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farmacia práctica

la salud en equipo

InMIGRACIÓn Y nUEvA
PAToloGÍA: RAqUITIsMo
En esta nueva sección, médicos especialistas abren sus consultas para que el farmacéutico pueda
conocer, más de cerca, cómo se enfrentan a casos comunes en su práctica clínica diaria. El objeti-
vo es como siempre, trabajar en equipo por la salud del paciente.
JAVIER RODRÍGUEZ FANJUL Y SANTIAGO GARCÍA-TORNEL FLORENSA
Pediatras. Hospital Sant Joan de Déu. Servicio de Pediatría. Esplugues de Llobregat (Barcelona).

raquitismo do los metabolitos de la vitamina D son deficientes. Con menos


El raquitismo es una enfermedad del hueso en crecimiento (la frecuencia, una deficiencia dietética de calcio o fósforo pueden
presentan niños y adolescentes). Está causada por un fallo en también producir raquitismo. La vitamina D3 (colecalciferol)
la calcificación del tejido osteoide. La osteomalacia es la falta se forma en la piel de un derivado del colesterol bajo el estí-
de calcificación del tejido osteoide en los adultos. La produci- mulo de la luz ultravioleta-B. La luz ultravioleta o el aceite de
da por déficit de vitamina D se manifiesta sobre todo en las zo- hígado de bacalao eran la única fuente importante de vitamina
nas del esqueleto que tienen un crecimiento más activo cuan- D hasta principios del siglo xx, cuando el ergosterol (vitamina
D2) se sintetiza a partir de los esteroides vegetales irradiados.

caso clÍnico eVoluciÓn HistÓrica


Un niño de 17 meses, primer hijo de una madre de 23 años, Durante la Revolución Industrial, el raquitismo apareció en
acudió al servicio de urgencias remitido por su pediatra de forma de epidemia en las zonas templadas, donde la contami-
atención primaria por presentar: macrocefalia, retraso psico-
nación de las fábricas bloqueó el paso de los rayos ultravio-
motor y posible luxación de caderas. De origen marroquí, no
había consanguinidad parental. El embarazo y el parto habían letas del sol. Probablemente el raquitismo ha sido la primera
transcurrido sin complicaciones en un hospital de nuestro país, enfermedad infantil causada por la contaminación del medio
el diagnóstico precoz fue normal y se alimentó con lactancia ambiente. En la actualidad, en nuestro entorno, se considera
materna exclusiva. A los 2 meses de edad, el pediatra de ca- una enfermedad del pasado, erradicada gracias a la suplemen-
becera detecta una macrocefalia practicándole una ecografía
tación con vitamina D en las fórmulas lácteas infantiles, la ex-
transfontanelar que no mostró alteración alguna. su alimenta-
ción era básicamente lactancia materna con ingesta indetermi- posición al sol a los lactantes según las recomendaciones de los
nada e irregular de papillas de cereales y purés de verduras. pediatras y en aquellos casos de lactantes con alimentación ex-
A su llegada a urgencias el paciente estaba estable con un peso clusiva con lactancia materna en regiones poco soleadas, con el
de 10 kg (percentil 40) y un perímetro craneal de 50 cm (percentil > empleo de preparados orales de vitamina D.
90), con un buen estado general, observándose, en la exploración
El raquitismo carencial ha disminuido de manera especta-
física, una macrocefalia con una frente amplia y una fontanela abier-
ta muy grande (4x4 cm de diámetro) sin presentar otras dismorfias cular en aquellos países donde los niveles socioeconómicos son
faciales. A nivel torácico se podía observar un rosario costal bilate- buenos; no obstante, en los últimos años, con el auge del fenó-
ral (fig. 1) y en las caderas una coxa vara bilateral (fig. 2). la valora- meno de la inmigración, se considera una patología emergen-
ción neurológica mostró una sedestación estable requiriendo apo- te, asociada a ciertos hábitos socioculturales: en los países de
yo para la bipedestación sin que fuera capaz de gatear ni caminar.
religión musulmana, algunas mujeres van totalmente cubier-
El resto de la exploración por aparatos fue normal.
la orientación diagnóstica fue de raquitismo y se solicitaron tas y no sacan de casa a sus hijos pequeños.
los siguientes exámenes complementarios: en sangre, la serie Según una reciente revisión, se pudo observar que sólo un
roja y plaquetar eran normales, con 14.100 leucocitos (linfoci- 3,2% de los pacientes afectos de raquitismo era de origen espa-
tos 46,6%; neutrófilos 38,9%). las pruebas de coagulación no ñol; un 60% procedía del África subsahariana y un 34% era de
mostraban alteraciones. En el monograma presentaba un na
origen magrebí. Casi tres cuartas partes de esos pacientes era
140 mmol/l, K 4,4 mmol/l, Ca 9,6 mg/dl (n [valores normales]:
9-10,6), fosfatos 2,4 mg/dl (n: 3,5-5,7), Mg 2,6 mg/dl (n: 1,8- alimentado con lactancia exclusiva no suplementada. En cam-
2,3), fosfatasa alcalina 1648 UI/l ↑ (n < 396), PTH (parathormo- bio, es menos frecuente en aquellos países con escasa insola-
na) 15,4 pmol/l ↑ (n: 0,5-5,5), vitamina D1 59,7 pg/ml (n: 25,1- ción pero donde la vida diaria transcurre más al aire libre.
66,1), vitamina D25 4,1 ng/ml ↓ (n: 12-62,1).
Ambas pruebas complementarias confirmaron el diagnósti-
co clínico de raquitismo carencial y fue tratado con vitamina D
factores de riesGo
a dosis de 0,25 mcg/día y calcio a 20 mg/kg/día con excelente Los niños de bajo peso para la edad gestacional, los prema-
respuesta posterior. turos y las personas de piel negra tienen más riesgo de de-
sarrollar raquitismo. También presentan un mayor riesgo

