ENFERMEDAD BILIAR:

Colecistitis aguda, Colelitiasis,

Coledocolitiasis

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
ANATOMIA VESICULAR
 COLELITIASIS

Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar

sin ningún síntoma asociado.

Estos se forman dentro de la vesícula, un

órgano que almacena la bilis que excreta el
hígado.

La bilis es una solución de agua, sales, lecitina,

colesterol y otras substancias. Si la
concentración de estos componentes cambia
puede que pasen de ser una solución a formar
cálculos.
 SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor en hipocondrio derecho Otros síntomas asociados:

o en el epigastrio, el cual puede
ser: Náuseas y vómitos
– Recurrente
– Agudo, tipo calambre o Acidez estomacal
sordo
– Puede irradiarse a la Gas o flatulencia excesiva
espalda o debajo del
omóplato derecho
Indigestión abdominal
– Puede empeorarse con la
ingestión de alimentos
grasos o grasientos Llenura abdominal (gases)
– Se presenta pocos minutos
después de las comidas Heces color arcilla
Ictericia
Fiebre
 COMPLICACIONES

Colecistitis aguda

Colecistitis crónica

Colangitis

Colédocolitiasis

Pancreatitis
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
 COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

Es la inflamación aguda de la
vesícula biliar causada por la
obstrucción del cuello de la
vesícula biliar o del conducto
cístico, por un calculo.
 FISIOPATOLOGIA
Cálculos biliares Obstrucción del flujo biliar

Paso de sales biliares a los tejidos

Irritación por ácidos biliares Destrucción de la mucosa

Exposición del epitelio

Inflamación de la mucosa

Distensión vesicular

Presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia y necrosis
COLECISTITIS LITIASICA
AGUDA
 SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor en hipocondrio Fiebre moderada.

derecho y/o epigastrio.
Escalofríos.
Ataques de dolor recurrentes
después de las comidas.
Diaforesis.
Rigidez de los músculos
abdominales del lado Pesadez abdominal.
derecho.
Ictericia - color amarillo de
Náuseas. la piel y de los ojos.

Vómitos. Heces blandas y de color

claro.
Anorexia.
Según la guía de tokio 2013 , mencionan tres
parámetros mediante los cuales se puede hacer el
diagnostico de colecistitis aguda :
 COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS

Perforación de la vesícula
Absceso pericolecistico
Fístula
Peritonitis generalizada
Septicemia
Agravamiento de una enfermedad previa, con
descompensación cardiaca, pulmonar, renal o
hepática
Muerte
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
 COLEDOCOLITIASIS

Es la presencia de un cálculo
biliar en el conducto biliar
común.
 SIGNOS Y SINTOMAS
Los cálculos del colédoco son Dolor abdominal en el cuadrante
asintomático o causan cólicos superior derecho o en el centro
biliares, obstrucción de las vías del abdomen superior que:
biliares, colangitis o – puede irradiarse hacia el
pancreatitis. hombro derecho
– puede ser agudo, tipo cólico
o sordo
Náuseas – puede ser recurrente
Vómitos – puede extenderse hacia la
Fiebre espalda
Ictericia – empeora con la ingestión de
Pérdida del apetito grasas
Escalofríos – ocurre a los pocos minutos
después de las comidas
Ictericia
 COMPLICACIONES

Una obstrucción persistente total del

conducto biliar común puede ocasionar
colangitis, una infección del árbol biliar
potencialmente mortal que es una
emergencia médica. Así mismo, una
obstrucción en el conducto biliar común
puede conducir a una obstrucción en el
conducto pancreático que puede causar
pancreatitis.
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS

 Hemograma completo:
leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y
sedimentación elevada.
(En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los ancianos el
recuento puede ser normal).
Bilirrubina Sérica aumentada. Los valores normales de bilirrubina son los
siguientes: Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta
(menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml).
.
Grasa fecal (Colelitiasis)
Colédocolitiasis:
 Pruebas de la función hepática
 Enzimas pancreáticas: Amilasa sérica aumentada. El rango normal es de 23 a
85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L
 Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60años de 18 a 180
U/l
ULTRASONIDO ABDOMINAL
 TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA

TC del abdomen superior mostrando múltiples cálculos

biliares
RADIOGRAFÍA ABDOMINAL
COLECISTOGRAMA ORAL

El colecistograma es un
procedimiento de rayos
X utilizado para ayudar
a evaluar la vesícula
biliar.

Para llevarlo a cabo es

necesario consumir
una dieta especial
antes del examen y se
deben ingerir tabletas
de contraste para
visualizar la vesícula
biliar en la placa de
rayos X.
 COLANGIOGRAMA

Se utiliza medio de contraste para Colecistograma de un paciente con

mejorar la radiografía. cálculos biliares.
En la vesícula biliar hay múltiples
cálculos.
Colédocolitiasis:
Colangiograma transhepático
percutáneo (PTCA)

MRCP
(colangiopancreatografía por
resonancia magnética)
CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA)
Coledocolitiasis
múltiple.
1. En la etiopatogenia de la colecistitis aguda
litiásica, el proceso del evento se inicia con:

A.Reflujo del jugo pancreático

B.Gangrena del fondo vesicular
C.Edema de la pared
D.Obstrucción linfática y venosa
E.Obstrucción del conducto cístico
2. Mujer de 48 años de edad, con dolor tipo cólico en
hipocondrio derecho desde hace 8 horas, con
vómitos y sensación febril. No cede al usar
antiespasmódico. Al examen físico: signo de
Murphy (+). Laboratorio: leucocitosis. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
A.Coledocolitiasis
B.Cólico vesicular
C.Colecistitis aguda
D.Hepatitis
E.Colecistitis crónica calculosa
3. Mujer de 38 años con dolor en hipocondrio
derecho y dispepsia a los alimentos grasos. Al
examen se aprecia ictericia de piel y escleras. ¿Con
cuál de los siguientes procedimientos iniciaría el
estudio?
A.Ecografía abdominal
B.TAC de abdomen
C.Colecistografía oral
D.Colangiografía retrógrada endoscópica
E.Resonancia Magnética
4. En la colecistitis aguda, ¿Cuál es el tratamiento
quirúrgico de elección?
A.Colecistostomía
B.Colecistectomia convencional
C.Colecistectomia laparoscópica
D.Colecistectomia diferida
E.Coledocoduodenoanastomosis
5. En la colecistitis crónica, el síntoma o
signo primordial es:
A.Vómitos
B.Dolor cólico post prandial
C.Distensión abdominal
D.Fiebre
E.Ictericia
6. En la coledocolitiasis residual. El método
diagnóstico más preciso es:
A.Tomografía axial computarizada
B.Ecografía
C.Radiografía simple de abdomen
D.Gammagrafía
E.Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
7. Mujer de 72 años de edad, con 7 días de dolor en el cuadrante
superior derecho, ictericia progresiva y temperatura de 39 °C.
Recibió tratamiento con cefalexina vía oral, sin mejoría.
Ingresa a Emergencia hipotensa, con compromiso del sensorio.
Leucocitos: 19.000 x mm3, bilirrubinas, transaminasas y
fosfatasa alcalina elevadas, concentración de amilasa sérica
normal. ¿Cuál es su diagnóstico?
A.Hepatitis
B.Colelitiasis
C.Enfermedad de Wilson
D.Colecistitis aguda alitiásica
E.Colangitis supurativa aguda
 Pólipo vesicular

* Factores de riesgo: edad, colelitiasis,

pólipo solitario .
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
Tumor de Klastkin

50 a 70% de Colangiocarcinomas
Adenocarcinomas
Tumor de Klastkin
 POLITRAUMATISMO

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
La OMS la define como lesión Corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una exposición aguda
infringida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica.

Persona que sufre más de una lesión traumática grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un
riesgo vital para el accidentado

Afectación de dos cavidades o de una cavidad y un hueso largo

 Distribución trimodal de muerte en trauma

La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos

de tiempo:

Primera etapa.
Segunda etapa.
Tercera etapa.
 Primera etapa

Segundos a minutos después del accidente.

Se da por:
Ruptura de la aorta
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o médula espinal alta
 Segunda etapa

Se da en los primeros minutos y horas.

