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Actualizacin

Acalasia
ESTRATEGIA
DIAGNSTICA
PERE CLAVa
Y JOSEP M. CASTELLVb
aUnitat

dExploracions Funcionals
Digestives. Servei de Cirurgia.
Hospital de Matar. Barcelona.
bUnitat dAparell Digestiu. Hospital
de Matar. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
La disfagia persistente
a slidos y lquidos es
el sntoma ms frecuente
de la acalasia. Las
regurgitaciones y sus
complicaciones
respiratorias, el dolor
torcico, la prdida de peso
y la pirosis son tambin
sntomas frecuentes.
Aunque la
esofagoscopia es la
prueba con mayor
rendimiento diagnstico en
pacientes con disfagia
esofgica, su papel en el
diagnstico de la acalasia es
el de exclusin de lesiones
orgnicas, en particular de
las que pueden originar un
cuadro de seudoacalasia.
La manometra
esofgica es el
mtodo diagnstico con
mayor sensibilidad y
especificidad en el
diagnstico de acalasia; es
el nico mtodo capaz de
diagnosticar la enfermedad
en sus fases iniciales.
La ausencia de
peristalsis en el cuerpo
esofgico es el nico signo
manomtrico obligado para
el diagnstico manomtrico
de acalasia.
El trnsito esofgico es
la prueba radiolgica
ms til en el estudio de los
pacientes con acalasia.
Debe incluir una evaluacin
tanto dinmica (fluoroscopia)
como morfolgica y puede
ser normal en ms de un
tercio de los pacientes.

52

FISIOPATOLOGA pg.

47

TRAT. ENDOSCPICO pg.

59

TRAT. QUIRRGIGO pg.

64

Estrategia diagnstica

Incidencia.
Fisiopatologa de los
signos y sntomas
diagnsticos
La acalasia es un trastorno motor primario
causado por la prdida selectiva de las motoneuronas inhibitorias del plexo mientrico
esofgico. La desaparicin de la influencia de
las motoneuronas inhibitorias en la motilidad
esofgica ocasiona el incremento en la presin
basal, la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior (EEI) y la desaparicin de la latencia y naturaleza peristltica de la contraccin del cuerpo esofgico1. Estas alteraciones
fisiopatolgicas causan una disminucin de la
propulsin esofgica y un incremento en la resistencia del EEI, son las responsables de la
dificultad de trnsito y de la disminucin del
aclaramiento esofgico y son la base de los
sntomas clnicos y signos radiolgicos, endoscpicos y manomtricos de la enfermedad. La
incidencia de la acalasia es de 1-2 nuevos casos por 200.000 habitantes/ao, afecta a ambos sexos por igual y puede manifestarse a
cualquier edad, aunque la mayora de casos se
inician entre los 30 y 50 aos y menos del 5%
de los pacientes presenta sntomas antes de la
adolescencia2.

Mtodos de
diagnstico
de la acalasia
Sntomas clnicos
Los sntomas caractersticos de la enfermedad
son: disfagia persistente a slidos y lquidos, regurgitaciones y sus complicaciones respirato-

GH CONTINUADA. MARZO-ABRIL 2004. VOL. 3 N.o 2

rias, dolor torcico, prdida de peso y pirosis2,3.


