FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD:

ENFERMERÍA

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE (CIRROSIS HEPATICA)

CURSO: CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

 ANATOMIA DEL HIGADO
A. CONCEPTOS GENERALES
Es una órgano glandular de color rojo oscuro, se sitúa en la parte
más craneal (superior) de la cavidad abdominal, segrega la bilis
esencial para la digestión de las grasas, también cuenta con otras
muchas funciones, entre ellas la síntesis de proteínas
plasmáticas, almacenamiento de vitaminas y glucógeno y función
desintoxicante. Es responsable de eliminar de la sangre
diferentes sustancias que puedan resultar nocivas para el
organismo entre ellas el alcohol, convirtiéndolas en inocuas. La
ausencia de hígado o su falta de funcionamiento es incompatible
con la vida

B. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL

Se encuentra situado en el cuadrante superior derecho de la cavidad
abdominal y está fijado al diafragma. Es la víscera más grande del
organismo, se encuentra dividido morfológicamente en dos lóbulos
(lóbulo derecho y lóbulo izquierdo) por el ligamento falciforme, los
cuales están formados por 8 segmentos. Los segmentos están
formados por miles de lobulillos (lóbulos pequeños). Los lobulillos
están conectados a conductos pequeños (tubos), que a su vez se
conectan a conductos más grandes, para formar, en última instancia,
el conducto hepático común. El conducto hepático común transporta
la bilis producida por las células hepáticas hacia la vesícula biliar y el
duodeno (la primera parte del intestino delgado).La bilis es un líquido
de color amarillo claro o naranja que ayuda a digerir los alimentos.
El hígado regula la mayor parte de los niveles químicos de la sangre y excreta
un producto llamado bilis, que ayuda a descomponer las grasas y las prepara
para su posterior digestión y absorción. Toda la sangre que sale del estómago
y de los intestinos atraviesa el hígado. El hígado procesa esta sangre y separa
sus componentes, los equilibra y crea los nutrientes para que el cuerpo los
utilice. También metaboliza los medicamentos presentes en la sangre para que
sean más fáciles de utilizar por el cuerpo. Se han identificado muchas
funciones vitales del hígado.

c. FISIOLOGIA
El hígado es uno de los dos órganos, junto con los pulmones, que
recibe aporte de sangre por dos vías, recibe la mayor parte de la
sangre (85%) por la vena porta que drena casi toda la sangre del
intestino. Esto asegura que todos los nutrientes absorbidos vayan
directamente al hígado donde pueden ser almacenados para su
utilización cuando sea necesario, por otro lado, el hígado recibe el
otro 15% de la sangre de las arterias hepática, este segundo
suministro de sangre también es importante porque la sangre
arterial esta muy oxigenada, a diferencia de la sangre venosa que
llega a través de la vena porta.
 CIRROSIS HEPATICA
A. CONCEPTOS GENERALES
Enfermedad crónica e irreversible, es la consecuencia de un daño
acumulado en el hígado, que se caracteriza por la acumulación
de fibrosis en el tejido hepático. La cirrosis se define por las
alteraciones estructurales que aparece en el hígado (Necrosis
hepatocelular, fibrosis, nódulos de regeneración)
B. EPIDEMIOLOGIA

Durante el 2001 y el 2004, Se incluyeron en el estudio a todos los

pacientes que se hospitalizaron con el diagnóstico de cirrosis
hepática. El diagnostico se realizó en algunos casos por
histopatología y en otros por la combinación de parámetros
clínicos, exámenes de laboratorio y radiológicos.

Se incluyeron en el presente estudio 475 pacientes, los que

tuvieron un promedio de hospitalizaciones al año de 1,54 (rango
1-6). El 45,1% de los pacientes fueron de sexo femenino y el
54,9% de sexo masculino. La edad media fue de 63,4 años (±
12,01) con un rango de 26-93 años

La causa más frecuente de cirrosis hepática fue la ingesta de

alcohol con un 28%, seguida de la hepatitis viral B (15,2%),
hepatitis C (11,8%), enfermedades autoinmunes (9,9%), hepatitis
virales asociadas a ingesta de alcohol (2,9%), coinfección
hepatitis B y hepatitis C en el 2,5%, esteatohepatitis no alcohólica
en el 2,5% y otros en el 0,4%. Como etiología criptogénica el
21,3% y no se pudo determinar la causa en el 5,5 % restante
 C. ETIOLOGIA

Estudios epidemiológicos sugirieron que son numerosos los

agentes capaces de dar lugar a una lesión del hígado que
finalmente desemboque en una cirrosis. Aproximadamente el
90% de la cirrosis tiene su origen en el consumo de alcohol y en
las hepatitis virales. Seguidamente se analizan los principales
agentes etiológicos de esta patología, como:

- Cirrosis por alcohol

- Cirrosis por hepatitis viral

- Cirrosis criptogénica.