Hematoma subdural o
epidural

Hemoneumotór Ruptura de
ax bazo

Fractura de pelvis

En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA

 HORA DORADA
DR ROBERT ADAMS EN 1970

MORTALIDAD POR TRAUMA

20%

30%
50%

MINUTOS
HORAS
DIAS/SEMANAS KENNET L. MATTOX, TRAUMA:
2001
 Tercera etapa

La muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y suele ocurrir

a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.
 Evaluación

8.-
5.- Auxiliares 6.- Revisión Reevaluación
7.- Auxiliares
3.- Revisión para la Secundaria y Monitoreo
1.- 4.- para la 9.- Cuidados
2.- Triage Primaria Revisión (revisión de Continuos
Preparación Reanimación Revisión Definitivos
(ABCDE) Primaria y cabeza a pies Después de
Secundaria
Reanimación e historia) la
Reanimación
8. Mujer de 30 años de edad, sufre accidente de
tránsito. Al examen: PA: 90/70 mmHg, FC: 120
por minuto, Glasgow: 7. ¿Cuál es la conducta
prioritaria a seguir?
A.Colocar tubo de Mayo.
B.Oxígeno con máscara reservorio.
C.Reanimación con 1-2 litros de solución salina.
D.Intubación orotraqueal.
E.Colocar sonda de Foley
9. Varón de 38 años de edad, es atropellado y
presenta deformación de pierna derecha, muy
dolorosa y no puede caminar. ¿Cuál es la medida a
tomar en el lugar del accidente?
A.Realizar masajes alineando la pierna.
B.Transportar a un centro de salud.
C.Aplicar toxoide tetánico.
D.Inmovilizar con férulas.
E.Administrar analgésicos.
10. Paciente varón de 30 años de edad, sufre un
accidente de tránsito: Presenta hematocrito
de 20%, en shock hipovolémico ¿Qué fluido
debe administrarse?
A.Coloides.
B.Cristaloides.
C.Sangre total.
D.Paquete globular.
E.Plasma fresco
TRAUMA ABDOMINAL
Edad prevalente: < 30 años
Sexo prevalente: masculino
Mortalidad: distribución trimodal
– Inmediata: 50%
– Temprana(6h): 30%
– Tardía: 20%
Modalidad:
– Penetrante
– Cerrado
 TRAUMA CERRADO

Compresión y lesión por aplastamiento

Deformación y ruptura
Incidencia (80-90%)
Accidente tránsito (68%) Peritonitis Contaminación Hemorragia

Golpe:
– Borde inferior del volante
– Puerta que se hunde
– Cizallamiento (cinturón)
– Desaceleración

- Bazo (40-55%)
- Hígado (35-45%)
- Intestino delgado (5-
10%)
 TRAUMA PENETRANTE

Incidencia (10-20%) Laceración

Instrumento punzocortante y corte
Mayor energía cinética
PAF de baja velocidad  mayor daño lateral
(cavitación temporal)
PAF de alta velocidad
Punzocortante (60%):
- Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)
PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hígado (30%)
- Vasos (25%)
Magnitud de lesión por PAF:
- Trayectoria
- Energía cinética
- Rebote
- Fragmentación
MANEJO DEL TRAUMA
 MANEJO INICIAL - ABCDE

A: Vía aérea (Airway maintenance)

B: Respiración (Breathing and ventilation)

C: Circulación (Circulation with hemorrhage control)

D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic status)

E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero

previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental
control)

“Más SNG + Sonda Foley”

 “Abdomen
Invalorable”
“ Los signos de irritación peritoneal durante el
examen físico se vuelven casi nulos en
pacientes que estén bajo el efecto del alcohol,
sustancias psicoactivas, o que presenten TEC
y TRM”
 Información histórica pertinente

ACCIDENTE AUTOMOTOR
Velocidad del vehículo
Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)
Intrusión vehicular
Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire)
Posición del paciente
Estado de demás pasajeros
TRAUMA PENETRANTE
- Signos vitales
Tiempo transcurrido
- Lesiones obvias
Tipo de arma
- Respuesta a TTO pre-
Distancia de disparo (< 3m)
hospitalario
# lesiones/PAF
Cantidad de sangre en el lugar
Espacio cerrado (explosión)
 Peculiaridades

La hemorragia abdominal (incluso en cantidades mayores) puede

presentarse sin aparentar cambios significativos en el abdomen.

ASUMIR QUE:
– La lesión significativa por golpe directo, desaceleración o
herida penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal
visceral o vascular.
DIAGNÓSTICO
 Anexos del examen físico

SNG
Aliviar dilatación gástrica aguda
Descomprimir estómago antes de LPD
Retirar contenido gástrico (por riesgo de aspiración) Objetivos

Valorar sangre

Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de:

– Fractura facial severa
– Fractura de base de cráneo
Sonda urinaria
Aliviar retención de orina
Descomprimir vejiga antes de LPD Objetivos
Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular)

Hematuria

Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en

casos de:
– Imposibilidad para orinar
– Fractura pélvica inestable
– Sangre en meato
– Hematoma escrotal o equimosis perineal
– Próstata elevada
Catéter suprapúbico guiado por ultrasonido.
 Laboratorio

Hemograma básico
Amilasemia (trauma pancreático)
Glicemia
Potasio (rabdomiolisis)
Trauma renal
Creatinina sérica
Uroanálisis
Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)
Otros estudios CONTRAINDICACIÓN:
- Indicación de laparotomía

Examen radiológico
Ultrasonido focalizado (FAST)
LPD
TAC
Estudios contrastados
 Examen radiológico

No requieren los que tengan lesión penetrante (en emergencia)

Placa AP de tórax
– De pie  hemodinámica normal y lesión penetrante por
encima de ombligo (hemotórax/neumotórax/aire libre cavidad
peritoneal)

Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de

entrada y salida
– Trayectoria de PAF
– Presencia de aire retroperitoneal

Placa AP de pelvis
 FAST (Focused Assessment Sonography in
Trauma)

Identificar hemorragia (hemoperitoneo)

Objetivos
Identificar lesión de víscera hueca

Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para

detectar líquido en cavidad abdominal
Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con
frecuencia

Mismas indicaciones que para LPD

Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías
previas
Imágenes obtenidas:
– Saco pericárdico
– Fosa hepatorrenal (saco de
Morrison)
– Fosa esplenorrenal
– Saco de Douglas o Pelvis
(suprapúbica)

Repetir rastreo (control) a los 30

minutos.
 LPD (Lavado Peritoneal diagnóstico)

Identificar hemorragia (hemoperitoneo)

Objetivos
Identificar lesión de víscera hueca

Sensibilidad 98%
Método rápido e invasivo que modifica las evaluaciones
subsiguientes del paciente

2 técnicas: abierta y cerrada (Seldinger)

Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales,

bilis  INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA
 INDICACIONES de LPD

Hemodinámica inestable y múltiples lesiones cerradas Hemodinámica normal

- Cambios en el estado de conciencia-lesión

cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas
ilícitas.
- Cambio en la sensibilidad-lesión de médula
espinal.
- Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas Mismas situaciones pero no
inferiores, pelvis, columna lumbar. se cuenta con ultrasonido o
- Examen físico dudoso. TAC disponibles.
- Anticipación de una pérdida prolongada del
contacto clínico con el paciente, anestesia
general, estudios radiológicos prolongados.
- Signo del cinturón de seguridad con sospecha
de lesión intestinal.
 CONTRAINDICACIONES de LPD
ABSOLUTA RELATIVAS

- Operaciones abdominales previas.

- Obesidad mórbida.
Indicación de laparotomía. - Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía preexistente.
- Embarazo (3º trimestre).
 COMPLICACIONES de LPD
Hemorragias que den falsos positivos.
Hematomas
Desgarro de fascia
Peritonitis por perforación intestinal
Laceración vesical
Lesión de estructuras que requerirán cirugía
ISO (tardío)
Lesiones vasculares
Hernias incisionales
 TAC (Tomografía axial computarizada)

Información relativa a la lesión específica

Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados

Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin

indicación de laparotomía.

Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar

inadvertidas.

En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de

líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del TGI
y/o de su mesenterio  INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA
TEMPRANA
 CONTRAINDICACIONES de TAC

ABSOLUTA RELATIVAS

- Retraso de disponibilidad.
- Paciente no cooperador.
Indicación de laparotomía.
- Alergias al contraste.
- Contraste no iónico no disponible.
 Laparotomía

Propósito:

“Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y

el control de la contaminación.