El tiempo medio entre la aparicin de la sintomatologa y el diagnstico es elevado ms de 5
aos en algunas series y, frecuentemente, en
las fases iniciales de la enfermedad, se diagnostica errneamente a los pacientes de reflujo
gastroesofgico4. La disfagia persistente es el
sntoma predominante y, aunque inicialmente
puede ser slo a slidos, la mayora de los pacientes tambin refiere disfagia a lquidos, con
una intensidad creciente hasta una fase de meseta. La localizacin de la disfagia puede ser
cervical o torcica y es frecuente que el paciente
utilice algn tipo de maniobra compensatoria
(deglucin forzada, ingesta de bebidas gaseosas,
cambios posturales) para intentar atenuar este
sntoma. Las regurgitaciones de alimentos no
digeridos de forma espontnea, durante o inmediatamente despus de las comidas, o forzada para aliviar la sensacin de plenitud retroesternal se producen en el 60-90% de los
pacientes. El 30% de los pacientes puede presentar tos nocturna y cerca del 10%, complicaciones pulmonares (aspiracin, tos crnica,
atragantamientos) como consecuencia de las
regurgitaciones. Dos tercios de los pacientes
presentan prdida significativa de peso secundaria a la disfagia y las regurgitaciones. El dolor
torcico de tipo anginoso se observa tambin
en dos tercios de los pacientes con acalasia5. Se
dispone de poca informacin sobre la fisiopatologa del dolor y no se asocia especficamente a
la aparicin de alteraciones en la amplitud de
las contracciones esofgicas ni a la denominada
acalasia vigorosa6. El dolor torcico aparece
ms frecuentemente en pacientes jvenes, disminuye de intensidad con la evolucin de la
enfermedad y responde peor al tratamiento de
la enfermedad que otros sntomas, como la disfagia o las regurgitaciones5. La acalasia es el
diagnstico final de aproximadamente el 20%
de pacientes cuyo principal sntoma es la disfa14

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A CALASIA
Estrategia diagnstica
P. Clav y J.M. Castellv

Lectura rpida

Figura 1. Esofagograma. Acalasia en


fase inicial. Escasa dilatacin esofgica
y estenosis del esfnter esofgico
inferior con morfologa de pico de
pjaro.

gia esofgica persistente y de menos del 1% de


los pacientes cuyo principal sntoma es el dolor
torcico no cardaco7. Hasta el 40% de los pacientes con acalasia presenta pirosis, causada
por el mal aclaramiento esofgico de algunos
episodios de reflujo gastroesofgico, por la retencin de alimentos cidos y/o por la produccin de cido lctico a partir de la fermentacin
de los alimentos retenidos en el esfago8.
Signos radiolgicos
El estudio radiolgico del esfago mediante
esofagograma baritado en pacientes con sospecha de acalasia esofgica debe incluir tanto
aspectos dinmicos (fluoroscopia) como aspectos morfolgicos estticos. La fluoroscopia
suele realizarse en una posicin prona y oblicua, con el objetivo de eliminar el efecto de la
gravedad en el transporte del bolo; el contraste debe administrarse en forma de bolos individuales, ya que las degluciones mltiples inhiben de forma fisiolgica la peristalsis
primaria9. Caractersticamente, en los pacientes con acalasia se observa la prdida de la peristalsis primaria en los dos tercios distales del
esfago y la presencia de ondas terciarias no
propulsivas. Estas alteraciones motoras originan movimientos errticos del bario cuando
el paciente est en decbito supino o hacen
que el bario permanezca inmvil en un esfago atnico y conducen a un deficiente aclaramiento esofgico. En bipedestacin se produ15

La acalasia es un
trastorno motor primario
causado por la
desaparicin de las
motoneuronas inhibitorias
del plexo mientrico
esofgico, que ocasiona el
incremento en la presin
basal y la relajacin
incompleta del esfnter
esofgico inferior, y la
desaparicin de la
peristalsis del cuerpo
esofgico.

Figura 2. Esofagograma. Acalasia


evolucionada. Importante dilatacin,
tortuosidad y redundancia del esfago
(aspecto sigmoideo) y morfologa de pico
de pjaro de la unin gastroesofgica.

ce un vaciado incompleto, con retencin de


alimentos y saliva, lo que genera un nivel heterogneo aire-lquido en la parte superior de
la columna de bario (fig. 1). La altura de la
columna de bario y el cronograma de su vaciamiento se han utilizado como marcadores
de la eficacia del tratamiento de los pacientes
con acalasia10. En fases avanzadas predomina
la dilatacin y tortuosidad del esfago, principalmente en la porcin distal, que puede simular la imagen del sigma (fig. 2). En ocasiones, se visualiza un divertculo epifrnico
inmediatamente proximal al EEI, que puede
llegar a ser de gran tamao y causar cierta interferencia en las pruebas diagnsticas y teraputicas. La hernia de hiato es menos prevalente en los pacientes con acalasia (1-14%)
que en la poblacin general (20-50%)4. La
disfuncin del esfnter esofgico inferior ocasiona una imagen de estenosis lisa en el esfago distal que, clsicamente, se ha descrito como en forma de pico de pjaro (figs. 2 y 3).
En la fluoroscopia puede observarse cmo el
EEI se abre de forma intermitente, permitiendo el paso de pequeas cantidades de bario; estas relajaciones parecen no estar coordinadas con las degluciones. La fluoroscopia es
particularmente necesaria para el diagnstico
de la enfermedad en sus fases iniciales, cuando el esfago no est todava dilatado, ya que
las imgenes estticas de las radiografas pueden ser normales. En pacientes con acalasia
vigorosa, la gran intensidad de las contracciones puede originar que el esfago adopte la
forma de sacacorchos (fig. 4).

