INTRODUCCION

A continuacin se presenta el proceso de enfermera que es un mtodo

sistemtico y organizado que se realiza con el objetivo de mejorar cada da la
atencin para el paciente y al mismo tiempo para la satisfaccin de cada una de
sus necesidades.
En este trabajo se conocer un proceso de enfermera a un paciente con el
diagnostico de Insuficiencia Renal Crnica, la cual es una enfermedad que afecta
principalmente al rin, ya que es la perdida de la capacidad de los riones para
eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos que empeora
lentamente. Ya que los electrolitos son minerales en la sangre y otros lquidos
corporales que llevan a una carga elctrica. Por lo tanto es importante mantener
un equilibrio de electrolitos en el cuerpo, debido a que ellos afectan la cantidad de
agua corporal, la acides de la sangre, la accin de los msculos y otros procesos
importantes.
Adems la enfermedad renal crnica empeora lentamente y con mucha frecuencia
resulta de cualquier enfermedad que produzca una prdida gradual de la funcin
renal

As tambin se presenta su caso clnico del paciente S.G.A.L del sexo Femenino
de 52 aos de edad que se encuentra en el servicio de Medicina Interna. Que ha
sido valorado por diferentes etapas del (PAE) para lograr una mejora establecida
incluyendo las taxonomas NANDA, NIC Y NOC con ello identificando las
actividades de enfermera para un mejor manejo al paciente que necesita de
nosotros como personal de la salud

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 1

JUSTIFICACION

El presente trabajo se realiza con el fin de conocer ms a fondo nuestro paciente

que se describe de vital importancia y en estado delicada, ya que de esta manera
el personal de enfermera podr darse cuenta cuales son las necesidades de
nuestros pacientes y acciones que nosotros realizaremos con los procedimientos
bien fundamentados, porque as realizaremos la tcnica correcta y brindaremos
los cuidados indicados del paciente, porque es muy claro que no debemos hacer
de nuestro trabajo una rutina, sino que aprendamos a ser innovadores creativos ya
que cada paciente o usuario tiene sus propias necesidades por lo tanto debemos
aprender a satisfacerlas con las acciones de enfermara correspondientes.

Considerando de tal manera, estamos dando una atencin con calidad porque se
lleva el seguimiento preciso del paciente, con la aplicacin del PAE que es de vital
importancia para tener informacin directa de acuerdo a su salud de la paciente
que presenta en estos momentos, ya que a travez de este sistema metdico
permite identificar y tratar de forma integral y holstica las necesidades de los
pacientes y as mismo tomar decisiones adecuadas para resolver su problema y
ms que nada se le da la atencin individualizada y oportuna de acuerdo a las
necesidades de salud del paciente.

OBJETIVOS

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 2

GENERAL

Mejorar la atencin del paciente, llevando acabo las intervenciones de enfermera

para obtener buenos resultados con un Proceso Atencin Enfermera

ESPECIFICOS

Realizar acciones de enfermera de acuerdo a la patologa con el fin de

proporcionarle una buena atencin.
Planear las actividades tomando en cuenta las necesidades primordiales del
paciente.
Realizar un auto evolucin de los cuidados de enfermera que se le
proporcionaron al paciente para cerciorarse de su evolucin y recuperacin.
Formar una buena relacin Enfermera Paciente Familia para una
cooperacin y confianza.
Brindar un trato digno para que su estancia hospitalaria sea ms agradable
tanto psicolgicamente como fsicamente

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 3

MARCO TEORICO

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

La insuficiencia renal crnica (IRC) es un sndrome con manifestaciones clnicas
muy variadas que afecta a la mayor parte de rganos y sistema lo cual es un
reflejo de la complejidad de las funciones que el rin desempea en condiciones
fisiolgicas, as como de las severas consecuencias que comporta la disfuncin
renal.
La insuficiencia renal es un proceso que expresa la prdida de capacidad
funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible. En este
trabajo se revisan los mecanismos involucrados en su progresin y las principales
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 4