La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado
intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con
LPD positivo.
Hipotensión con herida abdominal penetrante.
Heridas de bala que atraviesan la cavidad
peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.
Evisceración.
Sangrado de estómago, recto o TGU debido a
trauma penetrante.
Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de
hemidiafragma.
TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo
renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.
 EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO

LPD FAST TAC

*Trauma cerrado estable
*Trauma cerrado inestable
*Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante en
*Trauma penetrante
Indicaciones *Documentar hemorragia si
*Documentar líquido si está flanco/espalda
hipotenso *Documentar lesión orgánica si PA es
está hipotenso
normal
- Dx temprano - Dx temprano
- Rápido - No invasivo
- Más específico para lesiones
Ventajas - 98% sensible - Rápido
- 92-98% sensible
- Detecta lesiones de - Repetible
intestino - 86-97% sensible

- Operador-dependiente
- Invasivo - Costo y tiempo
- Distorsión por gases
- Baja especificidad - No detecta lesiones de
intestinales y aire subcutáneo
Desventajas - No detecta lesiones de diafragma, intestino, algunas
- No detecta lesiones de
diafragma ni de páncreas
diafragma, intestino,
retroperitoneo - Requiere traslado
páncreas, órganos sólidos
 EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE

La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son

manejadas por laparotomía exploratoria, ya que la incidencia
de lesión intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando
la penetración peritoneal está presente.

LAPAROTOMÍA:
– Paciente hemodinámicamente inestable
– Herida de bala con trayectoria transperitoneal
– Signos de irritación peritoneal
– Signos de penetración de fascia
 TRAUMATISMO

PAF Arma blanca

Inestabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica

Peritonismo No peritonismo

Herida penetrante Herida no penetrante

TAC
Laparotomía urgente Observación
LPD
 DUODENO

Golpe directo
– Cinturón de seguridad, volante
– Manubrio de bicicleta
Traumatismo penetrante (más frecuente).
Traumatismo cerrado:
– Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada

LPD
– Aspirado gástrico sanguinolento Dx
Rx simple abdomen o TAC abdominal
– Aire retroperitoneal

Rx seriada gastroduodenal o TAC doble contraste

 Clasificación de American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones
duodenales (1990)

GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN

Hematoma Afectación de una única porción duodenal

I Laceración Laceración parcial sin perforación
Hematoma Afectación de más de una porción duodenal
II Laceración Disrupción < 50% de circunferencia duodenal
Disrupción < 50-75% de circunferencia de 2da porción duodenal
III Laceración Disrupción < 50-100% de circunferencia de 1ra, 3ra y 4ta porciones
duodenales
Disrupción > 75% de circunferencia de 2da porción duodenal
IV Laceración Afectación de la ampolla de Vater o de la porción distal del conducto biliar
común
Laceración Disrupción masiva duodenopancreática
V Vascular Desvascularización del duodeno

Aumentar un grado en caso de lesiones múltiples del mismo

órgano
 PÁNCREAS (4%)

Golpe directo (epigastrio) – compresión contra columna vertebral

Amilasa
– Normal (no excluye diagnóstico)
– Elevación persistente  EVALUACIÓN DE OTRAS
ESTRUCTURAS

TAC doble contraste (Sensibilidad y Especificidad: 80%)

– Posible normalidad hasta 8h (Falsos negativos: 40%)
- Cabeza/cuello (37%)
– Repetir ante sospecha - Cuerpo (36%)
- Cola (26%)
CPRE - Múltiples (3%)
- Conductos (15%-penetrante)
Exploración quirúrgica
 Clasificación Moore (AAST)

GRADO Características de lesión pancreática

I
Hematoma menor
I Contusión sin lesión ductal
Laceración superficial sin lesión ductal

Hematoma mayor II
II Contusión sin lesión ductal
Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido glandular

III
Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior)
III O lesión del parénquima con lesión ductal

Transección proximal (a derecha de vena mesentérica superior) IV

IV O lesión del parénquima con compromiso de la ampolla de Vater

V Ruptura masiva de la cabeza del páncreas V

 Tratamiento

GRADO I y II de AAST
Hemostasia y colocación de drenajes externos

GRADO III de AAST

Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía
Pancreatoyeyuno anastomosis

GRADO IV y V de AAST
Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y
de Roux
Lesión alejada de Wirsung y del colédoco
 Pseudoquistes
Abscesos

Fístulas

Pancreatitis
 LESION DE INTESTINO DELGADO

Mal uso de cinturón de seguridad

Desaceleración repentina con desgarro en puntos de fijación

Equimosis lineal/transversal
Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)
Dolor abdominal temprano
Sensibilidad abdominal
Sangrado mínimo

LPD (mejor opción)

TRATAMIENTO:
Control de hemorragia
Debridamiento
Cierre primario
Resección
Reanastomosis

COMPLICACIONES:
Absceso intraabdominal
Sepsis
Fuga anastomótica
ISO
Fístula entérica
Obstrucción intestinal
 LESIÓN GÁSTRICA

Traumatismo cerrado (<1%)

Traumatismo penetrante

Dx: SNG y Evaluación intraoperatoria

Tratamiento:
– Debridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por
las capas
– Resección gástrica

Complicaciones: Hemorragia, fístula gástrica, y empiema.

 LESIONES DEL COLON

Traumatismo penetrante más frecuente

– Por heridas de arma de fuego y punzantes en
abdomen.

Dx:
– Lavado peritoneal
– TC
– Laparotomía
– Rx
 Sistema de escala para el traumatismo de colon (Colon Organ Injury Scale) de la
Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo (AAST)
GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN

Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización

I Laceración Laceración parcial de la pared sin perforación
Laceración completa del espesor de la pared que afecta < 50%
II Laceración
de la circunferencia
Laceración completa del espesor de la pared que afecta ≥ 50%
III Laceración
de la circunferencia

IV Laceración Laceración total del espesor de la pared con sección del colon

Laceración Sección del colon con pérdida de un segmento tisular

V Vascular Deterioro de la vascularización de un segmento del colon
TRATAMIENTO:
– Cierre primario
– Colostomía
– Resección, Anastomosis primaria
– Reconstrucción retrasada  mejor GC (bajo
incremento en resistencias pulmonar y sistémica)

COMPLICACIONES:
– Absceso
– Fuga anastomótica
– Hernia periestomal
 LESION DE ORGANOS SOLIDOS

Lesión hepática
Lesión esplénica
Lesión renal

Shock LAPAROTOMÍA

Inestabilidad hemodinámica
Evidencia de sangrado continuo

5%  se asocian a lesión de vísceras huecas concomitantes

 Trauma hepático

Misma incidencia por modalidad de trauma

Hay pérdida sanguínea y signos de irritación peritoneal

Evaluar por LPD, TAC, ecografía

Mortalidad: 10%
Equimosis

Dolor a palpación en CSD

Fracturas costales o signos de trauma en hemitórax inferior

derecho

Inestabilidad hemodinámica

LPD positivo para sangre o bilis

GRADO LESIÓN HEPÁTICA

Hematoma subcapsular no expansivo < 10% del área; herida capsular no

I sangrante; < 1 cm profundidad

Hematoma subcapsular no expansivo 10-50% del área; hematoma

II intraparenquimatoso no expansivo < 2 cm diámetro; laceración capsular;
sangrado activo; 1-3cm profundidad

Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo;

III hematoma intraparenquimatoso > 2 cm (o en expansión) y; herida > 3cm
profundidad
Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo; lesión compromete
IV 25-75% de un lóbulo
Herida parenquimatosa compromete > 75% de un lóbulo y; herida de cava retro
V hepática
 1. Compresión manual
Supervivencia: 60-90%
2. Packing Mortalidad: 52% (asociada a uso
de hasta 15 unidades de sangre)
- Magnitud de otras lesiones intraabdominales
- Coagulopatía relacionada con choque profundo
- Naturaleza «irreparable» de la lesión

3. Hepatorrafía con malla

compresiva

Lesiones pequeñas  electrocauterio/sutura

Grado III y IV sutura directa

Grado IV  malla (vycril) perihepática a tensión

Profundas y tunelizadas  taponamiento con balón (sonda

Foley)
Lesiones mayores  resecciones anatómicas asociadas a debridamiento
(hepatectomia)
 COMPLICACIONES DEL PACKING
Hemorragia persistente (mala aplicación o irregularidad de
herida)
Fístulas biliares
Bilomas
Absceso hepático
Sepsis (60%) – neumonía (por ventilación mecánica)

REMOCIÓN
36-72 h  menor índice de sangrado con
similar incidencia de infecciones (<36h)
 Trauma vía biliar extrahepática

• Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco

• Por lo general son traumas abiertos

• Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la

colecistectomía
GRADO LESIÓN VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal
Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o
II perforación de la vesícula
III Avulsión completa de la vesícula, laceración del conducto cístico
Laceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho
IV o izquierdo; laceración < 50% del hepático común o 50% del
colédoco
V Sección > 50% del hepático común o del colédoco
Grado I No requiere tratamiento

Grado II Colecistectomía

Grado III Colecistectomía

Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond.

