CODIGO: FGS-02

REGISTRO IPERC Cuarta Edición LOGO EMPRESA

CONTRATISTA
EMPRESA CONTRATISTA: PROYECTO: FECHA ELABORACIÓN:
OBRA / ACTIVIDAD: N° CONTRATO:
NOMBRE DE LA OBRA/TRABAJO: Personal participante de la elaboración del IPERC (*): Nombre y Firma
1 6

2 7
3 8

4 9

5 10

PLAZO DE
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN CORRECIÓN TIPO DE CONTROL
Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Riesgo intolerable, requiere controles 1 Eliminación
SEVERIDAD

Mortalidad 2 3 5 8 12 16 inmediatos. Si no se puede controlar el

ALTO PELIGRO se paraliza los trabajos 0-24 HORAS
Permanente 3 6 9 13 17 20 operacionales en la labor 2 Sustitución
Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25
Iniciar medidas para eliminar/reducir el 3 Controles de Ingeniería
A B C D E MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72 HORAS
ejecutar de manera de manera inmediata
Prácticament
Común Ha sucedido Podría suceder Raro que e imposible 4 Señalización, Alertas y/o Controles Administrativos
suceda
que suceda
BAJO Este riesgo puede ser tolerable 1 MES
PROBABILIDAD / FRECUENCIA 5 Uso de Equipo de Protección Personal (EPP)
EVALUACIÓN IPER RE-EVALUACIÓN

TIPO DE CONTROL
PROBABILIDAD

PROBABILIDAD
SEVERIDAD

SEVERIDAD
No. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO Nivel del MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR Nivel del
Riesgo Riesgo

A 1 1 E 1 11
B 2 5 E 2 16
1 C 3 13 D 3 17
D 4 21 D 4 21
E 5 25 E 5 25
A 1 1 E 1 11
B 2 5 E 2 16
2 C 3 13 D 3 17
D 4 21 D 4 21
E 5 25 E 5 25
A 1 1 E 1 11
B 2 5 E 2 16
3 C 3 13 D 3 17
D 4 21 D 4 21
E 5 25 E 5 25
ELABORADO REVISADO REVISADO APROBADO
Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:
 EVALUACIÓN IPER RE-EVALUACIÓN

TIPO DE CONTROL
PROBABILIDAD

PROBABILIDAD
SEVERIDAD

SEVERIDAD
No. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO Nivel del MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR Nivel del
Riesgo Riesgo

Supervisor Responsable Ingeniero Supervisor Ingeniero de Seguridad, Salud y Medio Ambiente Ingeniero Residente / Gerente de Proyecto
Fecha de Elaboración: Fecha de Revisión: Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación:

EMPRESA CONTRATISTA