alteraciones fisiopatolgicas que produce la prdida de la funcin renal .La

insuficiencia renal se caracteriza por la presencia de marcadores de estrs
oxidativo y de inflamacin. Ambos procesos estaran implicados en la patogenia de
la aterosclerosis. El estrs oxidativo consiste en el predominio de especies
reactivas de oxgeno (ROS) en el balance entre factores oxidantes y antioxidantes.
El medio urmico es proclive al predominio de ROS que, junto a otros mediadores
son capaces de activar clulas inflamatorias (macrfagos y linfocitos). Mediante el
factor de transcripcin NF-kB se liberaran mediadores pro-inflamatorios, como
laIL-6, que provocaran modificaciones en la pared arterial traducindose en el
fenmeno de aterosclerosis acelerada, con oxidacin de LDL, migracin de
leucocitos, proliferacin de clulas musculares lisas, calcificacin y activacin de
metaloproteinasas (MMP)
La insuficiencia renal crnica es la prdida gradual y progresiva de la capacidad
renal de excretar desechos nitrogenados, de concentrar la orina y de mantener la
homeostasis del medio interno causada por una lesin estructural renal irreversible
presente durante un periodo largo de tiempo, habitualmente meses o aos. La
Insuficiencia Renal Crnica (IRC) se corresponde a los estadios 3-4 y5 de la
Enfermedad Renal Crnica (ERC) (guas K-DOQI).
El incremento de pacientes afectos de IRC va en aumento. Slo en Catalua el
nmero de pacientes en dilisis a finales del ao 2002 era de 6.620con un
incremento anual del 4%. Esto es motivo de preocupacin para los nefrlogos y
autoridades sanitarias, por lo que tanto en Europa como enEE.UU. Se han reunido
equipos multidisciplinares a fin de consensuar las guas de actuacin clnica para
el tratamiento de la IRC.Sabemos que la IRC est asociada a un elevado nmero
de complicaciones, por lo que su diagnstico precoz puede ralentizar el nivel de
progresin de la IRC y disminuir la comorbilidad. La identificacin y correccin
precoz de los factores de riesgo cardio-vasculares clsicos tales como la
hipertensin arterial (HTA), la Diabetes Mellitus, la obesidad, el tabaquismo... y los
factores emergentes como la anemia, la hiperhomocisteinemia, el
hiperparatiroidismo secundario... pueden disminuir la alta tasa de
Mortalidad, especialmente cardiovascular, de estos pacientes. El motivo de
esta revisin es remarcar la importancia del tratamiento mdico de la IRC y
su morbilidad asociada para poder ofrecer un tratamiento global y una mejor
calidad de vida.

CAUSAS
La enfermedad renal crnica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. En las
etapas iniciales, es posible que no haya ningn sntoma. La prdida de la funcin
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 5

por lo regular tarda meses o aos en suceder y puede ser tan lenta que los
sntomas no aparecen hasta que el funcionamiento del rin es menor a una
dcima parte de lo normal.
La etapa final de la enfermedad renal crnica se denomina enfermedad renal
terminal (ERT). En esta etapa los riones ya no tienen la capacidad de eliminar
suficientes desechos y el exceso de lquido del cuerpo. El paciente necesita
dilisis, hemodialisis o un trasplante de rin si esto es posible.
La enfermedad renal crnica y la enfermedad renal terminal afectan a ms de 2 de
cada 1,000 personas en los Estados Unidos.
La diabetes y la hipertensin arterial son las dos causas ms comunes y son
responsables de la mayora de los casos.
Muchas otras enfermedades y afecciones pueden daar los riones, entre ellas:
Trastornos

autoinmunitarios

(como

lupus

eritematoso

sistmico

esclerodermia)
Anomalas congnitas de los riones (como la poliquistosis renal)
Ciertos qumicos txicos
Glomerulonefritis
Lesin o traumatismo
Clculos renales e infeccin
Problemas con las arterias que llevan a los riones o que estn dentro de
stos
Algunos analgsicos y otros frmacos (como frmacos para el cncer)
Nefropata por reflujo (en la cual los riones se daan por el flujo retrgrado
de orina hacia ellos)
Otras enfermedades del rin
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 6

La enfermedad renal crnica lleva a una acumulacin de lquido y productos de

desecho en el cuerpo. Este padecimiento afecta a la mayora de las funciones y de
los sistemas corporales, como:
El control de la presin arterial
La produccin de glbulos rojos
La vitamina D y la salud de los huesos

