CÓDIGO: ICPNA- F-ATS-029

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO FECHA: 26/01/2021

REVISIÓN: 03

Empresa: Sede / Lugar de trabajo:

Tarea a realizar: Fecha: Permiso de Trabajo N°:

N° Apellidos y Nombres DNI Firma N° Apellidos y Nombres DNI Firma N° Apellidos y Nombres DNI Firma

1 5 9
PERSONAL EJECUTANTE

2 6 10

3 7 11

4 8 12

Etapas Peligros Riesgos Nivel de riesgo Medidas de control EPP BÁSICO (✓) PERMISOS REQUERIDOS (✓)

Trabajos eléctricos
1.-Casco de seguridad
Trabajo en Altura
2.-Lentes de seguridad
Espacio Confinado
3.-Guantes de seguridad
Excavación
4.-Zapatos de seguridad
Trabajo en Caliente
5.-Tapones auditivos
Materiales Peligrosos

Medio Ambiente
Otros EPPs específicos:
Ninguno
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……………………………………………………………….. Otros:…………………………….

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MATRIZ DE VALORACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO

EQUIPO DE ANÁLISIS DE RIESGO
CONSECUENCIA-SEVERIDAD

Identificación Ejecutante Solicitante Autorizante Otros Ligeramente Dañino Dañino Extremadamente Dañino

Baja Trivial (4) T Tolerable (5-8) TO Moderado (9-16) M

PROBABILIDAD
Firma
Media Tolerable (5-8) TO Moderado (9-16) M Importante (17-24) I

Apellidos y Alta Moderado (9-16) M Importante (17-24) I Intolerable (25-36) IT

Nombre
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Validado por:

Yover Ramírez Yessenia Estela Yessenia Estela Rafael Ýzaga De Bernardis

Firmo en conformidad de conocer los riesgos y aspectos ambientales relacionados a las actividades que voy a realizar, así como las medidas de control y prevención de los mismos. Pág. N°_____de _____