Grado IV
Hepático común o colédoco)

Grado V Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux

 Trauma esplénico

Más frecuente en trauma cerrado

Ubicado en el hipocondrio izquierdo
Tiene funciones hematológicas e inmunológicas
Tiene gran flujo sanguíneo (200 mL/min)

Evaluar por LPD, TAC, ecografía

GRADO LESION ESPLÉNICA

Hematoma subcapsular no expansivo, < 10% del área, herida capsular, no

I
sangrante, < 1 cm profundidad

Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma

II intraparenquimatoso no expansivo, < 2 cm diámetro, laceración capsular, sangrado
activo, 1-3cm profundidad sin compromiso de vasos trabeculares

Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo,

III hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm profundidad y compromiso
de vasos trabeculares

Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que

IV
comprometa > 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares

Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con desvascularización del

V
bazo
 PRESERVACIÓN DEL BAZO

Hemorragia < 500 mL

No coagulopatía Lesiones asociadas mínimas

Ruptura esplénica mínima Hilio no herido

 ESPLENECTOMÍA

Hemorragia > 1000 mL

Coagulopatía Lesiones asociadas

Ruptura esplénica masiva Hilio herido

11. Paciente de 45 años, sufre accidente de tránsito
con choque frontal, al llegar a emergencia se
encuentra hemodinámicamente estable,
abdomen distendido, dolor moderado y difuso a
la palpación profunda. No signos peritoneales.
¿Cuál es la conducta inicial para el diagnóstico y
manejo?
A.TAC abdominal.
B.Laparoscopía diagnóstica.
C.Ecografía abdominal.
D.Lavado peritoneal.
E.Paracentesis.
12. Varón de 42 años que sufre de trauma abdominal
grave, en el intraoperatorio se aprecia lesión severa de
la segunda porción del duodeno con disrupción de cerca
del 70% de su circunferencia, bordes desvitalizados.
¿Cuál es el procedimiento más aconsejable a realizar?
A.Resección de márgenes más anastomosis primaria.
B.Solamente sutura primaria más drenaje de cavidad.
C.Sutura de la lesión, gastroyeyunostomía más drenaje.
D.Sutura primaria más duodenostomía lateral.
E.Sutura primaria más duodeno yeyunostomía en Y de
Roux.
13.Chofer de 50 años, sufre trauma abdominal contuso
por accidente de tránsito, permanece
hemodinamicamente estable 5 horas después del
accidente. ¿Cuál es el órgano que se lesiona con
mayor frecuencia?
A.Páncreas.
B.Bazo.
C.Suprarrenal.
D.Hígado.
E.Riñón.
14. Varón de 20 años, sufre accidente de tránsito
en su moto, presenta monoplejia e
hipoestesia del miembro, superior derecho
¿Cuál es la estructura nerviosa lesionada?
A.Plexo braquial.
B.Nervio mediano.
C.Nervio músculo cutáneo.
D.Plexo cervical.
E.Nervio cubital.
15. Hombre de 35 años de edad, sufre trauma
abdominal abierto por arma de fuego con
orificio de entrada en flanco izquierdo y
salida por fosa ilíaca derecha. ¿Cuál es la
conducta recomendada?
A.Sólo hidratación.
B.Observación y manejo médico.
C.Laparotomía exploradora.
D.Transfusión de sangre.
E.Paracentesis.
16. Paciente varón de 36 años de edad, que llega a
Emergencia 9 horas después de haber sufrido un
accidente de tránsito. Al examen: en la pierna izquierda
se encuentra dolor, edema, cianosis del pie y
disminución de pulso pedio. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
A.Desgarro de la arteria tibial anterior
B.Fractura multifragmentaria
C.Daño neurológlco tipo neuropraxia
D.Síndrome compartimental
E.Desgarro de la arteria tibial posterior
 HERNIAS NO COMPLICADAS Y
COMPLICADAS

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 DEFINICIONES

Una hernia es la protrusión de una víscera a

través de una abertura en la pared de la cavidad
que la contiene.

Saco
Orificio Hernia
herniarios
 HERNIAS: DEFINICIONES

 El cuello del saco herniario corresponde al

orificio .
•Si el saco sale por
Externa completo a través de la
pared abdominal.

•Si se encuentra dentro

Interna de la cavidad visceral.
HERNIAS: DEFINICIONES

Cuando es posible regresar al

Reducible abdomen la víscera que ha salido.
Espontáneas o manuales.

Cuando no es posible regresar al

Irreducible abdomen la víscera que ha salido.
Crónicas y agudas.

Se compromete la vascularidad de la
Estrangulada víscera que ha salido

Es una irreducible, pero no

Incarcerada necesariamente estrangulada

Es aquella en que el saco sólo contiene

De Richter un lado de la pared del intestino
(siempre antimesentérico)
 Sitios de herniación

 Ingle
 Ombligo
 Líneas blanca y semilunar de Spieghel
 Diafragma
 Incisiones quirúrgicas
 Otras zonas de herniación más raras son:
 Perineo, triángulos lumbares superior de
Grynfelt e inferior de Petit y agujeros
obturador y ciático de la pelvis.
 SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

Algunos pacientes con hernias no se dan

cuenta de su presencia hasta que se les
indica.
Las sintomáticas producen una gran
variedad de molestias inespecíficas
relacionadas con el contenido del saco y
la presión que el mismo ejerce en el tejido
vecino.
SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

Se diagnostican con facilidad en el examen físico

El saco de una hernia con su contenido
crece y transmite un impulso palpable
cuando el paciente puja o tose.
Estar de pie durante el examen.
Los hidroceles se transiluminan, las hernias
no.
Ultrasonido o TC.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

• La hernia está tensa, muy sensible y la piel que

la recubre puede tener un tinte rojizo o azulado.
• Produce dolor intenso en la hernia.
• Hipersensibilidad
Hernia • Obstrucción intestinal
estrangulada • Signos o síntomas de sepsis.
• Contraindicado reducir una hernia estrangulada
si hay sepsis.
• Una vez que se lleva a cabo la reanimación está
indicada una operación de urgencia.
HERNIAS DE LA INGLE

Indirecta Directa

El saco sale directamente a

El saco pasa a través del
través del piso del conducto
anillo inguinal profundo,
inguinal, por dentro de los
afuera de los vasos
vasos epigástricos inferiores
epigástricos inferiores y por
y rara ves desciende al
último al escroto.
escroto.
 Hernia inguinal:
directa e indirecta
 Hernias FEMORALES (crurales)

Se presentan como una masa irreducible en

el área del triángulo femoral.
Aunque el saco pueda estar vacío, es
irreducible por grasa y ganglios linfáticos del
conducto crural que la rodean.
Un ganglio linfático crecido solitario puede
simular con exactitud una hernia crural.
Son particularmente peligrosas por las
estructuras rígidas que constituyen el anillo
femoral.
 HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

Alude a cualquier hernia en la que parte

del saco es la pared de una víscera.
Corresponde al 8% de las hernias
inguinales, pero la incidencia se relaciona
con la edad.
Rara vez se encuentra en individuos
menores de 30 años, aunque aumenta a
20% después de los 70 años.
HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

Si la hernia se halla a la derecha,

participan más a menudo: ciego, colon
ascendente o apéndice.
Lado izquierdo: colon sigmoide.
En ambos lados pueden intervenir útero,
trompas de Falopio, ovarios, uréteres y
vejiga.
 Anatomía de la hernia inguinal

El saco de una hernia indirecta es la

dilatación de un proceso vaginal
persistente.
El saco indirecto se acompaña de grasa
preperitoneal y se conoce como lipoma de
cordón.
Los órganos retroperitoneales pueden
deslizarse al interior de un saco indirecto.
ANATOMÍA DE LA HERNIA INGUINAL

Los sacos de una hernia inguinal directa

no están contenidos por la aponeurosis
del músculo oblicuo mayor (externo).
Rara vez crecen tanto como para forzarse
y seguir a través del anillo superficial y
descender al escroto.
ANATOMÍA DE LA HERNIA INGUINAL

Los sacos de una hernia femoral se

originan en el conducto crural a través de
un defecto en el lado interno de la vaina
femoral.
Los ganglios se expulsan del conducto
crural por una protrusión peritoneal y con
frecuencia originan una masa palpable.
ANATOMÍA DE LA HERNIA INGUINAL

