabilidad del ostium maxilar.

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El ostium maxilar está estrechado y limitado por un proceso que sale del etmoides hacia la concha
nasal inferior que corresponde al proceso unciforme.

Además, está estrechado por una celdilla etmoidal dilatada que


se llama bulla etmoidal.

Entonces es muy importante evaluar la zona del proceso unciforme y de la bulla etmoidal ya que
bajo la concha nasal media y entre estas estructuras se encuentra el ostium maxilar.
A este complejo, de la concha nasal media, la bulla etmoidal y el proceso unciforme se le denomina
complejo osteo meatal, que es importante evaluar para ver cómo está la permeabilidad del ostium
maxilar.

Esta imagen muestra una vista superior, se amplió esta


zona para ver como el seno maxilar está ocupando todo
el espesor del hueso maxilar, se puede ver el hiato
maxilar, y la base del seno maxilar (hacia medial) hacia las
fosas nasales.
¿Qué es lo que se ve adentro? Tabiques intrasinusales, es
normal ver la presencia de tabiques intrasinusales.

Este es un corte coronal, y vemos en el espesor de los


huesos maxilares a los senos maxilares, podemos ver la
base hacia medial y como se extiende hacia lateral.
Podemos ver que el techo del seno maxilar forma parte
del piso de la órbita, hacia caudal se relaciona con los
arcos dentarios.
Hacia anterior y lateral con la región geniana.
Y hacia posterior se relaciona con la fosa infratemporal y
la fosa pterigopalatina.

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Se ve la base hacia medial y el vértice hacia lateral hacia los procesos cigomático del maxilar.
Normalmente se ve desocupado y en este tipo de exámenes radiográficos no alcanzo a ver la mucosa
(es muy fina), entonces se ve como una cavidad neumática, una cavidad aérea en el espesor de
ambos maxilares.

¿Qué estructura anatómica veo en color rojo? La concha


nasal media izquierda, y justo bajo la concha nasal media se
ve una celdilla dilatada, más grande, que está justamente
en la pared medial de la órbita, y es la bulla etmoidal.
También se puede ver un fino tabique óseo que une el
etmoides con la concha nasal inferior, y es el proceso
unciforme.
Entonces lo que estoy mirando corresponde al complejo
osteomeatal izquierdo.
Se ve el seno maxilar y hacia arriba se forma como un
pequeño conducto que es el ostium maxilar, y se puede ver
que está permeable, es normalmente estrecho.

La concha nasal media de la derecha esta bullosa, tiene una


variante anatómica, se puede ver la bulla etmoidal y el proceso
unciforme, hay en algunas partes que está más estrecha y
ocupada por mucosa, pero hay un conducto libre, está
permeable.
Si miramos los senos maxilares, podemos ver que está sano, se
ve transparente, no hay engrosamiento mucoso, se ven
permeables los ostium maxilares, se ve el canal infraorbitario en
el techo del seno maxilar que es normal.

MEMBRANA MUCOSA SINUSAL Y DRENAJE

Recordemos que el seno está tapizado


internamente por una membrana mucosa
que drena hacia el ostium maxilar bajo el

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meato nasal medio, esta mucosa respiratoria, por lo tanto, tiene cilios, y a la presencia de estos cilios
hace que el mucus sea barrido y lo lleven de modo inteligente siempre hacia el ostium maxilar, ver
que el ostium está más alto que la base. Antiguamente cuando había algún problema de
permeabilidad en el ostium, el otorrino habría una ventana abajo en el seno maxilar (color rojo) para
que drenara hacia las fosas nasales bajo la concha nasal media, pero como los cilios como tienen
memoria seguían llevando el mucus hacia el ostium maxilar, por lo tanto, nos servía eso, por
gravedad no sale el mucus. Los cilios siempre van a llevar el mucus hacia el ostium maxilar como lo
indican las flechas rojas. Entonces lo que ahora se hace es ampliar el ostium, no se le hace otra
ventana anexa porque no sirve, siempre la memoria lleva el mucus hacia el ostium maxilar.

Imagenologicamente vemos esta gran área radiolúcida, sabemos que vemos al paciente de frente y
de lado. Normalmente en la panorámica se van a ver estas áreas que son más radiolúcidas, donde
veo la proyección de la V del cigomático, del conducto infraorbitario y muchas veces puedo ver la
proyección de las conchas nasales y que por eso no debo confundirlo con que está velado el seno
maxilar, estos son senos maxilares normales.

