Anestesia local y uso de vasoconstrictores en pacientes con trastornos sistémicos

1. Diabetes mellitus
 La acción de los vasoconstrictores se opone directamente a la de la insulina. La epinefrina aumenta la
gluconeogénesis y la descomposición del glucógeno en el hígado, lo que conduce a la hiperglucemia.
 Se ha observado un aumento de la respuesta hiperglucémica a la epinefrina en diabéticos insulinodependientes.
Este riesgo varía, pero el nivel de control glucémico del diabético es un factor determinante importante. Como
resultado, los diabéticos bien controlados toleran mejor a los vasoconstrictores y tienen menos episodios de
hiperglucemia que los diabéticos mal controlados.
 Los estudios han demostrado que las cantidades de epinefrina contenidas en uno a tres cartuchos de anestésico
local (0,018 a 0,054 mg) pueden ser suficientes para aumentar significativamente el riesgo de complicaciones
(cetoacidosis, hiperglucemia) en pacientes con diabetes inestable, por lo que deben evitarse hasta que su afección
quede bajo control glucémico.
 Los pacientes con diabetes bien controlada, por otro lado, generalmente pueden recibir anestésicos que contienen
vasoconstrictores sin precauciones especiales.

2. Hipertensión
 Aunque los vasoconstrictores pueden precipitar elevaciones significativas en la presión arterial, numerosos
estudios han demostrado que el uso de uno o dos cartuchos de lidocaína al 2% con 1:100.000 de epinefrina (0,018
a 0,036 mg de epinefrina) es poco significativo en la mayoría de los pacientes con hipertensión.
 Al mejorar el nivel de anestesia, los vasoconstrictores reducen el riesgo de liberación endógena de catecolaminas
que puede resultar de un control inadecuado del dolor.
 Sin embargo, para los pacientes con enfermedad avanzada, se requieren precauciones especiales. El cuidado
dental electivo debe evitarse en las siguientes situaciones:
- pacientes con presión arterial igual o superior a 180/110 (hipertensión en estadio III)
- Pacientes que tienen síntomas de hipertensión.
 Los síntomas hipertensivos incluyen dolor de cabeza occipital, visión defectuosa, zumbido en los oídos, mareos,
debilidad y hormigueo en las manos y los pies.
 Si es necesario un tratamiento dental de emergencia, se requiere una consulta médica y las cantidades de
vasoconstrictor deben limitarse a uno o dos cartuchos de solución 1:100.000 (0,018 a 0,036 mg de epinefrina).
 En pacientes con presión arterial de 160-179/100-109 (hipertensión en estadio II), la epinefrina debe limitarse a tres
cartuchos (0,054 mg). En estos pacientes debe evitarse el uso de cordón de retracción con epinefrina e
inyecciones intraligamentarias e intraóseas.

3. Cardiopatía isquémica (Angina de pecho e infarto de miocardio)

 La cardiopatía isquémica resulta de la privación de oxígeno al corazón debido a la reducción del suministro de
sangre a una porción del miocardio. Sus causas incluyen aterosclerosis, embolismo, espasmo de la arteria
coronaria y anormalidades congénitas.
 El manejo de estos pacientes incluye el uso de nitratos, bloqueadores beta-adrenérgicos, bloqueadores de los
canales de calcio, inhibidores de la agregación plaquetaria, medicamentos trombolíticos y procedimientos de
revascularización (angioplastia coronaria, stents coronarios o injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)
(6).
 En presencia de cardiopatía isquémica, el tratamiento dental electivo está contraindicado en las siguientes
situaciones:
- pacientes con angina inestable
 - infarto de miocardio reciente (menos de seis meses)
- cirugía reciente de CABG (menos de tres meses)
 Si es necesario un tratamiento dental de emergencia, se requiere una consulta médica y el tratamiento debe estar
dirigido principalmente a eliminar el dolor.
 Las dosis de epinefrina deben limitarse a uno o dos cartuchos de solución 1:100.000 (0,018 a 0,036 mg de
epinefrina) (9).
 En pacientes con angina estable, los vasoconstrictores deben limitarse a uno o dos cartuchos (9).

4. Arritmia cardíaca
 Los trastornos en el ritmo normal de los latidos cardíacos pueden ser el resultado de enfermedades
cardiovasculares, trastornos pulmonares, anomalías en el sistema nervioso autónomo, enfermedades sistémicas,
reacciones relacionadas con medicamentos o desequilibrios electrolíticos.
 Los síntomas pueden incluir palpitaciones, mareos, síncope, dolor en el pecho y dificultad para respirar.
 Se requiere interconsulta médica para pacientes con una arritmia existente o condiciones que predisponen a una
arritmia.
 Los vasoconstrictores están contraindicados en los siguientes casos:
- pacientes con arritmias graves
- pacientes con una arritmia refractaria al tratamiento
 Además, se deben evitar las inyecciones intraligamentarias o intraóseas en estos pacientes.

5. Insuficiencia cardíaca congestiva

 La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es el resultado de la incapacidad del corazón para funcionar
eficazmente como bomba. Es la manifestación final de numerosas enfermedades cardiovasculares: hipertensión
sistémica y pulmonar, cardiopatías coronarias, valvulares y congénitas, miocardiopatías, endocarditis infecciosa y
trastornos endocrinos (6). Los signos y síntomas incluyen respiración rápida y superficial seguida de períodos de
apnea (respiración de Cheyne-Stokes), soplo cardíaco, arritmia, ictericia, fiebre, tos, venas del cuello distendidas,
edema, ascitis, cianosis, aumento de peso y dedos de las manos. El tratamiento dental electivo está contraindicado
en pacientes con ICC no controlada o no tratada, caracterizada por una marcada limitación de la actividad física y
por la presencia de síntomas en reposo (6, 9). El tratamiento dental de rutina es aceptable para pacientes con CHF
bien controlada, aunque las dosis vasoconstrictoras deben limitarse a las cantidades contenidas en dos cartuchos
de anestésico (0,036 mg de epinefrina) (9).
 Algunos medicamentos recetados para el manejo de la CHF tienen interacciones potenciales con los
vasoconstrictores. La digoxina, recetada para aumentar la fuerza contráctil del corazón, tiene un índice terapéutico
estrecho y puede precipitar una arritmia cardíaca cuando se usa simultáneamente con vasoconstrictores. En
pacientes que toman nitroglicerina y otros vasodilatadores, los efectos disminuidos de los vasoconstrictores
pueden acortar la duración de la acción del anestésico (6). La consulta médica y la monitorización de los signos
vitales son necesarias en el tratamiento dental de estos pacientes.