Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y tratamiento de la
Enfermedad Arterial Perifrica.

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-08-08.

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica.

Gua de Referencia Rpida

I702 Ateroesclerosis de las Arterias de los miembros

GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica
ISBN: 978-607-7790-08-2

DEFINICIN
La Enfermedad Arterial Perifrica es una de las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis, que afecta a la
aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstruccin de la luz arterial debido a
placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios
hemodinmicos al nivel del flujo sanguneo arterial que se traducen en disminucin de la presin de perfusin y
dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo
sanguneo insuficiente para cubrir las necesidades metablicas del tejido en reposo o sometido a esfuerzo.
La enfermedad arterial perifrica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, tales
como: tabaquismo, Diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, antecedente de
enfermedad aterosclerosa en la familia y niveles elevados de homocisteina en sangre.
poco a poco se vuelven una clula predominante en la mdula sea.

FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo, tabaquismo, Diabetes
mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensin arterial sistmica; de hecho estudios primarios y
secundarios han demostrado una estrecha relacin de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad.

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EDUCACION PARA LA SALUD

A todos los pacientes con hbito tabquico se les deber insistir en forma repetitiva la conveniencia de
suspender el consumo de tabaco
Todos los pacientes que fuman debern recibir sustitutos de nicotina y/o un programa de apoyo para
suspender el hbito
Todos los pacientes con hipertensin debern tener un control de su presin arterial entre 140/90 mmHg o
130/80 mmHg
Todos los pacientes diabticos con enfermedad vascular perifrica debern tener un control estricto de sus
niveles de glucosa con una hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6% si es posible
Todos los pacientes con hiperlipidemia debern mantener sus niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl.
La modificacin de la dieta deber ser la intervencin inicial para el control de los lpidos.

INTERROGATORIO

EXPLORACIN

Interrogar al paciente acerca de la presencia de

factores de riesgo, sntomas relacionados con el
bajo flujo sanguneo como por ejemplo
hipotermia y palidez de las extremidades,
prdida de vello, presencia de uas quebradizas,
presencia de dolor en los grupos musculares del
rea gltea, muslo o pantorrilla al caminar una
distancia menor a 500 mts.

Se debe explorar la coloracin, temperatura de

las extremidades, el llenado capilar distal, la
integridad de piel y faneras, la presencia,
disminucin o ausencia de pulsos(femoral,
poplteo, pedio y tibial posterior)y la presencia
de palidez plantar y digital al elevar las
extremidades.

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DIAGNSTICO TEMPRANO
Todos los pacientes con factores de riesgo que presenten un cuadro de claudicacin intermitente debern ser
sometidos a una prueba de ndice tobillo-brazo (ITB)
El ndice tobillo-brazo(ITB), es una prueba de rutina que debe realizarse en pacientes con edades entre los
50-69 aos con antecedentes de diabetes, de tabaquismo, y en todos aquellos pacientes de 70 aos o ms

El punto de corte para el diagnstico de enfermedad arterial perifrica es un ITB menor de 0.90 en
reposo.
La importancia del ndice tobillo-brazo es:
Detecta enfermedad arterial perifrica en pacientes asintomticos (sedentarios)
Se usa en el diagnostico diferencial de sntomas en las extremidades inferiores, para identificar
sntomas vasculares.
Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las piernas (Incapacidad para caminar
distancias definidas o caminar a una velocidad habitual).

En los pacientes con sntomas de claudicacin intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y despus del
ejercicio.(idealmente en una banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a una elevacin de 12 grados
hasta que se desarrolle claudicacin, en caso de no contar con banda sin fin el paciente deber caminar un
mximo de 5 minutos.
Una disminucin de 15% del ITB despus del ejercicio es diagnstica de enfermedad arterial perifrica.