Los sntomas de la
acalasia son: disfagia
persistente a slidos y
lquidos, regurgitaciones y
sus complicaciones
respiratorias, dolor
torcico, prdida de peso
y pirosis.

Para realizar el
diagnstico precoz de la
enfermedad es necesario
un elevado grado de
sospecha. El perodo
desde la aparicin de los
primeros sntomas hasta
el diagnstico de la
enfermedad suele ser
largo.

GH CONTINUADA. MARZO-ABRIL 2004. VOL. 3 N.o 2

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A CALASIA
Estrategia diagnstica
P. Clav y J.M. Castellv

Lectura rpida

El estudio radiolgico del


esfago mediante
esofagograma baritado en
pacientes con sospecha
de acalasia debe incluir
aspectos dinmicos y
morfolgicos estticos y
puede ser normal en ms
del 40% de pacientes.

Los signos radiolgicos


clsicos son la dilatacin
del esfago y la estenosis
del esfnter esofgico
inferior en forma de pico
de pjaro.

La tomografa
computarizada permite
reconocer la dilatacin
esofgica y estudiar la
presencia de masas,
asimetras o
engrosamientos de la
pared del esfnter inferior,
todo ello sugestivo de
seudoacalasia de origen
neoplsico.

Aunque la esofagoscopia
es la prueba con mayor
rendimiento diagnstico
en pacientes con disfagia
esofgica, su papel en el
diagnstico de la acalasia
es excluir lesiones
orgnicas, en particular
las que pueden originar
un cuadro de
seudoacalasia.

Figura 3. Esofagograma. Acalasia evolucionada.


Dilatacin y redundancia del esfago distal,
estenosis filiforme de la unin gastroesofgica.
A

La radiografa simple de trax puede mostrar la


ausencia de cmara area gstrica y, en casos
avanzados, ensanchamiento mediastnico con
presencia de nivel hidroareo. La tomografa
computarizada permite reconocer la dilatacin
esofgica (fig. 5) y estudiar la presencia de masas, asimetras o excesivo engrosamiento (> 10
mm) de la pared del esfnter inferior, todo ello
sugestivo de seudoacalasia de origen neoplsico11. Tambin se han utilizado diferentes tcnicas isotpicas bsicamente dirigidas al estudio
del aclaramiento esofgico con escasa aplicacin
clnica, ya que ofrecen inferior sensibilidad y especificidad que el esofagograma clsico12.
Signos endoscpicos
Aunque la esofagoscopia es la prueba con mayor rendimiento diagnstico en pacientes con
disfagia esofgica, su papel en el diagnstico de
la acalasia es el de exclusin de lesiones orgnicas, en particular de aquellas que pueden originar un cuadro de seudoacalasia. En el cuerpo
esofgico, los hallazgos endoscpicos tpicos de
la acalasia son la dilatacin y atona del cuerpo
esofgico, frecuentemente con tortuosidad, y la
observacin ocasional de ondas esofgicas no
propulsivas. Es frecuente que en la luz esofgi-

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GH CONTINUADA. MARZO-ABRIL 2004. VOL. 3 N.o 2