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Fig. 1. Rosario costal. Fig. 2. Coxa vara bilateral y Fig. 3. Radiografías de extremidades superiores con metáfisis
ensanchamiento de tobillos. en copa.

los niños alimentados con lactancia materna cuando ésta • Primario: raquitismo resistente a la vitamina D tipo I y II.
es exclusiva durante mucho tiempo. Las fuentes naturales • Secundario: por osteodistrofia renal, raquitismo hipofosfaté-
de nutrición de la vitamina D se limitan principalmente a mico, oncológico o por déficit de fosfato.
las grasas y los peces oceánicos. En los países desarrollados,
la leche de fórmula está enriquecida con vitamina D (400 raquitismo carencial
UI/l). La leche materna contiene poca vitamina D, general- En este tipo de raquitismo la carencia de vitamina D puede ser
mente menos de 20-40 UI/l, de ahí que los bebés que son exógena, por falta de una profilaxis adecuada, por déficit de ra-
amamantados en exclusiva durante largo tiempo presenten diación ultravioleta o nutricional (alimentación inadecuada).
ese riesgo aumentado de raquitismo. Pero también puede ser endógena, por falta de absorción de
la vitamina D (la vitamina es ingerida en cantidades
adecuadas pero otros trastornos asociados impiden
Los niños de bajo peso para La edad su absorción como la celiaquía, los que cursan con
gestacionaL, Los prematuros y Las esteatorrea y los hepatobiliares, o es inactivada por
personas de pieL negra tienen más ciertos fármacos como antiepilépticos, antiácidos,
rifampicina o corticoides). Todos aquellos factores
riesgo de desarroLLar raquitismo que alteran la producción cutánea, la ingesta, la ab-
sorción y el metabolismo imposibilitando la produc-
La ubicación geográfica es importante, las radiaciones sola- ción de su metabolito final activo son factores etiológicos: unos
res que más acción antirraquítica presentan son aquellas que dependerán del medio y otros, del organismo.
inciden de forma vertical sobre la tierra. Otros factores como
la estación del año, la indumentaria, las nieblas, los cristales de frecuencia
las ventanas y la contaminación atmosférica pueden dificultar En Estados Unidos el raquitismo por deficiencia de vitamina
el paso de la radiación solar ultravioleta. D es poco frecuente ya que la leche contiene 400 UI de vitami-
na D por litro y sólo los pacientes con malabsorción intestinal
tipos de raquitismo crónica o insuficiencia renal terminal lo presentan. La mayoría
En síntesis, existen tres tipos de raquitismo según su causa: de los casos de raquitismo ocurren en bebés alimentados con
• Carencial: por déficit en la alimentación y/o carencia de ra- leche materna que tienen la piel oscura y que no reciben suple-
diación solar. mentos de vitamina D.
La incidencia en Europa es similar a la de Estados Unidos.
En las zonas soleadas, como en el Oriente Medio, el raquitismo
elementos esenciales del diaGnÓstico
puede aparecer cuando los bebés se encuentran siempre muy
del raquitismo carencial
envueltos en ropa y no están expuestos a la luz solar. En algu-
• Clínica
• Radiología
nas partes de África la deficiencia de calcio, fósforo o ambos
• Niveles de fosfatasa alcalina elementos en la dieta también puede dar lugar al raquitismo,
• Niveles de 25-OH-D3. especialmente en las sociedades donde el maíz es el compo-
nente predominante en la dieta.