SNTOMAS
Los primeros sntomas de la enfermedad renal crnica tambin son sntomas de
otras enfermedades. stos pueden ser el nico signo de enfermedad renal hasta
cuando la afeccin est ms avanzada.
Los sntomas pueden ser, entre otros:
Inapetencia
Sensacin de malestar general y fatiga
Dolor de cabeza
Picazn generalizada (prurito) y resequedad de la piel
Nuseas
Prdida de peso sin proponrselo
Otros sntomas que se pueden presentar, especialmente cuando la funcin renal
ha empeorado, incluyen:
Piel anormalmente oscura o clara
Dolor seo
Sntomas del sistema nervioso y del cerebro:

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 7

somnolencia y confusin

problemas para concentrarse o pensar

entumecimiento en las manos, los pies u otras reas

fasciculaciones musculares o calambres

Mal aliento
Susceptibilidad a hematomas o sangrado o sangre en las heces
Sed excesiva
Hipos frecuentes
Bajo nivel de inters sexual e impotencia
Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea)
Problemas de sueo como insomnio, sndrome de las piernas inquietas o
apnea obstructiva del sueo
Hinchazn de pies y manos (edema)
Vmitos, tpicamente en la maana

PRUEBAS Y EXMENES
La hipertensin arterial casi siempre est presente durante todas las etapas de la
enfermedad renal crnica. Un examen del sistema nervioso puede mostrar signos
de dao a nervios. El mdico puede or ruidos cardacos o pulmonares anormales
cuando escucha con el estetoscopio.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 8

Un anlisis de orina puede revelar protena u otros cambios. Estos cambios

pueden surgir desde 6 meses hasta 10 aos o ms antes de que aparezcan los
sntomas.
Los exmenes para verificar qu tan bien estn funcionando sus riones
comprenden:
Depuracin de creatinina
Niveles de creatinina
BUN
La enfermedad renal crnica cambia los resultados de algunos otros exmenes.
Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular, con una
frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore:
Albmina
Calcio
Colesterol
Conteo sanguneo completo (CSC)
Electrlitos
Magnesio
Fsforo
Potasio
Sodio
Las causas de la enfermedad renal crnica se pueden observar en:
Tomografa computarizada del abdomen
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 9

 Resonancia magntica del abdomen

Ecografa abdominal
Biopsia de rin
Gammagrafa de rin
Ecografa de rin
Esta enfermedad tambin puede cambiar los resultados de los siguientes
exmenes:
Eritropoyetina
PTH
Examen de la densidad sea
Vitamina D

TRATAMIENTO
El control de la presin arterial retrasar un mayor dao al rin.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con
mayor frecuencia.
El objetivo es mantener la presin arterial en o por debajo de 130/80
mmHg.
Otros consejos para proteger los riones y prevenir cardiopata y accidente
cerebrovascular:
No fume.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 10

 Consuma comidas bajas en grasa y colesterol.

Haga ejercicio regular (hable con el mdico o enfermera antes de empezar).
Tome frmacos para bajar el colesterol, si es necesario.
Mantenga el azcar en la sangre bajo control.
Evite ingerir demasiada sal o potasio.
Siempre hable con el nefrlogo antes de tomar cualquier medicamento de venta
libre, vitamina o suplemento herbario. Cercirese de que todos los mdicos que
usted visita sepan que padece enfermedad renal crnica.
Otros tratamientos pueden abarcar:
Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, para ayudar a evitar
que los niveles de fsforo se vuelvan demasiado altos.
Tratamiento para la anemia, como hierro extra en la alimentacin,
comprimidos de hierro, hierro a travs de una vena (hierro intravenoso)
inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y
transfusiones de sangre.
Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el mdico antes de tomarlos)
Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para la enfermedad
renal crnica para mayores detalles.

Puede ser necesario limitar la ingesta de lquidos.