Figura 4. Esofagograma. Acalasia vigorosa. Escasa


dilatacin y contracciones intensas en el esfago
distal que adoptan la forma de sacacorchos.
Figura 5. Tomografa
computarizada.
Seudoacalasia.
A) Dilatacin esofgica en
el tercio inferior del esfago.
B) En cortes ms distales se
observa la obliteracin de la
luz esofgica por un tumor
de cardias.
ca haya retencin de saliva, secreciones o restos
alimentarios, por lo que algunos pacientes deben permanecer algunos das con dieta lquida
antes de realizar la endoscopia (riesgo de aspiracin). La mucosa esofgica es de aspecto
normal, pero en ocasiones puede aparecer eritematosa, friable e incluso superficialmente ulcerada tras la inflamacin por el stasis de alimentos, lesiones custicas por frmacos o
candidiasis esofgica. En la unin gastroesofgica, los signos endoscpicos son el aspecto de
roseta, como consecuencia de la convergencia
de los pliegues de la mucosa, y la dificultad de
apertura del cardias durante la insuflacin, que
obliga a ejercer cierta presin para atravesarlo
(fig. 6). Por retroflexin, el cardias aparece
fruncido alrededor del endoscopio. La unin
gastroesofgica, el cardias y el fundus gstrico
deben examinarse con detalle para descartar la
presencia de una neoplasia (seudoacalasia). A
pesar de realizar una adecuada exploracin endoscpica, hay tumores que son infiltrativos y
pueden pasar inadvertidos en la endoscopia
convencional y las biopsias de la mucosa pueden ser negativas13,14.
La ecoendoscopia puede ser til en el diagnstico
de la acalasia, ya que visualiza un engrosamiento
16

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A CALASIA
Estrategia diagnstica
P. Clav y J.M. Castellv

Figura 6. Esofagoscopia. Roseta endoscpica


con mucosa intensamente fruncida y dificultad
de apertura del esfnter al paso del endoscopio.
regular del EEI y permite estudiar lesiones neoplsicas submucosas y ofrecer informacin del tamao, del grado de infiltracin y de la presencia
de adenopatas locorregionales15.
Signos manomtricos
La manometra esofgica es la tcnica diagnstica con mayor sensibilidad en el diagnstico de
la acalasia y el nico mtodo posible para el
diagnstico de la enfermedad en sus fases iniciales, en las que todava no se han producido

los cambios morfolgicos detectables por mtodos radiolgicos o endoscpicos. Todas las sospechas diagnsticas de acalasia deben confirmarse mediante manometra. La especificidad
diagnstica de la manometra no es del 100%, es
importante destacar que el patrn manomtrico
de la acalasia es indistinguible del ocasionado
por la obstruccin mecnica del esfnter esofgico inferior casi siempre por un tumor que
origina un cuadro denominado seudoacalasia,
que corresponde casi al 5% de los diagnsticos
manomtricos de acalasia y que debe ser particularmente sospechado en pacientes ancianos o
con una clnica rpidamente progresiva7.
Los signos manomtricos caractersticos del
patrn de acalasia se deben a la desaparicin
de la influencia de las motoneuronas inhibitorias del plexo mientrico esofgico en la motilidad del EEI y del cuerpo esofgico1. Entre el
50 y el 75% de los pacientes con acalasia presenta hipertona del EEI (presin basal >
45 mmHg por encima de la presin intragstrica de referencia) y hasta el 80% presenta una
relajacin incompleta o ausente (fig. 7) del
EEI durante la deglucin4,16. Se define como
relajacin deglutoria incompleta la que no alcanza la lnea base de presin intragstrica o es
de escasa duracin (< 6 segundos). Diversos
estudios han determinado que la especificidad
de una presin residual del EEI > 10 mmHg es

Lectura rpida

Los hallazgos
endoscpicos tpicos de la
acalasia son la dilatacin y
atona del cuerpo
esofgico, frecuentemente
con tortuosidad, y el
aspecto de roseta de la
unin gastroesofgica,
como consecuencia de la
convergencia de los
pliegues de la mucosa, as
como la dificultad de
apertura del esfnter
esofgico inferior durante
la insuflacin, que obliga a
ejercer cierta presin para
atravesarlo.

La manometra esofgica
es la tcnica diagnstica
con mayor sensibilidad en
el diagnstico de la
acalasia y el nico mtodo
posible para su
diagnstico en las fases
iniciales de la enfermedad.
Todos los diagnsticos de
acalasia deben
confirmarse mediante
manometra.

El patrn manomtrico de
la acalasia es
indistinguible del de la
seudoacalasia
ocasionada por la
obstruccin mecnica del
esfnter esofgico inferior
casi siempre por un
adenocarcinoma de
cardias, que corresponde
prcticamente al 5% de
los diagnsticos
manomtricos de acalasia,
y que debe sospecharse
en pacientes ancianos o
con clnica rpidamente
progresiva.

Figura 7. Manometra esofgica, acalasia inicial. Aperistalsis del cuerpo esofgico (canal
2-3) y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (canal 4) durante la
deglucin. En el cuerpo esofgico alternan ondas esofgicas de escasa amplitud (< 20
mmHg) con algunas de amplitud ms conservada, pero todas ellas se registran de forma
simultnea (aperistalsis esofgica).

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A CALASIA
Estrategia diagnstica
P. Clav y J.M. Castellv

Lectura rpida

La ausencia total de
ondas peristlticas
primarias aperistalsis
en el cuerpo esofgico es
el signo manomtrico
obligado y requerido para
establecer el diagnstico
de acalasia. Otros signos
manomtricos frecuentes
son la hipertona y la
relajacin incompleta del
esfnter esofgico inferior,
as como el incremento de
la presin intraesofgica.

Figura 8. Manometra esofgica. Esfnter esofgico inferior, retirada estacionaria.


Se observa que la presin intraesofgica (derecha) es similar a la intragstrica de referencia.

La variante ms conocida
y aceptada de la acalasia
es la denominada
acalasia vigorosa, que se
caracteriza por
contracciones
aperistlticas del cuerpo
esofgico de amplitud
elevada.

Adems de la
seudoacalasia de origen
neoplsico, el diagnstico
diferencial de la acalasia
debe incluir las estenosis
ppticas o posquirrgicas,
la enfermedad de Chagas,
enfermedades sistmicas
neurodegenerativas y
enfermedades del tejido
conectivo.

Figura 9. Manometra esofgica, acalasia evolucionada. Apersitalsis del cuerpo esofgico


(canales 2-4) con ondas esofgicas de escasa amplitud (< 10 mmHg), morfologa aplanada
y repetitivas (contracciones isobricas).

cercana al 100%17. Por dificultades tcnicas, no


es posible pasar el cardias con la sonda de registro y evaluar adecuadamente el EEI hasta
en el 10% de los pacientes con acalasia, y si se
utiliza un mtodo de registro manomtrico
convencional (sonda con orificios laterales),
hasta el 20% de pacientes con acalasia presenta
una relajacin aparentemente normal del EEI
durante la deglucin18. Utilizando mtodos
manomtricos ms especficos (manguito de
Dent o resistmetro), se ha demostrado que la
relajacin del EEI es funcionalmente inadecuada en estos pacientes y que en la gran mayora de pacientes con acalasia se produce un
incremento de resistencia en el EEI al paso del
bolo18,19. Tambin como consecuencia de la lesin de la inervacin inhibitoria, los pacientes
con acalasia no presentan las relajaciones tran56

GH CONTINUADA. MARZO-ABRIL 2004. VOL. 3 N.o 2

sitorias del EEI que se observan en sujetos sanos durante la distensin gstrica20. La hipertona y la relajacin incompleta del EEI son
signos habituales, aunque no imprescindibles,
para establecer el diagnstico de acalasia.
Durante un estudio manomtrico normal, la
presin registrada en el esfago intratorcico es
negativa respecto a la presin del fundus gstrico. En los pacientes con acalasia y como consecuencia del incremento de resistencia en el EEI
y del cmulo de secreciones en el esfago, la
presin intraesofgica est frecuentemente elevada (fig. 8) y ocasionalmente supera a la intragstrica, con lo que se invierte el gradiente habitual16. La ausencia total de ondas peristlticas
primarias aperistalsis en el cuerpo esofgico
es el signo manomtrico obligado y requerido
para establecer el diagnstico de acalasia2,4,16.
18

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A CALASIA
Estrategia diagnstica
P. Clav y J.M. Castellv

Bibliografa
recomendada
Vaezi MF, Richter JE. Practice
guidelines. Diagnosis and
management of achalasia. Am
J Gastroenterol 1999;94:340612.

Excelente revisin de los


mtodos de diagnstico y
tratamiento de la acalasia
que resume la posicin del
American College of
Gastroenterology.

Manometra esofgica
convencional. Tcnicas de
estudio de la actividad motora
digestiva: protocolos
metodolgicos. Grupo
Espaol de Motilidad
Digestiva, 1997.

Figura 10. Manometra esofgica. Acalasia vigorosa. Contracciones esofgicas de elevada


amplitud (> 100 mmHg), repetitivas y simultneas asociadas (canal 2-4) a alguna
relajacin aparentemente adecuada de un esfnter esofgico inferior hipertenso (canal 5).

19

o transitoria intacta y, probablemente, representan la expresin de la lesin incompleta de


la inervacin motora inhibitoria esofgica.
La manometra esofgica tambin es de utilidad en el seguimiento del tratamiento de los
pacientes con acalasia. El efecto del tratamiento sobre la reduccin de la presin media
del EEI se ha propuesto como un factor pronstico21, y hasta un tercio de los pacientes
especialmente los menos evolucionados recupera parcialmente la peristalsis en el esfago
liso despus de un adecuado tratamiento22.

Estrategias
diagnsticas
y diagnstico
diferencial
Existe cierta controversia acerca de las exploraciones complementarias necesarias para establecer el diagnstico de acalasia. Desde una
perspectiva prctica, sin entrar en matices economicistas, la eleccin del mtodo debe tener
en cuenta que: a) la manometra ofrece la mxima sensibilidad diagnstica y es el nico
mtodo de diagnstico precoz; b) la endoscopia es obligada en todos los pacientes, para
descartar la posibilidad de seudoacalasia y
otras causas graves de disfagia esofgica especialmente las neoplasias de esfago y las estenosis de origen pptico, aunque es normal
hasta en el 44% de pacientes con acalasia3, y c)

La aperistalsis es un hallazgo constante y con


mucha frecuencia se observan trenes de 2-4
contracciones repetitivas y de baja amplitud
(10-30 mmHg) en respuesta a una nica deglucin y que, adems, se registran de forma
idntica en todo el esfago liso (contracciones
isobricas). Las contracciones isobricas se asocian a contracciones no oclusivas de la luz esofgica (fig. 9). En los pacientes ms evolucionados no suele observarse ningn tipo de
actividad motora en respuesta a las degluciones
y, a veces, es difcil distinguir las contracciones
esofgicas de artefactos respiratorios. La contraccin esofgica en el tercio superior del esfago (estriado) puede estar preservada y mostrar
progresin peristltica, ya que se origina en la
activacin secuencial de motoneuronas vagales
centrales y no del plexo mientrico esofgico.
Se han descrito hasta cuatro variantes manomtricas del patrn motor clsico de la enfermedad. La variante ms conocida y aceptada
es la denominada acalasia vigorosa (fig. 10),
que se caracteriza por contracciones aperistlticas del cuerpo esofgico de amplitud elevada
(superior a 37 o a 60 mmHg, segn autores)6,19. Se especula si esta variante vigorosa es
realmente una forma inicial de acalasia clsica,
pero en la actualidad se acepta que su clnica y
tratamiento son similares6. Las otras tres formas se han descrito recientemente19, son muy
infrecuentes (< 10% de las formas clsicas), corresponden a diagnsticos muy especializados,
se caracterizan por presentar un segmento aperistltico muy corto o una relajacin deglutoria

Este manual es una prctica


gua para la introduccin al
estudio funcional del aparato
digestivo. El protocolo de
cada tcnica describe desde el
material necesario hasta la
interpretacin de trazados y
resultados. Cada documento
ha sido consensuado y
discutido por diferentes
miembros del grupo. Puede
consultarse en:
http://www.blues.uab.es/
gemd/

GH CONTINUADA. MARZO-ABRIL 2004. VOL. 3 N.o 2

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A CALASIA
Estrategia diagnstica
P. Clav y J.M. Castellv

Bibliografa
recomendada
Kahrilas PJ, Clouse RE, Hogan
WJ. An American
gastroenterological
association medical position
statement on the clinical use
of esophageal manometry.
Gastroenterology
1994;107:1865-84.

Excelente y amplia revisin


de las indicaciones, tcnica y
utilidad diagnstica de la
manometra esofgica que
representa la posicin de la
AGA sobre la tcnica.

Hirano I, Tatum R, Shi G, Sang


Q, Joehl RJ, Kahrilas PJ.
Manometric heterogeneity in
patients with idiopatic
achalasia. Gastroenterology
2001;120:789-98.

Este artculo revisa los


criterios manomtricos
actuales de diagnstico de la
acalasia y describe nuevos
patrones de dismotilidad en
pacientes con acalasia.

Scarpignato C, Galmiche JP.


Functional investigation of
esophageal disease. Karger,
Basel, 1994.

Clsica revisin sobre la


utilidad de diferentes tcnicas
de estudio de la fisiologa
digestiva. Son de especial
inters las perspectivas que
ofrecen M. Deltenere sobre la
utilidad de la endoscopia en
el estudio de la funcin
digestiva y de DJ Ott sobre
la radiologa funcional del
esfago.

aunque el esofagograma baritado ofrece informacin anatmica y funcional, es normal hasta en el 36% de pacientes con acalasia3. Una
primera conclusin de estos datos sera la recomendacin de una manometra precoz en
pacientes con clnica sugestiva, con el objetivo
de acortar el importante retardo diagnstico
que suelen presentar estos pacientes y, as, evitar la dilatacin y descompensacin esofgica.
Diagnstico diferencial
Seudoacalasia. El adenocarcinoma gstrico es
la neoplasia que ms frecuentemente provoca
seudoacalasia (65% de los casos), seguido del
carcinoma escamoso del esfago2. Suelen ser
pacientes de edad ms avanzada (mayores de 60
aos), con menor duracin de los sntomas
(menos de 6 meses) y con una prdida de peso
importante13,14,23. Manomtricamente, el patrn motor es indistinguible de la acalasia clsica y el diagnstico diferencial se establece mediante endoscopia obligada, ecoendoscopia15,24
o tomografa computarizada11. La obstruccin
del EEI como consecuencia de estenosis ppticas o posquirrgicas tambin puede ocasionar
un patrn motor indistinguible de la acalasia,
reversible tras el tratamiento de la estenosis25.
Afectacin esofgica en la enfermedad de
Chagas o en enfermedades sistmicas neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson, distrofia miotnica o neuropatas viscerales). El
patrn de lesin de la inervacin esofgica es
similar y el patrn motor es indistinguible del
de la acalasia. El diagnstico diferencial se establece mediante clnica y exploraciones complementarias especficas.
Afectacin esofgica por enfermedades del
tejido conectivo: esclerodermia. Los pacientes
con esclerodermia tambin presentan apersitalsis del cuerpo esofgico; en cambio, el esfnter inferior no ofrece ningn tipo de resistencia al vaciamiento esofgico y suele ser
incompetente y permitir, frecuentemente, un
intenso reflujo gastroesofgico. El diagnstico
se establece por el contexto clnico y las exploraciones complementarias especficas.

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7.

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9.
10.

11.
12.

13.
14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.

21.

Bibliografa

22.

23.

Importante

24.

Muy importante

Epidemiologa
1. Clav P, Farr R, Gonzlez A, Martnez E. A comparative
study of the intrinsic neuronal mechanisms that control por-

25.

cine and human lower esophageal sphincter motility. Proc.