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predomina la baja ingesta calórica, el niño presentará bajo


Vitamina d peso y desnutrición proteicocalórica; si, por el contrario,
interacciones
el déficit es de radiación solar, el niño puede ser incluso
la colestiramina y el colestipol disminuyen la absorción del cal- obeso. Palidez, sudoración profusa, en especial en el área
citriol; el magnesio contenido en los antiácidos y los diuréticos occipital, fatiga y, en ocasiones, adenomegalias, junto con
tipo tiazida puede aumentar los efectos. la absorción de vita- alteraciones musculoligamentosas y esqueléticas son las
mina D y otra vitaminas liposolubles disminuye si se emplean características más habituales. Los síntomas y signos clí-
laxantes de aceite mineral.
nicos más habituales son:
contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada, hipercalcemia, síndromes de NEUROLÓGICOS
malabsorción y función renal disminuida. Torpeza al caminar. Hipotonía muscular generalizada. Se ob-
serva en la mayoría de los pacientes con clínica y signos de ra-
precauciones
la respuesta adecuada depende de una ingesta correcta de
quitismo (en oposición a aquellos en los que éste se diagnostica
calcio en la dieta y de un consumo abundante de líquidos. por pruebas bioquímicas y radiológicas). Convulsiones.

efectos adVersos ESQUELÉTICOS


síntomas de sobredosis de vitamina D (cefalea, vértigo, som- Las deformidades más importantes del raquitismo se manifies-
nolencia, anorexia, astenia, náuseas, vómitos, diarrea, poliu-
ria, polidipsia, sudoración, sed, hipercalcemia, hipercalciuria).
tan en el esqueleto y se deben a la desmineralización (fig. 3):
También hipotensión, arritmias, irritabilidad, dolor óseo, hiper- • La craneotabes (ablandamiento de los huesos de la calota cra-
tensión, extrasístoles, prurito, conjuntivitis, fotofobia, hiperco- neal) es una manifestación temprana aunque esta característi-
lesterolemia y calcinaciones de tejidos blandos. ca puede ser normal en niños, especialmente para los nacidos
antes de tiempo.
• Si el raquitismo se produce a una edad más avanzada se de-
calcio sarrolla el engrosamiento del cráneo. Esto produce abomba-
miento frontal y retraso en el cierre de la fontanela anterior.
contraindicaciones
Insuficencia renal severa, litiasis renal. En los huesos largos, especialmente en las epífisis de muñecas
y tobillos, se produce un ensanchamiento característico que en
interacciones las radiografías se aprecia con una imagen en copa.
las sales de calcio pueden disminuir la absorción de algunos • El peso corporal produce deformidades en las extremidades
productos por quelación (fenitoína, sales de hierro, bifosfona-
como las piernas arqueadas o genu valgo con talla baja final.
tos, tetraciclinas). Debido a ello hay que separar su administra-
ción al menos 4 h de la de los fármacos citados. El tratamiento • En el tórax se producen deformidades costocondrales al de-
concomitante con tiazidas puede favorecer hipercalcemia. bilitarse las costillas por la tracción muscular (surco de Harri-
son), confiriendo a todo el tórax la forma de tórax en pichón.
efectos adVersos • En los casos más graves en niños mayores de 2 años, el ablan-
Intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, estreñimiento, me-
damiento vertebral produce cifoescoliosis.
teorismo, diarrea, hiperacidez de rebote). litiasis renal. Por vía
intravenosa, bradicardia, arritmias; fibrilación ventricular en pa- • Las metáfisis de los huesos largos están ensanchadas espe-
cientes con intoxicación digitálica. cialmente en las muñecas. En el tobillo, la palpación del ma-
léolo tibial da la impresión de una epífisis doble (signo de Mar-
fán). Debido a que los huesos largos pueden doblarse, puede
mortalidad Y morBilidad producirse una fractura lateral de la corteza (es decir, una frac-
El raquitismo grave desencadena insuficiencia respiratoria, es- tura en tallo verde).
tatura baja y deformidades esqueléticas que dificultan, en las • Caries e hipoplasia del esmalte dentario.
mujeres, el parto vaginal.
profilaXis
otros datos Existe una tendencia actual al enriquecimiento de alimen-
Las personas con piel oscura tienen mayor riesgo de raquitis- tos con vitamina D; esta modalidad de alimentación, junto
mo por deficiencia de vitamina D y el problema afecta a ambos a la exposición solar y la administración en forma medica-
sexos por igual. Por definición, el raquitismo se observa sólo en mentosa de la vitamina D, constituyen una opción preven-
el crecimiento de los niños, aunque los efectos se pueden ob- tiva valiosa.
servar más adelante en la vida.
tratamiento
sÍntomas clÍnicos Pauta de dosis única diaria: 15.000 mcg (600.000 U) vía
La clínica puede variar según la edad en que se inicia la in- oral, dividida en 4-6 tomas en un día. Hay una presentación
tensidad del déficit de vitamina D o la baja irradiación. Si por vía intramuscular.