ESTUDIOS DE GABINETE
En los casos en los que se sospeche una Enfermedad Arterial Perifrica y que el paciente presente un ITB <
de 0.9 se deber realizar un mtodo diagnstico no invasivo como eldoppler dplex.
La arteriografa est recomendada en aqullos pacientes que requieran manejo quirrgico abierto o
endovascular.
La angioresonancia magntica es una buena alternativa de diagnstico cuando los pacientes no pueden ser
sometidos a angiografa.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Medidas de higiene arterial:

No utilizar ropa ajustada

Mantener las extremidades protegidas del fro( no aplicar calor local ni bolsas de agua caliente)
No elevar las extremidades
El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes
con enfermedad arterial perifrica
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante 3 meses y realizar
evaluacin mdica al trmino de los 3 meses
Uso de calzado especial
Suspensin del hbito tabquico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento farmacolgico est dirigido especficamente a mejorar los sntomas de claudicacin

intermitente y al control de la comorbilidad asociada.
El medicamento de primer lnea para la claudicacin intermitente es el cilostazol a una dosis de 100
mg cada 12 horas durante un perodo de 3 a 6 meses.
Como segunda lnea de manejo esta la pentoxifilina a dosis de 400 mgs cada 12 horas durante 3 a 6
meses.
El acido acetil saliclico a una dosis de 80-150 mgs al da y el clopidogrel a una dosis de 75 mg al da
son antiagregantes plaquetarios indicados en el manejo y control de enfermedades cardiovasculares
asociadas.
La pravastina a dosis de __ Esta indicada en el control de la hiperlipidemia como factor de riesgo de la
EAP.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento de revascularizacin quirrgica con injertos autolgos o sintticos est indicado en
aqullos pacientes cuyas lesiones arteriales estenticas u obliterantes sean candidatas a ste manejo,
como lo son: la enfermedad aortoilaca, femoropoplteo y de vasos distales siempre y cuando los
lechos de salida sean los adecuados.
El tratamiento de revascularizacin endovascular esta indicado en aqullos pacientes cuyas lesiones
estenticas u obliterantes presenten las caractersticas adecuadas para este tipo de procedimiento.
(lesiones cortas no calcificadas)y que cuenten con adecuados vasos de salida.
La simpatectoma lumbar es un tratamiento quirrgico paliativo indicado en isquemias crticas como
una alternativa al manejo de lceras isqumicas.

LO MS IMPORTANTE
En la Enfermedad Arterial perifrica la deteccin oportuna y temprana, el control de los factores de riesgo,
limita la historia natural de la enfermedad que se refleja en una mejor calidad de vida.

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ALGORITMO 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. DIAGNSTICO INICIAL

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ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. MANEJO MDICO

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ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. MANEJO MDICO QUIRRGICO

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. MEDICAMENTOS
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE.

Clave

Principio
Activo

Dosis recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Cilostazol

100mg/12 horas

Tabletas de 100mg

De 3 a 6 meses

Cefalea, palpitaciones, nusea

Diarrea

hipersensibilidad conocida o sospechada al frmaco o a

cualquiera de los componentes de su formulacin
Insuficiencia cardaca. No utilizar durante el embarzao

Pentoxifilina

400mg c/12 horas

Tabletas de 400 mg

De 3 a 6 meses

Cefalea, mareos,nusea, vmito y dolor gastrointestinal.

El cilostazol es metabolizado extensamente

por los enzimas del citocromo P450, por lo
que deben tomar precauciones cuando se
administra con frmacos que son inhibidores
de estas enzimas, tales como la eritromicina
o el ketoconazol
Aumenta el efecto de los antihipertensivos,
de los anticoagulantes y de la insulina

Blufomedil

300 mg cada 12-24 hrts

Tabletas 150 y 300 mg

De 3 a 6 meses

Vrtigo, mareo y tinitus

No se han descrito incompatibilidades ni

interacciones con otros medicamentos

Insuficiencia renal, embarazo y lactancia; hemorragias

severas (cerebral, perifrica); nios menores de 18
aos; hipersensibilidad al frmaco

103

Acido acetil
saliclico

80 a 150 mg c/24 horas

Tabletas efervecentes de
300 mgs

Indefinido

Prolongacin del tiempo de protrombina, tinnitus, prdida

de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal
oculta, hepatitis txica, equimosis, exantema, asma
bronquial

Ulcera pptica o gastritis activas. Hipersensibilidad al

frmaco. Hipoprotrombinemia

4246

Clopidogrel

75 mg cada 24 horas

Tabletas de 75 mg

Indefinido

Neutropenia,trombocitopenia, dolor abdominal, diarrea,

dispepsia

La eliminacin del cido acetilsaliclico

aumenta con corticoesteroides y disminuye
su efecto con anticidos. Incrementa el
efecto de
hipoglucemiantes orales y de
anticoagulantes orales o heparina.
Aumentan sus efectos adversos con
anticoagulantes orales, heparinas y cido
acetilsaliclico. Incrementa los efectos
adversos de
analgsicos no esteroideos.

