ERA 1 Patología (Apunte Lautaro)

Patología
(APUNTE 2021)
Nieva, Lautaro Rafael
Contenido
Injuria celular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Enfermedades metabólicas de los lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Enfermedades metabólicas de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Enfermedades metabólicas de los carbohidratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Síndromes por depósitos pigmentarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Trastornos hemodinámicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Tromboembolismo pulmonar e insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Inflamación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Inflamaciones granulomatosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Sífilis e ITS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Parasitosis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Recordar que esto es un apunte de un particular.

(No sustituye la lectura del material recomendado por la cátedra)

Injuria celular.
Injuria celular
Patología: (Pathos = injuria o lesión celular. Logos = estudio). Es el estudio de las alteraciones estructurales y
funcionales de células, tejidos y que se expresan como enfermedad (teoría celular de Virchow).
Algunas definiciones…
▪ Etiología: agente etiológico o causa.
▪ Patogenia: mecanismos que originan la respuesta celular ante una noxa.
▪ Fisiopatología: alteraciones morfológicas, estructurales y funcionales que caracterizan a cada enfermedad.
▪ Manifestaciones clínicas: síntomas y signos que originan una enfermedad o síndrome.
▪ Algoritmo médico o diagnóstico: análisis e interpretación de datos de la anamnesis para llegar a un
diagnóstico.
▪ Gold Standard: aquellas pruebas de diagnóstico que tienen la máxima fiabilidad a la hora de diagnosticar una
determinada enfermedad. En el caso de la anatomía patológica, el diagnóstico lo va a dar una biopsia.
▪ Homeostasis celular: Equilibrio del medio interno celular. Esta homeostasis se mantiene por dos mecanismos
de adaptación celular al stress:
1. Proteasomas: participan en la respuesta celular ante situaciones de stress provocadas por noxas y en la
adaptación a ambientes extracelulares modificados. Hay de dos tipos:
→ 20S: degrada proteínas oxidadas.
→ 60S: degrada proteínas poliubiquitinadas.
→ Inmunoproteasoma: se forma solamente en células que producen IFN-ƴ.
2. Ubiquitina: proteína de 76aa que tiene diversas funciones:
✓ Endocitosis.
✓ Transporte celular.
✓ Control del ciclo celular.
✓ Regulación de histonas y transcripción.
✓ Reparación del ADN.
✓ Autofagia.
✓ Degradación proteasomal.
(Una ubiquitinación defectuosa está asociada a: Parkinson, Alzheimer, Sjögren, DM tipo 2, y cáncer de
cuello uterino).
‘’Cuando se produce alteración transitoria o permanente de la homeostasis celular, se genera una lesión celular’’.
Es una interacción entre la noxa y una célula eutrófica, que determina cambios celulares reversibles. Se conserva
la función celular con cambios morfológicos y fisiológicos:
→ Tumefacción: ocurre por excesiva entrada de Na+ y H2O debido a daño de la bomba de Na+.
→ Alteración del metabolismo oxidativo: la hipoxia afecta la fosforilación oxidativa disminuyendo el ATP
disponible.
Estas alteraciones se revierten inmediatamente una vez que la célula vuelve a sus condiciones normales.
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Injuria celular.
Mecanismos adaptativos que favorecen la supervivencia celular:

1. Autofagia: Es el reciclado de orgánulos y citoplasma deteriorados en nuevas macromoléculas.
2. Atrofia: es la disminución de tamaño por perdida de sustancia celular, disminución del número de
mitocondrias y del RE.
3. Hipertrofia: es el aumento del tamaño celular por aumento de componentes estructurales. Se produce
ante una mayor demanda funcional, y se ve por ejemplo en casos de miocardiopatías o hipertrofias
renales.
4. Hiperplasia: Aumento del número de células.
5. Metaplasia: Cambio reversible de un tipo celular diferenciado a otro.
6. Almacenamiento de sustancias.
Ocurre cuando los mecanismos adaptativos son insuficientes. Se producen cambios celulares irreversibles que
llevan a la perdida de la función celular y que tiene como resultado final la muerte celular: necrosis.
Hay que diferenciar el concepto de necrosis, de los conceptos de apoptosis y autolisis:
Necrosis Apoptosis Autolisis
Afecta grupos celulares. Afecta células aisladas. Afecta órganos post mortem.
Causada por injuria. Muerte celular programada. Causado por el cese de toda
actividad respiratoria, cardíaca y
cerebral.
Ocurre por falta de energía. Mecanismo activo. Ocurre por acción lisosómica.
La célula tiene tumefacción. La célula se retrae.
Se asocia a inflamación. No hay inflamación.
1) Autolisis
Es la modificación estructural que ocurre en órganos post mortem, por acción de enzimas lisosómicas.
2) Apoptosis
Es un mecanismo de eliminación de células obsoletas, mutantes y defensa contra diseminación de infecciones.
Desde un punto de vista terapéutico el área que más se ha beneficiado con los conocimientos de apoptosis es la
Oncología, para el tratamiento de neoplasias. Esta apoptosis se detecta por citometría de flujo, mediante el
método TUNEL.
Patogenia molecular:
• En una situación normal las señales proapoptóticas y antiapoptóticas se encuentran en equilibrio.
• La PI3K (fosfatidil inositol 3 cinasa) inhibe la apoptosis.
• El TNF es un iniciador que se une a receptores de membrana y activa enzimas efectoras proapoptóticas:
caspasas 8, 3, 6 y 7; éstas activan la PARP (poli-ADP-ribosil-polimerasa) y causan la fragmentación nuclear.
La cromatina nuclear se margina y destruye. Las organelas son englobadas en cuerpos apoptóticos y luego
fagocitados por células vecinas.
• Los genes involucrados en la apoptosis son: ced3, ced 9, bcl. La iniciación de la apoptosis depende de esta
cascada proteolítica.
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Injuria celular.
• Otros oncogenes involucrados en la apoptosis son: cmyc, p53. Este último gen preserva la supervivencia de
una célula si es que se puede reparar el ADN. Si el daño es irreparable se activa la cascada de la apoptosis.
Ejemplos de apoptosis fisiológicas:
• Durante el desarrollo fetal: arcos aórticos, formación de cámaras cardíacas, conductos de Müller y Wolff,
tubo gastrointestinal, tejido interdigital, Stem cells del sistema hemopoyético.
• También en epidermis, involución del cuerpo lúteo, pérdida del endometrio en la fase menstrual, regresión de
la hiperplasia en mama lactante y turn-over celular (GR, GB, mucosa gastrointestinal).
Ejemplos de apoptosis patológicas:
• Metaplasia, necrosis por acción de virus, en células con daño de ADN irreparable.
• Hay fenómenos de apoptosis en el desarrollo de neoplasias, también en el SIDA (por la proteína GP 120).
• Algunos virus pueden bloquear la apoptosis (HPV 16, virus de Epstein-Barr).
Otras formas de apoptosis:
• NETosis: son trampas extracelulares de neutrófilos, es un mecanismo de defensa antimicrobiana.
• ENTOSIS: fagocitosis de células vivas cercanas. Es un canibalismo celular. Se ve en neoplasias.
• PYROPTOSIS: contribuye a defensa inmunitaria. Agentes infecciosos, en especial virus, estimulan
reacciones inflamatorias. Mediada por caspasa 1 producida por inflamasoma.
3) Necrosis
Es la muerte celular en un organismo vivo causada por injuria o daño.
Etiología:
• Isquemia.
• Metales pesados.
• Agentes biológicos (bacterias, virus, hongos, parásitos).
• Radiaciones ionizantes.
• Factores genéticos (alteraciones metabólicas).
• Inmunológicos (colagenopatías).
• Ambientales.
Patogenia de la lesión isquémica:
La isquemia disminuye el aporte de O2
y de glucosa en el tejido afectado.
1. La falta de O2 disminuye la síntesis de ATP,

1. Hay glucólisis anaeróbica con generando radicales libres:
acumulación de lactato y ↓ pH → Anión superóxido (O2−).
celular. → Peróxido de hidrógeno (H2O2).
2. La acidosis intracelular activa la
bomba de intercambio iónico con → Radical hidroxilo (OH-).
incremento de la entrada de Ca2+. → Óxido Nítrico (NO-).
3. El incremento en la concentración → Ácido hipocloroso2 (HOCl2).
de Ca2+ es clave para el daño 2. Son moléculas reactivas que presentan un número
celular isquémico. impar de electrones en sus órbitas periféricas.
4. Se activa la fosfolipasa A2 y se 3. Reaccionan con fosfolípidos originando una reacción
destruye la membrana plasmática. catalítica en cadena resultando en daño de
estructuras celulares.
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Injuria celular.
Antioxidantes:
1. Enzimas detoxificantes:
• Superóxido dismutasa.
• Catalasa.
• Glutatión Peroxidasa.
• Albúmina.
2. “Barrenderos” de radicales libres:
• Vitamina E (se utiliza como terapéutica antioxidante en la Enfermedad de Alzheimer).
• Vitamina C.
• Retinoides.
• Óxido nítrico (NO-).
‘’Los antioxidantes se pueden encontrar en: frutas secas, nueces, almendras y en algunas legumbres’’.
Fisiopatología:
La afección de la membrana plasmática, sistema vacuolar, mitocondrias y lisosomas produce liberación de
enzimas lisosómicas que llevan a la lisis celular.
1. Cambios celulares:
Los cambios celulares originados por lesión irreversible se observan al MO 8 a 12 horas después de ocurrida la
necrosis.
A. Cambios citoplasmáticos:
• Hay eosinofilia por desnaturalización de proteínas plasmáticas, destrucción de organelas, vacuolización y
ruptura de la membrana, resultando tumefacción del citoplasma y pérdida de los límites celulares.
B. Cambios en el núcleo:
• Son los principales cambios que indican muerte celular:
I. Cariopicnosis: condensación de la cromatina nuclear.
II. Cariorrexis: desintegración de la cromatina.
III. Cariolisis: disolución completa del núcleo, ruptura de la envoltura nuclear.
C. Cambios en la Membrana Plasmática:
• Hay lisis de la membrana plasmática en síndromes de malabsorción (esprue), la mucosa gastrointestinal
muestra pérdida de vellosidades.
• En riñón se ve fusión de los podocitos en glomerulonefritis (GNF).
• Hay depósitos intracelulares: lípidos (esteatosis), proteínas (amiloidosis), HC (glucogenosis), pigmentos
(bilirrubina, hemosiderina, melanina, lipofucsina), agua (tumefacción celular).
• Los tejidos afectados muestran alteraciones en los receptores de membrana, en las uniones
intercelulares y cambios de la permeabilidad celular.
2. Alteraciones de Organelas:
Las alteraciones de las organelas se evidencian con el ME.
A. Retículo endoplásmico:
• Hay dilatación del REL por administración de fenobarbital, esteroides o intoxicación por tetracloruro de
Carbono, insecticidas e hidrocarburos.
• Hay fragmentación y degranulación del REG.
• En carcinogénesis se observa hipertrofia e hiperplasia del REG.
• La degeneración hidrópica (vacuolas lisosómicas) se ve en túbulos renales por administración de
soluciones hipertónicas.
B. Aparato de Golgi:
• Hay hipertrofia e hiperplasia de cisternas.
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Injuria celular.
• Acumulación de sustancias.
• Dilatación del Golgi.
C. Mitocondrias:
• En intoxicación por tetracloruro de C y alcoholismo crónico se ven megamitocondrias.
• Hay tumefacción e hiperplasia (en tumores endocrinos como los oncocitomas o por defectos enzimáticos
como las porfirias).
• Destrucción y disminución de tamaño en intoxicaciones por pasaje de Ca2+ al citosol.
D. Lisosomas:
• Pueden presentar aumento de tamaño.
• Autofagia.
• Déficit enzimático congénito con acúmulos de sustancias que causan las tesaurismosis (enfermedades
por atesoramiento): Gaucher, Niemann-Pick y Tay-Sachs.
• En ateroesclerosis hay depósitos de colesterol, en la hemocromatosis de hierro y enfermedad
hepatolenticular de Wilson de cobre.
E. Citoesqueleto y proteínas contráctiles
• La alteración de miofilamentos y microtúbulos, afecta la migración y fagocitosis de leucocitos por déficit
en la degranulación (enfermedad de Chediak-Higashi).
• La falta de motilidad de cilios y espermatozoides por anomalías en el brazo de dineína en Síndrome de
Kartagener (situs inversus, bronquiectasia y esterilidad).
• El acúmulo de neurofilamentos en axones y cuerpos neuronales se ve en la enfermedad de Alzheimer,
demencia presenil con degeneración del sistema microtubular en SNC.
• El acúmulo de filamentos intermedios son los cuerpos de Mallory en la hepatopatía alcohólica, Wilson y
cirrosis biliar primaria.
Esta necrosis es la más común, ocurre en órganos sólidos: corazón, riñón y bazo.
Se produce por isquemia e infarto.
Corazón:
• Ocurre por isquemia de las arterias coronarias.
• Macroscópicamente la zona necrótica es de color
oscuro.
→ 75% de los casos: ocurre en la ‘’descendente
anterior’’ rama de la coronaria izquierda por
efecto de la gravedad.
→ 25% de los casos: en la circunfleja izquierda y
coronaria derecha.
• La isquemia es causada por una obstrucción a
nivel vascular llamada ateroesclerosis o placa de
ateroma.
• Ateroesclerosis: esclerosis a nivel de la pared
vascular en arterias de grande y mediano calibre.
Las arterias más afectadas son en primer lugar la
aorta descendente abdominal y en segundo lugar las coronarias.
• El IAM o coronariopatía isquémica es la causa número uno de muerte súbita en el mundo.
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Injuria celular.
Imagen Macroscópica:
• Cortes transversales perpendiculares a la arteria
descendente anterior.
• Recién extraído del cadáver se ve en color rojo, luego
de la formolización se ve en color negro. En este caso es
una necrosis de tipo transmural y anteroseptal en forma
de “U” ya que la descendente anterior riega los ⅔
anteriores del tabique, la cara anterior y lateral del
ventrículo izquierdo.
Imagen Microscópica:
• Se ve el área de necrosis, donde los cardiomiocitos han
perdido las estriaciones, los núcleos, y se produce una
citomiolisis (muerte de las células musculares) de los
cardiomiocitos.
Corte transversal del área necrótica:

✓ En la microscopia inferior se ven cardiomiocitos vacuolizados (A). Esto es una citomiolisis.
✓ Si se mantiene el núcleo (en la parte central) se observa cariolisis, cariopicnosis o cariorrexis (B).
Corte transversal de coronaria:

• Se observa un ‘’holotaco’’ de una coronaria.
• Holotaco significa que se ve el corte transversal de
la estructura completa, y esto es posible ya que el
diámetro de una coronaria es de aproximadamente
3 mm.
• La aorta tiene aproximadamente 3 cm, entonces no
se puede ver un holotaco, sino que solo se puede
ver un corte que será longitudinal.
• No se ve la luz, porque está la placa de ateroma a
la izquierda, que es un depósito de lípidos (por eso
la imagen se ve negativa con hematoxilina y eosina).
• En rojo oscuro se ve un trombo (no es un coágulo,
porque coágulo es postmortem. In vivo se ven
trombos).
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Injuria celular.
Corte transversal de coronaria:

• En esta imagen se observa angiogénesis
(formación de nuevos vasos), que es la forma en la
que el organismo trata de reestablecer la circulación
en un vaso obstruido por un trombo.
• Incluso se puede ver en uno de los nuevos vasos
formados, una obstrucción. Es decir que la
angiogénesis y trombosis son un proceso constante:
aparece la angiogénesis y puede volver a trombosar.
• Las placas pueden complicarse de distintas formas,
calcificarse, trombosarse, generar ulceraciones o
aneurismas.
Infarto cicatrizado:
• El área necrótica se cura por fibrosis,
que va determinar una cicatriz (color
blanquecino). En el corazón, dependiendo
del tamaño del infarto, esa cicatrización
puede tardar entre 1 y 2 años.
• En la imagen, en el área blanquecina se
ve la cicatriz.
• En un infarto de años, se ve fibroblastos
por la cicatriz.
• Proceso de cicatrización: después de la
necrosis, hay migración de angioblastos
para la angiogénesis o puede ocurrir que
pequeñas vénulas se fusionen y den origen a un vaso verdadero (ya que para que haya tejido conectivo
primero tiene que haber nutrición vascular). Después migran fibroblastos y fibrocitos y ahí se constituye el
tejido fibroso cicatrizal.
En la mayoría de los tejidos fibrosis y esclerosis es lo mismo. En riñón, en las glomerulopatías, hay diferencia
entre fibrosis y esclerosis: si es PAS positivo es esclerosis y si es PAS negativo es fibrosis .
Aneurisma parietal:
• Corte transversal del corazón.
• En la parte inferior, aparece una dilatación sacular
o aneurisma que se puede producir en un vaso
(arteria, arteriola, vénula, vena) o en la pared
cardíaca.
• Esto es una complicación de un infarto: un área
necrótica que por la presión sanguínea a nivel de
la pared ventricular se produce esta dilatación
sacular.
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Injuria celular.
Hemopericardio:
A • Corte transversal del corazón (imagen izquierda)
y corte del pericardio parietal (imagen derecha).
• En la región anteroseptal (A) se ve el área
necrótica, con una ruptura de la pared cardíaca,
haciendo que se acumule sangre en el
pericardio (B). Este cuadro se llama
Hemopericardio o taponamiento cardíaco. B
• Provoca muerte súbita.
• Esto es una complicación de un infarto.
Edema de pulmón:
• Se ve un alveolo pulmonar sano (A).
• Y todos los otros alvéolos tienen un cúmulo de
líquido eosinófilo pálido (B) que corresponde a un
B
edema pulmonar (por el efecto retrógrado de la
necrosis en el ventrículo izquierdo).
• Los macrófagos alveolares, que están en la pared
alveolar, fagocitan los eritrocitos y restos de
A C
hemoglobina (aparecen como células con
punteados parduscos que son acúmulos de
hemosiderina) se denominan células cardíacas
(C) porque se producen en la falla cardíaca. Son células patognomónicas del edema agudo de pulmón.
Si el infarto ocurre en el ventrículo derecho, provocando una insuficiencia cardíaca derecha, el efecto retrógrado
que ocurre es una congestión del riñón, hígado y bazo. También hay, pero en menor grado, hacia la vena cava
superior, con una encefalopatía hipóxica.
Hígado mozcado o hígado en nuez moscada:
• Corte macroscópico, recién extraído del cadáver.
• Se ven dos colores: un punteado rojo sobre una superficie
blanquecina.
• El punteado rojo es la congestión. Cada punto rojo es un
lobulillo hepático (1mm de diámetro c/u). En condiciones
normales no se observa el lobulillo, solo en esta alteración.
• En un preparado formalizado el rojo se ve de color negro.
• La superficie blanca es grasa (esteatosis).
• Esta congestión hepática ocurre como efecto retrógrado de
una insuficiencia cardíaca congestiva derecha.
• La muerte celular en este caso se produce en los
hepatocitos que están a nivel periportal/centroacinar (ya que son los que reciben mayor aporte de oxígeno,
por lo tanto, son los primeros en sufrir durante una hipoxia).
• Centroacinares (de acuerdo a la estructura del acino de Rappaport - lobulillo funcional) o periportal (de
acuerdo al lobulillo clásico).
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Injuria celular.
Infarto renal (corte longitudinal):

• Se ve un área en cuña (A): con base subcapsular y
vértice hacia el hilio, es una necrosis coagulativa.
• En riñón puede haber isquemia a nivel de arteria A
renal, a nivel de interlobulillar, o de interlobar. En la
imagen es a nivel interlobulillar (si es interlobar la
cuña es de mayor tamaño que la de la imagen).
• Estenosis de arteria renal: es una de las causas
más importantes de hipertensión arterial
secundaria o también llamada de renovascular.
Infarto renal: Infarto Renal:
• En la zona A se ve la zona normal. • Se ve un infiltrado inflamatorio (recordar que la
• En la zona B se ve la necrosis. Desaparece la necrosis se diferencia de la apoptosis por el
histoarquitectura normal. infiltrado inflamatorio).
• En asterisco están las áreas necróticas.
A
B
Infarto renal: Infarto esplénico:

• La zona en cuña clara es la necrosis • Es el único órgano de trama reticular en la
coagulativa rodeada de un halo basófilo de superficie, con cápsula en la periferia y múltiples
PMN o neutrófilos (son las primeras células áreas en forma de cuña, correspondientes a
en llegar al foco inflamatorio). necrosis coagulativa.
• En el bazo, si se produce una lesión, no se puede
suturar, ya que la trama reticular de la superficie
impide la sutura. Entonces hay que extirparlo
(esplenectomía).
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Injuria celular.
Infarto pulmonar:
• En A: cuña inferior de base subpleural, con vértice hacia el hilio.
• Hay dos tipos de infartos:
1) Isquémicos: como en riñón, corazón y bazo. Ocurren en órganos de
circulación terminal.
2) Hemorrágico: en órganos de doble circulación.
• En el pulmón ocurre el infarto hemorrágico porque tiene doble
sistema (arteria/vena pulmonar y arteria/vena bronquial). Como hay
anastomosis de los dos sistemas, ante isquemia de vasos pequeños no
hay necrosis, se producen anastomosis y se suple esa falta del aporte
A oxígeno, entonces para producirse necrosis tiene que ocurrir la
obstrucción de un vaso de mediano calibre.
Infarto Intestinal:
• Infarto: área roja.
• También es hemorrágica, no por doble
circulación, sino que por las anastomosis
de la arcada de Riolano (arco justacólico).
• En este caso se hace ectomía del área
necrótica y unión de los cabos (si es que
no es fatal).
Infarto al MO:
Al MO hay pérdida de la histoarquitectura normal, se conservan las estructuras y se pierden detalles celulares.
Las células están tumefactas con citoplasma teñido de color rosa pálido con la técnica habitual de H y E.
• Se llama así porque el área necrótica en estos casos se va a ‘’licuar’’.