Paso del testículo a Debilita y aumenta

VARONES través de la pared el orifico
del abdomen miopectíneo

Predisposición a Directas e Mujeres son más predisponentes a

hernias inguinales indirectas desarrollar hernia crural
 CAUSAS

Las hernias inguinales pueden ser

congénitas o adquiridas.
Indirectas = Congénitas
Proceso vaginal
– 80% RN
– 50% Niños de 1 año
– 20% Adultos
• Deben existir otros factores que originen
una insuficiencia de la fascia transversal
para retener el saco visceral en el orificio
miopectíneo:
Postura erecta del hombre
Deficiencia muscular
Destrucción del tejido conjuntivo
17. ¿Cuál de las siguientes es la hernia que sale
por el triángulo de Hasselbach?
A.Hernia inguinal indirecta
B.Hernia inguinal directa
C.Hernia de Litre
D.Hernia de Spiegel
E.Hernia femoral
18. La hernia más común en mujeres
adultas es:
A.Umbilical
B.Inguinal directa
C.Femoral
D.Obturatriz
E.Inguinal indirecta
19. ¿Cuál es el principal factor etiopatogénico en
el desarrollo de las hernias inguinales
indirectas?
A.Modificación de la síntesis de colágeno
B.Esfuerzos cotidianos
C.Debilidad de la fosa media
D.Persistencia del proceso vaginal
E.Disminución de la hidroxiprolina
20. Paciente de 30 años con cuadro clínico de
obstrucción intestinal por hernia, el
examen auxiliar que más ayuda al
diagnóstico inicial es:
A.Tomografía computarizada de abdomen
B.Radiografía de abdomen en decúbito
C.Radiografía de abdomen en bipedestación
D.Resonancia magnética de abdomen
E.Ecografía abdominal
21. De las siguientes condiciones. ¿Cuál es
una complicación de las hernias
inguinales que requiere inmediata?
A.Incoercible
B.Estrangulada
C.Asociado a hidrocele
D.Incarcerada
E.Deslizada
22. ¿Qué debe hacerse en el preoperatorio
de la cirugía de una hernia gigante?
A.Profilaxis antibiótica
B.Hidratación enérgica
C.Neumoperitoneo progresivo
D.Colocación de sonda rectal
E.Administrar coloides IV
23.En la actualidad, ¿cuál es la técnica
quirúrgica más recomendada para reparar
hernias inguinales directas?
A.Halsted
B.Bassini
C.Lichtenstein
D.Mac Vay
E.Potensky
24.Varón de 72 años, operado de hernia umbilical
hace un año, viene presentando dolor dorsal
intenso, masa abdominal palpable y pulsátil se
acompaña de hipotensión. El diagnóstico
presuntivo es:
A.Plastrón apendicular
B.Eventración complicada
C.Quiste Hidatídico hepático
D.Aneurisma aórtico abdominal roto
E.Plastrón vesicular
 Reparación laparoscópica

Se implanta una prótesis de malla

sintética vía transperitoneal o
extraperitoneal
Los sacos de hernias inguinales indirectas
se cortan en el cuello y se deja el saco
distal in situ.
– Se implanta la malla para cubrir el
orificio de la hernia
 Hernia umbilical

Son mas frecuentes en mujeres. Los precursores

comunes son obesidad y embarazos repetidos
Es común que se estrangulen colon y epiplón
Son comunes en lactantes y cierran de manera
espontanea sin Tx si el defecto aponeurótico es
menor de 1.5cm
– Indicada reparación en defectos mayores de
2.0 cm. O cuando persiste a los 3 o 4 años
La reparación clásica es la
hernioplastia de mayo
– Consiste en imbricar, a
manera de chaleco sobre los
pantalones, los segmentos
aponeuróticos superior e
inferior
– Las hernias umbilicales
grandes se tratan de
preferencia con una prótesis
 Hernia epigástrica

Es una saliente de la grasa preperitoneal

y el peritoneo a través de las fibras de la
vaina del recto que se decusan en la línea
media entre la apófisis xifoides y el
ombligo
– Con frecuencia no se reducen
Es fácil repararlas a través de una incisión
vertical en la piel
 Hernia de Spieghel

Hernias ventrales que ocurren a lo largo

de la porción subumbilical de la línea
semilunar de Spieghel
Son raras y difíciles de diagnosticar
porque están contenidas por la
aponeurosis del musculo oblicuo mayor
– Las grandes pueden confundirse con
sarcomas de la piel del abdomen
La fascia de Spieghel consiste en
las aponeurosis fusionadas de
los músculos oblicuo menor y
transverso del abdomen, entre el
vientre de estos músculos hacia
afuera y el musculo recto en la
línea media
La hernia pequeña se cierra
simplemente, pero las grandes
que se encuentran en los
músculos requieren prótesis
 Hernias incisionales

Problema quirúrgico importante

Sus causas principales son obesidad e infección
Causa un movimiento abdominal respiratorio
paradójico. Es esencial valorar la función
respiratoria
La reducción de las vísceras durante la
operación puede causar la muerte por
compresión de la vena cava inferior e
insuficiencia respiratoria
OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA Y
BAJA:
Causas, diagnóstico y
tratamiento

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
FISIOPATOLOGIA
Exploración Radiológica: Se solicitarán Rx de abdomen
simple y en bipedestación o decúbito lateral.
 La exploración
radiológica nos muestra
o describe si es hay
grandes cantidades
anormales de gas en el
intestino y la aparición de
niveles hidroaéreos en la
placa en bipedestación,
producido por el acumulo
de gas y liquido en asas
distendidas.
TOMOGRAFIA
 EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

ALTA BAJA
Bridas y adherencias Cancer de colon
Hernias chagas
tumores Vólvulo
Intususpeccion Fecaloma
Vólvulo Diverticulitis
Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria
intestinal intestinal
Estenosis Colitis actinica o radica
Fibrosis quística
 FISIOPATOLOGÍA

DESHIDRATACION,
↓ RETORNO TRANSUDACION PERDIDA DE
↑ PRESION
VENOSO DE LIQUIDO A LA ELECTROLITOS
INTRALUMINAL
MESENTERICO LUZ INTESTINAL (ESPECIALMENTE
K)
25.En el adulto la causa más frecuente de
obstrucción intestinal es:
A.Cáncer
B.Hernia estrangulada
C.Vólvulo de intestino delgado
D.Intususcepción
E.Bridas y adherencias postoperatorias
26.¿Cuál es el primer hallazgo en la
obstrucción intestinal media?
A.Distensión abdominal
B.Dolor cólico
C.Vómitos
D.Ictericia
E.Dificultad para eliminar flatos
27.Varón de 60 años de edad, con 36 horas de enfermedad
caracterizada por dolor abdominal generalizado,
estreñimiento, tensión e hipersensibilidad a la palpación.
La radiografía de abdomen muestra imágenes de asa "en
omega". ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Vólvulo de sigmoides
B. Vólvulo de ciego
C. Vólvulo de colon a nivel del ángulo esplénico
D. Apendicitis aguda complicada
E. Diverticulitis complicada
28.En una radiografía simple de abdomen, ¿cuál de
las siguientes imágenes es característica del
vólvulo de sigmoides?
A.Presencia de niveles hidroaéreos
B.Distensión de la zona ileocecal
C.Gran distensión del asa sigmoidea
D.Opacidad difusa del abdomen
E.Velamiento del psoas
 TRATAMIENTO

MEDIDAS INICIALES:
Restitución de las perdidas electrolíticas
Corrección del equilibrio acido-base
Descompresión intestinal por sonda
Control de Diuresis
Antibioticoterapia:
– indicada en todas las obstrucciones asociadas con isquemia, necrosis o
peritonitis
– Profilaxis preoperatoria en obstrucción intestinal
 TRATAMIENTO

Indicaciones de cirugía:
Sospecha de estrangulación,
El dolor y la fiebre aumentan,
Si no se resuelve en un plazo de 3-5 días
 TRATAMIENTO

a) SI existe sospecha de sufrimiento intestinal clínica o radiológica, cirugía

urgente y resección de segmentos no viables
b) No existe sospecha de sufrimiento intestinal, ¿existe laparotomía previa?
NO: ¿tiene causas extramurales, hernias o tumor?
– Sí: tratamiento urgente/diferido quirúrgico
– No: laparotomía y tratamiento específico de las causas
SÍ: sospecha de oclusión por bridas: dar amidotrizoato sódico y meglumina
oral 100 ml y hacer Rx abdomen a las 24 horas:
– Paso de contraste a colon: iniciar dieta oral
– No paso de contraste a colon: cirugía urgente
 TACTICA QUIRURGICA

