PROPAMAT - SGSST - 2016

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Ver. 00 Fecha:30/01/17

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OBRA/TALLER:

SECTOR DE TRABAJO: FECHA: (D/M/A):

HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

EMPRESA:

Este Permiso es válido sólo para trabajos a efectuarse en el horario establecido, fuera de este horario se deberá emitir un nuevo permiso de trabajo en altura, conjuntamente con el permiso de
trabajo nocturno.
A. REVISION PREVIA DE DOCUMENTACION SI NO
¿Recibió instrucción sobre el Procedimiento de Trabajos en Altura?
¿Se elaboró el AST para la tarea?

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
B. DE LA TAREA A REALIZAR
Inspección de equipos y accesorios SI NO N/A Uso de escaleras portátiles y/o Andamios SI NO N/A
1 ¿ Se realizó Check List de Arnés? (Adjuntar Formato) 1 ¿Se ha realizado el Check list de Escaleras? (Adjuntar Formato)
2 ¿El Personal cuenta con EPP Básico y Especializado (Arnés, 2 ¿Se ha realizado el Check list de Andamios? (Adjuntar Formato)
Barbiquejo etc.?
3 ¿Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura?
4 ¿Se ha colocado barreras o señalización en todos los niveles inferiores?
5 ¿El trabajo de Altura cuenta con Red Anticaídas?
6 ¿Se ha realizado Check List de Trabajos en Altura? (Adjuntar Formato)
7 ¿Se han tomado las previsiones para trabajar a menos de 1.20 m del borde o abertura?
8 ¿Cuenta el personal con el equipo requerido para prevenir caídas?
9 ¿Se ha colocado barreras duras y señalización preventiva en todos los niveles
10 ¿El área del trabajo cuenta con los sistemas eléctricos aéreos?
Trabajo Nocturno: Cuenta con Permiso de trabajo Nocturno, si el horario de trabajo se ha extendido?
SI ALGUNA RESPUESTA ES “NO” Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR RESPONSABLE.
C. ACEPTACION
Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea.

SI NO

Jefe de Grupo
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

Ing. Responsable
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

Capataz o Maestro de
obra
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nº NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA Nº NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA

1 16

2 17

3 18

4 19

5 20

6 21

7 22

8 23

9 24

10 25

11 26

12 27

13 28

14 29

15 30

NOMBRE: NOMBRE:

V°B° JEFE DE TALLER Y/O RESIDENTE DE OBRA V°B° AREA DE SSMA

 FAMOME ING.
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Ver. 00
P
OBRA/TALLER:                                                                                        
SECTOR DE TRABAJO:                                                                           FECHA: (D/M/A):                                                                                 
HORA DE INICIO:                                  
HORA DE TÉRMINO:                            EMPRESA:                                            
Este Permiso es válido sólo para trabajos a efectuarse en el horario establecido, fuera de este horario se deberá emitir un n
permiso de trabajo en altura, conjuntamente con el permiso de trabajo nocturno.

A REVISION PREVIA DE DOCUMENTACION

¿Recibió instrucción sobre el Procedimiento de Trabajos en Altura?
¿Se elaboró el AST para la tarea?
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A

Inspección de equipos y accesorios Uso de escaleras portátiles y/o Andamios
1 ¿ Se realizó Check List de Arnés? (Adjuntar Formato) 1 ¿Se ha realizado el Check list de Escaleras?
(Adjuntar Formato)
2 ¿El Personal cuenta con EPP Básico y Especializado 2 ¿Se ha realizado el Check list de Andamios?
(Arnés, Barbiquejo etc.? (Adjuntar Formato)

3 ¿Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura?
4 ¿Se ha colocado barreras o señalización en todos los niveles inferiores?
5 ¿El trabajo de Altura cuenta con Red Anticaídas?
6 ¿Se ha realizado Check List de Trabajos en Altura? (Adjuntar Formato)
7 ¿Se han tomado las previsiones para trabajar a menos de 1.20 m del borde o abertura?
8 ¿Cuenta el personal con el equipo requerido para prevenir caídas?
9 ¿Se ha colocado barreras duras y señalización preventiva en todos los niveles
10 ¿El área del trabajo cuenta con los sistemas eléctricos aéreos?

Trabajo Nocturno: Cuenta con Permiso de trabajo Nocturno, si el horario de trabajo se ha extendido?
SI ALGUNA RESPUESTA ES “NO” Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUP
RESPONSABLE.

C. ACEPTACION
Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea.
SI NO
Jefe de Grupo/Jefe de Taller
FAMOME INGENIEROS

NOMBRE FIRMA
Ing. Responsable

NOMBRE FIRMA
Capataz o Maestro de obra
Capataz o Maestro de obra

NOMBRE FIRMA
 FAMOME ING. SGS-PTA-2015
Ver. 00 Fecha: 09/01/2015
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o se deberá emitir un nuevo

SI NO

SI NO N/A
es y/o Andamios
ist de Escaleras?

ist de Andamios?

CONSULTE CON SU SUPERVISOR

N° TELEFONO

N° TELEFONO
N° TELEFONO
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI F

10

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 FAMOME ING. SGS-PTA-2015
Ver. 00 Fecha: 09/01/2015
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LA ACTIVIDAD

FIRMA
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

19

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NOMBRE: NOMBRE:

V°B° JEFE DE TALLER Y/O RESIDENTE DE OBRA V°B° AREA DE SSMA

 FAMOME ING. SGS-PTA-2015
Ver. 00 Fecha: 09/01/2015
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V°B° AREA DE SSMA