UNIVERSIDAD DE CUENCA

AUTOR: Estalisnao Javier Aguilar Andrade

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE LA CONSULTA

Mujer diestra de 44 años de edad acude a una clínica de pacientes ambulatorios

un mes después de que se le diagnosticó influenza, para la cual recibió
tratamiento con oseltamivir. Refiere que dos semanas después de su enfermedad
comenzó a presentar cefalea insidiosa en la región occipital izquierda. También
refiere hiperacusia en el oído izquierdo, dificultad para fruncir la ceja izquierda y
cerrar el ojo izquierdo, entumecimiento en el lado izquierdo de la lengua, y
asimetría facial izquierda. En ese tiempo acudió a su médico de atención primaria,
quien le dijo que el problema probablemente se debía a los efectos de su
enfermedad viral. Le prescribió a la paciente prednisona y valganciclovir por una
semana, sin mejora de los síntomas.

ANTECEDENTES

Niega algún antecedente de cefaleas similares. Por lo demás, también niega

algún antecedente de viaje reciente, excursionismo o exposición a garrapatas, así
como fiebre, exantema o artralgia.

Sus antecedentes personales patológicos son relevantes para menstruaciones

irregulares, por lo cual recibe un anticonceptivo oral a base de estrógeno.

Antecedente de dolor de ambas piernas relacionado con síndrome de Raynaud,

que se le ha tratado satisfactoriamente con verapamilo y pregabalina,
resolviéndose los síntomas.

No refiere antecedentes quirúrgicos importantes. Sus padres están vivos, en sus

70 años, y tienen antecedente de hiperlipidemia.

Niega algún antecedente familiar documentado de cáncer, problemas de tiroides o

enfermedades autoinmunitarias.

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LISTADO DE PROBLEMAS

Neurológicos
Cefalea insidiosa en la región occipital izquierda

Hiperacusia en el oído izquierdo

Fisura palpebral reducida en el ojo izquierdo, dificultad
para fruncir la ceja izquierda y cerrar el ojo izquierdo
Entumecimiento en el lado izquierdo de la lengua
Asimetría facial izquierda
Fotofobia
Fonofobia

EXAMEN FÍSICO

Se observa a una paciente de constitución media, con índice de masa corporal

normal. Su cabeza es normocefálica y sin traumatismos. Está orientada en
persona, lugar y tiempo. Su habla es fluida y clara, y puede obedecer órdenes
complejas. Pupilas simétricas, redondas y reactivas a la luz.

Los fondos de ojo son normales y presenta pulsaciones venosas espontáneas.

Los movimientos extraoculares están íntegros y los campos visuales completos
en el examen de confrontación. Se observa una fisura palpebral reducida en el ojo
izquierdo, así como debilidad al cerrar el ojo, e imposibilidad para fruncir la ceja
del mismo lado.

También tiene disminución de la sensación para la punción con alfiler y el frío en

la distribución de V2/V3 del lado izquierdo. Los músculos de la masticación son
normales. Tiene asimetría facial izquierda prominente, con aplanamiento del
pliegue nasolabial. La audición en términos generales es simétrica, con
hipersensibilidad subjetiva al sonido en el oído izquierdo.

El paladar se eleva en la línea media, y la lengua tiene movimiento normal sin

fasciculaciones. Los resultados en las pruebas de Weber y Rinne son normales.
Las pruebas de dedo a nariz, talón a pantorrilla y marcha en tándem también son
normales.

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Masa y tono muscular normales; fuerza y sensación normales en las
extremidades superiores e inferiores. Los reflejos osteotendinosos son normales
en todas partes, excepto 3+ en los tendones rotulianos de ambos lados. Los
dedos de los dos pies están hacia abajo, sin clono.

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA IDIOPÁTICA (DE BELL)

Fisura palpebral reducida en el ojo izquierdo, dificultad para fruncir la ceja

izquierda y cerrar el ojo izquierdo: Debido a la función comprometida del
músculo orbicular de los párpados, a causa de la debilidad facial unilateral de la
neurona motora inferior, en el núcleo motor del VII par craneal. Esta situación
puede afectar el manejo adecuado de las lágrimas (1,2).

Asimetría facial izquierda, aplanamiento del pliegue nasolabial: Provocado

por daño del nervio facial, que controla los músculos de la cara (3). Compromete
los músculos de la mitad de la cara por daño del nervio facial ipsilateral
(motoneura inferior), ubicada en la asta anterior de la médula espinal (4).

Cefalea: Puede aparecer después del trabajo visual prolongado del paciente, al
no poder cerrar el ojo izquierdo por afección del nervio facial (5).

Entumecimiento del lado izquierdo de la lengua: Una lesión debajo del ganglio
geniculado en el canal facial causará la pérdida del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua. Esto debido a la afección que se produce del VII par
craneal (nervio facial) que es el encargado del gusto de esta porción (2).