• Ocurre en:
→ SNC: en casos de necrosis por isquemia hay reblandecimiento del tejido nervioso, formación de
cavidades quísticas con líquido xantocrómico (licuefacción) y material necrótico que luego es
fagocitado por la reacción glial (gliosis).
→ Infecciones bacterianas que no resuelven: se complican con producción de pus (absceso o
empiema). Los PMN se degeneran y se transforman en piocitos, con vacuolización y pérdida de la
relación núcleo-citoplasmática.
10
Injuria celular.
Absceso pulmonar: Microscopia de Absceso

pulmonar:
• En A se ve una cavidad no
natural (neocavidad) con • Las células encontradas son
acumulo purulento (pus). PMN o neutrófilos con
• Esto se denomina absceso. alteraciones núcleo-
citoplasmáticas y
vacuolizaciones (producto del
A cuadro
inflamatorio/necrótico) que
se transforman en piocitos
por la necrosis licuefactiva
(son la mayoría de los que
•
aparecen en la imagen).
En A se puede ver un área
A
más basófila compacta que
indica fragmentos/material
bacteriano.
• Con la coloración de H&E no
se ve las bacterias, pero si el
acumulo basófilo.
Absceso renal: Empiema:
• Se ven glomérulos, túbulos y en el intersticio se ven • Cuando el acúmulo
piocitos (A). purulento es en
• El absceso es un proceso agudo (que también puede cavidades naturales se
aparecer en un proceso inflamatorio crónico que se denomina empiema.
reagudiza). • En cavidades serosas
• El acúmulo purulento en una neocavidad es un absceso. como pericardio,
peritoneo, pleura.
11
Injuria celular.
Infarto cerebral:
• Necrosis licuefactiva.
• Infarto cerebral de tipo isquémico (STROKE).
• Isquemia de la arteria cerebral media o Silviana (A): A
es donde se producen el 90% de este tipo de
necrosis (en el sector anterior al polígono de Willis;
arteria cerebral media, cerebral anterior y
comunicante anterior).
• En el cerebro hay dos tipos de infarto:
1) Isquémico: por isquemia/arterosclerosis.
2) Hemorrágico: lesión vascular/ruptura de la
pared vascular con extravasación de sangre.
• Cualquiera de esos dos tipos de infartos va a llevar a una necrosis (que también se puede producir por otras
causas como inflamatoria, tumoral, comprensiva, etc.). Y la necrosis únicamente va a ser licuefactiva ya que el
SNC es una sustancia amorfa, no puede desarrollarse una necrosis coagulativa.
Infarto cerebral:
• Se ven neuronas gigantes de Bes (A) que están
A más eosinófilas. Están en la etapa roja que se observa
durante una necrosis. El resto son las células de la
glía.
• No habrá cicatriz porque en el cerebro no existen
fibroblastos (fibrosis solo ocurre en órganos macizos),
en cerebro la reparación es por células de la glía
(gliosis).
Infarto cerebral: Infarto cerebral:

• Se observa la gliosis. • Se observan áreas vacuolizadas (A) durante
la necrosis licuefactiva.
12
Injuria celular.
Tomografía Axial Computada (TAC): Secuela de infarto cerebral:

• Necrosis licuefactiva (A). • Dos áreas de infarto (es raro).
• Infarto cerebral de tipo isquémico (STROKE). • No hay cicatrización y se ve la secuela. Han quedado
• Área isquémica en región frontal, bilateral, por dos quistes secuelares por necrosis licuefactiva.
afección de la arteria cerebral anterior (mayor
en el lado derecho del paciente).
A
Hematoma epidural:
• Se ve la calota (A) y duramadre (B). Y entre ambos un
cúmulo de sangre (hematoma epidural o extradural).
• Causa más común: traumatismo.
A B
Hematoma intraparenquimatoso:
• Acúmulo de sangre a nivel
intraparenquimatoso.
• Hay otras lesiones vasculares en el
cerebro aparte del stroke: hematoma
epidural, hematoma subdural, hematoma
intraparenquimatoso y hemorragia
subaracnoidea.
• En este caso es el hematoma
intraparenquimatoso, y habrá también
necrosis por compresión del hematoma.
• No es un infarto porque tiene los bordes
irregulares y no corresponde a ningún
territorio vascular, entonces es un
hematoma.
13
Injuria celular.
• Se denomina caseosa por su aspecto macroscópico similar al queso blando (caseum= aspecto de queso).
• Es característica de la tuberculosis.
• La necrosis caseosa empieza como necrosis coagulativa, pero difiere de esta porque las células conservan su
contorno celular, se origina un material necrótico reblandecido que se licúa parcialmente (tampoco puede ser
incluida en la forma licuefactiva) y depósitos de lipopolisacáridos capsulares de Mycobacterium tuberculosis.
• Con el MO se ve de aspecto acidófilo homogéneo con un componente inflamatorio, células gigantes de
Langhans, células epiteloides, macrófagos y linfocitos que forman un granuloma.
Degeneración Walleriana:
• Es otro tipo de degeneración (a parte de la isquemia)
que se producen a nivel de los axones en la región del
cuerpo neuronal o en la proximidad del axón.
• Hay degeneración axonal y de la mielina.
• Ocurre principalmente en la vía piramidal.
• Causas principales:
✓ Esclerosis múltiple.
✓ Guillain-Barré.
✓ Neuropatía Diabética.
✓ Neuropatía por alcohol.
✓ Alzheimer.
✓ Tumores.
✓ Drogas.
✓ Déficit Vitamina B.
✓ Tóxicos.
Superficie pulmonar con tuberculosis miliar:

• Aparecen áreas pequeñas que se pueden fusionar, que corresponde
a la necrosis caseosa.
• Empieza como de coagulación y se licua, pero parcialmente,
entonces no puede estar ni en la coagulativa ni en la licuefactiva.
• Macroscópicamente el término para las pequeñas lesiones es
“miliar” y las fusiones que se ven en zonas de mayor tamaño
“granulia”.
• Se ven cavernas tuberculosas.
14
Injuria celular.
Ganglio con tuberculosis miliar: Granuloma:

• Necrosis caseosa: acidófila y amorfa. • Es una reacción gigantocelular provocada por una
• Se ve histopatológicamente igual en otros órganos: noxa determinada, es un proceso crónico.
ganglio, pulmones, riñón, hueso, meninges, etc. • Célula gigante de Langhans (A) (50-100 um): es una
célula gigante multinucleada rodeadas por células
epiteloides que son macrófagos (B) (células ovoides
con cromatina laxa) y una periferia de linfocitos (C).
• A la izquierda de la célula gigante de Langhans se ve
necrosis caseosa. Se ve amorfa porque se licua, pero
parcialmente.
Mycobacterium tuberculosis: C
• Es un bacilo ácido alcohol resistente (BARR).
• Dentro de los macrófagos se ven como
estructuras de color rojizo (técnica de Ziehl
Neelsen), también se ven a nivel extracelular B A
(bacilos de Koch).
Esta particular forma de necrosis se observa en vísceras en el período terciario de la sífilis (goma sifilítico).
• Presente en el período terciario de la sífilis “Goma Sifilítico”.

• Períodos de la sífilis adquirida:
I. Primario: se denomina chancro sifilítico.
II. Secundario: se producen ‘’lesiones del secundarismo’’ que
ocurren a nivel de la piel (principalmente lesiones
maculopapulares en palma de mano, planta del pie y cabello) y
también pueden estar afectados ganglios (adenomegalias).
III. Terciario: afecta al aparato cardiovascular. En vísceras aparece
la necrosis gomosa. Puede pasar a una neurosífilis. En esta
etapa no hay tratamiento curativo, solo paliativo.
• En la histopatología (de una arteria) se ve una necrosis amorfa,
eosinófila, pálida.
15
Injuria celular.
No es una necrosis verdadera (al igual que la necrosis hialina). La sustancia fibrinoide se observa en las
colagenopatías (o conectivopatías) y vasculitis, enfermedades con depósitos de inmunocomplejos. Es una
sustancia PAS+, se confirma con diagnóstico de inmunomarcación con antifibrinógeno.
Microscopía de una arteriola y arteria:

• En la imagen hay una arteria y una arteriola, y en la
pared de los vasos se ve la necrosis fibrinoide.
• No es una necrosis verdadera, es una “sustancia
fibrinoide”, pero se puede decir “necrosis fibrinoide”.
• Si aparece vasculitis a nivel del riñón, se va a generar
una hipertensión de tipo maligna.
• Necrosis del tejido adiposo.

• Ocurre en páncreas (por una patogenia enzimática, por ejemplo: pancreatitis alcohólica) y en glándula
mamaria (por una patogenia traumática).
Mamografía y microscopía:
• En la mamografía de la izquierda se ve
un área hiperdensa que corresponde a
histopatología de la derecha.
• En la histopatología hay necrosis de
adipocitos y una reacción gigantocelular
(que tratan de fagocitar los adipocitos).
• Luego habrá una posterior cicatrización.
• Debe hacerse el diagnóstico diferencial
con cáncer de mamas.
Páncreas macroscópico y microscópico:

• La pancreatitis aguda tiene citoesteatonecrosis por
patogenia enzimática.
• El daño de los acinos pancreáticos produce liberación
de enzimas: proteasas, lipasas y elastasa, con reacción
inflamatoria (puede haber reacción gigantocelular).
• Se deposita calcio en combinación con ácidos grasos
(jabones cálcicos), constituye una forma de
calcificación distrófica.
16
Injuria celular.
No es una necrosis verdadera (junto a la necrosis fibrinoide). Es el depósito intracelular de sustancias de aspecto
eosinófilo/vítreo (hialinosis intracelular) o la homogenización de los espacios extracelulares por desnaturalización
de la colágena (hialinosis extracelular).
La necrosis hialina se caracteriza por tener un aspecto homogéneo, esmerilado y de color rosado con tinción de
H&E.
Intracelulares
Injuria hepática alcohólica: Adenoma de células corticotropas:
• Se observan los cuerpos de Mallory. • En algunos casos de síndrome de Cushing se
• Son fragmentos de citoplasma celular constituidos observan los cuerpos de Crooke, que se ven como
por un material hialino, formado por restos haces hialinos periféricos, lo que provoca la
degenerados de componentes citoplasmáticos. apariencia en ‘’células en diana’’.
• Los cuerpos de Mallory poseen megamitocondrias. • Son acumulaciones de filamentos intermedios de
queratina en el citoplasma de las células
productoras de ACTH.
Hígado: Neuronas piramidales:

• Los cuerpos hialinos de Councilman son • Los cuerpos de Negri son
estructuras redondeadas, acidófilas, de origen inclusiones citoplasmáticas presentes
hepatolenticular. Representan a un hepatocito
apoptótico. en neuronas infectadas por el virus de la rabia.
• Se encuentran en hepatitis viral y fiebre amarilla. • Contienen viriones, proteínas y ARN.
17
Injuria celular.
Células epidérmicas: Necrosis Hialina de Zenker:

• Los cuerpos de Guarnieri son estructuras en • Afecta al músculo recto anterior que pierde sus
donde se da el inicio de la replicación viral de la estriaciones.
viruela. • Se observa citoplasma hialino homogéneo, sin
• Aparece en células epidérmicas durante una • estrías y con núcleos picnóticos.
infección por viruela. • Se observa en la fiebre tifoidea y en la PM-DM.
Extracelulares
Fribroleiomioma uterino: Periesplenitis crónica en bazo:
• Es un tumor benigno de útero. • La cápsula es blanquecina y presenta engrosamientos
• Se observa de color marrón el músculo irregulares, con aspecto de porcelana, que
arremolinado y de blanco nacarado las corresponden a la hialina (hialinosis). Se llama bazo
fibras conectivas con hialina (hialinosis). azucarado o bazo caramelo.
Una vez establecida la lesión irreversible con la consecuente necrosis o muerte celular, puede ocurrir:
✓ Calcificación.
✓ Gangrena.
✓ Inflamación aguda que produce la licuefacción seguida de curación que puede ser por reparación o
regeneración.
18
Injuria celular.
Gangrena
• Es la necrosis seguida de putrefacción.
• Se observa en pacientes con arterioesclerosis, vasculitis, diabetes.
→ Gangrena seca: (sin sobreinfección del tejido necrótico).
→ Gangrena húmeda: con infección de bacterias gram negativo.
→ Gangrena gaseosa: es una variante de la húmeda asociada a microorganismos
productores de gas (Clostridium perfringens), con fermentación por toxinas
bacterianas.
• Pacientes diabéticos tienen mayor predisposición a gangrenas.
Trofismo: es el crecimiento y nutrición normal de una célula.

Distrofia: es la alteración del trofismo celular.
Adaptaciones celulares al stress:
1. Atrofia: disminución del tamaño de una célula o de un órgano que ha alcanzado su desarrollo normal, con
conservación de su estructura. Es un mecanismo adaptativo activo y reversible, la célula puede recuperar
su tamaño y funcionamiento normales.
Las causas de atrofia son:
→ Senil.
→ Hiponutrición.
→ Falta de función.
→ Toxicidad.
→ Por compresión.
→ Hormonal.
Los componentes que resisten la degradación intracelular se acumulan como lipofuscina que se puede
ver en corazón (atrofia parda).
La atrofia se manifiesta por disminución de las organelas por autofagia: hay macroautofagia,
microautofagia y autofagia mediada por chaperona, todas tienen como vía final la destrucción de
componentes celulares y lisosomas.
Enfermedades asociadas a Autofagia por exceso o defecto:

→ Neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson).
→ Pancreatitis.
→ Crohn.
→ Cáncer.
→ Hepatitis C.
19
Injuria celular.
→ Herpes simplex 1.
→ Mycobacterium tuberculosis.
→ Shigella flexneri.
→ Isquemia cardíaca.
Chaperonopatías congénitas:
→ Miocardiopatía dilatada.
→ Poliquistosis hepática.
→ Neuropatías.
(Si hay proteína vhl mutada, pacientes desarrollan tumores renales o cerebrales).
Chaperonopatías adquiridas:
→ Enfermedades cardiovasculares.
→ Neurodegenerativas.
2. Hipertrofia: aumento de tamaño celular o de un órgano y aumento de capacidad funcional. La hipertrofia

puede ser fisiológica (músculo estriado en el ejercicio físico), y patológica (músculo cardíaco por
hipertensión arterial sistémica o miocardiopatía).
Mecanismos de Hipertrofia celular:

✓ Estimulación de factores de crecimiento.
✓ Estimulación neuroendocrina.
✓ Canales iónicos.
Antagonistas de Hipertrofia:
✓ Factor Natriurético Atrial.
✓ Aumento de la concentración de ON.
3. Hiperplasia: es el aumento del número de células o glándulas de un tejido. Puede ser:

→ Fisiológica: útero grávido.
→ Patológica: en neoplasias como la hiperplasia prostática benigna y fibroadenoleiomioma.
4. Metaplasia: es el cambio de un tipo celular diferenciado por otro, modificando su estructura y morfología.
En este tipo de adaptación celular, un tipo de célula sensible a un stress es reemplazado por otro tipo de
célula capaz de soportar el entorno adverso, es una respuesta adaptativa a lesiones persistentes como,
por ejemplo:
→ Metaplasia escamosa de vías respiratorias por acción tóxica del tabaco.
→ Ectropión (metaplasia escamosa del endocérvix).
→ Esófago de Barret (metaplasia cilíndrica en tercio distal esófago).
→ Miositis osificante.
Las causas que inducen el cambio metaplásico de un epitelio, si es persistente, puede predisponer a
transformación atípica.
5. Almacenamiento de sustancias.
20
Injuria celular.
Alteraciones del crecimiento y diferenciación celular:

1. Displasia: variación del tamaño y forma celular acompañado de hiperplasia con pérdida de orientación de
las células.
→ Displasia leve y moderada: Hay aumento del número de mitosis típicas.
→ Displasia severa o intensa: Aparecen mitosis atípicas.
2. Anaplasia: cambio de la morfología celular ya sea en el núcleo o citoplasma. Es una proliferación celular
neoplásica atípica. Se ve en tumores malignos o cáncer (Los anteriores están presentes en tumores
benignos excepto en la displasia severa).
Atrofia
Atrofia cerebral: Atrofia testicular:
• Causas diversas de atrofia cerebral: Parkinson, • Atrofia testicular (izquierda: normal; derecha:
Alzheimer, ateroesclerótica. atrófico).
• Se ve un cerebro aplanado, no hay protrusión de
las circunvoluciones y hay surcos anchos.
Hiperplasia
Hiperplasia nodular prostática: Hiperplasia prostática:
• Tumor benigno de próstata. • Hiperplasia de próstata con calcaforitos (depósitos
• Común en los 60-70 años de edad. El cáncer es calcáreos en capas concéntricas).
común en edad más avanzada.
• Próstata: tejido glandular y tejido fibromuscular.
• También hay hipertrofia del tejido muscular.
21
Injuria celular.
Hipertrofia
Hipertrofia cardíaca:
Tamaños normales:
• El ventrículo izquierdo mide normalmente 15 mm de espesor.
• El ventrículo derecho mide normalmente 5 mm de espesor.
• Las aurículas tienen 2 mm de espesor.
• Peso de 250 g en mujer.
• Ancho y largo 10x10 cm.
• La cavidad ventricular está disminuida por hipertrofia: tanto por la
pared ventricular como por los músculos pilares.
Metaplasia
Esófago de Barret: Metaplasia en cuello uterino:
• El epitelio normal del esófago es epitelio • Endocérvix: cilíndrico (glandular).
plano estratificado no queratinizado. • Exocérvix: plano estratificado (escamoso).
• A la izquierda aparecen glándulas (son del • Una parte del endocérvix se ha transformado en
tercio inferior del esófago, por un escamoso (metaplasia).
mecanismo irritativo crónico, inflamatorio). • Puede ser por causa inflamatoria, por algún virus (HPV).
Displasia
SIL de bajo grado: SIL de alto grado:
• Izquierda: exocérvix sano Derecha: SIL de bajo grado • Carcinoma in situ. Hay alteraciones con
(SIL=squamous intraepithelial lesion). Es decir, mitosis atípica que afecta todo el espesor
displasia leve. Producida por VPH. del cuello uterino (neoplasia).
22
Injuria celular.
Virus del Papiloma Huma (VPH):

• No se ve el virus al M.O.
• Lo que se ve es el efecto citopatológico: Células claras
binucleadas → koilocitos.
❖ Imagen superior: Citología esfoliativa (tinción con
Papanicolaou).
❖ Imagen inferior: Biopsia (tinción con H&E).
• No hay atipia, por lo tanto, es displasia leve (SIL de
bajo grado).
Anaplasia
PAP de cáncer de cuello uterino: Biopsia de cáncer de cuello uterino:
• Muchas células con formas distintas, • Mitosis atípica (en la flecha de la derecha se ve una mitosis
corresponde a una anaplasia. tripolar)
• Cáncer de cuello uterino INVASIVO • Puede haber mitosis multipolar o presencia de células gigantes.
(porque superó la membrana basal). • Hay anisocariosis (múltiples tamaños) y poiquilocariosis
(múltiples formas celulares) → son sinónimos de anaplasia.
Neoplasia (Tumor)
La neoplasia es la formación anormal en alguna parte del cuerpo de un nuevo tejido. Neoplasia es
sinónimo de tumor y puede ser de tres tipos:
I. Benigno.
II. De evolución incierta.
III. Maligno o cáncer.
Carcinoma invasivo de cuello uterino:
• Esto es una pieza de Anexo histerectomía.
A
• Se ha extirpado parte de vagina, útero y anexos.
• Imagen del cuello uterino, con un tumor (A) de
más de 2 cm de diámetro, invasivo, se ve el
cáncer por debajo del epitelio en la histopatología.
23
Enfermedades metabólicas de los lípidos.
Enfermedades metabólicas de los lípidos
Los lípidos se encuentran en el organismo en estado líquido (aceite) o sólido (grasas). Si se depositan en arterias
causan ateroesclerosis (cardiopatía isquémica), que es la principal causa de mortalidad en la actualidad.
Tipos de Grasa:
1. Grasa figurada, de reserva o globular: visible al microscopio óptico, está en glándulas sebáceas y tejido
adiposo.
2. Grasa de constitución, enmascarada o micelar: es dosable por medios químicos, unida a proteínas forma
compuestos lipoproteicos en las membranas celulares.
Metabolismo:
Los lípidos circulantes ingresan con la dieta como quilomicrones
(lipoproteínas compuestas de TG, fosfolípidos y proteínas),
mientras que los del tejido adiposo son AG libres. Los lípidos luego
llegan al hepatocito como ácidos grasos. Las lipoproteínas VLDL,
LDL y HDL transportan lípidos ya sea para depósito, esterificación
o eliminación como cuerpos cetónicos. En el organismo los lípidos
están como triglicéridos o TG (unión de tres AG libres + el
glicerol), colesterol, gangliósidos y lipoides.
Esteatosis: (Esteato = grasa) Es la aparición de grasa visible en células que normalmente no la contienen,
también se denomina degeneración grasa o cambios grasos. Puede haber esteatosis en hígado, corazón o riñón.
A) Esteatosis hepática
Etiología:
1) Metabólicas: el depósito patológico de triglicéridos en hígado ocurre por:
→ Entrada excesiva de AG libres por ayuno prolongado o tratamiento con corticoides.
→ Alteración del pasaje de AG a fosfolípidos que pasan a TG (se ve en dietas bajas en colina y metionina).
→ Esterificación elevada de AG en TG por aumento de glicerofosfato en intoxicación alcohólica (El
alcoholismo crónico es la causa más común de esteatosis hepática).
→ Síntesis disminuida de la apoproteína receptora de lípidos para formar lipoproteínas (intoxicaciones por
tetracloruro de carbono, fósforo, tetraciclinas, alcohol etílico).
→ Falta de acople del lípido con la apoproteína.
→ Alteración de la secreción de la lipoproteína por el hígado.
2) Infecciosas:
→ Infecciones agudas o crónicas.
→ Tuberculosis hepática (es muy raro, ya que lo habitual es que la TBC sea pulmonar y sea tratada,
evitando su diseminación a otros órganos).
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3) Tóxicos:
→ Fósforo.
→ Cloroformo.
→ Éter.
→ Alcohol.
→ Sulfamidas.
Las sustancias tóxicas que llegan al hígado son captadas primero por los hepatocitos periportales.
4) Anóxicas:
→ Congestión pasiva crónica por ICD (insuficiente cardíaca derecha).
→ Anemias.
→ DM.
Esteatosis hepática (visión macroscópica):

• El color anatómico normal del hígado es rojo vinoso. En
este caso se ve blanco amarillento.
• La superficie es lisa y las estructuras vasculares que se
ven (dependencias del espacio porta) están rodeadas por
tejido conectivo alterado en un color blanco amarillento
por depósitos de grasa.
• La causa más común de esto es el alcoholismo crónico
de bebidas alcohólicas blancas. El vino tinto provoca una
pigmentación verduzca del hígado por depósito de hierro.
Histología del hígado:

• Lobulillo hepático clásico (a): Hexagonal, con una vena
central y espacios portas en los vértices. En forma
radiada a la vena central se encuentran los hepatocitos
en trabéculas formadas por los sinusoides y los
espacios de Disse.
• Acino hepático de Rappaport (b): Explica la irrigación
hepática dividiendo el acino en tres áreas.
Acino hepático de Rappaport (visión microscópica):

1. Área 1: Está a nivel periportal o centroacinar. Es la
zona más irrigada y por lo tanto la más oxigenada.
Es la primera zona en afectarse en casos de
toxicidad.
2. Área 2: Está a nivel mediolobulillar. Recibe una
menor irrigación y oxigenación.
3. Área 3: Alrededor de la vena centrolobulillar. Es la
que recibe menos irrigación y oxigenación.
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Espacio portal hepático (visión microscópica): Hepatocitos (visión microscópica):

• Compuesto por tres estructuras: conducto biliar, • Los hepatocitos tienen el núcleo redondo y
arteriola rama de la arteria hepática y vénula central con cromatina laxa.
rama de la vena porta. • La presencia de lípidos desplaza el núcleo a
la periferia. Se forman unas ‘’vacuolas
lipídicas’’. Y si se rompen las membranas se
pueden formar grandes vacuolas lipídicas.
Esteatosis hepática por alcoholismo (visión Hígado moscado o en nuez moscada (visión macroscópica):
microscópica): • La ICD tiene como efecto retrógrado la congestión
• Con técnica de H&E los lípidos no se colorean y se hepática, esplénica y renal, además de una
ven negativos. Entonces se usa tinción de Sudán encefalopatía hipóxica por la VCS.
III (tiñe los lípidos de color naranja), Sudan IV • En este caso vemos una congestión hepática (color
(rojo) o Sudán Black (negro). Hay otros colorantes: rojo negruzco) con esteatosis (fondo blanco
rojo escarlata, aceite Rojo O y tetróxido de Osmio. amarillento), lo cual da un aspecto de nuez moscada.
• En este caso la esteatosis es panlobulillar (afecta • Cada punto negruzco corresponde a un lobulillo
todo el lobulillo hepático). hepático (1mm2) que normalmente no se pueden ver
macroscópicamente.
27
Hígado moscado o en nuez

moscada (visión microscópica):
• La congestión ocurre
principalmente a nivel de los C
sinusoides hepáticos (A) y de
la vena centrolobulillar (B). Se
A pueden ver glóbulos rojos en
ambas zonas mencionadas.
• En cambio, la esteatosis es
perilobulillar (C) ya que esos
hepatocitos son los primeros
B en metabolizar las sustancias
o nutrientes. A su vez, en este C
caso, esta zona también es la primera
caso,enesta
sufrirzona
unatambién
hipoxia es
debido
la
a la congestión pasiva. primera en sufrir una hipoxia
debido a la congestión pasiva.
Esteatosis hepática por toxicidad (visión Cirrosis hepática (visión macroscópica):
microscópica): • Ocurre si el paciente con esteatosis hepática por
• Acá la esteatosis es mediolobulillar y más alcoholismo continúa con su alcoholismo crónico
difusa. consumiendo 3 o 4 litros diarios.
• Ejemplo de sustancia tóxica: tetracloruro de • La superficie lisa de la esteatosis cambia a una superficie
carbono. nodular.
• Ocurre fibrosis principalmente periportal del tejido
conectivo que rodea cada lobulillo hepático y esto produce
las protrusiones de nódulos.
• Esto ocurre con bebidas alcohólicas blancas.
• No hay parénquima sano (esteatosis panlobulillar) al igual que en la cirrosis alcohólica.

• Esto produce una insuficiencia hepática (leve, moderada y grave), luego un coma hepático y muerte.
• La cirrosis solo tiene un tratamiento paliativo y el individuo debe colaborar dejando su alcoholismo.
• También puede haber una intoxicación alcohólica aguda que va a generar una hepatitis alcohólica
aguda, luego un coma hepático y muerte.
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Esteatosis hepática por toxicidad (visión

microscópica):
• El paciente cirrótico va a tener un síndrome de
hipertensión portal que se va a manifestar en el
abdomen del con aparición de colateral porto-
sistémicas o gastro-entéricas.
B) Esteatosis cardíaca
Miocardio (visión microscópica):
• En el corazón hay grasa de forma normal en el pericardio,
pero si aparece en el miocardio se considera esteatosis.
• Si el pericardio tiene una gran cantidad de grasa, se
denomina ‘’sobrecarga grasa’’ ya que es un lugar que
normalmente tiene grasa, pero no en esa gran cantidad.
• Los miocardiocitos tienen núcleo central con cromatina
laxa.
• Se pueden ver múltiples vacuolas con contenido lipídico.
.
• En un corte macroscópico del corazón, si se ve a través del endocardio (que es una delgada lámina de
tejido conectivo) se pueden llegar a ver las trazas blanco amarillentas de lípidos. Generalmente se ve en
corazones atróficos que luego provocan la atrofia parda del corazón.
C) Esteatosis renal
Intersticio renal (visión microscópica):
• En el riñón hay grasa de forma normal en el hilio, pero si
aparece en los túbulos renales se considera esteatosis.
• Si el hilio renal tiene una gran cantidad de grasa, se
denomina ‘’sobrecarga grasa’’. Se ve en varias patologías
como por ejemplo en una atrofia renal.
• Se pueden ver múltiples vacuolas con contenido lipídico .
D) Procesamiento de las muestras

Para investigar lípidos en cualquier órgano se realiza técnica de congelación:
1. Fijación: nitrógeno líquido o freón.
2. Corte: con micrótomo de congelación o criostato.
3. Coloración: Sudán III (tiñe los lípidos de color naranja), Sudan IV (rojo) o Sudán Black (negro). Se pueden
utilizar otros colorantes: Rojo escarlata, aceite rojo O y tetróxido de osmio.
Microscopía Electrónica:
Las gotas de grasa son homogéneas, electrodensas, sin membrana limitante y se supone que están rodeadas por
una capa de fosfolípidos con grupos hidrófilos hacia afuera.
29
Hipercolesterolemia: Es el aumento de colesterol sanguíneo. Se ve en ateroesclerosis, hipotiroidismo, HTA, nefrosis

lipoidea.
A) Ateroesclerosis
Es la presencia de colesterol en arterias de mediano y gran calibre. Comprende tres enfermedades:
1) Ateroesclerosis P/D, arterioesclerosis o ateromatosis: patología vascular con degeneración lipoidea en
placas de la túnica íntima de arterias de gran y mediano calibre. Es la única donde se forman placas.
2) Enfermedad de Monckeberg: hay calcificación de la capa muscular de arterias. No hay placas.
3) Arterioloesclerosis: esclerohialinosis de la túnica íntima de arteriolas especialmente en riñón y piel. No hay
placas.
Ubicaciones topográficas de la ateroesclerosis P/D:
1. Aorta descendente abdominal: ubicación más común.
2. Arterias coronales: con el 75% en la arteria descendente anterior.
3. Polígono de Willis: con el 90% de los casos en el sistema anterior.
4. Tronco basilar, aorta torácica, renales, poplíteas y pulmonar: son ubicaciones más raras.
Factores de riesgo:
La ateroesclerosis es una enfermedad lenta y progresiva, para algunos autores, ya en la etapa embrionaria
hay formación de estrías en arterias y luego en el adulto se exacerba en relación a factores de riesgo:
→ Mayores: hipercolesterolemia, hipertensión arterial sistémica, tabaquismo (un fumador tiene 250 veces
más probabilidades de desarrollar un IAM que un no fumador) y diabetes.
→ Menores: sedentarismo, anticonceptivos orales, obesidad, stress, menopausia y desnutrición.
Cuantos más factores de riesgo tenga la persona, esta enfermedad se va a presentar a edad más temprana.
Incidencia:
Es más común en hombres, aunque las mujeres en la menopausia igualan el riesgo.
Etiopatogenia:
• Es una enfermedad multifactorial, es decir que tiene múltiples factores en la patogenia.
• Puede haber factores genéticos, ambientales,
etc. Pero el principal mecanismo patogénico
descripto en la ateroesclerosis es el shear
stress (stress de estiramiento de la pared
vascular) el cual explica que los sitios con
mayor probabilidad de desarrollar placas de
ateroma son:
→ Bifurcaciones
→ Curvas de salida en ángulo recto.
30
• El flujo sanguíneo entre la parte central y la parte lateral

presenta un gradiente de velocidad (V) y fricción (F).
→ Parte central: > V < F.
→ Parte lateral: < V > F.
• A medida que pasa el flujo laminar, las células
endoteliales son aplastadas por el stress de estiramiento
o stress de tensión biaxial.
• Los lugares donde haya menor shear stress es donde hay
mayor índice de placas de ateroma (bifurcaciones y
curvas de salida en ángulo recto).
• El flujo laminar al llegar a una bifurcación, genera una

pequeña zona de flujo turbulento.
• La zona de flujo turbulento se convierte en una zona
de bajo shear stress, aumentando la permeabilidad en
esa zona.
• Como hay baja permeabilidad, las LDLs atraviesan el
endotelio de esa zona y se empiezan a depositar en la
túnica íntima.
Fisiopatología:
Se caracteriza por endurecimiento y pérdida de elasticidad de las arterias que se presentan rígidas y tortuosas.
Hay acumulación de colesterol en la capa íntima, originando una respuesta inflamatoria. La placa se puede
complicar con depósitos de calcio lo que dificulta la irrigación (isquemia).
Diagnóstico:
✓ Clínica.
✓ ECG.
✓ Test de tolerancia al ejercicio físico (ergometría).
✓ Angiografía o angioresonancia en casos más específicos.
Tratamiento:
✓ En principio corregir los factores de riesgo para evitar el progreso de la enfermedad.
✓ Fármacos hipolipemiantes que reducen el colesterol en vasos sanguíneos.
✓ En casos graves fármacos trombolíticos por complicaciones de la placa.
✓ Técnicas intervencionistas: angioplastia, colocación de un Stent y Bypass.
Clasificación anatómica: Grado Extensión de lesión
Teniendo en cuenta la superficie de extensión y el grado de I 25% de la superficie interna.
oclusión de la luz vascular que provoca la placa se las clasifica II 25 a 50% de la superficie interna.
en grado I, grado II y grado III: II Más del 50% de la superficie
interna.
31
Macroscopía de la placa:
1. Estrías adiposas: gotas amarillentas de 1-3 mm de diámetro denominadas lipoides, sólo visibles, no se
palpan.
2. Placas fibroadiposas: hacen prominencia sobre la íntima, es la placa ateromatosa.
3. Placa grave o complicada: es la que presenta complicaciones (trombosis, hemorragia intraplaca,
aneurismas o calcificación).
→ Calcificación: depósitos de calcio que dan rigidez al vaso afectado y clínicamente se manifiesta
con hipertensión arterial.
→ Úlcera ateromatosa y hemorragia intraplaca: por fisura del revestimiento endotelial con
esfacelación de material ateromatoso que puede originar trombos y si se desprende parte de
estos dan lugar a émbolos.
→ Aneurismas: por erosión de la pared vascular con dilatación sacular. La presión de la sangre sobre
esa pared debilitada, puede desencadenar la ruptura aneurismática que se complica con una
hemorragia extraplaca.
Holotaco de coronaria normal (visión microscópica): Holotaco de coronaria con placa de ateroma (visión
• 3 mm de diámetro es lo normal. microscópica):
• Tiene endotelio, túnica íntima, capa muscular y • Placa de ateroma avanzada, se ve blanquecino
adventicia. por los lípidos.
• Trombo de color rojo oscuro.
Corte transversal de la descendente anterior (visión Corte longitudinal de la coronaria (visión macroscópica):
macroscópica): • Ateroembolia: Es la presencia de trombos en una
• Se ve un trombo, es decir que se trata de una placa de ateroma arterial.
placa complicada o grave. → De color amarillo el depósito de lípidos.
→ Y de color rojo la trombosis.
• Flebotrombosis: Es la presencia de trombos en una
vena.
32
Angiografía de la descendente anterior: Holotaco de coronaria (visión microscópica):