Prostaciclina

0,5 a 2,0 ng de iloprost/kg

de peso corporal/min

Sol. para infusin 0,067

mg 2000

De 2 a 4 semanas

rubefaccin facial y la cefalea. Durante la infusin

prolongada pueden aparecer malestar general, nuseas,
vmitos, dolores espasmdicos abdominales, diarrea,
sudoracin, sensacin de calor y debilidad. Se ha observado
dolor en la extremidad afectada, parestesia, cansancio,
hipertermia, fiebre, escalofros, estados de confusin,
apata, sedacin, agitacin, descenso o elevacin de la
presin arterial, taquicardia, arritmia, extrasstoles e
inquietud. Por lo general, todos los efectos secundarios
desaparecen con rapidez tras la disminucin de la dosis.
Pueden aparecer artralgias y reacciones alrgicas

inhibe la funcin plaquetaria, su uso con

heparina o anticoagulantes cumarnicos, que
afectan a otros mecanismos hemostticos,
en teora, puede aumentar el riesgo de
hemorragia
efecto aditivo sobre la actividad
antihipertensiva de los betabloqueantes, los
antagonistas del calcio y los vasodilatadores,
as como un efecto potenciador de la
actividad antihipertensiva de los inhibidores
de la ECA

Embarazo, lactancia, hipersensibilidad a los

componentes del preparado. Enfermedades en las que
los efectos de iloprostsobre las plaquetas puedan
aumentar el riesgo de hemorragia (p. ej., lceras
ppticas
activas,
traumatismos,
hemorragia
intracraneal). Cardiopata coronaria grave o angina
inestable, infarto de miocardio en los ltimos seis
meses, insuficiencia cardaca congestiva aguda o
crnica (clases II-IV de la NYHA), arritmias de
significacin pronstica, sospecha de congestin
pulmonar

4117

Hipersensibilidad a cafena, teofilina y teobromina.

Pacientes con hemorragia. Lactancia.

Hipersensibilidad al clopidogrel o a cualquiera de los

componentes de la frmula. Sangrado activo

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1735

Estreptoquinasa

Uroquinasa

5107

Alteplasa
(Factor
activador del
Plasmingeno)

624

Acenocumarina

623

Warfarina

4224

Enoxaparina

Intravenosa. Adultos:
Inicial 250,000 UI,
seguido de una infusin de
100 000 UI / hora,
durante 24 a 72 hrs.
Nios: Inicial 1 000 a 5
000 UI / kg de peso
corporal, seguido de una
infusin de 400 a 1 200
UI / kg de peso corporal /
hora.
Adultos, nios y neonatos:
4400 IU/kg administrados
en 10 minutos seguidas de
una infusin intravenosa
continua
de
4400
IU/kg/h.
Intravenosa (bolo seguido
de infusin). Adultos: 15
mg en bolo y luego 50 mg
en infusin durante 30
minutos, seguido de 35 mg
en infusin durante 60
minutos (mximo 100
mg).
En pacientes con peso
corporal menor de 65 kg,
administrar 1.5 mg / kg de
peso corporal.
Oral. Adultos: Inicial 12
mg, segundo da 8 mg,
tercer
da
4
mg;
subsecuentes 2 a 8 mg /
da, segn el resultado del
tiempo de protrombina.
Oral. Adultos y nios
mayores de 12 aos: 10 a
15 mg / da, durante 2 a 5
das; despus 2 a 10 mg /
da, de acuerdo al tiempo
de protrombina.
Subcutnea
profunda.
Intravascular (lnea arterial
del circuito). Adultos: 1.5
mg / kg de peso corporal,
en una sola aplicacin,
1 mg / kg de peso
corporal, en 2 aplicaciones
diarias.

SOLUCION
INYECTABLE. Cada
frasco mpula con
liofilizado contiene:
Estreptoquinasa natural
o Estreptoquinasa
recombinante 750 000
UI. Envase con un frasco
mpula.