El mdico le puede recomendar una dieta baja en protenas.
Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fsforo y otros
electrlitos.
Es importante obtener suficientes caloras si est bajando de peso.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 11

Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueo o el

sndrome de la pierna inquieta.
Los pacientes con enfermedad renal crnica deben mantener al da las vacunas
importantes, como:
Vacuna contra el H1N1 (gripe porcina)
Vacuna contra la hepatitis A
Vacuna contra la hepatitis B
Vacuna antigripal
Vacuna antineumoccica de polisacridos (PPV, por sus siglas en ingls)
Cuando la prdida de la funcin renal se vuelva ms grave, usted necesitar
prepararse para dilisis, hemodialisis o para un trasplante de rin.
El momento para comenzar la dilisis depende de factores diferentes,
incluyendo resultados de exmenes de laboratorio, gravedad de los
sntomas y estado de preparacin.

El

tratamiento mdico para la insuficiencia avanzada es sustituir las

funciones perdidas de los riones por dilisis o trasplante de rin. La
dilisis es un proceso artificial para filtrar desechos y eliminar lquidos del
cuerpo. Hay dos clases: dilisis peritoneal y hemodilisis.

Usted debe empezar a prepararse para la dilisis antes de que se presente

la necesidad de hacerla. Aprenda acerca de la dilisis y de los tipos de
terapias con sta, y como se coloca un acceso para dicha dilisis.
Incluso aqullos que sean candidatos para un trasplante de rin pueden
necesitar dilisis mientras esperan que haya disponibilidad de dicho rgano.

PRONSTICO
A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crnica hasta que
han perdido gran parte de su funcin renal. No hay una cura para la enfermedad
renal crnica. Sin tratamiento, generalmente empeora a una enfermedad renal
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 12

terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los sntomas de esta

enfermedad.

POSIBLES COMPLICACIONES
Anemia
Sangrado del estmago o los intestinos
Dolor seo, articular o muscular
Cambios en el azcar de la sangre
Dao a los nervios de las piernas y los brazos (neuropata perifrica)
Demencia
Acumulacin de lquido alrededor de los pulmones (derrame pleural)
Complicaciones cardiovasculares

insuficiencia cardaca congestiva

arteriopata coronaria

hipertensin arterial

pericarditis

accidente cerebrovascular

Niveles altos de fsforo

Niveles altos de potasio
Hiperparatiroidismo
Aumento del riesgo de infecciones
Dao o insuficiencia heptica
Desnutricin
Aborto espontneo y esterilidad
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 13

 Convulsiones
Hinchazn (edema)
Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas

PREVENCIN
El tratamiento de la afeccin que est causando el problema puede ayudar a
prevenir o retardar la enfermedad renal crnica. Los diabticos deben controlar
sus niveles de azcar en la sangre y presin arterial, al igual que abstenerse de
fumar.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
PERIODO PREPATOGENICO
FACTORES

PROBABLES

PERIODO PATOGENICO

QUE

ESTADO CRNICO: Las dos complicaciones

puede ser dilisis, o Hemodilisis

ORIGINAN LA IRC
FACTORES DEL AGENTE:
Clculos renales.
Analgsicos
y
frmacos.

POSIBLES COMPLICACIONES:

otros

Hipertensin arterial, anemia, acidosis metablica,

dislipidemia,
equilibrio
electroltico,
malnutricin,
neuropata, enfermedad cardiovascular.

FACTO RES DEL HUESPED:

Hipertensin arterial.
Trastornos. autoinmunitarios.
Anomalas congnitas de los riones.
Glomerulonefritis.
Nefropata diabtica.

FACTORES

DEL

INTERACCIN DEL ESTMULO Y HUSPED. REACCIN DEL HUSPED:

Los riones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y

conservar los electrolitos en la sangre. La presin arterial est incrementada debido
a la sobrecarga de lquidos y a la produccin de hormonas vasoactivas que
conducen a la hipertensin

Ciertos qumicos txicos.

PRIMER

ESTADO LATENTE:
Los pacientes de IRC sufren de aterosclerosis acelerada y tienen
incidencia ms alta de enfermedades cardiovasculares, con un
pronstico ms pobre. Inicialmente no tiene sntomas especficos.

MEDIO

AMBIENTE:

SIGNOS Y SNTOMAS: Inapetencia, sensacin de malestar

general y fatiga, cefalea, prurito, resequedad de la piel,
nuseas y prdida de peso.