• Se ve un ‘’stop’’ que corresponde a • Además de la placa de ateroma, se puede observar una doble
la placa de ateroma. luz. La luz superior corresponde a una angiogénesis de un vaso
secundario.
• La luz inferior es basófila por depósitos de calcio (placa grave).
Corte longitudinal de aorta torácica (visión macroscópica): Corte longitudinal de aorta torácica (visión macroscópica):
• Los agujeros que se ven son las colaterales • Esta es una aorta torácica con placa grave o
(intercostales). complicada.
• La túnica íntima se ve amarillenta por el depósito de • Se ven úlceras y aneurismas (B).
lípidos (estrías adiposas).
Corte transversal de aorta (visión microscópica): Parte central de placa de ateroma (visión microscópica):
• Se puede ver la túnica íntima (a) fibrosada por • Se puede ver la túnica íntima sin núcleos, es decir
ateroesclerosis. que hay necrosis.
• Hay formas de espículas en negativo, que son • Y también se ven formas redondas en negativo, que
cristales de colesterol. son ésteres de ácidos grasos.
• Los núcleos desplazados que se ven pertenecen a
las células espumosas que además tienen
citoplasma vacuolizado porque fagocitó lípidos.
33
Las células espumosas son macrófagos que en realidad migran desde la capa media del vaso, es decir son fibras
musculares lisas que migran a la íntima y se transforman en macrófagos o lipófagos.
Stents coronarios:
Antes se trataban las placas de ateromas con una derivación vascular, el Bypass del Doctor Favaloro. Ahora se
realiza la colocación de stents que consisten en una cirugía menor con la que se trata últimamente las placas de
ateroma. Hay varios tipos de Stents:
1) Convencional:
• Es el más simple y económico.
• Normalmente de acero o cromo-cobalto.
• Riesgo de que haya fibrosis ya que el organismo lo reconoce como extraño.
• Es necesario administrar conjuntamente dos fármacos antiagregantes
plaquetarios por un mes.
2) Farmacológico:
• Es un Stent con un soporte que libera un fármaco antineoplásico que
minimiza el riesgo de nueva obstrucción.
• Son más caros que los convencionales.
• Suelen requerir tratamiento con dos antiagregantes plaquetarios durante
más tiempo.
3) Biodegradable:
• Está dentro de los stents farmacológicos, pero está formado por un
material que con el tiempo se absorbe y desaparece completamente de la pared de la arteria coronaria.
Disección aórtica:
• Es una complicación grave de la placa de ateroma a nivel de la aorta.
• Consiste en la circulación sanguínea dentro de las fibras musculares de la capa media de la arteria
aórtica. Esto ocurre por una ruptura de un aneurisma generado como complicación de una placa de
ateroma. Puede crear incluso una necrosis quística a ese nivel.
• Generalmente ocurre a nivel de la aorta abdominal, por debajo de las arterias renales y antes de llegar a
la bifurcación.
Disecciones aorticas (visión macroscópica):

Lugares más comunes de disección aórtica):
• Se puede observar un gran aneurisma con
trombosis.
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Aneurisma en Aorta abdominal (visión macroscópica): TAC abdominal:

• Es el lugar más común de disección aórtica. • Se puede ver un aneurisma en la aorta abdominal.
• Lo blanco es la sangre.
Endoprótesis para aorta:

• Son los mismos stents de
coronarias, solo que cuando se
colocan sobre la aorta se los
denomina endoprótesis.
• Tienen mayor diámetro y están
recubiertos por una malla de
polipropileno.
B) Enfermedad de Monckeberg
• Esta enfermedad se caracteriza por presentar
depósitos de calcio en la capa muscular de las arterias.
• En la arteria muscular de la imagen se puede ver la
calcificación.
• En esta enfermedad no se forman placas de ateroma.
C) Arterioloesclerosis
• Se caracteriza por presentar vasculitis de pequeños vasos debido a esclerohialinosis. No se forman placas de
ateroma
• Aparece principalmente en riñón, pero también puede aparecer en piel y en pulmón.
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D) Colesterolosis
• Es el depósito de colesterol en la vesícula biliar.
Colesterolosis (visión macroscópica): Colesterolosis (visión microscópica):

• Se denomina ‘’vesícula fresa’’ por la trama reticulada • En el centro se ve una vellosidad dilatada
amarillenta de la mucosa, debido al depósito de colesterol. por presencia de células espumosas.
• También se observan litos, que son pequeñas formaciones • Colecistectomía: extirpación de la vesícula
sólidas amarillentas. biliar.
E) Xantomas
• Lesión caracterizada por la presencia de un granuloma, en la epidermis y TCS, con células histiocitarias
cargadas con un alto tenor de colesterol.
• Puede verse en hipercolesterolemias y en hiperlipoproteinemias hereditarias.
F) Xantelasma
• Es la variedad más frecuente de xantoma, localiza en párpados y lóbulo de la oreja. Las otras dos variedades
de xantomas son el xantoma múltiple y el xantoma de gran tamaño.
G) Xantomatosis
• Es la aparición de múltiples xantomas en diferentes partes del organismo.
H) Histocitosis
La histiocitosis, depósitos de lipoides y depósitos de gangliósidos pertenecen a un grupo de enfermedades
denominadas ‘’tesaurismosis’’.
• Tesaurismosis (tesaurio = acumulación): Son enfermedades por acumulación de un producto debido al
déficit enzimático. Son Metabolopatías congénitas muy raras.
El término histiocitosis comprende un grupo de enfermedades caracterizadas por proliferación de células
dendríticas de Langerhans, OKT6, monocitos, macrófagos histiocitos y eosinófilos.
Histiocitosis de células de Langerhans (HCL):

• Son macrófagos con citoplasma espumoso (por colesterol), núcleos lobulados y que al ME se ven inclusiones
citoplasmáticas de Bierbeck.
• Las células de Langerhans expresan Ag CD1, C3, HLA-DR, receptores de IgG y proteína S100.
36
Presenta manifestaciones en:

→ Huesos: 50% calota, 20% fémur, 10% órbita,
costillas, mandíbula con dolor óseo y
fracturas patológicas, pérdida de piezas
dentarias.
→ Ojos: Exoftalmos (proptosis ocular).
→ Hipotálamo: diabetes insípida, retardo puberal,
enanismo hipofisario.
→ Oídos: Otitis media purulenta abacteriana que
evoluciona a la sordera.
→ Piel: rash, infiltrados maculo-edematosos y
pigmentación cutánea.
→ Cuero cabelludo: erosiones y alopecia.
→ Cerebro y cerebelo: convulsiones, hipertensión endocraneana.
→ Pulmones: fibrosis pulmonar, neumotórax, derrame pleural.
→ Ganglio: Adenomegalias
→ Hígado: Hepato-esplenomegalia
→ Médula ósea: Infiltración de médula ósea
Clasificación antigua Letterer-Siwe Hand-Schuller-Christian Granuloma Eosinófilo
Clasificación actual HCL Aguda Diseminada HCL Crónica diseminada HCL Crónica Focal
Edad de aparición 1 – 2 años 3 – 4 años 5 – 15 años
Lesiones Osteólisis. Osteólisis en calota Granulomas en huesos largos,
(huesos esponjosos). pelvis, costillas y vértebras.
Semiología Adenomegalia. Exoftalmos.
Hepatomegalia. Diabetes insípida.
Esplenomegalia. Osteólisis.
Hemorragia cutánea.
Microscopía Acúmulos Histiocitos. Acúmulos histiocitarios
histiocitarios Colesterol. con colesterol y
sin colesterol. Eosinófilos. numerosos eosinófilos.
Evolución Peor pronóstico de todas. Es la de mejor pronóstico de
Muerte entre todas.
6 meses a 1 año.
A) Enfermedad De Gaucher
• Es una tesaurismosis autosómica recesiva, gen 1q21, causada por defecto enzimático de la glucocerebrosidasa
hepática, por lo que se acumulan glucocerebrósidos. Aparece a cualquier edad, clínicamente presenta una
notable esplenomegalia.
Células de Gaucher:
• Las células de Gaucher “en papel de seda arrugado” por los depósitos de lípidos, son histiocitos de 20-100 µ
con 1 o 2 núcleos. Se ven en bazo, ganglio linfático, médula ósea, hígado, SRH.
37
• Con ME se ven los lisosomas con estructuras tubulares.
• La lesión medular lleva a pancitopenia: leucopenia, anemia y trombocitopenia.

• La enfermedad de Gaucher se clasifica en tres tipos:
Tipo Edad Afección
I Adultos Leve. Es crónica.
II Niños SNC. Grave. Es aguda.
II Juvenil SNC. Intermedio. Subaguda
B) Enfermedad De Niemann-Pick
• Es una tesaurismosis autosómica recesiva, gen 11p15.1,
causada por déficit de esfingomielinasa, hay depósito de
esfingomielina en SRH, cerebro, hígado y bazo.
→ La variante A: ocurre en la lactancia, con deterioro
neurológico progresivo, de curso fatal. Sobrevida no
mayor de 3 años.
→ La variante B: con escaso compromiso de SNC tiene
sobrevida hasta edad adulta.
• Microscópicamente se observan acúmulos histiocitarios en
bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea,
suprarrenales, páncreas, timo, pulmón, cerebro, glomérulos renales y mucosa intestinal.
• Los histiocitos de 50µ, son PAS+ y tienen más vacuolas que las de Gaucher.
• Clínicamente presenta retardo mental por destrucción neuronal, retraso del desarrollo físico y
hepatoesplenomegalia.
• Para su diagnóstico se hace biopsia rectal (lipoide en neuronas de los plexos mioentéricos). También por
punción de médula ósea.
38
El gangliósido está formado por una base de

esfingosina unida por un grupo amino (NH2) a un AG
saturado o insaturado de cadena larga. Se han
identificado más de 15 variedades de gangliosidosis.
A) Enfermedad De Tay-Sachs
Es una tesaurismosis por déficit de hexosaminidasa A, tiene acumulación de GM2 (N-Acetil-Galactosamina-
Gangliósido-Trisacárido) en células ganglionares del cerebro y retina.
• Es una enfermedad étnica, por
mutaciones del gen 15q23-24.
• El niño nace normal y en los
primeros meses aparecen las
manifestaciones típicas de una
tríada: mácula rojo cereza,
hiperreflexia y retardo del
crecimiento físico, psíquico y
mental. La mácula rojo cereza
es por lesión neuronal y se
detecta con el fondo de Ojo
(Fundoscopía).
• En la etapa inicial sólo algunas
neuronas están hipertróficas por acumulación de GM2, hay escasa proliferación glial y zonas de
desmielinización. A medida que la enfermedad progresa hay pérdida de la histoarquitectura cerebral con
marcada destrucción neuronal, proliferación glial y destrucción de axones. Las neuronas de los ganglios
raquídeos tienen el citoplasma distendido, lisosomas con membranas arremolinadas, por acumulación de GM2.
• Macroscópicamente se observa dilatación de ventrículos cerebrales, moderada atrofia de hemisferios y
disminución de peso del cerebro.
• Conduce a retardo mental, ceguera temporal (amaurosis), paulatina sordera y debilidad muscular (idiocia
familiar amaurótica)
39
Enfermedades metabólicas de las proteínas.
Enfermedades metabólicas de las proteínas
La amiloide es una sustancia proteinácea anómala que se deposita en varios órganos.

— Se utiliza el término amiloide (similar al almidón), ya que antes se pensaba que estaba relacionado con el
almidón.
— No se conoce bien porqué sólo unas 25 proteínas amiloidógenas adoptan el plegado típico de la amiloide y
persisten como fibrillas.
Las amiloidosis son inmunopatías o metabolopatías caracterizadas por depósito extracelular de proteínas anómalas,
con estructura terciaria ß cruzada, en diversos órganos.
Composición:
✓ Componente P sérico (SAP), responsable de que la amiloide sea PAS+.
✓ GAG (glucosaminoglucanos).
✓ Apolipoproteína E (Apo E).
✓ Laminina.
✓ Colágeno IV.
✓ Microfibrillas proteicas de 10-15 nM de longitud compuestas por subunidades de 4-5 nM de espesor. No se
ramifican y pueden tener engrosamientos.
Morfología:
→ Macroscópicamente:
• Los órganos con amiloidosis están hipertróficos, con mayor consistencia que los normales. La amiloide se
presenta como un área grisácea, homogénea y translúcida.
• Con yodo o solución de Lugol la amiloide se tiñe de color pardo caoba. Los depósitos de glucógeno toman
una coloración similar así que para hacer el diagnóstico diferencial se agrega ácido sulfúrico al 2 o 3%, si
la preparación vira al azul claro se confirma la presencia de sustancia amiloide.
→ Microscopio óptico:
• La amiloide se ve como una sustancia acelular, levemente eosinófila,
amorfa, vítrea, hialina y homogénea.
Para visualizar hay diversos métodos de tinción:
✓ Rojo Congo: es el colorante más utilizado para el diagnóstico
histológico de la amiloide. Se tiñe de un color rojizo anaranjado.
▪ La prueba de Benhold actualmente está contraindicada
porque puede originar un shock anafiláctico. Consistía en
administrar rojo Congo directamente por vía IV, y
dependiendo la excreción se medía si había retención o no.
Una reabsorción horaria ≥80% era indicativo de amiloidosis.
▪ La amiloide teñida con rojo Congo utilizando microscopio de
luz polarizada se observa birrefringencia color verde
manzana, dando un efecto dicroico.
▪ Se coloca permanganato de potasio y rojo Congo para evaluar la reacción de ambas sustancias
con el tejido en estudio. Si la amiloide es resistente al permanganato y se tiñe con rojo Congo
41
indicando amiloidosis primaria senil (AL). Si ocurre lo contrario, es sensible al permanganato y

no se tiñe con rojo Congo demuestra una amiloidosis secundaria (AA).
✓ H y E: se ve eosinófilo leve pero NO sirve para diagnóstico de amiloides.
✓ Van Giesson: color pardo sobre colágeno amarillo.
✓ Metil violeta, cresil violeta y violeta de genciana: dan reacción metacromática, el material amiloide da
color rosado o rojo.
✓ Fluorescencia con Tioflavina S y T: muestra fluorescencia azul verdosa, no es específica pues también
se puede ver esta fluorescencia con la fibrina.
✓ Inmunocitoquímica: se utiliza la inmunoperoxidasa que define el diagnóstico (Gold standard). Para la
obtención de la muestra, en caso de amiloidosis sistémicas se realiza biopsia de piel o gingival. En caso
de amiloidosis localizadas, no queda de otra más que realizar una punción con aguja fina en el órgano
afectado.
Técnica de
inmunoperoxidasa
→ Microscopio electrónico:
• Microfibrillas proteicas de 10-15 nM de longitud compuestas por subunidades de 4-5 nM de espesor. No
se ramifican y pueden tener engrosamientos.
Microscopía Electrónica de Amiloides: Microscopía Electrónica de un corte transversal:

• Se pueden apreciar las fibrillas. • Se pueden apreciar las subunidades a diferentes aumentos.
Microscopía Electrónica de Amiloides:

• Se observan diversas fotografías electrónicas
de cómo está formada la amiloide.
42
→ La difracción de rayos X:
• Muestra un patrón β cruzado. Son proteínas que tienen todos los aminoácidos con excepción de OH-prolina
e OH-lisina (se encuentran en el colágeno) y desmosina e isodesmosina (en la elastina).
Proteínas fibrilares amiloidógenas principales:
✓ AL (Amiloide L):
• Producida por las células plasmáticas.
• Está formada por cadenas livianas κ o λ de Ig.
• Se asocia a discrasias de células B:
→ MM (mieloma múltiple): tumor de plasmoblastos que afecta a huesos.
→ Macroglobulinemia de Waldeström.
→ Gammapatías monoclonales (de cadenas livianas).
✓ AA:
• No relacionada con Ig.
• Tiene un precursor hepático, SAA (proteína sérica relacionada con la amiloide).
• Se asocia a tuberculosis, artritis reumatoide (colagenopatía) y Crohn.
• La secuencia de 76 aminoácidos con PM de 8500 daltons, es idéntica en todos los pacientes.
✓ Β-amiloide (A4) o proteína tau:
• Constituye el núcleo de las placas cerebrales y el depósito vascular en la enfermedad de Alzheimer.
• Deriva de la proteína precursora de amiloide.
✓ Transtiretina o prealbúmina (TTR):
• Transporta tirosina y retinol.
• Se ve en polineuropatía amiloide y en amiloidosis senil (corazón).
✓ Β2-microglobulina:
• Es un componente de las moléculas CMH I.
• Se ve en pacientes dializados crónicos.
✓ Aiapp:
• En DM tipo 2 en los islotes de Langerhans.
✓ Afib:
• Amiloidosis renal hereditaria.
✓ Ah:
• Inmunoglobulina γ en Waldenström.
Patogenia:
La patogenia de la formación de la fibrilla amiloide es multifactorial:
→ Excesiva producción de precursores de proteínas que normalmente se encuentran en bajas
concentraciones (proteína sérica tipo A de la amiloide).
→ Proteínas con propiedades amiloidógenas (β en Alzheimer, transtiretina).
→ Estructura proteica y propiedades amiloidógenas (Inmunoglobulina en amiloidosis AL).
→ Edad: más común en la 6º década.
→ 90% de los casos en sexo masculino.
→ Factores inmunológicos, hereditarios, inmunosupresores.
43
Clasificación de las amiloidosis:

Amiloidosis sistémicas. Primaria o Discrasia inmunocítica.
Secundaria o Reactiva.
Heredofamiliares.
Asociada con hemodiálisis crónica.
Amiloidosis localizadas. Endócrina.
Senil. Cardíaca (Prealbúmina).
Cerebral (ß- amiloide).
A) Amiloidosis primaria o discrasia inmunocítica

• Son de etiología desconocida (idiopáticas). Su patogenia se relaciona con el sistema inmune.
• En las amiloidosis primarias, por un estímulo desconocido se desencadena una proliferación monoclonal de LB
y células plasmáticas aumentando la cantidad de cadenas livianas de Inmunoglobulinas que formarán la
proteína AL presente en la mayoría de las amiloidosis primarias.
• El Mieloma Múltiple y Gammapatías, presentan anormalidades citogenéticas como translocación del cromosoma
14q y deleción del 13q.
Mieloma Múltiple o plasmocitoma:
• Es una discrasia inmunocítica de Linfocitos B. Tiene proteína amiloide AL.
• En 30% de los casos, la amiloidosis precede a la neoplasia linfocítica.
• Los plasmocitos atípicos pueden sintetizar:
1) Ig anormal (gammapatía monoclonal): Aparece en la electroforesis como un pico proteico M (mieloma).
2) Sólo cadenas ligeras tipo κ o λ (proteína de Bence-Jones): que se excreta por orina, originando proteinuria
y síndrome nefrótico (>4g/día de proteinuria).
• Diagnóstico:
✓ Proteína de Bence-Jones.
✓ Clínica.
✓ Biopsia para ver las células.
• También se ve en macroglobulinemia de Waldeström, gammapatías monoclonales y en el plasmocitoma solitario.
B) Amiloidosis secundaria o reactiva

Se asocian a patologías que previamente presenta el paciente como: inflamaciones crónicas, infecciones, TB,
bronquiectasias, osteomielitis crónica, AR, ESP, PM-DM, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, linfoma
de Hodgkin.
Patogenia: activación de los macrófagos → liberan IL 1, IL 6 y TNFα. → IL estimulan en las células hepáticas la
producción de SAA (apoproteína de alta densidad) que es el precursor de la proteína AA.
Se deposita amiloide en bazo, riñón, hígado, ganglios linfáticos, adrenales y tiroides.
44
Microscopía de amiloidosis hepática (H&E):

• El hígado normal pesa 1,5kg aproximadamente. La amiloidosis va a
generar la hipertrofia hepática (hepatomegalia) haciendo que llegue
a pesar incluso 9kg.
• El hígado se vuelve de color rosado y de consistencia ‘’pétrea’’ por el
depósito de amiloides.
• El depósito de amiloide ocurre en los espacios de Disse: espacio entre
la pared del hepatocito y la pared del sinusoide.
• El depósito de amiloide en los espacios de Disse, provoca una
destraveculización del lobulillo hepático provocando que pierda su
forma clásica hexagonal.
• Lo que se observa de color rosa pálido son los depósitos de amiloide.
Microscopía de amiloidosis renal:

• Normalmente se debería ver el límite de corteza
y médula. Acá no se ve, hay un borramiento del
límite cortico-medular.
• Se ve un color rojizo intenso que es por el
depósito de amiloides.
• La consistencia es aumentada, pétrea como de
caucho.
Microscopía de
amiloidosis renal (H&E): Microscopía de amiloidosis
• Se pueden observar renal (Rojo Congo):
depósitos de • Se pueden observar
amiloides a nivel depósitos de amiloides a
glomerular (difusa o nivel glomerular.
nodular) o a nivel
intersticial.
Fluorescencia Microscopía de amiloidosis renal

de amiloidosis (H&E):
renal: • Se pueden observar depósitos de
• Con amiloides Intersticiales y
Tioflavina glomerulares mixtos.
S o T. • Grados: GI (≤25 % de glomérulos
afectados), GII (25-75 %), GIII
(≥75 %).
45
Microscopía de Microscopía de
amiloidosis renal (H&E): amiloidosis renal (H&E):
• Se pueden observar • Se pueden observar
depósitos de depósitos de amiloides
amiloides nodulares a intersticiales a nivel
nivel glomerular. vascular.
Microscopía con luz polarizada (Rojo Congo):

• Se pueden observar depósitos de amiloides con
birrefringencia positiva.
• Se ven depósitos intersticiales a nivel de paredes vasculares.
• Al realizar una biopsia con aguja fina, es necesario extraer
como mínimo 10 glomérulos, sino el informe del patólogo dirá
‘’material insuficiente’’. Cada riñón tiene 2 millones de
glomérulos. La mitad es funcional y la otra mitad de reserva.
Macroglosia por amiloidosis sistémica:

• En la histopatología se pueden ver
los depósitos de amiloides entre las
fibras musculares.
• La lengua se vuelve hipertrófica.
Microscopia de amiloidosis sistémica

en piel (H&E):
• En la imagen de la izquierda se
puede ver epidermis y dermis. Y se
llega a ver una sustancia
homogénea, vítrea, amorfa, eso es
amiloide.
• A la derecha está la imagen a
mayor aumento.
• En una amiloidosis sistema, la
biopsia más sencilla es la de piel.
Se obtiene con un ‘’sacabocados’’ o
punch con el que se extrae un
cilindro de piel.
• En algunos casos se realiza una
exéresis mayor, con la que se
obtiene un corte ‘’losange’’ de piel.
46
Amiloide en corpúsculo de Malpighi y en

la pared de arteriola folicular.
Macroscópicamente se ve gris pálido o
céreo.
Bazo Sagú: amiloide en pulpa blanca y
folículos esplénicos con aspecto similar a
Bazo la tapioca.
Bazo Lardáceo: amiloide en pulpa roja y
blanca.
Bazo Ajamonado: bazo lardáceo más
congestión.
Esplenomegalia: el bazo puede llegar a
pesar 400-800 g.
C) Amiloidosis heredofamiliares
Se debe a una producción anormal de transtiretina, a la que se le agregan fibrillas amiloideas.
• Hay depósitos de amiloide principalmente en nervios (polineuropatía familiar).
• Estas enfermedades son muy raras y generalmente se ven en pacientes de la región mediterránea.
Polineuropatía amiloide familiar AD (autosómica dominante):

• Se relaciona con mutaciones puntuales de la transtiretina.
• Es simétrica, progresiva e incapacitante.
• Afecta especialmente nervios de miembros inferiores y corazón.
• Se asocia a trastornos digestivos, impotencia sexual y amiloidosis vascular mortal en 7-10 años.
Fiebre mediterránea familiar:
• Es AR (autosómica recesiva).
• Es la amiloide AA.
• Presenta fiebre con dolores generalizados e inflamación de serosas (peritoneo, pleura, membrana sinovial).
Tardíamente produce amiloidosis renal. Hay disfunción de los PMN.
• Es mortal antes de los 35 años.
Amiloidosis familiar primaria:
• Afecta el miocardio causando cardiopatía grave.
• Conduce a una IC rápidamente progresiva.
Nefropatía familiar amiloide:
• Es AD (autosómica dominante).
• Produce sordera progresiva con amiloidosis renal que lleva a IR severa.
Amiloidosis cutánea familiar:
• Es probablemente AD.
• Presenta depósitos subcutáneos de amiloide en extremidades y en dorso.
• No afecta órganos internos.
Carcinoma familiar de tiroides:
• Es AD. Con Amiloidosis.
• Se asocia a feocromocitoma (NEM).
• Esta amiloide afecta exclusivamente a la tiroides.
Carcinoma medular de tiroides:
• Es un tipo de carcinoma de tiroides. También está el papilar, el folicular y el anaplásico.
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• Deriva de células C (secretoras de calcitonina) anaplásicas.

• Se la puede considerar dentro de las NEM (Neoplásicas Endócrinas Múltiples). Es decir, son aquellos pacientes
que presentan hiperplasias, adenomas o carcinomas en más de una glándula endócrina.
D) Amiloidosis asociada a diálisis crónica

• Se presenta en pacientes con IRC (Insuficiente Renal Crónica) dependiente de diálisis.
• Hay depósitos de β2 microglobulina en membranas sinoviales, articulaciones y vainas tendinosas. Esta
proteína persiste en circulación porque no filtra a través de las membranas del aparato de diálisis.
• Causa síndrome del túnel carpiano (por compresión de ligamentos y nervio mediano), quistes
intraóseos, artropatía de hombro (“signo de la almohadilla”), espondiloartropatía destructiva y artritis
erosiva.
• Estas lesiones pueden verse también en amiloidosis AL y secundaria AA.
E) Amiloidosis endócrinas
• Se observan depósitos de amiloide en
✓ Carcinoma medular de tiroides (células C), derivados de calcitonina y precalcitonina.
✓ Tumores de los islotes del páncreas, derivados de insulina y proinsulina.
✓ DBT tipo II: Se deposita amiloide a nivel de los islotes de Langerhans
F) Amiloidosis senil cardíaca

Es más común en varones. En 25% de autopsias de mayores de 60 años y en el 100% de los mayores de 80 años
se encuentran depósitos de amiloide en corazón, pulmón y páncreas. Son depósitos de proteínas provenientes de
moléculas de transtiretina.
Macroscopía de corazón con amiloidosis senil:
• Al inicio el corazón es hipertrófico por un
fenómeno compensatorio.
• La fase final de la amiloidosis cardíaca es la
dilatación, ya que a medida que avanza la
enfermedad, se van formando más
microfibrillas y la pared empieza a disminuir
su tamaño, hasta terminar en una
miocardiopatía dilatada.
Microscopía de Microscopía de
amiloidosis amiloidosis
cardíaca (H&E): cardíaca (Rojo
• Se pueden Congo):
observar los • Se ven los
cardiomiocitos depósitos de
hipertróficos. amiloides en
• Los núcleos un color rojizo
hipertróficos anaranjado.
(megacariosis).
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G) Amiloidosis senil cerebral

En Alzheimer, síndrome de Down, encefalopatías y angiopatía cerebral hereditaria.
Enfermedad de Alzheimer:
• Presentan una proteína fosforilada α-β (proteína Tau) que se acumula dentro de células nerviosas (intracelular)
formando densos nodos (ovillos neurofibrilares), y causando atrofia cerebral con la consiguiente demencia
presenil. Se describe otra forma de depósito extracelular, son las placas seniles o placas β amiloide, formadas
por un péptido de 40-42 AA (péptido β-a) derivado de la β–APP (Proteína Precursora de β amiloide)
• Ambas están codificadas en un gen del cromosoma 21, esto explica que pacientes con Down cursan con
Alzheimer a partir de los 35 años.
• Se describen otros genes involucrados: cromosoma 14 (presenilina 1), cromosoma 1 (presenilina 2) y cromosoma
19 (Apolipoproteína E -Apo E- alelos e2 e3 y e4).
Cerebro en Alzheimer:
• A la izquierda se pueden ver cerebros normales.
• A la derecha se ven cerebros aplanados (cerebro
simiano), con poca prominencia de las
circunvoluciones y aumento de las cisuras (atrofia
cerebral por Alzheimer).
• Los ventrículos cerebrales también están dilatados.
• Todo esto va a causar demencia presenil.
• Estos pacientes van a tener afectada las áreas 3, 1,
2 de Brodmann, entonces presentarán:
→ Afasia (no responde a las órdenes).
→ Apraxia (praxia = movimientos aprendidos).
→ Ataxia (dificultad en la marcha).
→ Disgrafía (dificultad para la escritura).
→ Acalculia (dificultad para los cálculos).
→ Dislexia (dificultad para la lectura).
Microscopia cerebral:
Proteína Tau (ovillos neurofibrilares):
• En Alzheimer hay depósitos de • Esto no tiene tratamiento terapéutico, ni
amiloides a nivel intra y extracelular. forma de prevención, solamente tiene
• En esta imagen se ven placas tratamiento paliativo.
neurofibrilares o placas seniles a nivel
extracelular. Y alrededor de la placa se
ven células gliales.
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Microelectrofotografía:
• A la izquierda se ve una célula
gigante de Betz que es una
neurona piramidal.
• A la derecha se ve la proteína tau
que contiene, que es toda una
estructura microfibrilar.
Proteína B-amiloide:
• A continuación, hay fotos de microscopía electrónica de la placa senil a nivel extracelular.
Microscopía de Amiloidosis cerebral (H&E): Inmunofluorescencia de Amiloidosis cerebral

• Se pueden apreciar depósitos de amiloide a nivel (H&E):
extracelular, pero no en la corteza sino en las paredes • Con tioflavina S o T.
vasculares. • También se puede apreciar depósitos de
• Es decir que se puede depositar a nivel intracelular amiloide a nivel vascular de color azul
(neuronas) y extracelular (corteza y paredes verdoso.
vasculares).
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Tomografía por emisión de positrones (PET SCAN):

• Es un estudio caro, pero también mucho menos invasivo
que una biopsia para realizar el diagnóstico.
• Se inyecta un colorante en el paciente con Alzheimer y
luego con el escaneo se puede apreciar de color rojo
anaranjado la atrofia cerebral por las proteínas anómalas.
• En las imágenes superiores se ven cerebros normales.
• En la imagen inferior izquierda se ve, de color rojo la
atrofia cerebral con proteína β-amiloide. Y en la imagen
inferior derecha se ve de color rojo la atrofia cerebral con
proteína tau.
• Se utilizan positrones diversos, el más común es
Fluorodesoxiglucosa.
H) Diagnóstico
El diagnóstico de esta enfermedad o la detección de la sustancia amiloide se limita principalmente a métodos
invasivos como es la biopsia.
En las formas sistémicas: Se realiza biopsia gingival, rectal o de piel.
En las formas localizadas: Biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) de grasa abdominal. Si hay compromiso
renal la punción-biopsia está indicada.
En las discrasias a células B: Electroforesis sérica y urinaria. La biopsia de médula ósea también está indicada.
I) Pronóstico
Va depender también del tipo de amiloidosis y del órgano que afecte.
• Las formas sistémicas AL en general tienen mal pronóstico, la sobrevida en las primarias es 1 a 2 años después
de la aparición de los síntomas. En las AA la sobrevida es de 5 años.
• La polineuropatía amiloide tiene una sobrevida de 15 a 25 años.
• La proteína SAA se utiliza como marcador de la evolución (su disminución indica mejoría del cuadro clínico).
J) Tratamiento
Los tratamientos paliativos dependen del tipo de amiloidosis, grado de lesión y órganos comprometidos.
• Melfalan, Dexametasona, Talidomida (VO).
• Actualmente se usa bortezomib (inhibidor de proteasoma) y lenalidomide (inmuno-modulador).
K) Causas de muerte en amiloidosis

La amiloidosis es una enfermedad crónica severa, la muerte es consecuencia de las complicaciones que origina y
van a estar relacionadas con el tipo de amiloidosis:
En las formas cardíacas:
→ Insuficiencia cardíaca.
→ Bloqueos de rama y otras arritmias cardíacas.
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En amiloidosis renal:
→ Hay síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica que lleva a uremia.
En la amiloidosis gastrointestinal:
→ Hay macroglosia.
→ Disfagia.
→ Dificultad en la ingestión y desnutrición.
→ Falta de motilidad del esófago.
→ Síndrome de malabsorción.
→ Diarrea crónica.
‘’Es una enfermedad producida por una acumulación de cristales de urato monosódico (sal derivada del ácido úrico)
en distintas partes del cuerpo, sobre todo en las articulaciones, tejidos blandos y riñones’’.
• Es una enfermedad congénita del metabolismo.
• Esta enfermedad ya había sido descripta por los egipcios, incluso luego fue descripta por Hipócrates.
‘’Enfermedad de reyes’’ por James Gillray:

• Esta enfermedad ya se conocía en la
antigüedad como ‘’enfermedad de Reyes’’. Se
la asociaba a los nutrientes que solo cierta
clase social podía acceder mediante los
alimentos.
• El principal síntoma era representando como el
dolor en el Halux (la articulación más afectada).
• Se caracteriza por hiperuricemia (VN: 5-6 mg%) y episodios recurrentes de artritis gotosa en su fase precoz,
y depósitos tofáceos de urato monosódico acompañado por síntomas de artritis crónica en las etapas más
severas y avanzadas.
• Para que haya gota debe haber hiperuricemia.
• No todo paciente con hiperuricemia tiene gota (sólo el 15%), es decir que es una enfermedad multifactorial.
Seudogota: En determinadas ocasiones los cristales de una artropatía no son de urato monosódico, son de
pirofosfato o fosfato cálcico dando la denominada seudogota.
La composición química de los cristales es la principal diferencia entre ambas y se logra determinar por medio de
una punción articular (artrocentesis) con posterior visualización del material en microscopio de luz polarizada.
Origen del ácido úrico:
Proviene de tres fuentes fundamentales:
→ Catabolismo nucleoproteico de las purinas endógenas.
→ Catabolismo nucleoproteico de las purinas exógenas de la dieta:
El ácido úrico está presente principalmente en mariscos, sardinas, anchoas, carne de cerdo, fiambres,
embutidos y espinaca.
→ Síntesis de ácido úrico a partir de aminoácidos (glicina y ácido aspártico).
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Esto en su conjunto forma un pool de ácido úrico de aproximadamente 1200-1500mg/día, que se encuentra en
eritrocitos, hígado, bazo y riñón.
Destino del ácido úrico:
→ Orina: se eliminan unos 400-600mg/día.
→ Uricolisis bacteriana intestinal: de 200mg/día.
Incidencia:
• Predomina en el sexo masculino.
• Es rara en la niñez ya que comienza a aparecer en la pubertad y aumenta en la edad media.
• En la mujer es rara antes de la menopausia.
Clasificación:
Se diferencian dos tipos de gota:
1. Primaria o idiopática (90%)
2. Secundaria (10%).
A) Fisiopatología
Gota primaria:
Es de naturaleza hereditaria, multifactorial, algunos casos ligados al cromosoma X. Más común en adultos de sexo
masculino.
→ 90% de casos: es por defecto en la excreción renal de ácido úrico.
→ 10% restante: se produce por hiperproducción de ácido úrico, por defectos metabólicos en el catabolismo
de las purinas.
Síndrome de Lesch-Nyhan: es una enfermedad ligada al cromosoma X (Xq26-q27), con déficit de HPRT (enzima
Hipoxantina Fosforribosil Transferasa), causa hiperproducción de ácido úrico. El paciente muestra marcada afección
del SNC, alteraciones graves de la conducta (automutilación), retardo mental, artritis gotosa y nefropatía.
Gota secundaria:
Se desarrolla como consecuencia de:
→ Enfermedades con proliferación excesiva de la serie blanca o roja: la hiperuricemia se debe a la excesiva
producción de ADN y de bases púricas.
→ Insuficiencia Renal Crónica: hay hiperuricemia y gota por incapacidad para excretar ácido úrico.
→ Síndrome de Lisis Tumoral: la destrucción de células tumorales por citostáticos produce ↑ de purinas e
hiperuricemia.
Gota Aguda:
• Tiene como principal manifestación clínica la artritis gotosa aguda
que en el 50% de los casos ocurre en la articulación del hallux con
el primer metatarsiano (podagra), también en el empeine, en el talón
y en la rodilla.
• En la podagra se puede observar la inflamación con la tétrada de
Celsius (dolor, tumefacción, rubor y calor) además de la perdida
funcional del área afectada.
• Debemos destacar que en el ataque gotoso agudo no siempre hay
hiperuricemia porque se produce el depósito de cristales de ácido
úrico.
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• Una vez que ha ocurrido un ataque agudo, el próximo puede repetirse en la misma articulación o en otra hasta
que llega un momento en que se forma el tofo (gota crónica), luego de recurrencia de ataques.
Fisiopatología de la Artritis Gotosa Aguda :
✓ Hiperuricemia: VR es 5,5mg% en la
mujer y 6mg% en el hombre, la elevación
de la uricemia plasmática por encima de
esos valores es hiperuricemia. El ácido
úrico precipita como cristales de urato
monosódico con o sin hiperuricemia, si
ésta existe se acentúa francamente la
precipitación de los mismos.
✓ Reacción inflamatoria tisular: Los
cristales son fagocitados por los PMN
que llegan al foco inflamatorio, y al no
poder digerirlos mediante el medio ácido
de sus lisosomas, los PMN son lisados y liberan al medio tisular urato monosódico y enzimas,
aumentando la inflamación de forma constante. En medio ácido los cristales de urato precipitan, de
ahí la importancia de los mecanismos de fagocitosis de cristales de urato y su consecuencia clínico-
humoral.
La fagocitosis comprende:
→ Quimiotaxis: es la liberación de elementos quimiotácticos (C5-6-7, C3a y C5a, calicreína, sistemas
de coagulación, activador del plasminógeno y sustancias presentes en leucocitos).
→ Opsonización: por medio de las Ig, fracción C3, Ac específicos.
→ Ingestión: por englobamiento o incorporación de la noxa. Aquí cobran importancia los lisosomas.
→ Lisis celular: se produce por acción de sustancias que se forman como consecuencia de procesos
metabólicos relacionados con la fagocitosis.
Los PMN que intervienen en la inflamación aguda, poseen la membrana ondulante o lamelipodios. Al ME el
citoplasma presenta un sistema de microfibrillas contráctiles (polímeros de actina y miosina), en sus cercanías hay
ATP y Ca++. También hay un sistema de microtúbulos constituidos por TUBULINA, que contribuye a la migración
de los PMN.
Gota Crónica o etapa tofácea:
• Tiene como principal manifestación clínica los tofos que son depósitos de
urato monosódico de aspecto nodular y asimétrico en el cartílago articular y
nasal, pabellón auricular, en sinovial, cápsula, hueso subcondral y tendones.
• Se ven en el 20-50% de los casos de gota crónica.
• Hoy en día con el tratamiento ya no se llega a esta etapa, pero antiguamente
eran deformantes e incapacitantes.
Momia egipcia con tofos:

• En la articulación de las manos se pueden ver los tofos. Es
decir que los antiguos egipcios ya describían esta enfermedad.
• Ellos la trataban con una planta medicinal llamada Colchicum
de la cual actualmente se obtiene la colchicina que es la droga
de segunda elección en el tratamiento de esta enfermedad.
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• La baja solubilidad del ácido úrico en el conectivo parece ser un factor importante en el depósito, también la
vascularización, el pH y la temperatura.
• Hay células gigantes, fibroblastos y fibrosis.
B) Diagnóstico
Clínica:
✓ Anamnesis: tener en cuenta antecedentes familiares, la alimentación, posible alcoholismo, etc.
✓ Sexo masculino: es más frecuente.
Artrocentesis:
✓ Es la extracción de líquido sinovial de la articulación afectada en artritis gotosa aguda. El material debe fijarse
en alcohol absoluto (al 100%), porque el agregado de agua disuelve los cristales. Ese alcohol es para poder ver
la microscopía de luz polarizada en la cual se ve birrefringencia de los cristales de urato monosódico.
Microscopía óptica de un
tofo:
• Se puede apreciar un
granuloma con células
gigantes.
• La biopsia para esto se
obtiene por la
artrocentesis.
Microscopía con luz polarizada:

• Se puede apreciar un granuloma con células gigantes.
• La biopsia para esto se obtiene por artrocentesis y fijación con
alcohol absoluto.
• Esto es un microscopio óptico. Para transformarlo en uno de
luz polarizada se usa un compensador de luz y un polarizador.
• Si los cristales al girar 90° cambian de color azul a amarillo o
viceversa, significa que son birrefringentes, y por lo tanto son
de urato monosódico, correspondientes a la gota.
• Si no tienen birrefringencia será una seudogota, que ocurre
por depósitos de pirofosfato.
Macro y microscopía de
seudogota:
• No tiene
birrefringencia
• Ocurre por depósitos
de pirofosfato u otros
cristales.
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Imagenología:
✓ Radiografía simple de articulaciones para ver:
1. Área tumefacta de las partes blandas de la articulación.
2. Presencia de lesiones osteolíticas (lisis ósea) o geodas en las partes duras de la articulación.
Radiografía simple: Radiografía simple:

• Las flechas azules señalan las áreas de partes blandas
• Se puede apreciar un mayor daño en la
tumefactas. También se ve a simple vista en la
imagen izquierda que en la derecha.
inspección.
• Y las otras flechas señalan las lesiones osteolíticas.
Radiografía simple:
• Se puede observar el grado
avanzado de la gota, los tofos.
• Recordar que en la
actualidad con los
tratamientos no se llega
hasta esta etapa.
Resonancia magnética:
• Se puede observar
un tofo intraóseo.
• Esto es una
complicación grave
de la enfermedad.
C) Tratamiento
Incluye:
✓ Cambios de alimentación: evitando los alimentos ricos en ácido úrico.
✓ Dejar de consumir alcohol: en caso de pacientes alcohólicos.
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✓ Farmacológico:
→ Artritis gotosa aguda:
✓ Se utiliza como 1° elección los AINES (naproxeno, ibuprofeno).
✓ La colchicina es el tratamiento de 2˚ elección en el ataque agudo, precipita la tubulina de los
microtúbulos y estabiliza la membrana lisosomal, se inhibe la liberación de enzimas y disminuye la
necrosis del medio extracelular. Pero presenta efectos adversos, por eso es de 2° elección.
→ Artritis gotosa crónica:
✓ El tratamiento de elección es el alopurinol, inhibidor competitivo de la xantina oxidasa, inhibe la
síntesis de ácido úrico disminuyendo los niveles séricos de ácido úrico y la uricosuria.
En casos graves donde haya una marcada deformidad articular con una incapacidad funcional:
✓ Exéresis del tofo.
Exéresis de un
tofo en el hallux:
D) Prevención
En pacientes que tienen predisposición a la gota, se los debe tratar en la etapa aguda, para que no pasen a la
etapa crónica.
E) Causas de muerte
El paciente no se va a morir por la artritis gotosa, sino al mal estilo de vida que está asociada la gota. Por esto se
ha relacionado la Gota con el Síndrome Metabólico, lo que explica la mayor propensión de estos pacientes a
presentar:
→ Patologías vasculares.
→ Ateroesclerosis.
→ IAM.
→ ACV.
→ Diabetes tipo II.
→ Obesidad.
Los cristales de urato monosódico además de depositarse en articulaciones, también se depositan a nivel de los
túbulos renales. En la mayoría de pacientes con gota hay lesiones renales, pero sólo en 50% hay compromiso renal
significativo:
1. Nefropatía aguda por uratos: se ve en el Síndrome de lisis tumoral.
2. Nefrolitiasis: la gota puede producir cálculos de ácido úrico con cólico renal, causando un síndrome nefrótico.
3. Nefropatía crónica por uratos: los cristales precipitan en los túbulos y en el intersticio renal.
4. IRC irreversible: Es la última etapa de daño renal y otra de las causas de muerte por gota.
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Recordar que el ‘’síndrome nefrótico’’ se asocia a patologías crónicas como mieloma, amiloidosis renal, nefrolitiasis,
nefropatía diabética, nefropatía lúpica, etc. En cambio, el ‘’síndrome nefrítico’’ se asocia más a patologías agudas
como las glomerulonefritis proliferativas agudas o necrosis tubular aguda.
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Enfermedades metabólicas de los carbohidratos.
Enfermedades metabólicas de los carbohidratos
‘’La DBT es un síndrome asociado a hiperglucemia crónica caracterizada por falta absoluta o relativa de insulina’’.
Es la enfermedad más prevalente e importante dentro de las metabolopatías de los carbohidratos.
• Puede presentar enfermedad cardiovascular, cambios microvasculares en glomérulos (insuficiencia renal) y
en retinopatías.
• Es una alteración metabólica, genética y multifactorial.
• Resulta en un trastorno crónico en la utilización de HDC, grasas y proteínas, con la consiguiente
hiperglucemia crónica.
• Es una pandemia que va en aumento. Hay 442 millones de diabéticos en todo el mundo. Se prevé que
alcance 529 millones en 2035 (FID).
Clasificación de DBT:
1) DM tipo 1 (10% de los casos) Inmunológica o autoinmune.
Idiopática.
2) DM tipo 2 (+85% de los casos) Predominio de insulino-resistencia con déficit de secreción.
Predominio de déficit de secreción con insulino-resistencia.
3) DM gestacional (DMG) Diagnosticada en el 2º-3º trimestre del embarazo que no es claramente
diabetes manifiesta.
4) Otros Síndromes de diabetes Defectos genéticos en la función de las células β.
tipos de monogénicas
diabetes MODY Diabetes Juvenil de Comienzo en el Adulto por mutación del HNF (factor
hepatocítico nuclear).
Diabetes neonatal Mutaciones genes Kir6.2 y SUR.
Síndromes genéticos Down, Klinefelter, Turner.
asociados a Diabetes
Defectos genéticos de Mutaciones en el receptor de insulina.
la acción de la insulina
Defectos de páncreas Pancreatitis, Neoplasias, Fibrosis Quística, Hemocromatosis.
exocrino
Endocrinopatías Cushing, Hipertiroidismo, Acromegalia, Feocromocitoma, Glucagonoma.
Drogas glucocorticoides, hormona tiroidea, tiazidas, pentamidina, interferón,
difenilhidantoina.
Infecciones rubéola congénita, citomegalovirus, coxsackievirus.
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A) Diabetes Mellitus tipo 1

Se caracteriza por la destrucción de las células β por autoanticuerpos, ocasionando déficit absoluto de insulina.
• Constituye el 10% de los diabéticos.
• Es un trastorno catabólico, con aumento de glucagón en plasma, las células β no responden a los estímulos
insulinógenos.
• Se presenta en la infancia o en adultos.
• A veces se asocia a otras enfermedades autoinmunes. La forma de comienzo es brusca con síntomas de
hiperglucemia.
Microscopía de páncreas normal con inmunomarcación:

• Tiene una porción exocrina y una porción endócrina.
• La porción endócrina está formada por los islotes de
Langerhans con varios tipos celulares.
• En la imagen de la izquierda se pueden ver células
α (zona periférica) teñidas de un color rojizo.
• En la imagen de la derecha se pueden ver células
β (zona central) teñidas de un color rojizo.
Etiopatogenia:
1) Susceptibilidad genética:
• El 95% de pacientes con DM tipo1, expresa HLA-DR3 o HLA-DR4 y se cree que hay una infección
viral involucrada en aquellos pacientes susceptibles.
• El estudio del cromosoma 6 reveló que el AA 57 del gen DQ B1 está alterado en individuos
susceptibles: los que tienen aspartato en la posición 57 son resistentes a la enfermedad, mientras
que las mutaciones con alanina, valina o cerina aumentan la susceptibilidad.
2) Mecanismos autoinmunes:
• Dirigidos contra células β, son desencadenados por factores ambientales en individuos
genéticamente predispuestos:
✓ Anormalidades de las inmunoglobulinas.
✓ Ac. contra células de los islotes.
✓ Ac. anti-insulina.
✓ Ac. 64 K/GAD.
✓ Insulitis: infiltrado inflamatorio en islotes del páncreas.
3) Factores ambientales:
• Se postulan diversos microorganismos, en especial virus (parotiditis, rubéola, coxsackie,
citomegalovirus).
4) Antecedentes familiares:
• Su relación es variable.
En conclusión, la interacción de estos factores etiológicos desencadena la destrucción de células β del páncreas,
hay déficit de insulina que se refleja por hiperglucemia, dato clave para el diagnóstico de diabetes.
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Microscopía de páncreas:
• Se observa un islote de Langerhans en el centro y ácidos
o conductos excretores a la periferia.
• En el islote de Langerhans aparece un infiltrado
inflamatorio a predominio de linfocitos T, eso es una
Insulitis.
• La Insulitis es patognomónica de DM tipo 1. Patognomónico
quiere decir que es específico de esa enfermedad.
• Pero esto solo está presente en un 1% de los pacientes con
DM tipo 1, es decir que es muy raro verlo.
B) Diabetes Mellitus tipo 2
Es la deficiencia relativa de insulina por disminución en su secreción, asociada a disminución de la respuesta de
los tejidos blanco (resistencia a la insulina).
• Constituye 85-90% de los pacientes con diabetes.
• Se presenta en la infancia o en edad adulta (≥30 años).
• Es más frecuente en personas obesas.
• No tiende a la Cetoacidosis diabética que es una complicación aguda de la DM Tipo 1.
Etiopatogenia:
En la DM tipo 2 no se detectan marcadores HLA. No tiene Ac contra las células β.
1) Factores ambientales y estilo de vida:
• Dieta, obesidad, sedentarismo.
En pacientes con insulino-resistencia con déficit de secreción de insulina, se asocia con obesidad y produce un
estrés excesivo para las células β que son incapaces de satisfacer las necesidades de insulina. Hay casos en los
que la insulino-resistencia no es el factor predominante sino el déficit de secreción de insulina.
Microscopía de páncreas:
• Se observa un islote de Langerhans en el centro
y una sustancia pálida y amorfa. Eso es depósito
de amiloide.
• La DM tipo 2 se asocia a amiloidosis.
C) Diabetes Gestacional
Es la diabetes diagnosticada en las 24-28 semanas de gestación del embarazo que no es claramente diabetes
manifiesta.
• Antes de la semana 24 como todavía no hay acción del lactógeno placentario, se considera que probablemente
es una DM tipo II no diagnosticada.
Screening para DMG:
Se realiza la PTOG (Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa) a embarazadas de 24-28 semanas de gestación. El
diagnóstico de DMG se hace con valores excedidos de glucosa en plasma:
61
→ Rápida: 92mg/dL
→ 1h: 180 mg/dL
→ 2h: 153 mg/dL
Según National Diabetes Data Group recomienda valor límite ≤ 135 mg/dL en población de alto riesgo.
Esta diabetes se resuelve por sí sola durante el puerperio, es decir luego del parto. Aunque ciertas pacientes con
diabetes gestacional suelen tener una mayor predisposición a desarrollar DM tipo 2 luego del parto.
Fetopatía diabética:
Los RN de madres diabéticas son:
→ Macrosómicos (≥4,5 Kg de peso y ≥58 cm de longitud).
→ Presentan cardiomegalia, hepatoesplenomegalia y mayor número de focos hematopoyéticos.
→ La placenta está aumentada de tamaño con persistencia de vellosidades inmaduras.
→ En páncreas hay hiperplasia e hipertrofia de islotes con infiltrado de eosinófilos.
D) Algoritmo diagnóstico
Manifestaciones Clínicas:
La diabetes es una enfermedad crónica y evolutiva. Se puede presentar: asintomática (se descubre por laboratorio),
con manifestaciones de hiperglucemia o con complicaciones agudas o crónicas.
Los síntomas y signos más frecuentes son (las cuatro P):
✓ Poliuria: marcada pérdida de agua y electrolitos. Ocurre si la glucemia excede el umbral renal y provoca
diuresis osmótica por glucosuria.
✓ Polidipsia o sequedad de boca: por pérdida excesiva de líquidos combinada con hiperosmolaridad, el paciente
tiene sed intensa.
✓ Polifagia: el paciente tiene más hambre por catabolismo de grasas y proteínas.
✓ Pérdida de peso: causada por hipercatabolismo con apetito ↑.
✓ Glucosuria: presencia de glucosa en orina
✓ Cetonuria: cuerpos cetónicos en orina, se ve en el ayuno prolongado, hiperglucemia o cetoacidosis diabética.
✓ Cetonemia: cuerpos cetónicos en sangre, son predictivos de una cetonuria.
✓ Hiperlipidemia: a predominio de triglicéridos, con LDL alta y HDL baja.
✓ Otros: astenia y debilidad muscular, prurito generalizado o localizado, visión borrosa, neuropatía periférica e
infecciones.
Criterios diagnósticos para DM:
Según la ADA (American Diabetes Association) 2021.
✓ Dos determinaciones de glucemia en ayuno ≥126 mg/dl (VN: 60-110 mg/dl).
✓ Glucemia al azar ≥200 mg/dl.
✓ Glucemia ≥200 mg/dl 2hs post carga durante PTOG (75 gr glucosa anhidra disuelta en 375 cc agua).
✓ Hb A1c (Hb Glicosilada) ≥6,5%.
▪ ADA 2019 la incluye actualmente en el algoritmo diagnóstico de DM.
▪ Se utiliza también para follow-up, ya que detecta la hiperglucemia desde 2 meses anteriores al análisis.
▪ Con 2 pruebas de A1c ≥6,5% pero una glucosa aleatoria < 126 mg/dl, el paciente debe ser considerado
diabético.
62
Screening – Prediabetes:
Realizar tests a:
1) Todo paciente mayor de 45 años, particularmente si presenta sobrepeso u obesidad.
2) En población de riesgo (hipertensos, dislipémicos).
3) Pacientes asintomáticos adultos de cualquier edad con IMC ≥ 25 kg/m2.
Se utilizan tiras reactivas (Glucotest). Se complementa con la PTOG, glucemia en ayuno y hemoglobina glicosilada
en casos seleccionados.
Criterios diagnósticos para Prediabetes:
Según la ADA (American Diabetes Association) 2019.
✓ Glucosa en ayuno 100-125 mg/dl.
✓ PTOG con glucemia 140-199 mg/dl.
✓ Hb glicosilada A1c 5.7 – 6.4 %.
Diabetes gestacional
Mujeres embarazadas en semana 24-28 de gestación sin antecedentes de diabetes, realizar PTOG. Si se alcanzan
o se exceden los siguientes valores de glucemia:
CARPENTER NDDG
En ayuno 92 mg/dl 95 105
1 hora 180 mg/dl 180 190
2 horas 153 mg/dl 155 165
E) Complicaciones agudas de DM
Hipoglucemia:
Glucemia extremadamente baja, por desorden metabólico propio de la DM o por dosis incorrecta de insulina en los
diabéticos tipo 1. El paciente presenta deterioro del sensorio y puede llevar al coma hipoglucémico.
Cetoacidosis diabética:
Ocurre con mayor frecuencia en DM tipo I y se caracteriza por:
✓ Cetonemia.
✓ Cetonuria.
✓ Acidosis metabólica (Descenso del pH por el aumento de cetonas y el consumo del bicarbonato).
✓ Hiperglucemia.
Causas:
▪ Inicio de la diabetes.
▪ Abandono de insulinoterapia o que requiera mayor dosis.
▪ IAM, ACV, traumatismos, stress.
Se origina por falta de insulina (hipoinsulinemia) → disminuye la captación de glucosa y aumenta la glucogenólisis
(hiperglucemia), y la lipólisis con b-oxidación (cetonemia) → la sangre es más viscosa (hiperosmolaridad) → hay
deshidratación intracelular con pérdida de agua y electrolitos → en SNC se deteriora el estado de conciencia
pudiendo llegar al “coma cetoacidótico”.
La hiperglucemia satura los transportadores renales de glucosa (glucosuria) → pérdida de H2O y electrolitos →
deshidratación extracelular, hipovolemia y en casos graves llega al estado de shock por hipoperfusión periférica de
los tejidos.
63
La lipólisis aumenta la producción de los cuerpos cetónicos (cetonemia) → por lo que disminuye el Ph (acidosis)
y se consumen las reservas de bicarbonato (acidosis metabólica). En consecuencia, hay una acidosis metabólica
con anión GAP aumentado por aumento de ácidos circulantes.
Clínicamente:
✓ Vómitos.
✓ Irritación de serosas.
✓ Respiración de Kussmaul.
✓ Aliento frutado (de manzanas verdes).
Coma hiperosmolar no cetósico o coma hiperglucémico:
Se ve en DM tipo 2 con reducción parcial de la secreción de insulina, por lo que se inhibe la lipólisis y no se
producen cetoácidos. La marcada hiperglucemia produce glucosuria, que arrastra agua causando deshidratación e
hipernatremia. La hipovolemia provoca IR con aumento de la uremia. El aumento de la glucemia, del sodio y de la
uremia provoca coma hiperosmolar. Es más común en ancianos (que de por sí tienen el centro de la sed alterado).
F) Complicaciones crónicas de DM
Lesiones macrovasculares:
Ateroesclerosis en coronarias (IAM principal causa de muerte en diabéticos), cerebrales (stroke) y miembros
inferiores (predispone a gangrena). La cardiopatía ateroesclerótica y el stroke causan 60% de las muertes en los
adultos con diabetes.
Lesiones microvasculares:
Incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética. Además, también incluye:
→ Arterioloesclerosis: esclerohialinosis de la pared, estrechamiento de la luz vascular y depósitos de
mucopolisacáridos PAS+. No es específica de la diabetes, se asocia también a hipertensión arterial. Las arteriolas
más afectadas son las renales (aferente y eferente, esta última permite diferenciar arterioloesclerosis del
paciente diabético de la del no diabético).
→ Microangiopatía: Engrosamiento difuso de la membrana basal. Se asocia a diabetes de larga duración y
descontrol metabólico. Es más común en: piel, músculo esquelético, retina, glomérulos renales y médula renal.
G) Nefropatía diabética
La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte en pacientes diabéticos y la causa más común de
trasplante renal en adultos.
El 40% de pacientes DM tipo 1 y 20% de DM tipo 2, evoluciona a síndrome nefrótico y luego a IRC. La diabetes
es la causa principal de IRC.
Lesiones glomerulares:
Glomeruloesclerosis Nodular Lesión patognomónica, nodular acelular, acidófila, intercapilar. Es una sustancia
(GEN) PAS+, Mallory color azul, con afinidad por el hierro coloidal.
Glomeruloesclerosis Difusa Espesamiento difuso de las paredes glomerulares, PAS+, es más precoz que la
nodular, lesión sugestiva de diabetes.
Gorro de Fibrina Lesión sugestiva, causada por el depósito de fibrina en la periferia del
glomérulo. No es frecuente.
Gota capsular Lesión sugestiva, homogénea, acidófila que se encuentra entre la membrana
basal y el epitelio de la cápsula de Bowman.
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Microscopía de glomérulo renal (H&E): Microscopía de glomérulo renal (PAS+):