-
D. FISIOPATOLOGIA
Hay dos componentes principales:

 Fibrosis hepática

 Células hepáticas en vías de regeneración

En respuesta a la lesión y la pérdida, los reguladores del
crecimiento inducen el desarrollo de hiperplasia hepatocelular
(con proliferación de nódulos regenerativos) y el crecimiento de
las arterias (angiogénesis).
 La angiogénesis produce nuevos vasos dentro de la vaina fibrosa
que rodea a los nódulos. Estos vasos conectan la arteria hepática
y la vena porta con las vénulas hepáticas, de manera que se
restituyen las vías circulatorias intrahepáticas. Estos vasos
interconectores son capaces de drenar un volumen relativamente
bajo de sangre venosa con presión elevada, por lo cual no puede
drenarse el volumen sanguíneo normal . Como consecuencia, la
presión en la vena porta se eleva. Estas alteraciones en el flujo
sanguíneo contribuyen a generar hipertensión portal, que
empeora a medida que los nódulos regenerativos comprimen las
vénulas hepáticas.

A. CUADRO CLINICO

La cirrosis, por lo general, no da señales ni tiene síntomas hasta que las

lesiones hepáticas se hacen grandes. Cuando sí hay signos y síntomas,
estos pueden incluir:

 Fatiga
 Aparición de hemorragias o hematomas con facilidad
 Pérdida de apetito
 Náuseas
 Hinchazón de las piernas, los pies o los tobillos (edema)
 Pérdida de peso
 Picazón en la piel
 Decoloración amarilla en la piel y los ojos (ictericia)
 Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)
 Vasos sanguíneos en forma de arañas en la piel
 Enrojecimiento en las palmas de las manos
 En las mujeres, ausencia o pérdida de periodos no relacionados
con la menopausia
 En los hombres, pérdida del deseo sexual, agrandamiento de los
senos (ginecomastia) o atrofia testicular
 Confusión, somnolencia y dificultad en el habla (encefalopatía
hepática)

B. DIAGNOTISCO
 Actualmente la cirrosis hepática puede diagnosticarse atendiendo
a una serie de hallazgos clínicos, resultados analíticos y
ecográficos. No obstante, el diagnóstico de certeza pasa por el
examen histológico del hígado previa biopsia.
La ecografía abdominal y la elastometría son dos pruebas
complementarias muy usadas actualmente, también se
realizan:
- Pruebas hematológicas
- Pruebas bioquímicas
- Pruebas serológicas

C. TRATAMIENTO
El tratamiento para la cirrosis depende de su causa y de la
medida del daño al hígado. Los objetivos del tratamiento son de
hacer más lenta la progresión del tejido cicatricial en el hígado y
de prevenir o tratar los síntomas y las complicaciones de la
cirrosis. Si el daño al hígado es grave.

En la etapa temprana de la cirrosis, se puede minimizar el daño

hepático si se trata la causa de base. Entre las opciones se
incluyen las siguientes:

 Tratamiento para la dependencia del alcohol.

 Pérdida de peso.

 Medicamentos para controlar la hepatitis.

 Medicamentos para controlar otras causas y síntomas de

la cirrosis.

 Otros fármacos pueden aliviar algunos síntomas, como la

picazón, la fatiga y el dolor. Es posible que se indiquen
suplementos nutritivos para contrarrestar la desnutrición
 asociada con la cirrosis y para prevenir los huesos débiles
(osteoporosis).

 Encefalopatía hepática.
 Cirugía de trasplante de hígado

d. COMPLICACIONES

La hipertensión portal es la complicación grave más frecuente de la cirrosis, y a

su vez, produce complicaciones, como:

 Hemorragia digestiva procedente de várices esofágicas, gástricas o

rectales y gastropatía hipertensiva portal.