De 48 a 72 hrs

Hemorragia, arritmias por reperfusin, hipotensin arterial,

reacciones anafilcticas

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden

aumentar el efecto antiplaquetario de la
estreptoquinasa

Hipersensibilidad a estreptocinasa. Hemorragia interna.

Ciruga o neoplasia intracraneana

Frasco mpula 100.000

U y 250.000 U

durante 12 a 72 horas

Hemorragias, equimosis, purpura

antiagregantes
anticoagulantes,
sulfinpirazona

los
la

fibrilacin auricular, flutter, estenosis mitral o cualquier

otra enfermedad cardaca que aumente la posibilidad
de una embolia pulmonar.Hipertensin arterial grave

SOLUCION
INYECTABLE. Cada
frasco mpula con
liofilizado contiene:
Alteplasa (Activador del
plasmingeno tisular
humano) 50 mg.
Envase con 2 frascos
mpula con liofilizado, 2
frascos mpula con
disolvente y equipo
esterilizado para su
reconstitucin.
TABLETA. Cada tableta
contiene: Acenocumarol
4 mg. Envase con 20
30 tabletas

30 minutos mximo 2
horas

Hemorragias, arritmias, nusea, vmito, hipotensin arterial

La administracin previa simultnea de

anticoagulantes e inhibidores de la
agregacin plaquetaria, aumentan el riesgo
de hemorragia

Antecedentes de ditesis hemorrgica. Tratamiento

con anticoagulantes orales. Antecedentes de
enfermedad vascular cerebral. Retinopatia diabtica
hemorrgica. Hipertensin arterial severa, no
controlada. Insuficiencia heptica.

De 3 a 6 meses

Aumento de transaminasas sricas, hemorragia

Barbitricos, carbamazepina, colestiramina,

anticonceptivos hormonales, glutetimida y
rifampicina
disminuyen
el
efecto
anticoagulante.

Hipersensibilidad al frmaco, Lactancia, tuberculosis

TABLETA. Cada tableta

contiene: Warfarina
sdica 5 mg. Envase con
25 tabletas

De 3 a 6 meses

Hemorragia, nusea, vmito, diarrea, alopecia, dermatitis

Embarazo. Hemorragia activa. Intervenciones

quirrgicas o traumatismos recientes. Ulcera pptica
activa. Amenaza de aborto. Discrasias sanguneas.
Tendencia hemorrgica. Hipertensin arterial severa.

SOLUCION
INYECTABLE. Cada
jeringa contiene:
Enoxaparina 60 mg.
Envase con 2 jeringas de
0.6 ml

5 das

mayora de los medicamentos aumentan o

disminuyen el efecto anticoagulante de la
warfarina, por lo que es necesario reajustar la
dosis de sta con base en el tiempo de
protrombina cada vez que se adicione o se
suspenda la toma de un medicamento.
Los antiinflamatorios no esteroideos y los
dextranos
aumentan
el
efecto
anticoagulante, mientras la protamina lo
antagoniza

Hemorragia por trombocitopenia, equimosis en el sitio de la

inyeccin

plaquetarios,
los AINES

Endocarditis bacteriana aguda. Enfermedades de

coagulacin sangunea severas. Ulcera gastroduodenal
activa. Enfermedad cerebro vascular. Trombocitopenia
con agregacin plaquetaria positiva in vitro.
Hipersensibilidad al frmaco.

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2155

Nadroparina

622

Heparina no
fraccionada

657

Pravastatina

Subcutnea. Adulto: 2 850

UI AXa / da, 2 horas
antes de la ciruga;
despus, cada 24 horas por
7 das. Ciruga ortopdica:
100 a 150 UI AXa / kg de
peso corporal / da, por 10
das.
Intravenosa.
Adultos:
Inicial
5
000
UI;
subsecuente 5 000 a 10
000 UI cada 6 horas, hasta
un total de 20 000 UI
diariamente y de acuerdo a
la respuesta clnica.
Oral. Adultos: Iniciar con
10 a 40 mg una vez al da,
administrada por la noche

SOLUCION
INYECTABLE. Cada
jeringa contiene:
Nadroparina clcica 2
850 UI AXa. Envase con
2 jeringas con 0.3 ml

5 das

Fiebre,
reacciones
anafilcticas,
trombocitopenia,
dermatitis, diarrea, hipoprotrombinemia.

