Permiso de trabajo No.

16-
PERMISO DE TRABAJO AST o SW relacionado No.

DD MM AAAA
Planta y/o lugar: Elaboración
DD MM AAAA hh:mm
Inicio Desde:
Localización:/ ubicación:
DD MM AAAA hh:mm
Terminación Hasta:

Actividad a realizar

Solicitante del Nombre cemex

permiso: Quien ejecuta contratista
Cargo
TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Trabajo en altura Espacios confinados Izaje de cargas Manipulación de explosivos
Trabajo en caliente Trabajo eléctrico Excavaciones
EJECUTANTES DE LA ACTIVIDAD

Nombres y apellidos Cédula Cargo Firma Nombres y apellidos Cédula Cargo Firma

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

LISTA DE VERIFICACIÓN
Criterios Generales SI NO N/A Criterios Generales SI NO N/A
¿Las herramientas, equipos y EPP fueron inspeccionados y son
¿Los ejecutantes del trabajo, tienen seguridad social vigente?. seguros?
¿Los ejecutantes del trabajo, son competentes y están ¿Se demarcó y señalizó el sitio del trabajo según estándar?
certificados?

¿Se ha planeado el trabajo y esta diligenciado el AST ó SW? ¿Hay un protocolo en caso de emergencia y todos lo conocen?

¿El orden y aseo del sitio del trabajo es seguro para todos? ¿Se han desenergizado y bloqueado todas las energías peligrosas?
Revise las líneas de energía aéreas.

Aspectos específicos según actividad a ejecutar SI NO N/A

Trabajo en altura
Igual o superior a 1,5 m
hacia arriba ó hacia abajo
Trabajo en caliente
El sistema de acceso esta certificado y es seguro: En plataforma_____, En andamio ____, En escalera _____, En silla suspensión ____,
Otro:____, Cuál?_______________________
La altura aproximada a la cual se desarrollará la actividad es de: _______ metros.
Los ejecutantes tienen certificado médico vigente apto para alturas y su estado de salud es óptimo
Los ejecutantes tienen certificación vigente para trabajar en alturas y el coordinador de alturas lo ha verificado
Los ejecutantes tienen un sistema y equipos de protección contra caídas acorde con el sistema de acceso en alturas, lo han inspeccionado y es
seguro
Los puntos de anclaje y las líneas de vida usadas son estándar y en cantidad suficiente para los ejecutantes
Se tienen disponibles los equipos y el personal para atención de una emergencia en la actividad
Se tienen sistemas pasivos de protección contra caídas cuando se requieran: redes de seguridad, barandas
Nombre del vigía o ayudante de seguridad designado: ___________________________ , sabe cuándo detener un trabajo con riesgo de caída
Hay medidas colectivas de prevención: delimitación, señalización, línea de advertencia ó barandas para mantener alejadas a otras personas
Nombre del vigilante contraincendios quien realizará vigilancia continua durante el trabajo:
Bomba contraincendios funcionando y en modo automático, y las válvulas de rociadores abiertas?
Están los Extintores disponibles y operables en el sitio de trabajo?
Han sido inspeccionados y están en buenas condiciones los equipos para trabajo en caliente?
¿Se requiere prueba de gases? Hora prueba: ____ O2:___LEL:____ Fecha calibración: Equipo:_______ Encargado de medición: ____________
El personal es acreditado y competente para realizar el trabajo en caliente?
Se requiere ventilación forzada y es adecuada y suficiente para la actividad?
¿El suministro de aire demuestra ser tipo 1 Grado D (compresores especiales)?
¿Las conexiones o instalaciones eléctricas del sitio de trabajo se encuentran en buen estado?
¿El elemento sobre el cual se realizará el trabajo en caliente se encuentra desernegizado, bloqueado y sin producto inflamable según corresponda?
Área acordonada y protegida con biombos, mantas y almohadillas de soldadura?
Materiales combustibles retirados o protegidos?
Requisitos Se aisló toda posible fuente de gas inflamable y líquidos que arden?
dentro Se retiró todo líquido que arde o polvo o pelusa combustible y residuo combustible?
de un radio de
11 m (36 pies) Apagar los sistemas de ventilación y de transporte
Retirar materiales combustibles y evaluar asignar otro vigilante contra incendios
El trabajo se realiza en un techo combustible? Entonces es de alto riesgo
Trabajo en Se dejó fuera de servicio los equipos a intervenir?
tubería,
conducto o Se retiraron los líquidos que arden, polvo, pelusa u otros combustibles y se purgaron los gases y vapores inflamables
equipo cerrado Antes y/o durante el trabajo se verificó eliminó gases inflamables. Se realizó lectura del límite inferior de explosividad (LIE)
Se ha desenergizado y bloqueado las fuentes de energía para ingresar al sitio
Se habilitó un sistema de acceso y salida del espacio confinado y es seguro
Si el descenso es superior a 1,5 m, se han tomado las medidas de prevención y protección contra caídas, tienen arnés y línea de vida
Tienen disponibles los equipos y el personal para atención de una emergencia en la actividad

Realizó medición atmosférica de gases y es seguro el ingreso y permanencia: COS: , O2: , H2S: , LEL: , Equipo:
F. Calibración: , Quien Midió:
Espacios confinados
Se tiene ventilación natural en el espacio confinado ó se instaló ventilación forzada y es suficiente
Realizó medición atmosférica de temperatura y es seguro el ingreso y permanencia: Temperatura: °C
Nombre del vigía o ayudante de seguridad designado: , sabe cuándo detener un
trabajo con riesgo de asfixia
De acuerdo a las condiciones evaluadas, se definieron los periodos de trabajo y descanso dentro del sitio: T. Trabajo: _____min,
T. Descanso: _____min
Se tiene un sistema de comunicación efectivo entre los ejecutantes y el vigía, cuando sea necesario: Radio ___, Celular ___, otro:___
MERCANTIL-2020 - TEL 3293037 SST-PGS-PG-10/2 V5
 Aspectos específicos según actividad a ejecutar SI NO N/A