 Ascitis

 Lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal)

 Hipertensión pulmonar

 Síndrome hepatopulmonar (derivación intrapulmonar

La cirrosis puede ocasionar otras complicaciones cardiovasculares. La
vasodilatación, el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda, y el
desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pueden provocar hipoxia
(síndrome hepatopulmonar)

E. PREVENCIÓN

 No beba alcohol o use drogas

 No fumar.

 Mantenga un peso saludable .

 Coma una dieta baja en grasa.
  Reduce el riesgo de hepatitis

PROCESO CUIDADO ENFERMERO

FASE I: VALORACIÓN
1) ELECCIÓN DEL CASO
1.1) Datos de Filiación

- Nombre: C.C.V

- Sexo: Femenino

- Etapa de vida: Adulta Mayor

- Fecha de nacimiento: 4 de noviembre de 1955

- Edad cronológica: 65 años

- Lugar de nacimiento: Dpto. Lima

- Grado de instrucción: Secundaria completa

- Ocupación: Ama de casa

- Estado civil: Casada

 - Número de hijos: 1

- Religión: católica

- Domicilio: Av. jirón Garcilaso de la vega 1625, Lince

1.2) Motivo de Ingreso (como ingreso el paciente al servicio de

emergencia)
Ciudadana adulta mayor ingresa al servicio de emergencia, acompañada de su
familiar, por presentar dificultar para respirar asociado a un aumento de
volumen abdominal, náuseas, vómitos, hiporexia y pérdida de peso (6kg en dos
meses). Se contrala funciones vitales: T° 37, P/A= 180/90 mmHg, FR: 32 x min,
FC: 88 x min, es evaluada por médico interno quien ordena una serie de
exámenes a la paciente.
1.3) Antecedentes Patológico
 Hipertensión arterial

1.4) Dx. Médico

Cirrosis hepática con síndrome ascítico

1.5) Tratamiento Médico

- Furosemida 2mg/EV
- Espironolactona 100mg (VO c/24hrs)
- Albumina 20% (I frasco c/24hrs)
- Ranitidina 150mg
- Heparina 5000 U.I/S.C c/24hrs
- Captopril 25mg VO/PRN (160/90)
- Lactulosa 30cc/VO
- Metamizol 1g/IM PRN, Mayor a 38°C

2) RECOLECCIÓN DE DATOS
2.1) Datos subjetivos
 Paciente refiere que hace dos meses empezó a bajar de peso de
manera progresiva
2.2) Datos Objetivo (como lo encontraron al paciente en la unidad)
Adulta mayor, se encuentra en la unidad de emergencia, despierta,
hipertensa, con Glasgow de 15 puntos RV: 5, R.M: 6, A.O: 4, en posición
semifowler, en grado de dependencia III; Al examen físico se observa la
piel con leve palidez e ictericia, maculas hiperpigmentadas en miembros
superiores y en inferiores hipopigmentadas, a la auscultación pulmonar
presenta murmullo vesicular permeable, abdomen blando globuloso,
pared edematosa, con acceso venoso Periférico en miembro superior
izquierdo para tratamiento, con llenado capilar <2”; con tono y fuerza
muscular disminuida en miembros superiores e inferiores.

a) Examen Físico Céfalo Caudal

A1. Cabeza: Normo cefálica
o Cabello: Buena implantación, con canas
o Cara: Simétrica, con ligera palidez
o Ojos: pupilas normales, isocóricas fotoreactivas escleras con
leve ictericia
o Orejas: simétricas, sin presencia de secreciones a nivel del
conducto auditivo; hipoacusia bilateral con predominio
en OI.
o Boca: Labios, mucosas y encías sobrehidratadas, no presenta
lesiones. Piezas dentarias incompletas.
o Nariz: Permeable, con buena alineación
o Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil, no ganglios linfáticos
inflamados.
A2. Tórax: asimétrico
o Pulmones: 24 RP x min, a la palpación: expansión deprimida
en ACP, se auscultan murmullo vesicular permeable
(FR: 32x´)
o Cardiovascular: ruídos cardíacos rítmicos, regulares, soplos
sistólico III (PA: 110/60 mmHg, FC: 86 x ‘), llenado capilar < 2”
 A3. Abdomen globuloso edematoso, a la palpacion no
doloroso, pared edematosa
A4. Riñones: Puño de percusión lateral negativo
A5. Área perineal: vellos púbicos en regular cantidad, no
secreciones, higiene deficiente.
A6. Ano: sin lesiones.
A7. Miembros Superiores: simétricos, con movilidad
disminuida, con llenado capilar <2 segundos en lecho ungueal,
con catéter endovenoso periférico en brazo izquierdo.
A8. Miembros Inferiores: simétricos, con disminución de la
movilidad, presenta edemas en ambos miembros con un signo
de fóvea de (4+).
A9. Piel: sobre hidratada, tibia, con leve palidez e ictericia,
maculas hiperpigmentadas en MS y en inferiores
hipopigmentadas
Examen Neurológico:
Glasgow de 15 puntos RV: 5, R.M: 6, A.O: 4