NIVEL

DE

PREVENCION

SEGUNDO NIVEL DE
PREVENCION

PROMOCION PARA

PROTECCION

DX

TX

LA SALUD

ESPECIFICA

PRECOZ

OPORTUNO

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 14

TERECER NIVEL DE PREVENCION

REHABILITACIN

LIMITANCION DEL
DAO

Educacin
acerca de cmo
prevenir la IRC.
Prevencin de
la diabetes.
Fomentar
los
buenos hbitos
alimenticios.
Promover
el
consumo
de
lquidos.

Control
de
lquidos.
Control del peso.
Cuidados
cutneos.
Tx
farmacolgico.

Se
fundamenta
tanto en la clnica del
paciente como en el
resultado de la
dilisis
o
Hemodialisis

Mantenimiento de
lquidos
y
electrolitos.
Dieta alta en
carbohidratos y
baja en protenas,
sodio y potasio.
NPT.
Transfusin
sangunea.
Dilisis
peritoneal.

Educacin
diabetolgica.
Apoyo
psicolgico.
Estimular
la
ambulacin
de
acuerdo
con
la
tolerancia.

La rapidez en el
diagnostico y el
tratamiento antibitico,
es fundamental para
evitar
una
complicacin y una
recada.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE

1.-DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: S.G.A.L
EDAD: 52 aos
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 23/02/52
ESTADO CIVIL: Viuda
DOMICILIO: 3 calle Norte Poniente # 10 Barrio Quija Comitn Chis.
NACIONALIDAD: Mexicana
RELIGIN: Catlica
ESCOLARIDAD: Primaria Terminada
OCUPACIN: oficios del hogar
DIAGNSTICO: IRC
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 15

NUMERO DE CAMA: 3
SERVICIO: Medicina Interna
FECHA DE INGRESO: 18/07/13

PADECIMIENTO ACTUAL

Se trata de S.G.A.L paciente femenino de 52 aos de edad que ingreso el da

18/07/13 consiente, con palidez de tegumentos,

pupilas isocoricas, narinas

permeables cuenta con oxgeno por puntas nasales a 3Lts por minuto y mucosas
orales deshidratadas. Cuello cilndrico sin ninguna anormalidad, trax simtrico y
campos pulmonares ventilados. Ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad.
Miembros superiores

ntegros con canalizacin en miembro superior izquierdo,

abdomen blando y depresible a la palpacin con presencia de catter blando para

dilisis peritoneal. Genitales de acuerdo a edad y sexo, se observa presencia de
sonda Foley N.16 a derivacin, F/I 19/07/2013, H/I 22hrs, globo 7ml. Se observa
vendaje de miembros inferiores por la presencia del edema. A la paciente se le
brindan cuidados generales y especficos

de enfermera

necesidades e indicaciones mdicas.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 16

de acuerdo a sus

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Grupo y RH:
Tabaquismo:

SI ( )

NO (x)

TIEMPO:

Alcoholismo:

SI (x)

NO ( )

TIEMPO: Solo en

SI ( )

NO (x)

TIEMPO:

fiestas pero con medida.

Frmaco Dependencia:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Diabetes: _ No______

Nefropatas: ____No______

Epilepsias: ___No_____

Toxoplasmosis: ___No______

Cardiopatas: __No____
Enfermedades infectocontagiosas: ____No_________
Antecedentes quirrgicos: _____No_____

Tipo: _ _______

Antecedentes trasfucionales: _____No_____

Antecedentes traumticos: ______No_____
Otros: ______________________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Sfilis: __No_______
Sida: ___No______
Asma: ___No_____
Retraso mental: ___No_______
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 17

Trastornos psiquitricos: ___No______

Cardiopatas: ___Papa______

EXPLORACIN FSICA Y FUNCIONAL

PESO: 48 kgs
PULSO: 68 x

TALLA: 1.56 cms

TEMPERATURA: 36.4c

F/R: 22x
T/A: 110/60

CABEZA: Paciente con crneo Normocefalo con buena plantacin de cabello, sin
lesiones dermasivas, pupilas isocoricas, conjuntivas de buena coloracin, con
palidez de tegumentos, narinas permeables con oxgeno por puntas nasales a
3LTS por minuto y mucosas orales deshidratadas.
CUELLO: Cilndrico Normal sin adenomegalias,
TRAX: Simtrico, con buen expansin pulmonar, campos pulmonares ventilados.
Ruidos cardiacos rtmicos de buena frecuencia e intensidad sin alguna otra
alteracin
ABDOMEN: Blando y depresible a la palpacin. Peristalsis presente, adems
cuenta con catter para dilisis peritoneal.
GENITALES: De acuerdo a edad y sexo con presencia de sonda Foley a
derivacin.
EXTREMIDADES: Superiores: ntegros, bien conformados, sin movimientos
anormales. Con canalizacin en miembro superior izquierdo, permeable con
punzocat N.17, .
Inferiores: Con presencia de edema, se observa vendaje en ambos miembros.
Paciente que presenta debilidad muscular lo cual le dificulta la ambulacin.
NEUROLOGICO: Sin ninguna alteracin
COLUMNA VERTEBRAL: Corvaduras normales sin ninguna otra alteracin.
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 18

HOJA DE VALORACION DE ENFERMERIA

Dominio 1. Promocin de la Salud
Escolaridad: Primaria _________ Estado Civil: Casada
Vive con: Familia
Solo
Vivienda: Propia x Rentada
Prestada x
Tipo de vivienda: Adobe

Cartn

Servicios con los que cuenta: Agua

Ladrillo
x Luz

x Drenaje

Fauna: Perro x Gato

Pjaros
Peces
______________________________________
Hbitos higinicos: Bao
Hbitos txicos: Tabaco

Actividad fsica: Si

No

Inmunizaciones completas:

lmina

Tortugas

Otros Cul?

Cambio de ropa x Cepillado de dientes x

Alcohol
Otras drogas __________________
x

Frecuencia: __________________

Si

No

Hospitalizaciones previas: ___si______ Cuenta con TX farmacolgico:

Si

x No

Se apega al

TX: Si

No

Dominio II. Nutricin

Peso: 48 kg
Talla: 1.56 cm_

IMC: _22.405

Circunferencia abdominal: 72cm____

Dieta habitual: Carnes

x Verduras

Frutas

Cereales

Lcteos

Cantidad de: sal __10g__ azcar __25gr___ tortillas _4-6___ pan _si___
Bebida preferida: Refresco
Caf
Cul? ____________________

Agua

Ingesta de lquidos por 24 hrs: < 1 litro x 1 2 litros

Otro x
> 2 litros

Estado de la cavidad oral: Sin caries

Con caries x Prtesis dental:
Fija Mvil
Total Parcial
Adoncia: Total
Parcial
Mucosas orales: Hidratadas
Semihidratadas
Deshidratadas x
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 19

Alteraciones: Masticacin

Deglucin Intolerancia

Nauseas x Vmito

Sonda de alimentacin: Si

No x Alteraciones en el peso: Si

Dominio III. Eliminacin/Intercambio

Patrn urinario
Frecuencia: __3__ veces al da. Caractersticas normales: Si
Anuria x Oliguria
Incontinencia
Color: Normal
Diurticos: Si

Poliuria

Hematrica
No
x

Disuria
Coliurica

No

No

Nicturia

Hemodilisis

Patrn intestinal
Frecuencia: __3__ veces al da. Caractersticas normales: Si
Diarrea x Incontinencia
Melena

Tenesmo

Proporciona cmodo/orinal

Suplencia total: Sonda vesical x Dilisis peritoneal

otro _______________

Suplencia Parcial: Acompaamiento al sanitario

Paal x

Caractersticas: Acolia

Mucoide

Pastosa

Estreimiento
Lquida x Ftida x

Suplencia Parcial: Acompaamiento al sanitario

Proporciona cmodo Paal x
Suplencia total: Ostomia
Tegumentaria
Temperatura: __36.4 C_ Normotemica
Hipotermia
Hipertermia Diaforesis:
X
Si
No
Dominio IV. Actividad/Reposo
Reposo/sueo
Duerme bien: Si
No x En caso negativo,
Porqu? Molestias _________ #de horas: __2-3___Requiere de medicacin: Si
No x Tipo de medicacin: ____________________________
Duerme durante el da: Si
No x
Actividad/ejercicio
Deambulacin: Independiente
Silla de ruedas
Bastn
Dependiente
x
Movilizacin en cama: Se mueve solo x Inmvil

Muletas

x
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 20

Andadera

Realiza alguna actividad en su tiempo libre: Si

No
Cul? _____________________
Su estado de salud ha modificado su forma de divertirse: Si

X No

Cardiovasculares/respiratorias
FC: __68__ latidos x min. Presin arterial: ___110/60___Pulso: N: normal
D: dbil P: paradjico A: ausente
Carotdeo

Popitleo

N D P

N D P

A Humeral N D P

Pedio N D P A

Radial

N D P

Femoral N D P A

Llenado capilar: extremidades sup. __3___ seg. e inf. __4___ seg.