Little-Brain Big-Brain Meeting VIII. SAgar, Spain, 1-5
Oct 2003.
Clouse RE, Diamant NE. Motor physiology and motor disorders of the esophagus. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, editors. Sleisenger and Fordtrans
gastrointestinal and liver disease, 6th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1998; p. 467-97.
Vaezi MF, Richter JE. Practice guidelines. Diagnosis
and management of achalasia. Am J Gastroenterol 1999;94:
3406-12.
Howard PJ, Maher L, Pryde A, Cameron EW, Heading
RC. Five year prospective study of the incidence, clinical features, and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut
1992;33:1011-5.
Eckardt VF, Staff B, Bernhard G. Chest pain in achalasia:
patient characteristics and clinical course. Gastroenterology
1999;116:1300-4.
Goldenberg SP, Burell M, Fette GG, Vos C, Traube M. Classic and vigorous achalasia: a comparison of manometric, radiographic, and clinical findings. Gastroenterology 1991;
101:743-8.
Kahrilas PJ, Clouse RE, Hogan WJ. An American gastroenterological association medical position statement on
the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology
1994;107:1865-84.
Spechler SJ, Souza RF, Rosenberg SJ, Ruben RA, Goyal RK.
Heartburn in patients with achalasia. Gut 1995;37:305-8.
Ott DJ. Approach to diagnosis of dysphagia: a radiologists
view. Orlando, Florida, AGA Postgraduate course, May 1516, 1999.
Vaezi MF, Baker ME, Anckar E, Richert JE. Timed barium
oesophagram: better predictor of long-term succes alter
pneumatic dilation in achalasia than symptom asessment.
Gut 2002;50:765-70.
Carter M, Deckmann RC, Smith RC, Burell MI, Traube M.
Differentiation of achalasia from pseudoachalasia by computed tomography. Am J Gastroenterol 1997;92:624-8.
Parkman HP, Maurer AH, Carolina DF, Millar DL,
Krevsky B, Fisher RS. Optimal evaluation of patients with
nonobstructive esophaeal dysphagia. Manometry, scintigraphy, or videoesophagogarphy. Dig Dis Sci 1996;41:135568.
Tucker HJ, SnapWJ Jr, Cohen S. Achalasia secondary to carcinoma: manometric and clinical features. Ann Int Med
1978;89:315-8.
Tracey JP, Traube M. Difficulties in the diagnosis of pseudoachalasia. Am J Gastroenterol 1994;89:2014-8.
Van Dam J, Falk GW, Sivak MV Jr, Achkar E, Rice TW.
Endosonographic evaluation of the patient with achalasia:
appearance of the esophagus using the echoendoscopic. Endoscopy 1995;27:185-90.
Katz PO. Achalasia. En: Castell DO, Richter JE, Boag
Dalton C, editors. Esophageal motility testing. New York:
Elsevier, 1987; p. 107-17.
Shi G, Ergu GA, Manka M, Kahrilas PJ. Lower esophageal
sphincter relaxation characteristics using a sleeve sensor in
clinical manometry. Am J Gastroenterol 1998;93:2373-9.
Mearin F, Malagelada JR. Complete lower esophageal
sphincter relaxation observed in some achalasia patients is
functionally inadequate. Am J Physiol 2000;278:G376-83.
Hirano I, Tatum R, Shi G, Sang Q, Joehl RJ, Kahrilas
PJ. Manometric heterogeneity in patients with idiopatic
achalasia. Gastroenterology 2001;120:789-98.
Holloway RH, Wyman JB, Dent J. Failure of transient lower oesophageal sphincter relaxation in rfesponse to gastric
dystension in patients with achalasia: evidence for neural
mediation of transient lower oesophageal sphincter relaxations. Gut 1989;30:762-7.
Sharp KW, Khaitan L, Scholz S, Holzman MD, Richards
WO. 100 Consecutive minimally invasive Heller myotomies: lessons learned. Ann Surg 2002;235:631-8.
Parrilla P, Martnez de Haro LF, Ortiz A, Morales G, Garay V, Aguilar J. Factors involved in the return of peristalsis
in patients with achalasia of the cardia alter Hellers myotomy. Am J Gastroenterol 1995;90:713-7.
Rozman RW Jr, Achkar E. Features distinguishing secondary achalasia from primary achalasia. Am J Gastroenterol
1990;85:1327-30.
Faigel DO, Deveney C, Phillips D, Fennerty MB. Biopsynegative malignant esophageal stricture: diagnosis by endoscopic ultrasound. Am J Gastroenterol 1998;93:2257-60.
Parrilla P, Aguayo JL, Martnez de Haro L, Ortiz A, Martnez DA, Morales G. Reversible achalasia-like motor pattern
of esophageal body secondary to postoperative structure of
gastroesophageal junction. Dig Dis Sci 1992;37: 1781-4.

58

GH CONTINUADA. MARZO-ABRIL 2004. VOL. 3 N.o 2

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