2.3) Documentación o Medición

 Historia Clínica.- 6778899

 Peso.- 58 kilos
 Talla.- 1.60 cm.

Control de Funciones vitales

 Temperatura.- 38.9 °C
 Respiración.- 32 respiraciones por minuto
 Pulso.- 88pulsaciones por minuto
 Presión arterial.- 180 / 90 mmHg.
 Sato2: 94%
Examen de laboratorio
Hemograma
- HB: 6,7 g/dl
- HTC: 19.6B%
- LEU. 2500
- Tiempo de Protombina: 15.7” _ 57.9%
- Ph: 7.25
- PaO2: 43 mmHg.
- PaCo2: 75 mmHg
- HCO3: 27 mEq
- Creatinina: 1.39 mg/dl
- Urea: 79 mg/dl

3) ORGANIZACIÓN DE DATOS
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: ingestión introducción a través de la boca de alimentos en el
cuerpo.
Clase 5: hidratación captación y absorción de líquidos y electrolitos
Datos subjetivos:
“Siento que he bajado de peso ”, “no tengo hambre”, “solo tengo náuseas y
no quiero comer”
Datos objetivos:
- Peso anterior: 62kg
- Peso actual: 58kg
- Talla: 1.60 cm
- Piel: pálida
- Mucosas y labios: sobrehidratadas
- Tiene indicado dieta: hiposódica

Dominio 2: nutrición
Clase 5: hidratación captación y absorción de líquidos y electrolitos
Datos Subjetivos
“Mi barriga está llena de agua” , “me molesta”
Datos Objetivos
- Se observa contenido ascítico en cavidad abdominal
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 4: Respuesta Respiratoria que apoyan a la actividad
Datos Subjetivos
“me canso de respirar y estoy respirando cada vez más rápido”
Datos Objetivos
- Respiración.- 34 respiraciones por minuto / Taquipnea
- Se observa disnea a moderados esfuerzos asociados a un aumento del
volumen abdominal.
 PaO2: 40 mmHg.
 PaCo2: 65 mmHg)
 Sato2: 92%
 Llenado capilar > de dos segundos

Dominio 11: Seguridad y Protección

Clase 1: Riesgo de Infección
Datos Subjetivos
Paciente no refiere ningún dato subjetivo
Datos Objetivos
- Presencia de sonda Foley a circuito cerrado (40cc de orina).
- Presenta vía periférica en miembro superior derecho pasando ClNa 9% X
1000
- LEU. 4.59 103/MM

PRIORIZACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con comprensión del diafragma

Código: 00032
Análisis:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Exceso de volumen de líquidos relacionado con fallo de mecanismos
reguladores. Código 00026
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.......
3. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para
absorber nutrientes. Código: 00002
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
4. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con disminución de la
taza metabólica. 00046

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
FERMERO (NANDA): Patrón respiratorio Dominio 4: Actividad y Reposo Clase4: Respuesta Respir
omprensión del diafragma por dilatación
la actividad
or aumento de la ascitis secundario de la falla
por taquipnea (34 respiraciones x min.).
INDICADORES Fecha: 6-2
Hora: 9:00am
ALUACIÓN INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS EVALUACIÓN DEL
Evaluación
ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Inicial según
ACTIVIDADES
LIKER
3390 ayuda a la ventilación 1-Favorece la expansión ESCALA LIKERT :
Palidez
vías aéreas. 1 pulmonar, mejorando la 1 = Completamente Compr
1. Colocar al paciente en ventilación. 2=Sustancialmente compro
Hidratación 1
posición semifowler a 30° 3=Moderadamente
omprometido
Temperatura 2 2. Favorece la expansión comprometido
omprometido 2. Realizar cambios de pulmonar, reduce el esfuerzo 4= Levemente comprometid
posición: decúbito lateral respiratorio permitiendo el pasaje 5= No comprometido
ambos lados. de oxígeno y evitar la aspiración
ometido de secreciones por acumulo de
3350Monitorización secreciones por boca facilitando su INDICADORES Fech
respiratoria eliminación. Hora
echa:16-4 Evalu
ora: 10am 3. Valorar FR y 3. Para obtener parámetros Inicia
valuación características, basales y determinar la suficiencia LIKE
cial según profundidad y frecuencia del patrón respiratorio. Frecuencia 4
KER c/30min. respiratoria
Ausencia de 4
4. Realizar auscultación 5.Para valorar presencia de líquido ansiedad
pulmonar ascítico en espacio pleural. Ritmo respiratorio 2
Facilidad 2
3320 oxigenoterapia respiratoria
5.Permite que pueda haber un
5. Administrar oxigenoterapia paso de oxígeno a nivel alveolar
por cánula binasal 2 litros x
min. Según indicación
medica