Hiperacusia en el oído izquierdo: Los pacientes con parálisis de Bell pueden

desarrollar hiperacusia por la parálisis del músculo estapedio, que amortigua las
vibraciones de los huesecillos del oído y hace que los sonidos sean
anormalmente fuertes en el lado afectado (6).

SÍNDROME DE RAMSAY HUNT (HERPES ZÓSTER ÓTICO)

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Parálisis facial: Las fibras motoras eferentes viscerales especiales del núcleo
motor de VII, se ven afectadas a medida que atraviesan el ganglio geniculado,
alterando las funciones motoras del séptimo par craneal (7).

Entumecimiento del lado izquierdo de la lengua: Una lesión debajo del

ganglio geniculado en el canal facial causará la pérdida del gusto en los dos
tercios anteriores de la lengua (2).

Cefalea: Puede ser producido por una encefalitis a causa del virus de la varicela
zóster (8).

Fisura palpebral reducida en el ojo izquierdo, dificultad para fruncir la ceja

izquierda y cerrar el ojo izquierdo: Debido a la función comprometida del
músculo orbicular de los párpados, a causa de la debilidad facial unilateral de la
neurona motora inferior, en el núcleo motor del VII par craneal (2).

OTITIS MEDIA

Parálisis facial: Es probable que más de un factor influya en su aparición, tales

como la osteítis o la inflamación aguda, que podrían afectar directamente el nervio
facial y favorecer su disfunción (9).

Osteítis: En infecciones crónicas del oído medio, la parálisis facial se puede

producir por el crecimiento lento y progresivo de un colesteatoma o por osteítis del
canal de Falopio. La infección ótica persistente puede evolucionar a osteítis y
erosión ósea, la que culmina finalmente en la destrucción del nervio (9).

Inflamación: La exposición directa del nervio facial a fenómenos inflamatorios

podría producir cambios degenerativos, caracterizados por desmielinización
segmentaria e hipertrofia de las células de Schwann (9).

Cefalea: Puede asociarse a trombosis del seno lateral y se caracteriza por

aumento de la presión intracraneana (10).

ENFERMEDAD DE LYME

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Parálisis facial: En este caso el nervio craneal facial es el afectado, por lo cual se
compromete la habilidad motora de los músculos faciales. Este es el más
comúnmente afectado, aunque pueden estar afectados otros nervios, como el
nervio abducens (11).

Cefalea: Se puede deber a la infección temprana diseminada. En el cual las

espiroquetas se diseminan con afección del sistema músculo esquelético, piel,
sistema nervioso central y corazón. Provocando síntomas constitucionales como
la: cefalea, fiebre, rigidez de nuca leve, dolor musculo esquelético generalizado
(12).

EXÁMENES DE LABORATORIO

Los hallazgos en las pruebas séricas fueron normales. Se obtuvieron imágenes

de resonancia magnética del cerebro con y sin medio de contraste (con especial
atención a los conductos auditivos internos) y electromiografía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico)

Este síndrome se caracteriza por la presencia de erupciones vesiculares, lo que

no presenta el paciente. Sin embargo, en ausencia de estas erupciones, a los
pacientes con parálisis facial también se puede diagnosticar el síndrome si
muestran aumento de anticuerpos contra VZV, también signos vestibulares
objetivos o una disminución en el umbral auditivo de al menos 20 dB (7).

Al tener una prueba de Weber y Rinne normal y prueba sérica normal, se verifica
que no existe hipoacusia y aumento de anticuerpos, respectivamente. Lo cual
descarta esta patología (7).

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Otitis media

En las distintas etapas de la Otitis aguda se puede provocar hipoacusia, lo que

también se descarta gracias a la prueba de Webber y Rinne normal (13).

Enfermedad de Lyme

No se observa ninguna erupción característica de la enfermedad de Lyme

conocida como eritema migratorio, la cual se va extendiendo radialmente desde la
zona de la picadura de la garrapata (12).

Tampoco hay variaciones los anticuerpos, según las pruebas séricas normales.
La producción anormal de anticuerpos, se puede producir en respuesta a la
exposición a la Borrelia burgdorferi, la bacteria causante de la enfermedad de
Lyme (12).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Parálisis facial periférica idiopática (de Bell)

La paciente es diagnosticada con Parálisis de Bell, debido a que presenta

problemas en las funciones motoras faciales solo del lado afectado. Esto indicaría
una afección de la neurona motora inferior, en el núcleo motor del VII par craneal,
donde que las funciones motoras que se ven comprometidas son: el fruncir la ceja
izquierda, cerrar el ojo izquierdo, aplanamiento del pliegue nasolabial, y la
asimetría. Con la prueba sérica y el resto de valoraciones del examen físico
normales, se puede descartar otras enfermedades, cuyas causas pueden ser de
tipo infeccioso (3).