• Se observa un glomérulo renal. • El PAS+ tiñe las membranas basales.
• Y se observa un nódulo en A, que corresponde a • El nódulo PAS+ corresponde a depósito de
un GEN (Glomeruloesclerosis Nodular) de glucógeno, es decir un GEN.
Kimmelstiel – Wilson, la cual es la lesión • Con esto se puede diagnosticar nefropatía
patognomónica de la nefropatía diabética. diabética.
• Con H&E como en esta imagen no se puede
diagnosticarlo, ya que para saber si es fibrosis o
esclerosis en riñón hay que hacer un PAS. Y debe
dar PAS+.
Microscopía de glomérulo renal

• En este caso se puede observar una GE mesangial difusa.
• Esto no es patognomónico de nefropatía diabética,
solamente es sugestivo. Es decir que no permite hacer el
diagnóstico de nefropatía diabética, solo sugerirla.
Lesiones tubulares:
• Se observa vacuolización por depósito de glucógeno en las células del TCP (lesión de Armanni-Ebstein) y en
rama descendente del asa de Henle. Es reversible.
Lesiones intersticiales:
• Pielonefritis aguda o crónica: la inflamación se inicia en el intersticio, se propaga a glomérulos, túbulos y
vasos.
• Papilitis necrosante (necrosis papilar): un patrón de pielonefritis aguda, producida por necrosis isquémica con
inflamación aguda de las pirámides.
Micro y macrovasculopatías renales:
• Hialinización subendotelial de arteriolas aferentes y eferentes.
• Ateroesclerosis de arteria renal y sus ramas.
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Resumen lesiones renales de la diabetes:

Patognomónicas o • GEN Kimmelstiel-Wilson
Específicas • Tubulopatía de Armanni-Ebstein
Sugestivas • Glomeruloesclerosis difusa
• Gota Capsular
• Gorro de fibrina
• Arterioloesclerosis Hialina
Inespecíficas • Ateroesclerosis
• Arterioloesclerosis
• Aneurisma capilar
• Infiltrado intersticial
• Glomérulos "en oblea"
H) Retinopatía diabética
Aparece a partir de los 10 años de evolución de la enfermedad. El diagnóstico es con Fundoscopía (Fondo de Ojo),
y se estadifica en los siguientes grados:
I No Proliferativa Microaneurismas de los capilares retinales, hemorragias y trombosis.
II Pre Proliferativa Exudados manchas blancas degenerativas con impregnación lipídica.
III Proliferativa Proliferación de vasos por angiogénesis.
IV Desprendimiento Desprendimiento de retina con ceguera del ojo afectado (amaurosis).
de Retina
Fondo de ojo normal:

• La zona más iluminada corresponde a la papila de donde
salen las arterias retinianas.
• Este caso corresponde a un ojo derecho ya que las arterias
retinianas salen del extremo nasal del fondo de ojo.
Retinopatía diabética Grado II:

• Aparecen exudados, denominados algodonosos por ese
aspecto blanquecino.
• Pueden quedar restos hemorrágicos del grado anterior.
• También llamada retinopatía pre-proliferativa.
Retinopatía diabética
Grado I:
• Se pueden observar
microaneurismas en
algunas de las
arteriolas como un
puntillado rojizo.
• Estos pueden
ocasionar
microhemorragias.
• También se la llama
retinopatía no
proliferativa.
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Retinopatía diabética Grado III: Retinopatía diabética Grado IV:

• Es el grado patognomónico de retinopatía diabética. • Es la etapa más grave.
• Es la proliferación vascular por angiogénesis (se observan • Hay desprendimiento de retina.
mayor cantidad de vasos). • Causa la amaurosis el ojo afectado.
• Se origina por las lesiones vasculares, provocando migración • Ese semicírculo más claro que se ve en el
de angioblastos. También se origina por pequeñas vénulas. centro es lo que indica el desprendimiento,
• Esta etapa se denomina proliferativa. además de que la mácula amarilla se ve
más apagada.
La retinopatía proliferativa diabética es la principal causa de amaurosis en adultos menores de 75 años .

Tiene mayor riesgo la DM tipo 1.
Otras oculopatías:
• Glaucoma: es el aumento de la presión intraocular, puede conducir a amaurosis. La presión intraocular puede
ser medida, y su valor normal está entre 12 y 20 mmHg.
• Cataratas: opacidades del cristalino, que en algunos casos tiene tratamiento quirúrgico. Más común en DM
tipo I.
• Iridopatía: almacenamiento de glucógeno en epitelio pigmentario del iris.
• Pupilas de Argyll-Robertson: pupilas pequeñas y desiguales, no responden a la luz.
I) Neuropatía diabética
Afecta SNC y SNP y ocurre por degeneración de la mielina, de axón, células de Schwann, hiperplasia segmentaria
membrana basal del nervio, lesión de vasa nervorum simultánea o sucesiva y alteraciones bioeléctricas.
• Se da por alteración en la sensibilidad (principalmente en los miembros inferiores) y por alteración vascular.
• Se asocia a diabetes mal controlada.
• El paciente con neuropatía periférica presenta síntomas con predominio en miembros inferiores (Ciático y
Crural).
Neuropatía sensitiva:
La sensibilidad vibratoria está disminuida, lo que constituye un factor de riesgo para:
✓ Mal Perforante Plantar: Ulceración de los pies en el punto de apoyo.
✓ Artropatía neuropática (articulación de Charcot): más común en articulaciones metatarsianas, y con menos
frecuencia las rodillas y caderas. Es simétrica e insidiosa con distribución “en calcetín”.
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El paciente presenta parestesias, calambres, dolor intenso y sensación quemante en los pies. Hay disminución de
reflejos osteotendinosos.
Mononeuropatía:
Afectación aislada de algún par craneal o nervio periférico, en general unilaterales.
Neuropatía del SNC:
Sudoración, disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, vejiga neurogénica (disfunción del esfínter vesical, que induce
a retención urinaria y predispone a infecciones), gastroparesia (dilatación del estómago), hipotensión arterial,
hipotensión postural y diarreas crónicas.
Lesiones distróficas:
Ulceras isquémicas que predominan en las extremidades inferiores, de bordes bien delimitados, superficiales y
dolorosas.
• Pueden evolucionar a gangrena.
• Son zonas poco extensas con tendencia a la infección.
• Es muy frecuente en el dedo gordo del pie.
Lesiones por neuropatía diabética:

✓ Articulación de Charcot: artropatía neuropática
destructiva indolora en los puntos de apoyo del
pie.
✓ Mal Perforante plantar: úlcera en algún punto
de apoyo del pie causada por microangiopatía y
neuropatía.
✓ Pie Diabético: la vasculopatía y neuropatía
diabética contribuyen a infecciones bacterianas
y micóticas, que pueden complicarse con
gangrena con la posterior amputación del
miembro afectado.
La DBT es la causa de más del 60% de las amputaciones de extremidades de origen no traumático.
J) Otras lesiones
Lesiones Infecciosas:
La diabetes puede presentar celulitis, osteomielitis (Streptococcus y Staphylococcus).
Otras Lesiones Cutáneas
→ Dermopatía Diabética: pequeñas máculas pigmentadas en cara anterior de piernas.
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→ Necrobiosis lipoídica: necrosis del tejido celular subcutáneo. Lesiones en parches o placas amarillentas en
el centro y purpúricas en la periferia, únicas o múltiples, se pueden ulcerar. Aparecen en región pretibial,
cara anterior de piernas y muslos.
→ Xantoma diabético: especialmente en párpados, hombros y antebrazo.
Lesiones Hepáticas:
Degeneración grasa en los pacientes mal controlados. Puede verse vacuolización glucogénica del núcleo y del
citoplasma.
Lesiones Pancreáticas
Reducción del número de los islotes más común en DM 1; infiltrado de linfocitos en islotes: insulitis (es
patognomónico sólo en 1%); degranulación de células β, depósitos de amiloide en islotes en DM 2, en forma
progresiva disminuye la masa de células. En etapas avanzadas los islotes son sustituidos por amiloide y marcada
fibrosis.
K) Tratamiento
El tratamiento va a ser según el tipo de diabetes que tenga el paciente.
No farmacológico:
Es el pilar del tratamiento en el cual se trata corregir factores de riesgo. Por
ejemplo: dietas bajas en carbohidratos, dejar de fumar, hacer ejercicio, bajar de
peso.
Farmacológico:
→ Insulina: en DM tipo 1 y las complicaciones agudas de la DBT.
→ Hipoglucemiantes orales: en DM tipo 2. Metformina (tiene como efecto
adverso beneficioso la pérdida de peso), sulfonilureas, Glipizida Glucotrol®,
biguanidas. En etapas avanzadas de la DM tipo 2, puede ser que no sea
suficiente el uso de hipoglucemiantes, entonces en ese caso el paciente
pasa a utilizar insulina.
El paciente también se va a llevar a su casa el hemoglucotest, para que pueda medirse los niveles de glucosa
en sangre y en base a eso se pueda autoinyectar la insulina por vía SC.
Otros:
SmartWatch: son relojes inteligentes que moniterean los niveles de glucemia mediante el sudor del individuo.
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Bomba de insulina implantable: El paciente se coloca el dispositivo, y en base a los niveles de glucosa que tenga,
la bomba va a ir liberando la cantidad adecuada de insulina de forma automática.
‘’Tesaurismosis caracterizadas por depósitos de glucógeno en general heredadas AR (autosómicas recesivas)’’.

• Hay un déficit total o parcial de algunas de las enzimas que intervienen en el metabolismo del glucógeno.
• Hay 10 variantes de glucogenosis; todas cursan con aumento de glucógeno intracelular, a excepción de la
variedad VII que cursa con disminución, por déficit de glucógeno sintetasa.
• Hay también glucogenosis secundarias a Diabetes.
Describiremos las principales:
A) Glucogenosis hepáticas
Déficit de enzimas que actúan en el hígado regulando el metabolismo de HDC.
Tipo I- Enfermedad de Von Gierke:
• Es AR, se produce por déficit de la enzima Glucosa 6 Fosfatasa con acumulación de glucógeno en hígado
(hepatomegalia, hipoglucemia) y riñón.
• Los niños mueren por hemorragias y sepsis.
Tipo VI - Enfermedad de Hers:
• AR, provocada por déficit de fosforilasa hepática.
• Cursa con hepatomegalia e hipoglucemia.
Tipo VIII:
• Ligada al X, por inactivación de fosforilasa hepática.
• Afecta sinapsis cerebrales con descerebración progresiva.
Tipo IX y X:
• Déficit de fosforilasa hepática y AMPc fosforilasa dependiente.
B) Glucogenosis musculares
Afectan el metabolismo de los HDC en músculo esquelético y cardíaco.
Enfermedad de Pompe-Tipo II:
• Es AR. Hay déficit de glucosidasa lisosomal (17q23).
• Afecta el músculo estriado esquelético (debilidad muscular, calambres) y cardíaco (cardiomegalia e IC).
• Además, hay lesiones en SNC.
• Los niños mueren antes de los 2 años de edad.
70
Enfermedad de Mc Ardle - Tipo V:

• Es AR por déficit de fosforilasa muscular (11q13), provoca debilidad, espasmos y calambres musculares.
• Hay citomiolisis.
Enfermedad de Lewis - Tipo VII:
• Es AR por déficit de glucogenosintetasa (UDPG).
• Afecta músculo estriado e hígado.
• Es la única glucogenosis con disminución de glucógeno intracelular.
C) Otras glucogenosis
Estas no tienen lesión preferencial en músculo ni en hígado.
Enfermedad de Cori - Tipo III:
• Se da por déficit de enzima desramificante.
• Afecta hígado, corazón y músculo estriado, bazo.
• Tiene curso benigno, el defecto se corrige con la edad.
Enfermedad de Andersen- Tipo IV:
• Causada por déficit de enzima ramificante (3p12).
• Provoca acumulación de glucógeno en hígado, bazo, ganglios.
• En hígado se observa marcada fibrosis y cirrosis.
• La insuficiencia hepática, causa la muerte antes de los tres años de edad.
‘’Tesaurismosis caracterizadas por el depósito intracelular de mucopolisacáridos o glucosaminoglucanos’’.

• Tienen carácter hereditario AR, excepto en Síndrome de Hunter que es ligado al cromosoma X. Hay varias
descritas, aquí nos referimos a
A) Síndrome de Hurler o Gargolismo

Es la forma clínica más grave de las MPS.
• Se produce por un déficit de la enzima α-L-iduronidasa. Cromosoma 4p 16.3.
• Clínicamente se observa enanismo con deformaciones esqueléticas en los huesos del cráneo y la cara (nariz
chata y respingona), que le dan facies con aspecto de gárgola de las catedrales góticas, de ahí el término
de gargolismo.
• Tiene retardo mental, sordera, ceguera (amaurosis), hidrocefalia y hepatoesplenomegalia.
• Se ven depósitos de mucopolisacáridos y fosfolípidos en el cerebro (neuronas tumefactas), tejido conectivo,
médula ósea, hígado, ganglio raquídeo, cartílago y meninges.
• MO: se ven histiocitos con mucopolisacáridos.
• ME: se observan vacuolas de origen lisosómico.
Debemos hacer diagnóstico diferencial con otros tipos de enanismos:
Acondroplásico:
• Alteración esquelética con miembros cortos y anchos, cabeza y tronco relativamente normales.
• Es el denominado “enano de circo”.
71
Hipotiroideo (cretinismo):
• Posee retardo mental, déficit de hormonas tiroideas T3 y T4, macroglosia y disminución del metabolismo basal.
Hipofisario (Síndrome de Lorain):
• Por disminución de hormona de crecimiento, no tiene retraso mental.
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Síndromes por depósitos pigmentarios.
En este capítulo se describen las patologías que se producen por acumulación de pigmentos, con
manifestaciones locales o sistémicas específicas para cada sustancia.
Clasificación:
Teniendo en cuenta su origen, los pigmentos pueden provenir de nuestro organismo (Endógenos) o son externos
al mismo (Exógenos):
Bilirrubina
Melanina
Endógenos
Lipofuscina
Ácido Homogentísico
Hemosiderina
Carbón
Tatuajes
Medicamentos
Exógenos
Tóxicos
Sílice
Minerales
Cobre
Las alteraciones pueden ser por déficit enzimático (Metabolopatías), ingestión de sustancias como metales,
fármacos, tóxicos.
‘’Es una manifestación clínica producida por aumento de bilirrubina total en sangre (niveles superiores a 2.5-3
mg/dl) que ocasiona coloración amarillenta de piel, escleróticas y
mucosas’’.
La acumulación exagerada de bilirrubina se origina por diversas causas:

✓ Aporte excesivo del SRH al hepatocito.
✓ Incapacidad del hepatocito para incorporar la bilirrubina.
✓ Deficiencia para transformar BI en BD.
✓ Alteración en la secreción de BD.
✓ Obstrucción mecánica de conductos hepáticos impide vehiculización de la BD.
Metabolismo de la Bilirrubina:
La bilirrubina se origina a partir del catabolismo del hemo (hemocatéresis) y del shunt de bilirrubina.
• Un 85% proviene del SFM antiguamente llamado Sistema reticuloendotelial (bazo, médula ósea e hígado).
• Un 15% proviene de: cromoproteínas catalasas, mioglobina, citocromos y peroxidasas.
73
La glucuronil transferasa hepática, transforma la Bilirrubina Indirecta (no conjugada) en Bilirrubina Directa
(conjugada) que es transportada hacia el canalículo biliar.
La estercobilina les da el color normal a las
heces. La urobilina, en cambio, debido a su
escasa cantidad no da color a la orina, la
coloración de ésta depende de otros urocromos.
Los niveles elevados de urobilina producen orina
más turbia (hiperurobilinuria). La BI forma en
sangre con la albúmina un complejo estable no
es hidrosoluble que no atraviesa con facilidad los
capilares y por lo tanto su aumento en sangre no
se acompaña de eliminación urinaria.
Valores Normales:
La bilirrubinemia total en el organismo es de ≤1
mg/dl, y está compuesta por:
→ Bilirrubina indirecta (BI): ≤ 0,7 mg/dl.
→ Bilirrubina directa (BD): ≤ 0,3 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia: aumento de bilirrubina en sangre (>1 mg/dl).
Ictericia: se manifiesta con niveles de bilirrubinemia superiores a 2.5-3mg/dl
Clasificación de ictericias
Síndrome de Gilbert.
Síndrome de Crigler-Najjar Tipo 1.
Ictericias congénitas Síndrome de Crigler-Najjar Tipo 2.
Síndrome de Dubin-Johnson.
Síndrome de Rotor.
Ictericia neonatal.
Ictericia prehepática.
Ictericias adquiridas
Ictericia hepática.
Ictericia posthepática.
A) Ictericias congénitas
Conjunto de enfermedades con alteraciones adquiridas durante la gestación, en las que se presenta ictericia por
déficit enzimático.
Síndrome de Gilbert:
• AR, por mutación del gen UGT.
• Hay inadecuada síntesis de glucuroniltransferasa, produce hiperbilirrubinemia no conjugada crónica (<6 mg%).
• Más común en varones y después de la pubertad.
Síndrome de Crigler-Najjar Tipo 1:
• Hay ausencia de glucuroniltransferasa, con marcado aumento de la BI (20mg%), que atraviesa la BHE y se
acumula en los núcleos de la base del cerebro dando Kernicterus.
Síndrome Crigler-Najjar Tipo 2: BI: atraviesa BHE.
BD: NO atraviesa BHE.
• Reducción parcial de glucuroniltransferasa, por lo tanto, la ictericia es menor y
responde al fenobarbital mejorando el cuadro clínico.
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Síndrome Dubin-Johnson:
• Trastorno en la excreción, aumenta en sangre la BD (no atraviesa BHE).
• Aparece un pigmento melánico (marrón oscuro) en hepatocitos, que corresponde a residuos de Lipofuscina.
Síndrome de Rotor:
• Similar al Dubin-Johnson, la diferencia es que no presenta lipofuscina en hepatocitos.
B) Ictericia neonatal
Es fisiológica y transitoria, por elevada destrucción de GR en el neonato.
Se presenta en 70% de RN normales, es más notoria en prematuros.
Es tratada con fototerapia
C) Ictericia prehepática
Ocurre por trastornos anteriores a la metabolización de la Bb en el hepatocito.
Causas:
✓ Enfermedades congénitas de los GR (anemia falciforme, talasemia, esferocitosis).
✓ Anemia hemolítica.
✓ Transfusiones incompatibles.
✓ Hemólisis provocadas por drogas.
✓ Hemólisis inmune.
✓ Incompatibilidad de grupo o factor sanguíneo feto - materna (eritroblastosis fetal): el feto produce
aumento de bilirrubina por hemólisis mediada por fenómenos inmunes (madre Rh- con 2º embarazo Rh+
igual que el primero).
Fisiopatología:
En la ictericia prehepática hay mayor oferta de BI por lo que el hígado capta al máximo. Como la oferta de BI
supera la capacidad del hepatocito, se produce un aumento en sangre de BI.
Es una ictericia flavínica (la piel de color amarillo limón).
En la ictericia prehepática, la secreción intestinal de bilirrubina está aumentada, por lo tanto, hay aumento de
pigmentos biliares en materia fecal: hipercolia (heces más oscuras). En orina los pigmentos biliares están
aumentados (hiperurobilinuria), la orina será más turbia (recordar que la urobilina no colorea la orina).
D) Ictericia hepática
Ocurre por daño del hepatocito.
Causas:
✓ Hepatitis virales.
✓ Hepatitis alcohólica.
✓ Cirrosis.
✓ Hígado de sepsis.
✓ MTS.
✓ Ictericias congénitas.
75
✓ Por acción de drogas (rifampicina, probenecid, sulfamidas).