Ingurgitacin yugular: Si
No x
Hepatomegalia: Si No X
Edema: Si x
No
Ubicacin: en MI
_____________ + ()++(x) +++() ++++()
Dolor Precordial:
Marcapaso: Si
No X Temporal
Definitivo
Frecuencia_______
Amperaje______
FR: __22___respiraciones x min. Dificultad para respirar: Apnea
Disnea
esfuerzo
Reposo
X
Secreciones
bronquiales:
Si
___amarillas_______________________
Dificultad para la expectoracin: Si
No X
Ruidos respiratorios:
Normales: Vesicular X
Broncovesicular
Localizacin: _______________
Anormales: Estertores
Sibilancias
Localizacin: _______________
Suplemento de oxgeno: ___si a 3__ lt x
Mascarilla
Mascarilla/reservorio

No

caractersticas:

Epistaxis

Roce

pleural

min.SO2: _____ Puntas nasales X

Nebulizador

Ventilacin mecnica: No X Invasiva

No invasiva
# cnula _____ Modalidad _____ Vol. Corr. _____ FiO2_____ Flujo _____ Presin
soporte _____ PEEP _____ Sensibilidad _____
Gasometra: Arterial
Venosa
Hora: _______ PO2 __________ PCO2
__________ pH __________ HCO3 __________
Color de piel y mucosas: Palidez X
Cianosis central
Control radiolgico: Congestin pulmonar
Infiltrados
Derrame
Atelectasia
Localizacin: ______________________
Autocuidado
x
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 21

Cianosis perifrica
Foco neumnico

Requiere de apoyo para vestirse: Si

Si x
No
Requiere de apoyo para comer: Si x
Si X
No

No
No

Requiere de apoyo para baarse:

Requiere de apoyo para ir al bao:

Dominio V. Percepcin/cognicin
Estado de conciencia: Consciente XDesorientado
Letrgico
Comatoso
Inconsciente
Sedacin: Si
No x
Glasgow: __________ ptos.
Ramsay: __________ ptos.
Su comunicacin es: Clara
Confusa
Afsica
Incapaz x
Se expresa en otra lengua: Si
No
Cul? ___________
x

Manifiesta: Emociones y sentimientos x Problemas sociales y/o econmicos

Cuenta con alguna discapacidad: Si
No
En caso
afirmativo, Cul?
x
__________________
Conoce el motivo de su ingreso: Si x No
Conoce su padecimiento: Si x No
Conoce su tratamiento
: Si
No x
Tiene inquietudes sobre su salud: Si x
No
Cules? ___no entiende el deterioro de su enfermedad_______
Dominio VI. Autopercepcin
Estado de nimo: un poco decada por su enfermedad y el estado en que se
encuentra.____________________
Nivel de autoestima: Baja
Media x
Alta x
Como se siente en el ambiente hospitalario:
Un poco incomoda por el estado de salud __
Cul es la opinin que tiene de usted en este momento:
Vamos a seguir luchando para salir adelante.______

Dominio VII. Rol/relaciones

Rol familiar que desempea: __ama de casa _________________
Dinmica Familiar: ___madre de familia________________
Persona que lo acompaa durante la hospitalizacin: _su hijo y esposo.
Dominio VIII. Sexualidad
Menarca: __12 aos __ FUM: __ Menopausia: ___ Ciclos: ___# de
parejas:__2____
IVSA: Si
No
Cul?__________ Dismenorrea: Si
No
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 22

Mtodo de planificacin familiar: Si

No xCul? ______________________

Embarazos: ___4_____ Partos__4____ Cesreas: ___0___ Aborto: _0_______

Fecha de ltimo Papanicolaou:___se desconoce______ Frecuencia de
autoexploracin mamaria:_ninguna______
Vida sexual activa: Si
No x # de parejas: _2______
IVSA: Si
No
Cul?___________
x
Mtodo de planificacin familiar: Si
No x Cul? _______
Andropausia: Si
No
_____________________

Problemas sexuales: Si

No x

Dominio IX. Afrontamiento/tolerancia al estrs

Actitud ante el ingreso: Colaborador x Confiado x Reticente
Negativo
Ansioso
x
Presencia de: Irritabilidad
Tics
Nerviosismo
Palidez
Diaforesis

Cul?

