SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

CODIGO: FT-SG-16 VERSION 05 PAG 1 DE 2 FECHA: 5 AGOSTO 2022

FECHA___________ _____________ _______

HORA DE INICIO HORA FINAL

AREA PROYECTO
UBICACIÓN ALTURA APROX.

TIPO DE TRABAJO:

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA N° NOMBRE Y APELLIDO CEDULA FIRMA
N°

1 18

2 19

3 20

4 21

5 22

6 23

7 24

8 25

9 26

10 27

11 28

12 29

13 30

14 31

15 32

16 33

17 34
IDENTIFIQUE PELIGROS (Marque con una X)
QUIMICOS FISICOS BIOLOGICOS PSICOSOCIALES PUBLICO
Solidos ruido virus contenido de la tarea Atentados
liquidos vibracion bacterias organización del trabajo Vandalismo
gases, vapores o humos iluminacion hogos relaciones humanas Atraco
BIOMECANICOS temperatura extrema FISICO QUIMICO gestion Secuestro
carga estatica Incendio CONDICIONES DE SEGURIDAD
esfuerzo explosion Estructura e instalaciones
movimientos ELECTRICOS NATURALES almacenamiento
MECANICOS Alta tension Sismos orden y aseo
Herramientas media tension Vendavales izaje de cargas
maquinas y equipos baja tension Inundaciones trabajo en espacio confinado

materiales de trabajo estatica Derrumbes y deslizamientos trabajo en caliente

transporte mecanico tormentas electricas OTROS:
SISTEMAS DE RESTRICCIÓN, POSICIONAMIENTO O DETENCIÓN DE CAÍDAS A UTILIZAR
linea de vida verticañ Ascendedor otros:
arnes de cuerpo completo
eslinga con absorbedor linea de vida horizontal Freno
eslinga de posicionamiento Descendedor Mosquetones
eslinga en Y Tabla de descenso Tabla de descenso
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Casco con barbuquejo Botas de seguridad caña larga Guantes de carnaza otros:
gafas de seguridad Lente claro botas de seguridad caña corta tapaoidos de insercion
gafas de seguridad lente oscuro Guantes de caucho tapaoidos de copa
overol o dotacion Guantes de Nitrilo Careta
EQUIPOS O SISTEMAS DE ACCESO PARA EL TRABAJO EN ALTURAS
especofique el sistema de acceso a utilizar:

AUTORIZACION DEL TRABAJO

COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS RESPONSABLE DEL TRABAJO

FIRMA: FIRMA:
FIRMA:
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
Diana Paola Sanchez Diaz
NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA: CEDULA:
1074929697 CEDULA: