FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD:

ENFERMERÍA

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ULCERA PEPTICA

CURSO: CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

1. ANATOMIA DEL ESTOMAGO E INTESTINO DELGADO

A. CONCEPTOS GENERALES

El aparato digestivo conforma un conjunto de órganos que

procesan los líquidos y alimentos para descomponerlos en
sustancias que el cuerpo usa como fuente de energía, para crecer
o para reparar tejidos. Los desechos que el
cuerpo no usa salen durante las
evacuaciones intestinales. El aparato
digestivo se compone de la boca, la faringe
(garganta), el esófago, el estómago, el
intestino delgado, el intestino grueso, el
recto y el ano. Además, incluye las glándulas
salivales, la vesícula biliar y el páncreas, que
producen jugos digestivos y enzimas que
sirven para digerir los
alimentos y los líquidos. También se llama
sistema digestivo.

B. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL

i. Estómago
Es un órgano ubicado en la parte
superior del abdomen, es una
porción dilatada del tubo digestivo
con forma de jota que varía de una
persona a otra y según la postura.

Los alimentos una vez deglutidos,

pasan al esófago (tubo largo y
 delgado que transporta los alimentos) y de éste al
estómago.

El estómago presenta dos curvaturas, una mayor dirigida

hacia la izquierda y otra menor dirigida hacia la derecha. El
interior del estómago está cubierto por una mucosa con
muchos pliegues.

Esta mucosa contiene multitud de glándulas que se

encargan de producir una serie de sustancias (enzimas)
que continúan el proceso de la digestión que se inició con
la masticación. Rodeando a esta capa se encuentra la
submucosa, que a su vez está recubierta por una capa
muscular, constituida por múltiples fibras que le confieren
resistencia y permiten la mezcla de los alimentos. Su
exterior está recubierto por una membrana denominada
serosa o peritoneo.

Este se divide en cinco secciones: el cardias, el fondo, el

cuerpo, el antro y el conducto pilórico no delgado en el
marco del proceso de digestión.

ii. Intestino delgado

Parte del tubo digestivo que se inicia en el extremo distal

del estómago y acaba en el ciego del
colon. El intestino delgado está
compuesto por tres secciones principales:
el duodeno, el yeyuno y el íleon. Es un
órgano sumamente importante, pues en
él es donde se lleva a cabo la absorción
de nutrientes.

Por otra parte, este órgano está ubicado

debajo del estómago y replegado sobre sí
 mismo. De esta forma puede recibir los alimentos que han
sido procesados en el estómago. Mediante la secreción de
diferentes enzimas y de movimientos peristálticos absorbe
vitaminas, proteínas, minerales, hidratos de carbono y
grasas.

A pesar de que se le llama intestino delgado, en realidad su

diámetro no es tan estrecho, puesto que oscila entre los 3,5
y los 5 centímetros en la parte superior y, desde ahí, va
decreciendo.

Su longitud total alcanza los 6 o 7 metros.

Su función principal es ayudar a seguir digiriendo los

alimentos que vienen del estómago. Absorbe nutrientes
(vitaminas, minerales, carbohidratos, grasas, proteínas) y
agua de los alimentos para que el cuerpo los pueda utilizar.
El intestino delgado forma parte del aparato digestivo.

C. FISIOLOGÍA

Los alimentos después de ser ingeridos y triturados por los

dientes con la ayuda de la saliva producida por las glándulas
salivares, forman un bolo alimenticio y pasan por el esófago en su
camino hacia el estómago gracias al movimiento peristáltico. Una
vez en el estómago, se inicia el proceso de digestión facilitado por
el ácido clorhídrico secretado por las células parietales del
estómago y las enzimas digestivas. Posteriormente pasan al
intestino delgado, donde continúa la degradación química de los
alimentos y tiene lugar la absorción de agua y nutrientes que son
transportados hacia la sangre y la linfa. Al alcanzar el intestino
 grueso se acumulan las sustancias de desecho que forman
las heces, las cuales se expulsan al exterior a través del ano.

Gracias al tubo digestivo el individuo puede realizar el proceso

de nutrición mediante la digestión y absorción de los nutrientes
contenidos en los alimentos, pero no es menos importante su
función de defensa, pues dispone de sistemas de reconocimiento
y rechazo de agentes o sustancias extrañas procedentes del
mundo exterior.

Asimismo, juega un papel muy importante la colonización

bacteriana que constituye la llamada microflora intestinal formada
por bacterias beneficiosas para el organismo. Se calcula que un
individuo normal tiene en su intestino alrededor de 100 billones de
bacterias pertenecientes a entre 500 y 1000 especies diferentes.

Hasta fechas recientes, se asumía que los bebés nacen

completamente libres de gérmenes y que la colonización inicial
del intestino del recién nacido se produce durante el parto. No
obstante, varios estudios concluyen que esta colonización
comienza antes del nacimiento del bebé. Las bacterias maternas
pasan de la madre al aparato digestivo del feto desde las primeras
fases del embarazo, si bien no se conocen los posibles
mecanismos implicados en este fenómeno.

2. ULCERA PEPTICA
a. CONCEPTOS GENERALES
Una úlcera o ulcus es una lesión de la piel o membrana mucosa,
crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido),
y con escasa o nula tendencia a la cicatrización. Una úlcera
péptica es aquella que afecta la mucosa que recubre el estómago
o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Las úlceras
pueden afectar tanto a las mujeres como a los hombres, sin
importar su edad.
 La causa mayoritaria de la úlcera péptica es la infección
bacteriana causada por Helicobacter pylori, pero algunas úlceras
son causadas por el uso prolongado de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), como la aspirina (ácido acetilsalicílico). En
contadas ocasiones, tumores cancerosos del estómago o
del páncreas pueden causar úlceras. Las úlceras pépticas no son
causadas por ningún tipo de alimentos muy condimentados pero
sí son agravadas por ellos, lo mismo ocurre con el estrés, no es
factor etiológico (causante) pero sí predisponente y agravante.

b. EPIDEMIOLOGIA

La úlcera péptica es una anomalía muy frecuente que afecta al

10 % de la población en algún momento de su vida. Sin embargo
debido a los eficaces medicamentos que existen para tratarla, la
mortalidad que produce es escasa, únicamente causa entre dos y
tres fallecimientos por 100 000 habitantes al año. La mayoría
originados por complicaciones como hemorragias digestivas o
perforación con peritonitis. En el pasado la mortalidad que
causaba era considerablemente más alta.

Existen algunas diferencias entre la úlcera gástrica y la duodenal.

La primera es igual de frecuente en ambos sexos, mientras que la
segunda se da en mayor proporción en los varones.

Como muestra la Tabla 1, los principales factores de riesgo para

el desarrollo de úlcera péptica son: el uso de AINES
(principalmente los inhibidores COX-1) y la infección por
Helicobacter pylori, siendo en la actualidad el uso de AINES la
principal causa de esta enfermedad. Es importante mencionar
además, otros factores como: historia previa de enfermedad
(EPOC, IRC, Enfermedad Coronaria), ≥50 años, tabaquismo,
consumo de alcohol.
 En relación a los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos cuya utilización está muy generalizada para tratar el
dolor articular, la cefalea o para descender la fiebre, alrededor del
25 % de las personas que los utilizan habitualmente pueden llegar
a presentar úlcera péptica o algún trastorno relacionado y
alrededor del 75 % de aquellos que han presentado una
hemorragia digestiva han empleado este tipo
de medicamentos poco antes de la aparición de esta
complicación.

c. ETIOLOGIA
El H. pylori y los AINE alteran la defensa y reparación normales
de la mucosa, lo que la vuelve más susceptible al ácido. H. La
infección por pylori está presente en el 50-70% de los pacientes
con úlceras duodenales y en el 30-50% de aquellos con úlceras
gástricas. Si se erradica el H. pylori, sólo el 10% de los pacientes
presentan recidiva de la enfermedad ulcerosa péptica, en
comparación con una tasa de recurrencias del 70% en los
tratados sólo con inhibición de la secreción ácida. En la
actualidad, los AINE son responsables de > 50% de las úlceras
pépticas.
 El tabaquismo es un factor de riesgo de úlceras y sus
complicaciones. Además, altera la cicatrización de la úlcera y
aumenta la incidencia de recidivas. El riesgo se relaciona con la
cantidad de cigarrillos fumados por día. Si bien el alcohol es un
potente promotor de la secreción ácida, no hay datos definitivos
que vinculen el consumo de cantidades moderadas con la
aparición o el retraso de cicatrización de úlceras. Muy pocos
pacientes tienen hipersecreción de gastrina causada por
un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).

El 50-60% de los niños con úlceras duodenales tienen

antecedentes familiares.

d. FISIOPATOLOGIA
Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de una úlcera
péptica, siendo la vía final común la lesión acidopéptica da la
mucosa gástrica o duodenal. A continuación se hará distinción de
los mecanismos de la úlcera gástrica y duodenal:
• Úlcera duodenal: Estudios han demostrado la presencia de
Helicobacter pylori hasta en un 95% de los pacientes, siendo este
el principal mecanismo de formación de las úlceras duodenales.
La bacteria, se encuentra adaptada para sobrevivir en el ambiente
estomacal; ya que posee una enzima llamada ureasa, que
convierte la urea en amoniaco y bicarbonato, creando así un
ambiente alrededor de la bacteria que amortigua el ácido
secretado por el estómago. Además en el caso de la úlcera
duodenal prevalecen los factores agresores sobre los protectores,
entendiéndose esto como hipersecreción ácida. Esta
hipersecreción ácida es consecuencia en parte por la disminución
de secreción de somatostatina por la mucosa gástrica y por el
aumento de la gastrina basal.

•Úlcera Gástrica: Actualmente se han establecido pocas

diferencias fisiopatológicas entre las úlceras gástricas y
 duodenales, encontrándose infección por Helicobacter pylori en
un 60 a 80% de los pacientes con úlcera gástrica. La secreción de
ácido en estos pacientes es variable, siendo la disminución en
factores de defensa el principal mecanismo de formación. El
reflujo gastroduodenal tiene un importante papel en el
debilitamiento de las defensas de la mucosa gástrica, ya que el
jugo duodenal contiene bilis, lisolectina y jugo pancreático,
ocasionando lesión en la mucosa gástrica.

e. TIPOS DE ULCERA PEPTICA

Las lesiones de la mucosa gastroduodenal se clasifican en
erosiones, úlceras agudas y úlceras crónicas.

Erosiones

Son lesiones superficiales y redondeadas, de menos de 5 mm de

diámetro, márgenes poco sobreelevados, fondo
pardo o enrojecido y, por lo general, múltiples.
Histológicamente la pérdida de sustancia se limita a
la mucosa, donde se observan restos necróticos,
fibrina, neutrófilos y hematíes con un infiltrado por
polimorfonucleares en la periferia. Por lo común
estas erosiones se curan totalmente sin EROSION

cicatrización.

Úlcera aguda

Lesiones únicas o múltiples de aspecto similar

pero de mayor tamaño que las erosiones.
Histológicamente es más profunda que las
erosiones, extendiéndose al menos hasta la
muscularis mucosae. En el fondo de la úlcera
puede observarse algo de tejido de granulación,
con poca reacción fibroblástica. Los epitelios de
revestimiento y glandular periférico muestran un
ULCERA AGUDA
aspecto activo debido a que a partir de ellos
 se produce la regeneración.

Úlcera crónica

El criterio de cronicidad de la úlcera péptica se define por la

existencia de fibrosis en su base, que determinará la cicatrización
de la zona impidiendo la regeneración total. Histológicamente
penetra en la mucosa, la submucosa y, por lo general, en mayor o
menor grado, en la capa muscular. Presenta cuatro capas muy
características que, son: una capa superficial de exudado
fibrinoleucocitario; una capa de tejido necrótico eosinófilo; tejido
de granulación muy vascularizado con fibroblastos y abundantes
células inflamatorias linfoplasmocitarias y polimorfonucleares, y
una capa de fibrosis de grosor muy variable que con frecuencia
contiene arterias de distinto diámetro con material trombótico
organizado. La mayoría de las úlceras pépticas se asocian a
gastritis crónica por H. pylori.

ULCERA CRONICA

f. CUADRO CLINICO
Tradicionalmente el paciente con una úlcera péptica no
complicada, padece del llamado “síndrome ulceroso, que se
manifiesta como dolor con las siguientes características:  
Sitio: Epigastrio-
Tipo: Ardor o sensación de hambre dolorosa o vacío  
Intensidad: Media o poca intensidad, no interfiere con las
actividades diarias.  
 Irradiaciones: Sin irradiaciones  
Ritmo: El dolor es rítmico, de tal manera que se presenta antes
de los alimentos 3 veces al día después de 3 o 4 horas de haber
comido, dependiendo de la localización de la lesión.  
Periodicidad: La enfermedad tiene períodos de dolor de varios
días, alternando con temporadas sin dolor, con o sin tratamiento,
clásicamente los periodos de dolor se van haciendo más largos en
el tiempo y los de alivios más cortos.  
Fenómenos que lo aumentan: No comer  
Fenómenos que los disminuyen: Los alimentos, el vómito o los
antiácidos  
Un número pequeño de pacientes tienen síntomas poco
relevantes o son asintomáticos e inician su padecimiento con una
complicación, particularmente con hemorragia digestiva,
manifestada como hematemesis o melena e inclusive con
perforación, que lleva consigo un cuadro de peritonitis aguda.

g. DIAGNOTISCO
Para lograr el diagnóstico de úlcera péptica es útil realizar
estudios radiológicos del tracto gastrointestinal superior con doble
medio de contraste. Sin embargo, pese a lo anterior la
endoscopia es el método más fiable y de primera elección para el
diagnóstico de esta enfermedad. La realización de una
endoscopia estaría indicada en el caso de sospecha de úlcera
gástrica o duodenal que no es visible radiológicamente o bien, en
caso de asociar sangrado digestivo alto. Cabe recalcar, que si se
logra determinar una úlcera gástrica por medio endoscópico,
siempre está indicado realizar una biopsia de la zona para buscar
la presencia de H. pylori y descartar Ca Gástrico.
En la actualidad existe controversia sobre la necesidad de realizar
pruebas adicionales para corroborar la presencia de infección por
H. pyloriy se ha concluido lo siguiente:
 1) En caso de haber realizado un estudio baritado, debe
realizarse un test de aliento.
2) De haber optado por endoscopia, debe realizarse un test de
ureasa o biopsia.

h. TRATAMIENTO
El tratamiento de la úlcera péptica consiste en sanar la lesión y
prevenir complicaciones. Se debe promover el cese de consumo
de alcohol y tabaco, así como dar uso adecuado a los AINES.
Actualmente se dispone de una amplia variedad de terapéutica
médica la cual será descrita a continuación:
• Triple terapia erradicadora de H. pylori: Por medio de ésta se
consigue acelerar el proceso de cicatrización evitando la aparición
de complicaciones. Se recomienda y se ha descrito el uso un
inhibidor de bomba de protones (Omeprazol, 1 comprimido cada
12 horas vía oral) en conjunto con Amoxicilina (1g cada 12 horas
vía oral) y Claritromicina (500mg cada 12 horas vía oral) por un
periodo entre 7 y 14 días. En caso de que el paciente persista con
sintomatología posterior a la finalización de esta terapia, se
recomienda el uso continuo de inhibidores de bomba de protones
o bien con un antihistamínico H2.
• Inhibidores de bomba de protones: Es el tratamiento de elección
ya que son los antisecretores más potentes. Disminuyen la
secreción de ácido al unirse de manera irreversible con la bomba
de protones en las células parietales del estómago. Deben
administrarse 30 minutos antes de cada comida.
• Antiácidos: Útiles para aliviar el dolor abdominal. Su uso está
recomendado una hora después de la ingesta de comidas.
Actualmente se utilizan el acetato de zinc, hidróxido de aluminio y
magnesio.
• Antihistamínicos H2: Bloquean los receptores H2 en las células
parietales del estómago, disminuyendo la secreción de ácido y
 pepsinógeno y la actividad de la pepsina. El más utilizado es la
famotidina.
• Prostaglandinas: Actúan como agentes anti secretores
aumentando la producción de moco gástrico. Se ha descrito en su
mayor parte el uso de misoprostol.
 Sucralfato: Es un agente protector de la mucosa gástrica, con
muy pocos efectos secundarios. Se ha descrito su uso 1 hora
antes de cada comida y antes de acostarse en la noche.

i. COMPLICACIONES

 Hemorragia: La hemorragia digestiva de leve a profusa es la

complicación más común de la enfermedad de ulcera péptica.
Los síntomas incluyen hematemesis (vómito de sangre fresca o
material en "borra de café"); deposiciones sanguinolentas
(hematoquecia) o heces alquitranadas (melena), y debilidad,
ortostasis, síncope, sed y sudoración, causados por pérdida de
sangre.
 Penetración (perforación limitada): Una úlcera péptica puede
atravesar la pared del estómago. Si las adherencias impiden la
filtración hacia la cavidad peritoneal, se evita la perforación libre
y se produce una perforación limitada. Sin embargo, la úlcera
puede penetrar en el duodeno e ingresar en el espacio limitado
adyacente o en otro órgano (páncreas, hígado, etc).
 Perforación libre: Las úlceras que se perforan hacia la cavidad
peritoneal no contenidas por adherencias suelen localizarse en
la pared anterior del duodeno o, con menor frecuencia, en el
estómago. Hay dolor epigástrico súbito, intenso, continuo, que
se propaga con rapidez por todo el abdomen, y a menudo
predomina en el cuadrante superior derecho y se irradia, a
veces, a uno o a ambos hombros.
 Obstrucción del tracto de salida gástrico: La obstrucción puede
ser causada por retracción cicatrizal, espasmo o inflamación
secundarios a una úlcera. Los síntomas son vómitos recurrentes
 de gran volumen, que se producen más a menudo al final del día
y, con frecuencia, hasta 6 horas después de la última comida.
Los vómitos de larga evolución pueden causar pérdida de peso,
deshidratación y alcalosis.
 Recidiva: Los factores que inciden en la recidiva de la úlcera son
la falta de erradicación del H. pylori, el uso continuado de AINE y
el tabaquismo. La tasa de recidivas a 3 años de las úlceras
gástricas y duodenales es < 10% cuando la erradicación del H.
pylori es exitosa, pero es > 50% cuando no lo es. Por lo tanto, un
paciente con enfermedad recurrente debe ser evaluado para
detectar H. pylori y debe tratarse de nuevo si las pruebas son
positivas.
 Cáncer de estómago: Los pacientes con úlceras asociadas
con H. pylori tienen un riesgo de 3 a 6 veces más alto de cáncer
gástrico en etapas ulteriores de la vida. Las úlceras de otra
etiología no aumentan el riesgo.

j. PREVENCIÓN
Seguir una serie de recomendaciones saludables puede ayudar a
prevenir la úlcera péptica y, si la lesión ya  se ha producido, a
sobrellevar mejor los síntomas y favorecer el proceso de curación.
Y es importante saber que si tienes una ulcera gástrica o
duodenal, se puede llevar una vida normal.

1. Disminución del consumo de tabaco.

Reduce su consumo, ya que fumar es uno de los principales

factores de riesgo de aparición de la úlcera péptica, y también
puede retrasar su cicatrización y disminuir la eficacia del
tratamiento.

2. Alimentación.

Al contrario de lo que se piensa, las personas que sufren úlcera

péptica no necesitan seguir una dieta especial. No obstante, sí
deben restringir los alimentos que con mayor frecuencia les
producen dolor, ardor u otros síntomas.

3. Consumo de café y comidas picantes.

Aunque estos alimentos no son causantes directos de  úlceras, sí

las pueden empeorar, por lo que las personas que sufren esta
dolencia no deben abusar de ellos.

4. Alcohol.

Lo mismo sucede con el consumo de esta sustancia: no está

demostrada su relación con la aparición de la úlcera péptica, pero
sí puede favorecer la aparición de complicaciones. Limitar el
consumo de alcohol a no más de dos tragos por día.

5. Los antiácidos y la leche, buenos aliados.

Aunque ninguno de los dos cura la úlcera péptica, ambos pueden

aliviar los síntomas y, por tanto, hacer más llevadera esta
dolencia.

6. No abuses de aspirinas y antinflamatorios no esteroideos

(AINE).

Una vez desarrollada la dolencia, este tipo de medicamentos

deben suprimirse o tomarse de forma restrictiva, pero también las
personas sanas deben moderar su ingesta y tomar sólo las dosis
recomendadas. El paracetamol puede resultar una buena
alternativa, aunque, en cualquier caso, nunca hay que
automedicarse.

8. Deposiciones.  

Especialmente en las personas mayores, las heces negras y

pegajosas o con puntos negros son el primer síntoma de que
existe un sangrado digestivo causado por úlceras. Por tanto, hay
que vigilar su aspecto como medida de prevención.
9. Acude al médico.

Al contrario de lo que se ha pensado durante mucho tiempo, la

úlcera se puede curar y, en la mayoría de los casos, con un
tratamiento por vía oral. El especialista realizará el diagnóstico
correcto de la enfermedad y nos prescribirá los medicamentos
adecuados en cada caso.

10. Prescripción médica.

Para lograr la erradicación de la infección y la cicatrización total

de las úlceras, resulta primordial que el paciente aplique
estrictamente las pautas de administración dictadas por el
especialista. También debe seguir el tratamiento hasta el final.
 PROCESO CUIDADO ENFERMERO

FASE I: VALORACIÓN
1) ELECCIÓN DEL CASO
1.1) Datos de Filiación

- Nombre: M.I.P.M

- Sexo: Femenino

- Etapa de vida: Adulto mayor

- Fecha de nacimiento: 19 de noviembre 1955

- Edad cronológica: 65 años

- Lugar de nacimiento: Dpto. Lima

- Grado de instrucción: Secundaria completa

- Ocupación: Se queda en casa

- Estado civil: Viuda

- Número de hijos: 1

- Religión: Católica

- Domicilio: Jr. Huaraz 1854 - Breña

1.2) Motivo de Ingreso

Paciente adulto ingresa al servicio de emergencia junto a su hija por
presentar hematemesis en la madrugada, presión arterial alta y
deshidratación. 
Se controla funciones vitales: T°: 38.5°C FC: 112X’  P/A: 110/70mmhg
Sato2: 90%. Se hospitaliza con sospecha de gastritis corrosiva, se
 estabiliza la presencia de sangrado de tubo digestivo alto y se realiza
endoscopia.

1.3) Antecedentes Patológico

HTA.

1.4) Dx. Médico

Ulcera péptica. 

1.5) Tratamiento Médico

- ClNa 9% 1000 cc. Bolo 500 cc. Luego a L gts x´ I – II – III
- Omeprazol 80 Mg. E.V. C/ 8h
- Control de funciones vitales + Balance hidroeletrolítico
- O2 por canula binasal a 3 litros por minuto

2) RECOLECCIÓN DE DATOS
2.1) Datos subjetivos
-“Me veo palida”
2.2) Datos Objetivos
Adulto joven de sexo femenino, se encuentra en la unidad de
emergencias, despierto, febril, con escala Glasgow de 12: AO: 4, RV: 4,
RM: 4, con soporte ventilatorio por cánula binasal a 3 litros por minuto.
Al examen físico se observa piel pálida, mucosas secas presenta
hematemesis al rojo vivo de 200cc, a la auscultación pulmonar presenta
murmullo vesicular permeable, abdomen globuloso, con presencia de
sonda foley a circuito cerrado (50cc de orina), presenta cuadro de
melena 200 cc. Presenta vía periférica en miembro superior derecho
pasando ClNa 9% X 1000 a 500cc a chorro y luego a 50 gotas por
minuto, con llenado capilar > de dos segundos.
a) Examen Físico Céfalo Caudal
A1. Cabeza: Normo cefálica
o Cabello: Regular implantación
o Cara: Simétrica, palidez tegumentaria.
o Ojos: Simétricos, Circulares Isocóricas Reactivas a la luz
o Orejas: Pabellón auricular simétrico, con presencia de
cerumen.
o Boca: Mucosa oral secas. presenta hematemesis al rojo vivo de
200cc.
o Nariz: Permeable, presencia de secreciones
o Cuello: Simétrico, tono muscular conservado, no adenopatías,
no ganglios linfáticos inflamados.
A2. Tórax: asimétrico
o Pulmones: Con soporte ventilatorio (canula binasal a 3 litros
por minuto), se auscultan murmullo vesicular permeable (FR:
34x´ / Sat O2 94 %, PaO2: 40 mmHg. PaCo2: 65 mmHg)
o Cardiovascular: no soplos cardíacos (PA: 80/50, FC: 80 x ‘)
A3. Abdomen globuloso..
A4. Riñones: Puño de percusión negativo
A5. Área perineal: presencia de sonda Foley a circuito cerrado
(50cc de orina).
A6. Ano: Permeable, presentar cuadro de melena liquida 200
cc
A7. Miembros Superiores: Presenta vía periférica en
miembro superior derecho pasando ClNa 9% X 1000, con
llenado capilar > de dos segundos
A8. Miembros Inferiores: Tono y fuerza muscular
conservados
A9. Piel: palidez tegumentaria. Temperatura: 38.5ºC
Examen Neurológico:
Escala Glasgow de 12 puntos: AO: 4, RV: 4, RM: 4,
2.3) Documentación o Medición
 Historia Clínica.- 3922989
 Peso.- 62 kilos
 Talla.- 1.67 cm.

Control de Funciones vitales

 Temperatura.- 38.5 °C
 Respiración.- 34 respiraciones por minuto
 Pulso.- 112 pulsaciones por minuto
 Presión arterial.- 110 / 70 mmgh.
 Sato2: 94%

Examen de laboratorio
Hemograma
- HB: 8.2gm/dl
- HTC: 32.8B%
- LEU. 4.59 123/MM3
- Tiempo de Protombina: 19.3
- Ph: 7.46
- PaO2: 57.8 mmHg.
- PaCo2: 25.2 mmHg
- HCO3: 21.3 mEq
- Creatinina: 0.6 mg/dl
- Urea: 10 mg/dl

3) ORGANIZACIÓN DE DATOS
Dominio 4: Actividades y Reposo
Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Respiratoria
Datos subjetivos:
“Me canso cuando camino, no puedo ni llegar hasta allá sin cansarme”
Datos objetivos:
 - Respiración.- 34 respiraciones por minuto
- Uso de músculos accesorios para la respiración.

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 4: Respuesta Respiratoria que apoyan a la actividad
Datos Subjetivos
Paciente no refiere ningún dato subjetivo
Datos Objetivos
- Respiración.- 34 respiraciones por minuto / Taquipnea
- Con soporte ventilatorio (canula binasal a 4 litros por minuto)
 PaO2: 57.8 mmHg.
 PaCo2: 25.2 mmHg)
 Sato2: 94%

Dominio 11: Seguridad y Protección

Clase 6: Termorregulación
Datos Subjetivos
Paciente no refiere ningún dato subjetivo
Datos Objetivos
- Temperatura.- 38.5 °C
- Taquicardia.- 112x’
- Taquipnea.- 34x’

Dominio 2: Nutrición.
Clase 5: Hidratación
Datos Subjetivos
-“Me siento débil”
Datos Objetivos
- Palidez tegumentaria.
- Temperatura.- 38.5 °C
- Taquicardia.- 112x’
- Mucosas secas.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Datos Subjetivos
“Tengo miedo” “¿ya se lo explico a mi hija?” “Me preocupa”
Datos Objetivos
- Aumento de sudoración
- Voz temblorosa

Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Sueño/Reposo
Datos Subjetivos
“No puedo dormir, hay mucho ruido, y la señorita que viene a colocarme mi
medicamento tampoco me deja”
Datos Objetivos
Paciente no presenta ningún dato objetivo
PRIORIZACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1. Déficit de volumen de líquidos relacionado a pérdida importante del
volumen de líquidos. Código: 00027
Afecta las necesidades fisiológicas esenciales y supone un riesgo para
la vida del paciente ya que amenaza el estado hemodinámico
comprometiendo la función fisiológica de tejidos y órganos. .

2. Deterioro de la ventilación espontanea relacionado a fatiga de

músculos respiratorios. Código: 00032
Afecta las necesidades fisiológicas esenciales y supone un riesgo para
la vida del paciente debido a que hay una incapacidad para mantener la
respiración adecuada para sobrevivir.

3. Hipertermia relacionada a deshidratación. Código: 00007

Afecta las necesidades fisiológicas esenciales y supone un riesgo para
la vida del paciente ya que amenaza el equilibrio homeostático
desencadenado por la deshidratación respectivamente.

4. Intolerancia a la actividad relacionada a desequilibrio entre aporte y

demanda de oxígeno. Código: 00092
Aumenta la dependencia y conduce a una posible disfunción, al
involucrar otras necesidades, como por ejemplo, la necesidad de comer y
beber.
5. Ansiedad relacionada al estado de salud. Código: 00146
Se genera un considerable gasto de energía y una reacción psicológica
importante.

6. Trastorno del patrón del sueño relacionado a interrupciones, ruidos.

Código: 00198
Altera el confort del paciente ya que genera sensaciones desagradables
tanto en el estado de ánimo como en el mismo estado físico.
TICO ENFERMERO (NANDA): Déficit de volumen
r/c pérdida importante del volumen de líquidos m/p Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidra
Fecha:6-2
ra; 38.5 °C, Taquicardia: 112x’, mucosas secas.
Hora: 11am
Hora: 9am
INDICADORES Fecha:6-2
Evaluación
Fecha:6-2
Fecha:6-2
Hora:
DE EVALUACIÓN
INTERVENCIONES Hora:9am
Inicial
Hora: según
9am
9amDE
FUNDAMENTO DE LAS
INDICADORES
INDICADORES ENFERMERÍAEvaluación
LIKER(NIC)
Evaluación
Evaluación EVALUACIÓN DEL LO
(NOC) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Inicial
ACTIVIDADES según
Reconoce
Frecuencia Inicial
Inicial según
según
LIKER1
LIKER
LIKER
limitaciones
respiratoria de 3
o electrolítico y Frecuencia
4120 Manejo de líquidos/
energía
Ingesta
Facilidad adecuada
de la 3 32 1-El BH es importante ya que nos
respiratoria
Utiliza
de electrolitos
las siestas
líquidos 4
respiración
para restaurar
Facilidad de la la 3 permite visualizar el estado
o hídrico 1. Realizar
Turgencia
energía unFecha:16-4
registro
2
Ritmo respiratorio Fecha:16-4
respiración 32 ESCALA LIKERT :
cutánea Hora: 10amy hemodinámico del paciente.
Utiliza preciso
técnicas
Ritmo de la de
Hora:ingresos
10am 1 = Completamente
Profundidad
de Mucosas
INDICADORES
conservación
INDICADORES Evaluación
25
Evaluación
RT : respiratorio 32
4 Comprometido 2=Susta
húmedas
de egresos Inicial
respiración
energía (balance
Inicialsegún hídrico).
según
ente ComprometidoProfundidad comprometido 3=Mod
Utilización de de LIKER
LIKER 2- La valoración de signos vitales
nte comprometido Perfusión tisular 2 43 comprometido
la respiración
músculos 1
nte Frecuencia
Frecuencia nos permite evaluar la existencia 4= Levemente comprom
Utilización
respiratorios de
2. Monitorear signos 4 3 vitales. 5= No comprometido
respiratoria
respiratoria
Bienestar físico
músculos 4 42 de una alteración del
omprometido respiratorios
etido PH
PH 42 funcionamiento normal del
Fuerza muscular
Fuerza muscular 42 organismo.
Mucosas
Mucosas
húmedas 24
húmedas
Perfusión tisular
tisular 3, .El objetivo de la reposición de
Perfusión 24
líquidos es desviar o compensar un
3. Administrar líquidos
déficit inminente o existente en el
espacio extracelular, como
resultado de la pérdida de líquido
cutáneo, intestinal o renal.

4. La finalidad de la reposición
volémica es sustituir el volumen
4. Administrar los productos
intravascular para corregir la
sanguíneos (plaquetas y
hipovolemia a fin de mantener la
plasma fresco congelado),
hemodinámica y constantes
si procede
vitales.

O ENFERMERO (NANDA) Deterioro de la

Clase 4: Resp
pontanea r/c fatiga de músculos respiratorios m/p Dominio 4: Actividad/Reposo
cardiovasculares/
os accesorios, disminución de pO2, taquicardia.

INTERVENCIONES DE
DE EVALUACIÓN FUNDAMENTO DE LAS
ENFERMERÍA (NIC) EVALUACIÓN DEL
(NOC) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES

spiratorio 3350 Monitorización

CO ENFERMERO (NANDA): Ansiedad r/c estado de Dominio 9: Clase 2: Res
presiones de temor y preocupación, voz temblorosa, Afrontamiento/Tolerancia al estrés afrontam
a sudoración.

CO ENFERMERO (NANDA):
E EVALUACIÓN Trastorno del patrón
INTERVENCIONES DE
FUNDAMENTO DE LAS
ENFERMERÍA (NIC) EVALUACIÓN DE
OC)
interrupciones(administración ACTIVIDADES
de terapias), ruidos ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Su
Fecha:16-4
Fecha:16-4
expresa insatisfacción del sueño Fecha:16-4 Fecha:16-4
n del estado de 5230 Aumentar Hora:
Hora: 10am
10am
el 10am
Hora:
Hora: 10am
INDICADORES
INDICADORES INTERVENCIONES Evaluación
Evaluación
DE 1. Mediante la valoración de la
EVALUACIÓN afrontamiento
INDICADORES
INDICADORES Evaluación
Evaluación FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES
ENFERMERÍA Inicial
Inicialsegún
según
(NIC) comprensión del paciente se EVALUACIÓN D
OC) Inicial
Inicial
según
según DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES LIKER
LIKER reconocerá que medidas proporcionar ESCALA LIKERT :
LIKER
1. Valorar la comprensión LIKER del
Estado
Estado de de ya sea mediante la escucha activa o 1 = Completamente
Reconoce
Reconocepaciente
lala del proceso de
: comodidad:
comodidad: 34 educándolo
1. El sueño es una sobre su enfermedad.
función fisiológica muy 2=Sustancialmente
realidad
realidad
1850 enfermedad.
Entorno
Entornode
delala
Fomentar el2sueño. 3=Moderadamente
te Comprometido 4 importante y necesaria para la vida.
situación
situaciónde de 2. La educación de los pacientes les comprometido
e comprometido Enseñar la importancia de
1.2. Proporcionar
salud
salud
Sueño
Sueño información
24 Durante el sueño se produce todo un
permite participar más en su propio 4= Levemente com
e un sueño
objetiva respecto del adecuado complejo
cuidado.reajuste de nuestro
Disminuyendo sistema
conductas 5= No comprometid
Expresa
Expresalalapaz paz
Calidad
Calidad
durante
diagnóstico, el embarazo,
2 3
tratamiento la
y biológico, por ello es de suma importancia
que expresen preocupación tanto al
mprometido
: interiordel
interior del
23
ESCALA LIKERT
ido
e Comprometido
enfermedad,
pronóstico.
descanso
descanso las que paciente
nuestrocomo a su entorno.
paciente sea capaz de 1 = Completament
e comprometido situaciones
Afrontamiento
Afrontamiento de de estrés comprender el beneficio de esta 2=Sustancialment
delaTiempo
Tiempo
la del
delde
situación
situación
psicosocial, etc.2 35 3=Moderadamente
4 necesidad.
descanso
descanso
de3.salud
salud
Alentar el uso de fuentes 3. La Enfermería en los cuidados comprometido
mprometido Satisfacción
Satisfacción
Expresaespirituales,
del
del si resulta espirituales tiene una gran labor, 4= Levemente com
Expresa 23 2. La enfermera debe comparar el
do paciente
paciente
adecuado.
autoestima 3 4 ayudar al paciente a identificar los 5= No compromet
autoestima registro
Observar / registrar el
2.positiva
positiva valoresdel esquemaque
y creencias dedanhoras de
sentido
sueño del paciente y el
al ser humano, especialmente al esquema
esquema y números de habitual, en que
basesea esta comparación
enfermo encuentra, en el
5270 horas
Apoyodeemocional sueño del se momento
debe más valorar los patrones
vulnerable.
paciente. identificables, como puede ser el
4. Ayudar al paciente a que insomnio.
4. Al expresar sus sentimientos se
6483 Manejo
exprese losambiental:
sentimientos de 3. Cuando
sentiráel más
sueño se puesto
libre interrumpe
que no
confort
ansiedad, ira o tristeza. existe la oportunidad
guardar de pasar
sentimientos a través
negativos en
de las fases del
el interior sueño
es una parademasiado
carga obtener la
3. Evitar interrupciones
cantidad
pesada necesaria.
que le impedirá vivir
innecesarias y permitir
plenamente.
periodos de reposo.
4. El ruido tiene importantes
5. Permanecer con el paciente repercusiones
5. Para brindartanto en la arquitectura
un cuidado integral es
y proporcionar sentimientos y microestructura del sueño,entre
importante establecer y, máslaa
4. Controlar o evitar
de seguridad ruidos
durante los enfermera
largo plazo, y sobre
el paciente una relación
la salud y la
indeseables o excesivos,
periodos de más ansiedad. de de confianza enefectos
la que haya
calidad vida. Los primarios
en lo posible. sondisposición
el aumentoal diálogo
de ylala actividad
escucha,
cerebral, de los movimientos que
utilizando terminología clara del
5. Determinar las fuentes de facilite la comunicación con el
cuerpo y de las respuestas
incomodad, como paciente.
autónomas.
vendajes mojados o 5. Determinar las fuentes que generan
constrictivos, posición de incomodidad y no promuevan el
la sonda, ropa de cama sueño permitirán suprimirlas para
arrugada y factores brindar confort necesario al paciente.
ambientales irritantes.