Lisis abierta o laparoscópica de las

adhesiones en el punto de obstrucción
Reducción y reparación de la hernia.
Resección de las lesiones obstructivas
con anastomosis primarias.
Resección de segmento estrangulado y
anastomosis primaria.
Bypass de lesiones obstructivas
(usadas frecuentemente para
carcinomatosis).
Enterostomía (tubo de Baker es el mas
comúnmente usado).
 BRIDAS Y ADHERENCIAS

Cirugía: 1) Enterolisis

Lisis de bridas y o adherencias

Descompresión retrógrada

Lavado de cavidad peritoneal

Reordenamiento de asas
intestinales
 BRIDAS Y ADHERENCIAS

Cirugía: 2) Plicatura

Operación de
Noble:
Mayor riesgo de
fistulas

Operación de
Child-Philips:
Mas segura
 SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

TRATAMIENTO
Medidas generales
Enemas evacuantes
Neostigmina
Descompresión colonoscópica
Cecostomía percutánea
– Cuando ciego tiene > 11 cm de diámetro
Si hay perforación: cirugía y cecostomía
 VÓLVULO PRIMARIO

TRATAMIENTO:
Medidas generales
Descompresión
Cirugía de emergencia: resección
del segmento afectado
29.El tratamiento quirúrgico recomendable
para el vólvulo de sigmoides complicado es:
A.Sonda rectal dirigida y enemas
B.Plicatura del sigmoides
C.Desvolvulación
D.Resección y colostomía tipo Hartmann
E.Transversostomía
30.Paciente de 76 años de edad, con antecedente de cirugía
abdominal previa. Acude con dolor abdominal difuso de 3
días de evolución asociado con distensión abdominal,
vómitos, constipación de 48 horas, febril, ruidos
hidroaéreos débiles y niveles hidroaéreos. ¿Cuál es la
conducta a seguir?
A.Observación
B.Antibioticoterapia
C.Antiespasmódicos
D.Laparotomía
E.Ecografía abdominal
31.Paciente de 40 años de edad, con antecedente de intervención
quirúrgica por apendicitis aguda complicada hace 2 años. Ingresa a
Emergencia por presentar náuseas, vómitos, dolor moderado y
distensión abdominal. Al examen: taquicardia, mucosas orales
secas y ojos hundidos, timpanismo abdominal y signos de lucha.
Señale la secuencia del manejo correcto:
A.Hidratación - radiografía simple de abdomen - observación
B.Hidratación - radiografía simple de abdomen - laparotomía
C.Radiografía simple de abdomen - laparotomía
D.Tomografía de abdomen - hidratación – laparotomía
E.Hidratación - ecografía – laparotomía
32.Mujer de 80 años con dolor abdominal tipo cólico de
2 horas de evolución. Examen: estable, afebril,
abdomen distendido, timpánico y sin signos
peritoneales. Rx de abdomen: signos de vólvulo de
sigmoides. ¿Cuál es el tratamiento inicial?
A.Administración de laxante
B.Colostomía
C.Resección de sigmoides
D.Sigmoidoscopía rígida
E.Devolvulación quirúrgica
33.Varón de 55 años, hace una semana presenta
vómitos post prandiales. Examen: Abdomen
distendido, timpánico y doloroso a la palpación. Rx
simple de abdomen: marcada dilatación gástrica.
¿Cuál es la conducta inmediata a seguir?
A.Endoscopía gástrica
B.Inserción de un catéter venoso central
C.Administración de metoclopramida
D.Radiografía contrastada del estómago
E.Inserción de una sonda nasogástrica
Hemorroides, Fisuras, Fístulas y
Abscesos perianales

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Diagnóstico Diferencialº
 FISURA ANAL.
Ulcera lineal dolorosa en el conducto anal.
En el 90% línea media posterior.
10% línea media anterior.
Fisuras laterales (Crohn, proctitis, leucemia, Ca, sífilis o TB).
FISURA ANAL
PATOGENIA.
Desgarro traumático linea media posterior del conducto al defecar.

CLINICA.
Dolor y hemorragia
fisura
 TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL

TRATAMIENTO MEDICO.
Dieta con fibra.
Formadores de bolo.
Ablandadores.
Anestésicos tópicos.
Baños de asiento.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Esfinterotomía (lateral media)
Fisurectomía.
ABSCESO ANORECTAL
Manifestación aguda de infección supurativa caracterizada por acúmulo
perianal de pus.

FISTULA
Manifestación crónica de la infección que se manifiesta como comunicación
anormal entre el conducto ano-rectal y la piel perianal.
ABSCESO ANORECTAL FISTULA
CLINICA CLINICA
Tumefacción y dolor. Drenaje purulento.
Malestar. Dolor.
Fiebre. Prúrito.
Exudado fétido.
ABSCESO ANORECTAL
TRATAMIENTO.
Drenaje quirúrgico.
No antibióticos, solo en diabéticos, leucemia, valvulopatía
FISTULA ANORECTAL
DIAGNOSTICO.
Anoscopia.
Sigmoidoscopia

TRATAMIENTO.
Quirúrgico.
fístula
fístula
34.Paciente con dolor en región anal y
sangrado con la defecación. Al examen:
nódulos dolorosos en región anal. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?
A.Pólipo rectal
B.Fisura anal
C.Condiloma acuminado
D.Prolapso rectal
E.Hemorroides
35.Respecto a la hemorroides, es CIERTO:
1. Todas requieren tratamiento quirúrgico
2. Se pueden asociar al embarazo
3. El manejo de la dieta es útil
4. En hemorroides grado I se indica cirugía.
A.2, 3
B.3, 4
C.2, 4
D.1, 3, 4
E.2, 3, 4
36.¿Qué tipo de hemorroides internas se
prolapsan, no se reducen y tienen riesgo
de estrangularse?
A.I
B.II
C.III
D.IV
E.V
37.Varón de 42 años, ocupación chofer, con
historia de estreñimiento que refiere desde
hace 3 días dolor y presencia de masa en el
ano. Al examen: masa equimótica anal de:
A.Plicoma
B.Hemorroides trombosada
C.Absceso perianal
D.Pólipo anal
E.Forúnculo anal
38.Mujer de 42 años de edad. Desde hace 6 meses
presenta dolor con las deposiciones y sangrado
rectal que se incrementa cada vez más, motivo por
el cual la paciente prefiere no ir a defecar. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?
A.Absceso rectal
B.Hemorroides
C.Fístula perianal
D.Proctitis
E.Fisura anal
39.¿Cuál es la ubicación más frecuente
de presentación de las fisuras anales?
A.Media anterior
B.Lateral derecha
C.Lateral izquierda
D.Media posterior
E.Antero lateral derecha
40.¿Cuál es la manifestación clínica más
relevante de la fisura anal?
A.Dolor
B.Esfuerzo intenso al defecar
C.Sangre mezclada con heces
D.Prurito
E.Eliminación de pus durante la defecación
41.¿Cuál es la sintomatología más
frecuente del absceso anorrectal?
A.Prurito, ardor y supuración
B.Dolor durante y después de la
defecación
C.Evacuación dolorosa con disminución del
calibre fecal
D.Incontinencia y dolor anal
E.Dolor agudo y pulsátil en la región anal
 APENDICITIS AGUDA

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 Definición

Es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya

etiología especifica no se puede establecer en la
mayoría de casos.
 Fisiopatología

La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego

vomito y por ultimo fiebre. El dolor se inicia en el
epigastrio o la región periumbilical y después se localiza
en la fosa ilíaca derecha.
 Fisiopatología

Casi siempre hay anorexia. El vomito se encuentra

presente en mas de 75% de los casos. La fiebre es
de 38º a 38.5º C. Sin embargo, en los pacientes de
edades extremas –neonatos y ancianos- la fiebre
puede estar ausente o incluso puede haber
hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier
enfermedad para pacientes en estas edades.
 Fisiopatología

La diarrea está presente en alrededor de 1/5 de los

pacientes.
Cuando se sospecha de apendicitis, antes de iniciar
la palpación del abdomen se pide al paciente que
tosa e indique con un dedo el punto mas doloroso. Si
el punto mas doloroso está en la fosa ilíaca derecha,
entonces se debe buscar el signo de Rowsing.
 Fisiopatología

En presencia de peritonitis localizada o generalizada,

es posible encontrar dolor en rebote, es decir a la
descompresión brusca. Este es el signo de
Blumberg. Sin embargo, debe ser muy bien
evaluado dada la facilidad con que se interpreta en
forma equivocada.
 Fisiopatología