ERMERO (NANDA): Exceso de volumen de Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación capta

e los mecanismos reguladores secundario a de líquidos y electrolitos
ema de extremidades inferiores y presencia
cavidad abdominal. Código: 00026

ALUACIÓN INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS EVALUACIÓN DEL

ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES

4120 manejo de líquidos 1.Para tener referencia en caso de ESCALA LIKERT :

aumento de líquidos 1 = Completamente Compr
1. Valorar peso de ingreso intraabdominal 2=Sustancialmente compro
omprometido 3=Moderadamente compro
omprometido 2.Nos permite registrar el total de 4= Levemente comprometid
2.Realizar balance hídrico ingresos y egresos de agua al 5= No comprometido
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA): Deterioro de la comunicación verbal r/c la D

disminución de la capacidad auditiva secundario a daño fisiológico auditivo e/p

 incongruencias en los mensajes verbales. CODIGO:00051
CRITERIOS DE EVALUACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NOC) (NIC)
ACTIVIDADES
Capacidad de comunicación 4974Fomento de la comunicación: déficit

ESCALA LIKERT : auditivo.

1 = Completamente Comprometido 1. Utilizar factores que favorezcan la 1

2=Sustancialmente comprometido audición y la comprensión: usar el contacto y

3=Moderadamente y los gestos para mejorar la comunicación,

comprometido hablar con claridad.

4= Levemente comprometido 2. Proporcionar métodos de comunicación 2

5= No comprometido alternativos: Utilizar papel y lápiz, cuando c

sea necesario. m
INDICADORES Fecha:16-2 Hora:
3. Crear un ambiente sin ruido, utilizando un 3
10am
tono de voz normal y utilizando frases m
Evaluación Inicial
cortas. 4
según LIKER
Utiliza el lenguaje 1 4. Facilitar cita para el examen de la p

de signos agudeza auditiva, si procede.

Reconoce los 1
5520Facilitar el aprendizaje 5
mensajes recibidos
Utiliza el lenguaje no 1 5. Ajustar el contenido de acuerdo con las a

verbal capacidades y discapacidades 6

cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas y

del paciente.

Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c DOMINIO: CLASE:

medad, tratamiento farmacológico, manejo

.
TERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES DE EVA

ACTIVIDADES ENFERMERÍA
0 modificación de la conducta 1. Mejora el estado anímico de la persona ESCALA LIKER

ndar comodidad y confort. evitando que este sea un factor 1 = Completame

desencadenante en el manejo inefectivo del 2=Sustancialme

2Enseñanza: proceso de la enfermedad tratamiento. 3=Moderadame

porcionar información al paciente acerca de comprometido

2. Proporciona la información requerida por el
nfermedad. 4= Levemente c
paciente, logrando así la compresión y
5= No comprom
cumplimiento del tratamiento.
6Enseñanza: medicamentos prescritos INDICADORES:
3. Nos permite evitar la presencia de síntomas
udar al paciente a desarrollar un horario de
y complicaciones.
icación prescrito.
4. Advertirle sobre los daños que se pueden
rmar al paciente sobre las consecuencias de
presentar y complicar el proceso de su Descripción del p
omar o suspender bruscamente la
enfermedad. de la enfermeda
icación.
Descripción de la
5. Incrementando el conocimiento del
ucar sobre los efectos adversos de cada
medicación pres
icamento. tratamiento y evitamos el incumplimiento Descripción de la

de este. precauciones pa

prevenir las

complicaciones