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patoloGÍa importada
En negrita se señalan las enfermedades poblaciones de México, América Central • Filaria
más frecuentes diagnosticadas en niños y del sur, la pinta, producida por T. cara-
Otras
inmigrantes. teum).
• Toxocariosis
• Tracoma
patoloGÍa infecciosa • Paragonimiasis pulmonar
• Fiebres recurrentes, espiroquetosis y
• Paragonimus westermani
Producida por virus borreliosis
• Fasciola hepática
Enfermedades exantemáticas y polio: • Fiebre por mordedura de rata
• sarampión, rubéola, varicela y polio- • Leptospirosis
patoloGÍa por
mielitis.
Producida por hongos carencias nutricionales
• Hepatitis víricas: hepatitis A, B, C, D y E.
• tiñas y otras infecciones micóticas las carencias nutricionales en menores
• Sida
• Cromoblastomicosis de 5 años producen:
• Fiebres víricas hemorrágicas (FVH):
• Paracoccidiomicosis • Retraso de crecimiento
• Fiebre amarilla
• Histoplasmosis africana y americana • Trastornos del aprendizaje
• Dengue hemorrágico
• Disminución de la actividad física y de
• FVH argentina, FVH boliviana y FVH Producida por parásitos la resistencia a la enfermedad
venezolana. Parasitosis intestinales • Aumento de la morbi/mortalidad por
• Dengue clásico • Trichuris trichiura otras patologías
• Rabia • Ascaris lumbricoides
• Encefalitis virales • Giardia lamblia patoloGÍa HematolÓGica
• Otros virus: infecciones por Epstein Bar • uncinarias • anemia ferropénica
y citomegalovirus (CMv). • Entamoeba histolytica • Anemia por intoxicación por plomo
• Strongyloides stercoralis • talasemia
Producida por bacterias
• Esquistosoma sp. • drepanocitosis o anemia de células
• tuberculosis
• amebas no patógenas: Endolimax falciformes
• Cólera
nana, Entamoeba coli • Déficit de inmunoglobulina A
• fiebre tifoidea/gastroenteritis infeccio-
• tenia equinococcus
sa aguda
• paludismo (malaria) patolGoÍa neurolÓGica
• sífilis
• piojos y sarna • retraso del desarrollo
• Tifus
• Leishmaniasis cutánea y visceral • déficit auditivo y/o visual
• Lepra
• tripanosomiasis americana (enferme-
• Fiebre de Oroya o bartonelosis
dad de chagas) patoloGÍa odontolÓGica
• Peste
• filariasis • caries
• Tularemia
• Wuchereria • Maloclusión dentaria
otras:
• Brugia malayi
• Brucelosis
• Mansonella ozzardi otras
• Carbunco (ántrax)
• Treponematosis no venéreas (en los paí- (similares los autÓctonos)
Parasitosis cutáneas • Malformaciones y anomalías congénitas
ses ecuatoriales humedos se ha descrito
• Onchocerca volvulus • Trastornos renales y/o metabólicos
el pian, producido por T. pertenue y en

Pauta gradual: 125-250 mcg (5.000-10.000 U) al día duran- con diabetes tipo I y estabiliza la reacción inflamatoria en
te 2-3 meses hasta la normalización de la fosfatasa alcalina. los pacientes asmáticos.
Tiene la dificultad de su cumplimiento. El organismo humano puede obtener la vitamina D de di-
Las deformidades óseas suelen corregirse espontáneamente versas fuentes pero la principal es la luz solar, que permite
aunque, en ocasiones, es preciso un tratamiento ortopédico. la metabolización de la provitamina D en vitamina D3. Otra
fuente es la absorción en el intestino, a través de alimentos
Vitamina d: nueVas perspectiVas como la leche y el pescado.
La vitamina D y sus metabolitos tienen un importante pa- Hay alimentos como la leche o los cereales que en algunos
pel en la homeostasis del calcio y en el metabolismo del países del mundo se encuentran reforzados con vitamina D2 o
hueso. Sus niveles en sangre se miden mediante la vita- D3. En aquellos pacientes que puedan necesitar de suplemen-
mina D-25 y cuando son bajos se han relacionado con la tos de vitamina D (personas de raza negra, personas mayores)
osteoporosis y con el riesgo de aumento de fracturas en la es preferible la suplementación con vitamina D3 (colecalcife-
tercera edad, disminución de la función del sistema inmu- rol) que con vitamina D2 (ergocalciferol).
nitario, dolor óseo y problemas cardiovasculares (mejora La Academia Americana de Pediatría recomienda la exposición
la contractibilidad cardíaca) o cáncer de colon. Hay estu- solar de forma limitada y con precaución y propone otras vías de su-
dios que han demostrado que el complejo activo de la vita- plementación de la vitamina D para evitar los efectos secundarios
mina D aumenta la producción de insulina en los pacientes de la fotoexposición (lesiones cutáneas, cáncer de piel, etc.). Of

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