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Podemos ver la proyección de gérmenes dentarios, al estar en el maxilar puedo verlo proyectado
sobre los senos maxilares sin que sea algo patológico.

En las laterales si bien se proyecta


un seno maxilar con el otro,
también es normal verlo
desocupado, es decir, se ve
radiolúcido y puedo ver sobre él
simplemente las conchas nasales,
sin ver otro tipo de ocupación. Si se
fijan hay una estrecha relación con
estos dientes, es normal que las
raíces dentarias desde el 2do molar
superior hasta el 2do premolar
superior protruyan hacia los senos
maxilares, es por eso, que a estos
dientes se les llama dientes
antrales, porque se relacionan
estrechamente con los senos
maxilares separados por una fina
cortical, es muy normal.

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Cuando los senos maxilares tienen prolongaciones más acentuadas, hacia atrás o hacia anterior,
pueden incluso llegar hacia los caninos, y en ese caso, también se van a relacionar con las raíces de
los dientes hacia donde llegue pero normalmente la relación es de 2do molar a 2do premolar.

¿Qué indica las flechas?

Las flechas indican tabiques intrasinusales, no siempre los vamos a ver pero si los vemos es normal
encontrarlos. Se ven las conchas nasales. Este paciente probablemente tenía poliposis sinusal.

El proceso alveolar se reabsorbe cuando perdemos un diente, comienza pérdida de altura. En las
zonas relacionadas al seno maxilar también va a ocurrir otro proceso, el seno maxilar tiende a
expandirse ocupando esos espacios donde ya no hay diente. Es importante considerar que no solo se
va a perder hueso sino que también va a aumentar el seno, algunos le llaman, neumatización del
seno maxilar, eso provoca que si yo quiero poner un implante ahí no voy a poder porque no tengo

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hueso suficiente. Entonces esta es la gran limitante para poner implantes en los huesos maxilares,
entre otros, mientras que en la mandíbula es la presencia del canal mandibular.

Muchas veces lo que se hace acá que no tengo mucha disponibilidad ósea para poner un implante,
un procedimiento muy frecuente, es que se levanta, se realiza un colgajo mucoperióstico de la zona
lateral del seno maxilar, abro una ventana en la cortical, me meto con un instrumento levantando la
membrana mucosa del seno y colocó injerto óseo, ese injerto puedo cargarlo inmediatamente o
puedo ponerlo un tiempo y me va a permitir tener mayor disponibilidad ósea para poner un
implante, esto se llama elevación de seno.

Video de paciente dentado parcial con muy poca disponibilidad ósea, se realiza el procedimiento
antes mencionado. https://www.youtube.com/watch?v=GqJ_XTZbZ6c
Es un procedimiento muy frecuente en el área de implantología.

En la pared lateral del seno no solamente voy a encontrar cortical y tapizado internamente por
mucosa, sino que una serie de redes de nervios, de vasos sanguíneos que discurren en esta zona, en
particular, ya que la mayoría de las ventanas para hacer elevaciones de seno, ocurren en esta zona
posterolateral, tengo que tener mucho cuidado con esta arteria que viene de la maxilar y

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corresponde a la arteria alveolar posterosuperior, ¿que puede pasar si yo no tengo cuidado con ella o
si es muy grande si hago la ventana ósea acá para poner un injerto? la puedo pasar a llevar y generar
hemorragia.

Es importante considerar a que cuando esto está muy próximo al reborde o que cuando es de calibre
muy grande el riesgo de hemorragia es mayor, la puedo pasar a llevar, el problema es que una
hemorragia reduce muchísimo el pronóstico de ese injerto que yo estoy poniendo y puede generar
complicaciones intraoperatorias importantes, siempre a considerar en las cirugías el trayecto de la
arteria alveolar posterosuperior.

La paciente tenía los dientes chuecos, mucho espacio entonces se decidió no poner los implantes
altiro porque se prefiere que se utilice frenillos, ordene los espacios y ahí poner los implantes. Se
puso frenillos y después mandaron a tomar el examen 3D. A simple vista no hay mucha
disponibilidad ósea.

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Tridimensionalmente: Efectivamente 3.2 mm de altura no es mucho, ambos lados no tienen mucha


disponibilidad, entonces tenía planificado hacer 2 elevaciones de seno maxilar, iba a poner su injerto
acá, pero el seno maxilar derecho está ocupado y achicado, y unas calcificaciones que pareciera una
mucositis fúngica, por lo cual hay que derivar al otorrino porque no podemos hacer injerto en un
seno maxilar inflamado o con alguna patología, un pequeño engrosamiento mucoso se puede, pero
este tipo de patologías no.

Hallazgo en el 2.7 en el ápice


tiene una lesión osteolítica, la
cortical del seno en relación a
la lesión está delgada y
expandida. Siempre que tenga
un diente antral y tenga algo
en el periapice, tengo que ir a
ver cómo se relaciona con el
seno maxilar, porque eso
puede perforar la cortical,
puede provocar una sinusitis.

¿Endodoncia?

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Este es otro caso: Lesión desplaza y adelgaza la cortical del seno, la mucosa sinusal en relación con
esta lesión se inflamo, entonces pueden haber mucositis reactivas a lesiones apicales, problemas
endodónticos o incluso problemas periodontales severos pueden producir reacciones en el seno
maxilar. Aquí si el paciente va al otorrino, este no tiene nada que hacer porque el origen es dental, en
cambio si tengo un dolor dental y el origen es sinusal ahí se deriva al otorrino.

Este es otro caso: En la


flecha hay una
comunicación, un
tracto sinusal, se
produce una
inflamación producto
de eso, entonces,
patologías en los
dientes antrales
pueden comprometer
el seno maxilar
fácilmente.

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En este caso no se veía nada en la periapical, pero hay una gran lesión que desplaza la cortical del
seno y el seno reacciona engrosando, siempre es importante evaluar lesiones apicales en dientes
antrales y su relación con el seno maxilar.

Otro caso en el
que hicieron
endodoncia, la
endodoncia en el
diente 2.7 llegó
más lejos, hay muy
estrecha relación
entonces hay que
tener cuidado.

Reconstrucción panorámica
Otro caso, el doctor iba a poner su implante y no tenía hueso
suficiente, tenía que hacer elevación de seno.

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No solamente le encontraron esta mucositis grande sino que también tenía calcificaciones internas,
puede ser eso o puede haber quedado un pedazo de ápice producto de esta exodoncia.

Complicaciones asociadas a exodoncia

No solamente desde el punto de vista endodóntico, implantológico en la zona antral hay que tener
cuidado sino que también cuando hago procedimientos quirúrgicos. Aquí se sacó un diente 2.6, se
perforó la cortical sinusal, se ve lo inflamado que esta el seno, y se ve una comunicación bucosinusal
u oro antral.

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Gran comunicación
bucosinusal
postquirúrgica, por lo
tanto, especial cuidado en
las exodoncias de dientes
antrales, incluso de
premolares hacia atrás,
incluso de canino cuando
estamos hablando de
maxilar.
Si en esta zona fracturó el
diente y me pongo a
buscar un ápice, lo más
probable es que rompa la
cortical y la mande para
arriba, o si me pongo a
limpiar una lesión apical, lo más probable es que rompa porque es muy fino en esa zona. Hay que
tener mucho cuidado en cirugías en dientes antrales.

Caso clínico: Donde se ve una proyección del 3er molar superior hacia dentro del seno maxilar.
Ápices, dientes, implantes y raíces si no tengo cuidado los puedo proyectar hacia el seno, el cirujano
tiene que sacarlos.
https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2018/od181f.pdf

Odontalgia-sinusitis
Patologías dentarias pueden producir alteraciones
sinusales como también patología sinusal puede
simular dolor y alteración dental.
Caso: Un paciente tenía dolor en el diente 2.6 lo
que hacía pensar en una pulpitis, pero después le
dolía el bloque de dientes superiores, también daba
dolor irradiado hacia los dientes inferiores, al
examen clínico y radiográfico no tenía nada que
justificara el dolor en el diente, no parecía que
fuera origen dentario, lo que pasó es que tenía una
gran sinusitis maxilar que daba dolor hacia los
dientes.

Cuando nos pase algo parecido hay que ir a


examinar los senos maxilares, presionando la zona
geniana y decirle al paciente que agache la cabeza y
si tienen dudas hay que tomar una radiografía.

Hoy revisamos lo que es básico como dentista general:

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Anatomía topográfica - clase 7

• Morfología general
• Relación con dientes adyacentes “antrales”
• Relación con implantología
• Relación con exodoncia en la zona
• Relación con endodoncia

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