Código CP - SSOMA - PERM 05

PERMISO PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES Versión 01

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE – CONSORCIO IS PERÚ Fecha 23/04/2020
El permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISIÓN
De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso. DÍA MES AÑO
Los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al ING DE SEGURIDAD.
El permiso de trabajo en excavaciones debe estar ubicado en un lugar visible mientras se realiza el trabajo.
“CREACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE, ALCANTARILLADO Y DISPOSICIÓN FINAL DE EXCRETAS EN LA LOCALIDAD DE YOMBLOM, DISTRITO
OBRA
DE COCABAMBA – LUYA – AMAZONAS”
EMPRESA CONSORCIO IS PERÚ
TAREA A REALIZAR
CODIGO Y NOMBRE DEL PETS CP-SSOMA-P-08: Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro: Excavación
DURACIÓN: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:
CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN (m)
LARGO ANCHO PROFUNDIDAD
RAZON DE LA EXCAVACION:
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO SI NO N/A OBSERVACIONES
¿La excavación requiere de sostenimiento?
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 1.5 metros ¿Existen rutas de evacuación?
¿Los taludes han sido liberados de grietas y objetos inestables?
¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros de alerta en caso de derrumbe inminente?
¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación?
En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado barreras a una distancia
mínima de 3.0 metros desde el borde de la excavación?
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del
personal?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las
zanja?
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES
¿Existe un vigía para la tarea?
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de
Participación en la charla diaria de seguridad
¿Existe un plan de emergencia en caso de atrapamiento por derrumbes?
Se cuenta con Equipos de protección personal: SI NO Se cuenta con Equipos de protección colectiva: SI NO
Casco Señalización con cinta de seguridad
Barbiquejo Señalización con letreros de seguridad
Protección auditiva
Lentes
guantes
Polo manga larga
Pantalón
Botas
Zapatos de seguridad
AUTORIZADO POR: REVISADO POR:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ING. RESIDENTE O ASISTENTE DEL RESIDENTE NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESPECIALISTA DE SST

FIRMA FIRMA

RELACIÓN DE TRABAJADORES AUTORIZADOS RELACIÓN DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1 17
2 18
3 19
4 20
5 21
6 22
7 23
8 24
9 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
16 32