Los antiinflamatorios no esteroideos y los

dextranos
aumentan
el
efecto
anticoagulante, mientras la protamina lo
antagoniza

Endocarditis bacteriana aguda. Enfermedades de

coagulacin sangunea severas. Ulcera gastroduodenal
activa. Enfermedad cerebro vascular. Trombocitopenia
con agregacin plaquetaria positiva in vitro.
Hipersensibilidad al frmaco.

SOLUCION
INYECTABLE. Cada
frasco mpula contiene:
Heparina sdica
equivalente a 25 000 UI
de heparina. Envase con
50 frascos mpula con 5
ml (5 000 UI / ml).
TABLETA. Cada tableta
contiene: Pravastatina
sdica 10 mg. Envase
con 30 tabletas

5 das

Fiebre, reacciones anafilcticas, alopecia, osteoporosis,

trombocitopenia, dermatitis, diarrea, hipoprotrombinemia

Los anticoagulantes orales producen accin

sinrgica. Con salicilatos aumenta el efecto
anticoagulante, no usarlos asociados

Hemorragia. Ulcera pptica activa. Insuficiencia

heptica. Hipertensin arterial severa.

De 6 meses a 1 ao

Molestias gastrointestinales, erupcin cutnea, miopata,

estreimiento, alteracin de pruebas de funcin heptica.

Colestiramina,
warfarina

Hipersensibilidad al frmaco. Disfuncin heptica.

Embarazo. Lactancia.

colestipol,,

cilcosporina,

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CUADRO 1. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA. : ESTADIOS DE

FONTAINE Y CATEGORAS DE RUTHERFORD.

Fontaine
Estado
I
II

Clnica
Asintomtico
Claudicacin leve

IIb

Claudicacin
moderada a severa

III

Dolor isqumico de
reposo
lcera o gangrena

I
II

3
4

III

Gangrena

IV

IV

Grado
0
I
I

Rutherford
Categora
Clnica
0
Asintomtico
I
Claudicacin leve
2
Claudicacin
moderada
Claudicacin severa
Dolor isqumico de
reposo
Prdida menor de
tejidos
lcera o gangrena

Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group.

CUADRO
CUADRO2.2.PORCENTAJE
PORCENTAJEDEDELOS
LOSPACIENTES
PACIENTESCON
CONENFERMEDAD
ENFERMEDADARTERIAL
ARTERIALPERIFRICA
PERIFRICAQUE
QUE
PRESENTAN
PRESENTANCLAUDICACIN
CLAUDICACININTERMITENTE
INTERMITENTE

Con diagnstico previo de

EAP
Sin diagnstico previo de
EAP

Asintomticos
26%

Dolor atpico
62%

Claudicacin
13%

48%

46%

6%

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CUADRO 3.DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA LCERA ISQUMICA.

Caractersticas
Localizacin

Piel circundante

lcera en insuficiencia
arterial
Dedos de los pies,
maleolos externos,
puntos de presin

lcera en Insuficiencia
venosa
Distalmente en pierna,
por encima del maleolo
interno

Piel atrfica y brillante.

Pigmentadas, a veces
fibrotica.
No intenso o sin dolor,
alivia con la elevacin de
extremidad.
Ausente.
Puede sangrar
fcilmente.
Edema, pigmentacin
ocre, exudativa

Presencia de dolor

Intenso, aliviado en
posicin declive.

Presencia de isquemia
Evidencia de hemorragia

Puede presentarse.
Poca o ninguna.

Morfologia

Pulsos disminuidos,
palidez en la elevacin,
rubor en posicin de pie,
excavada.
Fuente Error! Marcador no definido.

lcera Neurotrofica
(diabetes mellitus)
Sobre los puntos de presin,
reas de sensibilidad
disminuida por neuropata
perifrica
Con hiperqueratosis y
alteracin en la sensibilidad
No dolor, es asintomtico

Ausente.
No y frecuente infeccin.
Disminucin de la
sensibilidad y reflejos.
Deformidad del pie.