La palpación puede descubrir también una masa, la

cual es signo de un plastrón o de un absceso, es
decir, de un proceso localizado.
 Diagnósticos diferenciales en mujer

Anexitis.
Embarazo ectópico.
Quiste torcido de ovario.
Ruptura de ovario.
Embarazo intrauterino.
Infección Urinaria.
Ovulación.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
42. Paciente de 23 años que inicia con cuadro clínico de 12
horas de evolución con dolor en fosa iliaca derecha,
anorexia, vómitos, deposiciones líquidas sin moco, sin
sangre, frecuencia de 4 cámaras. Examen: piel pálida,
sudorosa y abdomen resistente en fosa iliaca derecha, Mc
Burney (+), Rovsing (+), hemograma: 10,500 leucocitos
/mm3 y 6% de abastonados. ¿Cuál es su presunción
diagnostica?
A.Gastroenterocolitis aguda
B.Apendicitis Aguda
C.Divertículo de Mekel
D.Adenitis mesentérica aguda
E.Enteritis regional
43.En la apendicitis aguda:
A.En mujeres en edad fértil con duda diagnóstica a pesar de
las exploraciones complementarias está indicado hacer una
laparoscopia exploradora para una mejor visualización de otras
posibles patologías.
B.En niños y embarazadas se debe realizar una intervención
quirúrgica urgente ante la más mínima sospecha para no
retrasar el diagnóstico.
C.La administración de analgésicos menores ante la sospecha de
apendicitis aguda puede enmascarar el cuadro y se asocia a
mayor número de complicaciones.
D.En niños menores de dos años, es más frecuente la apendicitis
que la invaginación intestinal.
E.N. A.
44.Señale la respuesta INCORRECTA sobre la apendicitis aguda:
A.Es el abdomen agudo que más a menudo necesita
cirugía.
B.Tras la perforación, comienza a aparecer distensión
abdominal por íleo.
C.En pacientes ancianos, se asemeja a una obstrucción
mecánica de intestino delgado.
D.Si en una intervención quirúrgica por sospecha de apendicitis
aguda encontramos un apéndice normal, se debe buscar otra
patología causante del dolor (intestinal o ginecológica), y
preservar el apéndice para evitar complicaciones de la
apendicectomía.
E.N.A.
45.Varón de 20 años, con dolor abdominal de inicio
súbito, que luego se localiza en fosa iliaca derecha.
Examen: Blumberg (+), dolor al traccionar
suavemente el testículo derecho. No leucocitosis.
¿Cuál es el diagnóstico?
A.Apendicitis aguda
B.Litiasis renal
C.Infección urinaria
D.Torsión testicular
E.Orcoepididimitis
 Exámenes de Laboratorio

El leucograma muestra leucocitos y/o neutrofilia en

más del 70% de los casos de apendicitis aguda.
Este dato sirve para asegurar mas el diagnostico,
pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye.
El sedimento urinario tiene utilidad si el medico
piensa en una infección urinaria como alternativa
diagnostica.
La presencia de algunos leucocitos puede
observarse si el proceso inflamatorio del apéndice
se encuentra en vecindad de uréter o vejiga.
También tiene utilidad en los casos de litiasis
uretral, en los cuales se pueden encontrar
hematuria microscópica.
 Imágenes Diagnósticas

La radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en

el diagnóstico especifico de la apendicitis aguda, tiene valor
para estudiar el patrón gaseoso del intestino, ver
impactación fecal, etc.
La ecografía tiene valor cuando la sintomatología es
equivoca, especialmente en niños, y ayuda en el
diagnostico diferencial de las enfermedades pélvicas en la
mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados
dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de
quien realízale examen.
Sin embargo, todos estos estudios tienen una sensitividad y
especificidad que no alcanza el 100%, es decir existen
falsos positivos y falsos negativos.
 Tratamiento

Quirúrgico
La Apendicectomía Laparoscópica es el tratamiento de
elección.
De haber alguna contraindicación, se indicará la
Laparotomía Exploratoria. La incisión dependerá de las
características del caso.
 DIVERTICULITIS

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Puntos de debilidad anatómica.

Aumento de la presión intraluminal.
Dieta.
 DIVERTICULITIS

Complicación más común (20%).

Consecuencia de retención fecal con la formación de
fecalito en el divertículo.
Proliferación bacteriana.
Ulceración de la mucosa e inflamación de la
submucosa.
La inflamación puede seguir expandiendose a tejidos
vecinos afectando toda la pared colónica y órganos
adyacentes.
El grado máximo es la perforación que puede ser
contenida o libre.
 ESTADÍOS DE HINCHEY
I: Absceso o flegmón pericólico
II: Absceso pélvico, intrabdominal o
retroperitoneal.
III: Peritonitis purulenta difusa.
IV: Peritonitis estercorácea difusa.
 ESTADÍOS DE HOTZ

1: Diverticulosis con síntomas funcionales.

2: Diverticulitis aguda recurrente.
3: Peridiverticulitis.
4: Pericolitis.
– A: Pericolitis con perforación contenida.
– B: Pericolitis con perforación libre.
 ESCALA DE MINNESOTA
La escala de Minnesota se estadifica de la
siguiente manera:
• Estadio 0: sin inflamación
• Estadio 1: inflamación de la grasa
pericólica
• Estadio 2: inflamación de la grasa
pericólica con microabscesos (< 3 cm)
• Estadio 3: absceso pericolítico o
mesentérico (5-15 cm)
• Estadio 4: absceso pélvico
• Estadio 5: peritonitis fecal o purulenta
46.Varón de 56 años de edad, desde hace 3 horas
presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, fiebre,
vómitos. Niega molestias urinarias. ¿Cuál es la
primera impresión diagnóstica?
A.Intoxicación aguda por plomo
B.Apendicitis aguda
C.Cólico ureteral izquierdo
D.Crisis hemolítica
E.Diverticulitis colónica aguda
47.Mujer de 13 años con dolor en mesogastrio que se irradia,
hacia fosa iliaca derecha, se acompaña de náuseas, y
vómitos. Al examen: temperatura de 38.4°C, abdomen
doloroso en hemiabdomen inferior derecho. Laboratorio:
Sedimento urinario: 6-8 hematíes x campo. Hemograma:
leucocitosis de 14 000 x mm3, FUR hace 30 días. Tiene como
presunción diagnóstica apendicitis aguda. ¿Cuál de las
siguientes patologías se considera en el diagnóstico
diferencial?
A.Poliposis intestinal
B.Vólvulo de ciego
C.TBC enteroperitoneal
D.Litiasis vesical
E.Diverticulitis de Meckel
 TRATAMIENTO

DIVERTICULITIS AGUDA:
– Hospitalizar para evaluar evolución.
– Régimen 0.
– En casos leves régimen líquido se puede introducir
precozmente.
– Se pueden usar espasmolíticos y AINES.
– Los laxantes están contraindicados por el riesgo de
perforación.
– ANTIBIÓTICOS cubriendo BGN y anaerobios, por 7-10 días.
– Monitorizar la aparición de complicaciones.
 CIRUGÍA

Indicaciones absolutas:
– Perforación
– Íleo
– Fístula
– Sospecha de carcinoma de colon.
Indicaciones relativas:
– Persistencia de los síntomas
– Diverticulitis recurrente (2 en 1 año ó 3 en 2 años).
– Hematoquezia recurrente (+ de 2 episodios)
– Disuria persistente.
 CIRUGÍA DE URGENCIA

Tres tipos:
– 1 tiempo: resección y anastomosis primaria.
– 2 tiempos: operación de Hartmann y posterior
reconstitución de tránsito o resección y
anstomosis con colostomía proximal.
– 3 tiempos: colostomía, luego resección y
anstomosis y posterior cierre de colostomía.
 CANCER DE ESTOMAGO

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 Cáncer Gástrico
• Segunda causa de muerte por cáncer en el
mundo.

• Países como Japón, China y Korea tiene las más

altas incidencias.

• Sud América es un área de alto riesgo.

 Cáncer Gástrico
• Patología tumoral gastrointestinal más
frecuente en el Perú.

• Primera causa de muerte por cáncer.

• Más frecuente en hombres.

 Factores causales
• Dietéticos: sal, ahumados, pobre consumo de
vegetales

• Infección por Helicobacter Pylori.