¿Cuentan los trabajadores que realizarán la actividad con EPP´s adecuados y dieléctricos?
¿Se han tomado las medidas preventivas necesarias según la tensión a manejar (baja, media, alta)?
¿Las herramientas o equipo a utilizar se encuentran en buenas condiciones y están debidamente bloqueados y desenergizados?
¿Se encuentran debidamente diligenciadas e instaladas las tarjetas de bloqueo?
Trabajo electrico ¿Se verificó la ausencia de tensión previo al comienzo de la actividad?
¿Los factores externos analizados permiten que la actividad se ejecute?
¿Se encuentran disponibles y debidamente diligenciadas las tarjetas de bloqueo?
¿Se realizó charla de seguridad con énfasis en las 5 reglas de oro?
¿Se realizó pruebas de gases con equipo de medición de atmósferas?
¿Se cuenta con personal y equipo adecuado para la atención de emergencias?
Se ha desenergizado y bloqueado las fuentes de energía para líneas aéreas y otros
Las grúas para izaje fueron inspeccionadas y están certificadas por entidad avalada por la ONAC y son seguros
¿Cuentan los trabajadores que realizarán la actividad con EPP´s adecuados?
Se inspeccionaron los aparejos de izaje y están certificados y son seguros
Se ha realizado y aprobado un plan de izaje y la carga total es menor al 75% de la capacidad de carga del equipo
Izaje de cargas
Tienen disponibles los equipos y el personal para atención de una emergencia en la actividad
Se tiene un sistema de comunicación permanente entre Operador y Aparejador ó señalero: Radio , Celular , otro:
Los operadores y aparejadores de grúas tienen Certificación vigente por entidad avalada por la ONAC
Nombre del vigía o ayudante de seguridad designado: , sabe cuándo detener un trabajo con riesgo de caída de carga
Se está usando señalización estándar que incluye cinta de color rojo de restricción total de paso de personal
Se han verificado los planos de la zona de la excavación para identificar líneas de energía, gas, otro.
Se habilitó uno o varios sistemas de acceso y salida de la excavación y son seguros
Si el descenso es superior a 1,5 m, se han tomado las medidas de prevención y protección contra caídas, tienen arnés y línea de vida
Se tiene un sistema de drenaje para la excavación cuando sea necesario
Excavaciones Se realizó estudio de suelos (para excavación superior a 4,5 m) y se tiene sistema de soporte y contención de derrumbes
Nombre del vigía o ayudante de seguridad designado: , sabe cuándo detener un trabajo con riesgo de derrumbe
Tienen disponibles los equipos y el personal para atención de una emergencia en la actividad
El material removido se encuentra al menos a 1 m del borde de la excavación
Hay ventilación natural o forzada y es suficiente y se tomaron mediciones de gases en caso de ser necesario
¿Se cuenta con herramientas y equipos adecuados y en buen estado?
¿Se tiene establecido un adecuado sistema de comunicación?
En el transporte de explosivos, ¿Se tienen en cuenta todo tipo de controles en (velocidad, certificación, puesta a tierra, entre otros)?
En el transporte de explosivos, ¿El peso de la carga no excede el 80% de la capacidad de carga del vehiculo?
En el transporte de explosivos, ¿Se transporta en vehiculos separados los explosivos, los agentes detonantes y suministros detonantes?
Antes de iniciar la actividad de uso de explosivos, ¿Se verifico la ausencia de energias y/o fuentes de chispa y tomaron medidas de seguridad necesarias?
Manipulación de explosivos ¿Los detonantes se encuentran con polo a tierra y las líneas principales y ramas del cordón detonador en buen estado y funcionamiento?
¿Se encuentra aislada y señalizada el área cercana a la detonación con un radio de distancia de acuerdo a la detonación a realizar?
¿Se verifico la evacuación total del área de detonación?
Después de la detonación, ¿se establecio y respetó el lapso de tiempo necesario para ingresar de nuevo al área afectada?
¿Se realizó pruebas de gases con equipo de medición de atmósferas?
¿Se cuenta con personal y equipo adecuado para la atención de emergencias?

Observaciones

AUTORIDAD EJECUTANTE AUTORIDAD DE AREA ENCARGADO SST COORDINADOR DE ALTURAS

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma:

SOLO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

NOMBRE DE QUIEN REALIZARA LA VIGILANCIA CARGO Firma:

VALIDACIÓN
FECHA AUTORIDAD DE AREA FIRMA DE QUIEN AUTORIZA OBSERVACIONES/CONSIDERACIONES

CIERRE PERMISO
¿El trabajo ha sido terminado? Si No Fecha: Hora:

¿El área de trabajo se encuentra en condiciones de orden y aseo? Si No AUTORIDAD DE AREA

Nombre: Firma:
Si no ha sido terminado,
especifique la razón:

SOLO PARA TRABAJOS EN CALIENTE:

VIGILANCIA Y SUPERVISIÓN CONTRAINCENDIOS DEL ÁREA DE TRABAJO EN CALIENTE
Se realiza vigilancia continua contra incendios tras finalizar el trabajo en caliente durante 30________ ó 60________ min, según corresponda. Hora de finalización: _____________________
Se realiza supervisión contraincendios tras finalizar la vigilancia durante 1______ 2______ 3______ 4______ ó 5______ horas, según corresponda. Hora de finalización: _____________________
MERCANTIL-2020 - TEL 3293037 SST-PGS-PG-10/2 V5