Codigo: US-SIG-FR-ANT.73 Codigo: US-SIG-FR-ANT.

73
U.S. ITEM S.A U.S. ITEM S.A
Versión: 01 Versión: 01
PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO Fecha: 27-01-2019
PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO Fecha: 27-01-2019

MEDIDAS DE PROTECCION MEDIDAS DE PROTECCION

SI N.A. SI N.A. SI N.A. SI N.A.
El material del proceso ha sido retirado Se han acondicionado medios seguros de acceso y El material del proceso ha sido retirado Se han acondicionado medios seguros de acceso y
(Líquido, gases, sólidos). salida del espacio confinado. (Líquido, gases, sólidos). salida del espacio confinado.
Se ha seguido el procedimiento de bloqueo y Se ha planificado la forma de rescatar al personal Se ha seguido el procedimiento de bloqueo y Se ha planificado la forma de rescatar al personal
señalización. desde el interior en caso de emergencia. señalización. desde el interior en caso de emergencia.

Se ha bloqueo y señalización partes eléctricas. Se han controlado los riesgos eléctricos. Se ha bloqueo y señalización partes eléctricas. Se han controlado los riesgos eléctricos.

Se ha señalizado el área de acuerdo al estándar de Se ha señalizado el área de acuerdo al estándar de

Se ha bloqueo y señalización partes mecánicas.
cintas de seguridad.
Se han controlado los riesgos de iluminación, ruido y
Se ha bloqueo y señalización partes neumáticas.
temperatura.
Se ha bloqueo y señalización partes mecánicas.
cintas de seguridad.
Se han controlado los riesgos de iluminación, ruido y
Se ha bloqueo y señalización partes neumáticas.
temperatura.

Se ha limpiado con vapor. Se tiene protección contra incendios. Se ha limpiado con vapor. Se tiene protección contra incendios.

Se han implementados medidas de control en caso Se han implementados medidas de control en caso
Se ha limpiado con agua. Se ha limpiado con agua.
que el trabajo involucre asbestos. que el trabajo involucre asbestos.
Se ha aplicado ventilación forzada al interior del Se puede trabajar con equipos de gasolina, propano o Se ha aplicado ventilación forzada al interior del Se puede trabajar con equipos de gasolina, propano o
espacio confinado. diesel en el interior. espacio confinado. diesel en el interior.
Se aplica ventilación forzada cuando se trabaja Se aplica ventilación forzada cuando se trabaja
Se han identificado y despejado las vías de evacuación Se han identificado y despejado las vías de evacuación
con equipos de llama abierta o soldadura con equipos de llama abierta o soldadura
en caso de emergencia. en caso de emergencia.
eléctrica. eléctrica.
El material del proceso es: El material del proceso es:

A. Toxico B. Inflamable C. Corrosivo D. Otro (describa):__________________________ A. Toxico B. Inflamable C. Corrosivo D. Otro (describa):__________________________

Se encuentra con el MSDS?: SI NO N/A Se encuentra con el MSDS?: SI NO N/A

MEDIOS DE CONTACTO VIGIA-PERSONAL INGRESANTE: MEDIOS DE CONTACTO VIGIA-PERSONAL INGRESANTE:

MEDIOS DE CONTACTO VIGIA-EQUIPO DE RESCATE: MEDIOS DE CONTACTO VIGIA-EQUIPO DE RESCATE:

Cuál sería la ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia: Cuál sería la ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia:

PRUEBA DE GASES PRUEBA DE GASES

Condiciones N test 1 2 3 4 Condiciones N test 1 2 3 4
Pruebas a tomar SI NO aceptables Pruebas a tomar SI NO aceptables
VLP Hora VLP Hora
02% 19.5-23.5 19.5-23.5 02% 19.5-23.5 19.5-23.5
Gas % combustible 0 Gas % combustible 0
CO ppm 16.75 CO ppm 16.75
H2S ppm 10 H2S ppm 10
SO2 ppm 2 SO2 ppm 2
HCN ppm 4.7 HCN ppm 4.7
NO ppm 25 NO ppm 25
NO2 ppm 3 NO2 ppm 3
Otros Otros
VLP: Valor límite permisible en una jornada de trabajo de 12 horas de exposición. VLP: Valor límite permisible en una jornada de trabajo de 12 horas de exposición.
IMPORTANTE. IMPORTANTE.
Este permiso es válido para un turno de trabajo, y si por alguna razón el trabajo lo debiera continuar otro grupo de personas, estos deberán seguir Este permiso es válido para un turno de trabajo, y si por alguna razón el trabajo lo debiera continuar otro grupo de personas, estos deberán seguir
nuevamente el proceso para obtener otro permiso de trabajo. nuevamente el proceso para obtener otro permiso de trabajo.
Mantener el Permiso en un lugar visible del área de trabajo. Mantener el Permiso en un lugar visible del área de trabajo.
 U.S. ITEM S.A Código: US-SIG-FR-ANT.73 U.S. ITEM S.A Código: US-SIG-FR-ANT.73

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PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO
Fecha: 27-01-2019 Fecha: 27-01-2019

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
(PETAR) (PETAR)
AREA: ______________________________________ AREA: ______________________________________
LUGAR:; ______________________________________ LUGAR:; ______________________________________
FECHA: ______________________________________ FECHA: ______________________________________
HORA INICIO: ______________________________________ HORA INICIO: ______________________________________
HORA FINAL: ______________________________________ HORA FINAL: ______________________________________
NUMERO: ______________________________________ NUMERO: ______________________________________
1. DESCRIPCION DEL TRABAJAJO: 1. DESCRIPCION DEL TRABAJAJO:

2. RESPONSABLE DEL TRABAJO (Considerar al Vigia): 2. RESPONSABLE DEL TRABAJO (Considerar al Vigia):
OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

3. EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO 3. EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD
MAMELUCO CORREA PARA LAMPA MAMELUCO CORREA PARA LAMPA
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS
RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO
PROTECTOR VISUAL ………………………………………………… PROTECTOR VISUAL …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………

4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL: 4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5. PROCEDIMIENTO: 5. PROCEDIMIENTO:

6. AUTORIZACION Y SUPERVISION: 6. AUTORIZACION Y SUPERVISION:

CARGO NOMBRES FIRMA CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo Supervisor del Trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo Jefe de Área donde se realiza el trabajo

Responsable de monitoreo de atmósfera Responsable de monitoreo de atmósfera