Además, teniendo en cuenta que la parálisis facial periférica (o de tipo

motoneurona inferior) predomina en la población adulta, y es el diagnóstico en la
mayoría de los casos, lo que la constituyen además una de las mononeuropatías
más frecuentes (14).

6
BIBLIOGRAFÍA

1. García PJA, Gómez PBA, Teliz MMA, Durán GA. Parálisis de Bell:
Algoritmo actual y revisión de la literatura. AMCBM [Internet]. 2011. [citado
8 Nov 2020]; 7(2). Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/cirugiabucal/cb-2011/cb112g.pdf
2. Williams O, Ulane C. Facial Nerve (Cranial Nerve VII). Elsevier Inc
[Internet]. 2014. [citado 25 Nov 2020]. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780123851574006576
3. Saborio Cervantes IE, Villalobos Bonilla D, Bolaños Parajeles C. Abordaje
de la parálisis de Bell: diagnóstico y tratamiento. RMS [Internet]. 2019.
[citado 8 Nov 2020]; 4(6). Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2019/rms196i.pdf
4. Basto Suárez E, Almora Machado AE. Enfermedades de la motoneurona
inferior y los trastornos de la comunicación. Revista Cubana de Medicina
Física y Rehabilitación [Internet]. 2018. [citado 25 Nov 2020]; 10(2).
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubmedfisreah/cfr-
2018/cfr182j.pdf
5. Lozano JA. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las cefaleas.
Elsevier Inc [Internet]. 2001 [citado 30 Nov 2020]; 20(5). Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-fisiopatologia-
diagnostico-tratamiento-cefaleas-13013472
6. Donohoe C.D. Neuropatías dolorosas, incluidos los síndromes de
atrapamiento. Elsevier Inc [Internet]. 2007 [citado 30 Nov 2020]. Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B978072160334650042X
7. Sweeney CJ, Gilden DH. Síndrome de Ramsay Hunt. Revista de
Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría [Internet]. 2001 [citado 01 Dic
2020]; 71: 149-154. Disponible en: https://jnnp.bmj.com/content/71/2/149
8. González Saldaña N, Macías Parra M, Monroy Colín VA, Escárcega Juárez
AS, Estudillo Jiménez GE, Piña Ruiz G. Herpes zoster y encefalitis:
Reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatría [Internet]. 2013 [citado 03 Dic 2020]; 27(105).

7
 Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revenfinfped/eip-
2013/eip133g.pdf
9. Royer FM, Stott CC, Rivas MP. Parálisis facial en otitis media: Revisión
bibliográfica. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello [Internet]. 2007.
[citado 11 Nov 2020]; 67(3): 255-263. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
48162007000300008&lng=es.
10. Santacruz CA, Salas Barrios N, Ureña Paulino FE, Hellín Meseguer D.
Trombosis séptica del seno lateral. Descripción de un caso. Rev Soc
Otorrinolaringol Castilla León Cantab La Rioja [Internet]. 2015 [citado 25
Nov 2020]; 6(3): 12-18. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5734684.pdf
11. Aguinaga Inurriaga A, Nazaret Salas-Núñez L, López Gutiérrez A,
Cervantes Ramírez RE, Sotelo García BL. Parálisis facial como
manifestación de enfermedad de Lyme: una afección olvidada. Dermatol
Rev Mex [Internet]. 2020 [citado 02 Dic 2020]; 64(5): 630-634. Disponible
en: https://dermatologiarevistamexicana.org.mx/article/paralisis-facial-
como-manifestacion-de-enfermedad-de-lyme-una-afeccion-olvidada/
12. García Meléndez ME, Skinner Taylor C, Salas Alanís JC, Ocampo Candiani
J. Enfermedad de Lyme: actualizaciones. Gaceta Médica de México
[Internet]. 2014 [citado 02 de Dic 2020]; 150: 84-95. Disponible en:
https://www.anmm.org.mx/GMM/2014/n1/GMM_150_2014_1_084-095.pdf
13. Ramírez Marín JY, Merelo Arias CA, Pérez-Dórame R, Strassburger Lona
K, Álvarez Díaz CJ. Otitis media aguda Un enfoque clínico y terapéutico.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM [Internet]. 2017. [citado 15
Nov 2020]; 60(1). Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2017/un171i.pdf
14. Díaz Díaz RM, Villarroel Saavedra V. Diagnóstico diferencial y enfoque
electrofisiológico de la parálisis facial periférica. Revista científica ciencia
médica [internet]. 2006 [citado 02 Dic 2020]; 9(1): 18-21. Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=426041215007

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