• Reflujo biliar

• Genéticos.
 Sintomatología
• Dolor abdominal
• Dispepsia
• Llenura precoz
• Nausea y vómito
• Melena y hematemesis
• Pérdida de peso
 Diagnóstico

• Endoscopía Digestiva Alta

• Estudio Anatomopatológico
Endoscopía
Cáncer Temprano
 Tipos Histológicos
• Papilar
• Tubular
bien diferenciado
medianamente diferenciado

• Pobremente diferenciado
• Células en anillo de sello
• Mucinoso
 Exámenes Auxiliares

• Radiografía de esófago-estómago y
duodeno

• Tomografía

• Rx de Pulmones
Rayos X
Tomografía
 Exámenes Auxiliares

• Ultrasonografía
endoscópica

• Marcadores
tumorales
 T
• T1 : Tumor invade la mucosa (m) y / o
submucosa (sm)

• T2 : Tumor invade la muscular propia (mp) ó la

subserosa (ss)

• T3 : Tumor penetra la serosa (se)

• T4 : Tumor invade las estructuras adyacentes (si)

N
Tratamiento

▪ El tratamiento quirúrgico es la piedra

angular en el manejo del cáncer
gástrico

▪ La cirugía con intencionalidad

curativa R0 (no enfermedad residual)
es lo óptimo
Bases del tratamiento
quirúrgico

▪ Resección gástrica con márgenes

libres.

▪ Linfadenectomía.
Ganglios Resecados
Ene 2004 – Dic 2006
AUTOR PAÍS PROMEDIO

Sano Japón 54
Siewert Alemania 45
INEN Perú 45
HNERM Perú 40
Wu China 37
Degiuli Italia 36
Bonenkamp Holanda 30
Martin USA 21
48.Señale la respuesta correcta respecto a los tumores que
asientan en el estómago:
A.Dan síntomas de forma temprana.
B.La disfagia es típica de los tumores situados en la región
del antro pilórico.
C.El estudio por endoscopia es fundamental para la
visualización de la lesión y la toma de biopsia.
D.El tratamiento quirúrgico idóneo es la realización de una
gastrectomía subtotal, fundamentalmente en los tumores
que afectan a la región del fundus gástrico.
E.La supervivencia es muy alta, dada la detección temprana
de los tumores, al dar síntomas de forma precoz.
49.Respecto a la epidemiología de los tumores de estómago y
su origen histológico, señale la respuesta que considere más
acertada :
A.Los adenocarcinomas gástricos son los segundos tumores en
importancia por detrás de los linfomas.
B.Se dan con más frecuencia en el sexo femenino.
C.Las nitrosaminas contenidas en algunos alimentos se
consideran elementos cancerígenos, así como los
benzopirenos se consideran sustancias anticancerígenas.
D.El lugar de asiento más frecuente de los tumores gástricos es
la región antropilórica.
E.Siempre afectan a una región determinada del estómago, no
afectando al resto del órgano.
Anestesia Local y Regional.
Bloqueos.

Dr. PEDRO LUIS ZAMORA GONZALES

Médico Cirujano
Cirugía Digestiva y Laparoscópica
Médico Asistente del Departamento de Cirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Anestesiología: Ciencia que incluye los métodos y recursos para
producir insensibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella.
Anestesiólogo
 Valoración preanestésica

A) Establecer una relación entre el

enfermo y el anestesi6logo.
b) Elaborar la historia clínica
anestesiológica del enfermo.
c) Clasificar al enfermo con base en
su estado físico
d) De ser requerida prescribir una
medicaci6n preanestésica.
e) Seleccionar la técnica anestésica y
los anestésicos que convenga
emplear en cada caso.
 Historia clínica anestesiológica

Interrogatorio
– Anestesia previa, tipo, reacciones
– Alcoholismo, tabaquismo, farmacodependientes
Inspección
Exploración física
– Cuello y boca  Intubación
ECG >45 años
Función renal
Endocrinopatías  Manejo particular
 Historia clínica anestesiológica

Laboratorios
– Hb >10 mg/dl
– A) Posponer la cirugía
– B) operar (riesgo de hipoxia)
– C) Administrar transfusión sanguínea (riesgo de reacciones transfusionales)
 Evaluación del estado físico del paciente

ASA, EVALUACIÓN DE RIESGO QUIRURGICO

Clase 1: corrección de estrabismo, procedimientos de exodoncia,
circuncisión.

Clase 2: bronquitis crónica y obstrucción de las vías biliares, gran

obesidad, paciente senil, recién nacido, hipertensión, anemia .

Clase 3: diabetes con insuficiencia circulatoria periférica, antecedentes de

infarto del miocardio, enfisema pulmonar grave.

Clase 4: cardíaca, hepática, renal o pulmonar.

Clase 5: estado de choque. Traumatismo craneoencefálico.

 Medicación preanestésica

Modificar en forma saludable el curso de la anestesia. *Psicoterapia

Disminuir o suprimir la ansiedad: dehidrobenzoperidol, barbitúricos,

prometacina, diazepam, hidroxicina, morfina, meperidina, pentanil.

Disminuir o suprimir las secreciones salivales , de las vías

respiratorias y disminuir la irritabilidad refleja (vagal): atropina,
escopolamina y glicopirrolato.
 Anestesia general

Depresión del sistema nervioso central, por la acción de varios agentes

farmacológicos.
4 componentes de la anestesia: hipnosis, analgesia, protección
neurovegetativa y relajación muscular.
Anestesia general balanceada
Anestesia general endovenosa
Anestesia general inhalatoria
Un aparato moderno de anestesia está provisto de: vaporizadores para
enflurano, isoflurano y halotano; ventilador automático de
funcionamiento electrónico; analizador de oxigeno, monitor de ECG y
otros monitores.
 Anestesia regional

Es la que actúa en una zona del cuerpo al aplicar una sustancia química
que bloquea la conducción de los nervios de dicha zona.
Topica/ por contacto
Por infiltración

Bloqueo de campo (Se administra anestésico local en la periferia de la

zona a operar)
 Anestesia regional
Anestesia de conducción (Aplicación de anestésico local en el
curso de los nervios que inervan la zona que se va a operar).
A) Bloqueo nervioso de troncos: por ejemplo, bloqueo de
plexo braquial.
B) Bloqueo epidural: bloquea las raíces nerviosas en el
espacio epidural.
C) Anestesia raquídea: bloquea las raices en el espacio
subaracnoideo.
Anestesia regional
 Vigilancia del paciente anestesiado

Monitorización tipo I  Invasivo

Monitorización tipo II  No invasivo

Calculo de perdida sanguínea transoperatoria:

– Peso de compresas y gasas
– Medida volumétrica de la perdida sanguínea
– Hematocritos seriados

Perfusión de los tejidos periféricos Sonda Foley

La diuresis mínima aceptada debe ser de 1 mL por kilogramo de peso por hora.
 Periodo posanestésico

Sala de recuperación  vigilancia de los efectos analgésicos

residuales.
En las visitas posteriores de deberá:
– Brindar apoyo de una fuente de oxigeno
– Determinar y anotar parámetros hemodinámicos
– Informe detallado del paciente
El personal de la sala deberá:
– Recibir a anotar exámenes solicitados en el transoperatorio
– Llevar registro de la escala de Aldrete
Vigilancia es de dos tipos: intensiva y de transición
TRAQUEOSTOMIA

Concepto

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que

corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea.

Data del año 1500 AC, en donde existen referencias en el

papiro de Eber y Rig-Veda en que Alejandro Magno y
Galeno, entre otros, hicieron varios tipos de incisiones en el
cuello y la garganta.
 GENERALIDADES

Cox y cols. refiere que la incidencia de traqueostomía para ventilación mecánica

prolongada aumentó un 200% entre los años 1993 y 2002
Stauffer y cols., manifiestan que se puede mantener una intubación hasta 20 días o
más sin producir secuelas laringotraqueales
 TIPOS DE
TRAQUEOSTOMIA
Se han descrito tres tipos

– a) La traqueostomía alta
(2do anillo)
– b) La media o
transístmica (3ro y 4to
anillo)
– c) La inferior o baja (5to
ó 6to anillo)
 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Concepto importante es no sólo se debe abrir la tráquea (traqueotomía) y

dejar un trayecto entre la piel y ésta, sino que se debe realizar una
traqueostomía lo que implica fijar la tráquea a la piel con lo que no queda
trayecto
50. La localización ideal para hacer una
traqueotomía es:
A.La membrana cricotiroidea
B.La membrana miotiroidea.
C.Primer anillo traqueal.
D.Segundo o tercer anillo traqueal.
E.Cuarto o quinto anillo traqueal.
 ど
う
も

Muchas gracias … あ
り
が
と
う

ご
ざ
い
ま
す