Agresivo
Llanto

Dominio X. Principios vitales

Prctica alguna religin: Si
x No
Cul? Presbiteriana
Asiste a actividades religiosas: Si
No x
Frecuencia: __________________
Sus creencias: Le ayudan x No le ayudan
Solicita apoyo religioso: Si

No interfieren

No x De que tipo: _____

Dominio XI. Seguridad/proteccin

Coloracin de la piel: Plida x Rubicunda
Marmrea
Ictrica Equimosis
Hematoma
Estado de la piel: Hidratada
Deshidratada X Integra
Con lesin
Petequias
Tipo de lesin:
Quirrgica
Ulcera x presin
Ulcera venosa
Ulcera diabtica
Otra
En cicatrizacin
Cul? ________________
Infectada
En cicatrizacin
En cicatrizacin
En cicatrizacin
Dehiscente Infectada
Infectada
Infectada
Infectada
Localizacin:
____________________________________________________________
Escala Braden: __________ ptos. Escala Newman: __________ ptos.
Invasivos:
X
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 23

Catter perifrico
Fecha de instalacin: 17-07-13 Ubicacin: miembro superior
derecho____________________
Catter
largo
Fecha
de
instalacin:
__________
Ubicacin:
____________________
Catter
central
Fecha
de
instalacin:
__________
Ubicacin:
____________________
Sonda Foley x
Fecha de instalacin: _17-07-13_
Ubicacin:
____________________
Drenaje
Pleural
Fecha
de
instalacin:
__________
Ubicacin:
____________________
Otro: _______________ Fecha de instalacin: __________
Ubicacin: ___
Dominio XII. Confort
Presencia de dolor: Si x No
Agudo Crnico
Localizacin: _____CEFALEA Y _ABDOMINAL_________________
Intensidad
1

5 6

Dominio XIII. Crecimiento/desarrollo

Edad: ___ 47 aos_ Talla: _156__ Peso: _48 kg _ IMC: ____22.405 ______
Desnutricin
Peso bajo
X
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad Mrbida
Trastorno Alimenticio
Cul? __________________
Dificultad para realizar actividades:
Motoras x Sociales
Expresivas x
x

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 24

Dominio
II. Nutricin

Fiabilidad
I:
PD:
D: Dependiente

I:
PD:
D: Dependiente

III. Eliminacin /
Intercambio

IV. Actividad / Reposo

DIAGNOSTICOS

Diagnstico de enfermera
1.-Desequilibrio
nutricional:
Ingesta
inferior
a
las
necesidades relacionado a
incapacidad para ingerir los
alimentos manifestado por
peso corporal inferor y falta
de inters en los alimentos.
2.-Deterioro de la eliminacin
urinaria
relacionado
a
deterioro
sensitivo-motor
manifestado por disuria y
retencin.

I:
PD: Parcialmente
dependiente.
D:

3.-Patrn respiratorio ineficaz

relacionado a hipoventilacin
manifestado por taquipnea y
disminucin de la capacidad
vital.

IV. Actividad / Reposo

I:
PD: Parcialmente
dependiente.
D:

4.-Trastorno del patrn de

sueo
relacionado
a
interrupciones
manifestado
por insatisfaccin con el
sueo.

VIV. Afrontamiento y
tolerancia al estrs.

I:
PD: Parcialmente
dependiente.
D:

5.-Ansiedad relacionada a
cambio el estado de salud
manifestado por nerviosismo,
temor y estremecimientos.

XI. Seguridad y proteccin.

I:
PD: Parcialmente
dependiente.
D:

6.-Riesgo
de
infeccin
relacionado a procedimientos
invasivos y
enfermedad
crnica.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 25

PLACES

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPgina 26