✓ Por tóxicos (tetracloruro de carbono, cloroformo).
Es una ictericia rubínica (la piel es de color amarillo-anaranjado).
Fisiopatología:
En esta ictericia está disminuida la función hepática y, en consecuencia, la captación de BI será menor. La
conjugación de la BI está disminuida, pero cierta parte se conjuga y como su excreción hacia el intestino está
disminuida, se produce un aumento de la BD en sangre. Hay prurito, pero nunca con la magnitud que se observa
en las obstructivas o colestásicas.
• En sangre también está aumentada la BI, por lo que hay hiperbilirrubinemia mixta, a predominio de BD.
• Está disminuida la excreción hacia intestino, en materia fecal hay hipocolia.
• En orina hay coluria (color oscuro por la presencia de BD que filtra por riñón).
• También hay urobilinuria, porque el hígado es insuficiente para reabsorber el urobilinógeno formado en
intestino.
• La lesión del polo excretor del hepatocito (capilar biliar y conducto biliar interlobulillar) produce
colestasis, al MO muestra pigmento biliar en hepatocitos.
• En el Síndrome Coledociano hay aumento de fosfatasa alcalina y de gamma-glutamiltranspeptidasa.
E) Ictericia posthepática
Se produce por obstrucción del colédoco.
Causas:
✓ Litos procedentes de vesícula biliar (litiasis biliar, más común en mujeres).
✓ Tumor de cabeza de páncreas.
✓ Ampuloma (tumor de ampolla de vater).
✓ Cáncer de vía biliar.
✓ Quiste de vía biliar.
✓ Parasitosis en colédoco (áscaris, fasciola).
✓ Estenosis post quirúrgica del colédoco.
Es una ictericia verdínica (piel de color amarillo-verdoso).
Fisiopatología:
En la obstrucción biliar la BD no llega a intestino.
• Las heces son blanquecinas: acolia (no hay estercobilina que colorea la materia fecal).
• La BD pasa a sangre donde está aumentada y en orina hay coluria (color oscuro) por la presencia de BD.
• La acumulación de BD en la piel produce intenso prurito (sensación de picazón) y si hay lesión por el
rascado de ese prurito se denomina prurigo. La bilis no llega a intestino lo que dificulta la absorción de
grasas (esteatorrea) y de las vitaminas liposolubles: A, D, E, K.
Microscopía de un hígado biliar:
• Es un hígado que tiene una obstrucción que
va a provocar esta estasis biliar.
• Se observan lagunas biliares de color
amarronado, que son depósitos de bilis que
aparecen tanto dentro del hepatocito como
dentro de las células Von Kupffer y en los
canalículos biliares.
76
Macroscopía de una litiasis:

• La litiasis es la principal causa de ictericia posthepática.
• La litiasis puede ser ‘’microlitiasis’’ cuando está a nivel de
los canalículos intrahepáticos o cuando hay mayor
cantidad puede estar como ‘’litos’’ a nivel de la vesícula
biliar.
• En la imagen se ve una vesícula biliar con múltiples litos.
La extirpación se esta se denomina colecistectomía.
• En inglés, esto causa el síndrome de las 4 F: Female
Fourty Fatty and Flat.
TAC de abdomen:
• Se puede ver la vesícula biliar llena de litos.
• Hay varios tipos de cálculos biliares dependiendo la sustancia que
los forman. Más del 80% son mixtos, es decir que están formados
por varios tipos de sales (colesterol, bilirrubinato, de urato, de
oxalato).
• Además, se ve la pared de la vesícula más engrosada de lo normal
lo cual indica inflamación (colecistitis).
• Entonces esta imagen es una colecistitis litiásica con cálculos
mixtos.
F) Diagnóstico
Clínica:
El paciente presenta: prurito, coluria, hipocolia o acolia, fiebre, ictericia, hepatomegalia, cólico en hipocondrio
derecho.
Laboratorio:
→ Sérico: de materia fecal y urinario.
→ Hepatograma: TGP o ALAT, TGO o ASAT, FA, LDH, seudocolinesterasa (su disminución indica insuficiencia
hepática).
Imagenología:
→ CRNM: Colangioresonancia Nuclear Magnética (Gold standard).
→ CTP: Colangiografía Transparieto-hepática Percutánea.
→ Centellograma Hepatoesplénico.
‘’Es el depósito exagerado de hemosiderina especialmente en hígado y bazo, sin lesión de los mismos’’.
Si además del depósito de hierro, hay lesión celular, se denomina hemocromatosis.
Metabolismo del hierro:
El requerimiento diario es 1-2mg /día. El hierro corporal total es de 3-5 g que se incrementan a 50-60 g en la
hemocromatosis.
→ Un 80% del hierro corporal se encuentra como hemoglobina, mioglobina, citocromos y sistemas
enzimáticos.
→ El 20% restante como ferritina o hemosiderina.
77
La pérdida diaria es de:

→ 1mg en el hombre y es mayor en la mujer durante la menstruación.
La ferritina es la principal proteína

intracelular de almacenamiento de hierro. La
hemosiderina es un producto de degradación
de la ferritina.
El transporte transmembrana del hierro es
facilitado por la ferroportina, fuera de la
célula requiere de la hefastina (proteína de
transmembrana), que también oxida al hierro
ferroso a férrico, generando transferrina. La
concentración de hierro en plasma es
regulada por la hepcidina.
Coloración:
Con Azul de Prusia el hierro se torna azul. La prueba consiste en seccionar un fragmento de hígado al que se
procesa con ácido acético para deshemoglobinizar, luego azul de Prusia (ferrocianuro de K), el tejido hepático
tomará un color marrón. Se agrega ácido clorhídrico. Si vira al color azul se confirma el depósito de hierro.
Microscopía de riñón:
• Se puede observar un riñón con Azul de Prusia.
• Como el azul de Prusia está específicamente
hecho para ver el hierro, si algo se tiñe de azul se
dice que es ‘’positivo para hierro’’.
A) Hemosiderosis localizada
Se observa en órganos que presen una hemorragia. La hemosiderina es captada por macrófagos en la zona
lesionada.
Microscopía de pulmón:
B • Se pueden ver alveolos vacíos (A) y otros alveolos
edematizados (B).
• Esto es un edema agudo de pulmón debido a un efecto
retrógrado de una insuficiencia cardíaca izquierda.
A • Hay algunos glóbulos rojos infiltrados por el edema, los cuales
son fagocitados por los macrófagos alveolares, los cuales
adquieren un color puntillado parduzco y pasan a llamarse
células cardíacas o de falla cardíaca.
B) Hemosiderosis sistémica
Es por destrucción de GR. Se presenta en anemias hemolíticas, transfusiones. Si estas últimas son frecuentes, los
eritrocitos transfundidos se destruyen más rápidamente que los normales circulantes.
78
La ingesta excesiva de hierro también puede provocar hemosiderosis. En la congestión pasiva crónica, debido a la
rémora sanguínea hay mayor destrucción de eritrocitos con la consiguiente producción de hemosiderina. También
se presenta en alcohólicos crónicos, principalmente bebedores de vino tinto (contiene más hierro que el vino
blanco).
C) Localización
→ Hígado: se observa hierro en hepatocitos, células de von Kupffer y en espacios porta.
→ Bazo: macrófagos de los cordones de Billroth en pulpa roja, puede verse además proliferación fibrosa o
linfonodos.
→ Riñón: intersticio, células endoteliales, túbulos.
→ Pulmón: macrófagos alveolares y en linfáticos.
‘’Es una entidad anatomo-clínica caracterizada por hemosiderosis y daño tisular’’.

• El exceso de hierro en el organismo se deposita en células del SRH (ganglios, médula ósea, bazo, células
de von Kupffer) y en células parenquimatosas de hígado, páncreas y corazón, causando alteración
funcional y morfológica.
• Recordar:
→ Hemosiderosis: depósitos de hierro en macrófagos que no causa lesión celular.
→ Hemocromatosis además del depósito anómalo de hierro, cursa con daño tisular.
La hemocromatosis tiene una tríada:
1) Cirrosis pigmentaria: En el hígado el exceso de hierro es tóxico causando hepatolisis, fibrosis y
regeneración.
2) Diabetes: En el páncreas la hemosiderina se deposita en los acinos, con destrucción de los islotes de
Langerhans y el consiguiente déficit en la secreción de insulina.
3) Piel bronceada: En piel hay hiperpigmentación con aspecto terroso que se observa en 2/3 de los casos.
En la actualidad se considera que es por la inhibición de los grupos SH-. Normalmente los grupos SH-
inhiben a la dopa-oxidasa, el hierro aumentado se une a los grupos SH- bloqueando su acción, por lo
tanto, se activa la dopa-oxidasa y se forma mayor cantidad de melanina, dando un color terroso de la
piel.
Macroscopía de Cirrosis pigmentaria:

• Se ve la superficie con múltiples nódulos
pequeños de color amarronado, rodeados de
trayectos conjuntivos, es la cirrosis pigmentaria.
79
Microscopía Cirrosis pigmentaria (H&E):

• Con la coloración del azul de Prusia, se
ven depósitos de hierro como finos
grumos de color marrón caoba en
hepatocitos, células de von Kupffer,
espacios porta y en áreas de fibrosis.
Microscopía de Cirrosis pigmentaria (Azul de

Prusia):
• En la imagen de la derecha se puede ver un
nódulo de regeneración (lobulillos hepáticos
sin vena central) con una fibrosis periportal.
Y el color azul es hierro depositado dentro
del lobulillo como en las áreas de fibrosis.
• En la imagen de la izquierda se ve hierro
depositado en hepatocitos y células de Von
Kupffer.
→ En el corazón: el hierro se deposita en las células miocárdicas ventriculares, ocasionando citomiolisis y

fibrosis con la consiguiente Insuficiencia Cardíaca.
→ En cerebro: altera el eje hipotálamo-hipofisario.
→ En testículos: produce atrofia testicular con pérdida de caracteres sexuales secundarios.
→ Otros órganos afectados: tiroides, paratiroides, adenohipófisis, suprarrenales, médula ósea, ganglios
linfáticos, membranas sinoviales (causa una artropatía similar a la AR en un 25-75% de los casos), árbol
traqueo-bronquial, plexos coroideos, glándulas salivales, lagrimales y músculo estriado.
A) Hemocromatosis primaria
Es un defecto congénito del metabolismo del hierro, identificado en el brazo corto del cromosoma 6 (6p 21.23).
• Es AR. Hay una asociación con HLA-A3 en el 70% de los pacientes y en menor frecuencia con HLA B7 y
B14.
• Es más frecuente en varones (relación 10:1), especialmente entre la 4º y 6º década de vida.
La Hemocromatosis Hereditaria más común presenta mutación homocigota C282Y (90% de los casos). La
proteína mutante es incapaz de regular la entrada de hierro en los enterocitos, hay sobreexpresión de
ferroportina (actúa en el transporte celular de hierro), con lo cual hay mayor absorción intestinal de hierro,
aunque sus niveles en sangre y en los depósitos corporales se encuentren elevados.
B) Hemocromatosis secundaria
Aparece con:
✓ Ingesta excesiva de hierro: dieta, vino tinto, cerveza.
✓ Hierro medicinal: inyectable o tabletas de hierro en el tratamiento prolongado de anemias.
80
✓ Transfusiones sanguíneas múltiples.

✓ Excesiva destrucción de GR (talasemia, anemia sideroblástica).
✓ Hepatopatías cónicas (cirrosis).
✓ Porfiria Cutánea Tardía.
C) Diagnóstico
Antecedentes familiares, clínica, biopsia hepática y cutánea.
D) Pronóstico
Se complica con ictericia y ascitis. El cáncer hepático es dos veces más frecuente en pacientes con
hemocromatosis. Aumenta la incidencia de neoplasias en pulmón, páncreas y vías biliares. La mortalidad es 11%
en pacientes tratados y 27% en no tratados. Las causas de mortalidad: insuficiencia cardíaca y diabetes sacarina.
E) Tratamiento
Se realizan flebotomías repetidas que mejoran el cuadro clínico. Actualmente, se utilizan quelantes de hierro
como la deferroxamina.
‘’Es una rara enfermedad congénita hereditaria AR que afecta a individuos jóvenes, causada por depósitos de
cobre en: hígado, córnea, cuerpo estriado y corteza cerebral’’.
Clínicamente presenta una tríada:
1) Cirrosis micronodular.
2) Degeneración de los núcleos lenticulares.
3) Anillos pigmentados en la córnea.
Fisiopatología:
Al administrar cobre a una persona normal, en 24 hs se une a un complejo proteico: ceruloplasmina, que
transporta el cobre plasmático, esta es degradada por lisosomas de hepatocitos, se libera el cobre que es
excretado hacia la bilis.
En la enfermedad de Wilson, hay mutaciones del gen ATP7B (cromosoma13) que impiden el transporte de cobre,
también está afectada la excreción biliar y la incorporación a la ceruloplasmina. Esta sobrecarga de cobre
provoca hepatolisis, el cobre es eliminado hacia torrente sanguíneo y se deposita en tejidos extrahepáticos.
Microscopía de hígado en Enfermedad de

Wilson:
La enfermedad de Wilson se caracteriza por
presentar en hígado cirrosis micronodular. Además,
hay esteatosis, necrosis focales, colestasis y cuerpos
de Mallory (en 50% de los casos).
En el cerebro hay atrofia y gliosis, encefalopatía,
síntomas extrapiramidales rigidez, temblor, disartria,
disfagia, demencia y trastornos psiquiátricos.
En la córnea, el cobre depositado de color pardo
forma los anillos de Kayser-Fleisher, se ven en la membrana de Descemet, con lámpara de hendidura.
81
Pronóstico:
La enfermedad de Wilson puede cursar con manifestaciones hepáticas graves a temprana edad, antes de
desarrollar síntomas neurológicos.
Tratamiento:
El diagnóstico precoz y la utilización de quelantes de cobre como la penicilamina permiten paliar la grave
evolución de esta enfermedad.
‘’Es un pigmento que se asocia con el desgaste y con la edad del individuo’’.
• La lipofuscina se asocia con los lipocromos. Es un pigmento que se deposita
en hepatocitos, SNC, glándulas endocrinas, miocitos cardíacos (en lisosomas
perinucleares); en escasa cantidad en epidídimo, testículo e hipófisis.
Fisiopatología:
Proviene del stress oxidativo de las células, su acumulación altera el proteasoma.
Macroscopía: Macroscópicamente el corazón con atrofia parda, se presenta
reducido de tamaño con respecto a la aorta con las coronarias muy flexuosas.
Microscopía: Al MO se presenta como un pigmento finamente granuloso pardo
amarillento reluciente.
‘’Es la acumulación de partículas de carbón y productos del smog ambiental en los macrófagos alveolares
(células “de polvo”) y en ganglios perilobulillares del pulmón’’.
• Es una patología de las grandes ciudades y zonas industrializadas.
• No produce alteraciones funcionales, a excepción de la antracosis por antracita de los mineros que presentan
fibrosis pulmonar masiva y artritis.
• Es un tipo de neumoconiosis (neumo = pulmón) (coniosis = partícula extraña).
Macroscopía pulmonar con antracosis: Microscopía pulmonar con antracosis:

• Se ven los lobulillos pulmonares de 1cm de • Se ven los depósitos de smog
diámetro delimitados por un halo negro ambiental.
correspondientes al depósito de carbón.
82
‘’Acumulación de partículas de asbestos (amiento) a nivel pulmonar’’. Es una neumoconiosis.

• Se la considera una enfermedad laboral, asociada a trabajo con ferrocarriles o lustración de frenos de
vehículos, ya que esos metales liberan amianto.
• Afecta la función pulmonar y puede ocasionar mesotelioma pleural (cáncer de pleura) y cáncer de
pulmón.
Macroscopía pulmonar con asbestosis: Microscopía pulmonar con asbestosis:

• Depósito de asbestos (amianto). • En la microscopía se pueden ver unos corpúsculos
• Esto sí afecta la función pulmonar y además en forma de palo de golf que se llaman cuerpos
es cancerígeno. ferruginosos. Estos son del asbestos.
Un fumador tiene 40 a 70 veces más posibilidades de desarrollar cáncer de pleura (mesotelioma pleural) que un
no fumador. Y si además trabaja con amianto o asbestos, esa posibilidad aumenta a 90 veces por encima de los
no fumadores.
Radiografía simple de tórax frontal:

• Se pueden observar calcificaciones por
depósito de asbestos, esto se sabe porque ya
se conoce al paciente, pero en una situación
real no se puede diagnosticar asbestosis solo
con una radiografía. Hay que incluir la clínica,
laboratorio, etc.
• Estas calcificaciones a nivel de la pleura se
denominan placas pleurales.
83
‘’Es un pigmento endógeno de color pardo- negro, que se encuentra en melanosomas, especialmente de células
epidérmicas de la piel, también en el ojo (capa pigmentada)’’.
• El aumento difuso de melanina produce la melanodermia.
• El aumento localizado origina los nevos (nevus) que pueden ser:
→ Congénitos: nevo de Ota, de Ito, mancha mongólica.
→ Adquiridos: intradérmico, dermoepidérmico (junction), compuesto.
Hiperpigmentación melánica:
Se observa en las siguientes patologías:
✓ Insuficiencia suprarrenal crónica (Enfermedad de Addison) por ↑ de MSH.
✓ Enfermedad de Cushing.
✓ Cloasma en el rostro de la mujer embarazada.
✓ Peutz-Jeghers (máculas hiperpigmentadas en labios y mucosa oral).
✓ Hemocromatosis.
✓ Intoxicación con mercurio.
Hipopigmentación melánica:
→ La falta generalizada de melanina es el albinismo, por déficit congénito de enzima tirosinasa
→ La falta localizada de melanina en zonas de la piel, da el Vitíligo.
‘’La ocronosis o es un signo causado por la acumulación del ácido homogentísico en los tejidos conectivos’’.
• También se deposita sobre las fibras colágenas.
• Macroscópicamente aparece como una pigmentación negruzca en la
sustancia amorfa del cartílago de costillas, tráquea, oreja y
articulaciones’’.
Etiopatogenia:
Se explica por un trastorno congénito en la degradación de tirosina,
formando ácido homogentísico a partir de la tirosina que no puede ser degradada por falta de una oxidasa
hepática. Por lo tanto, el ácido homogentísico se elimina como tal por orina (orina oscura).
Esta enfermedad se denomina también Alcaptonuria.
Algoritmo diagnóstico:
• La artropatía ocronótica se presenta a cualquier edad con una mayor incidencia a partir de la 4° década
de vida. En los ancianos puede ocasionar invalidez.
• Afecta principalmente columna vertebral (discos intervertebrales calcificados), rodillas y huesos de la
cadera con cambios artrósicos.
• Los pacientes presentan máculas azul negruzcas en escleróticas y en el cartílago de la oreja.
• En la piel hay máculas azul negruzcas en la frente, axilas, zona genital, lecho ungueal, mucosa bucal,
conducto auditivo externo.
• Puede haber disfunción de las válvulas cardíacas.
84
Tratamiento:
La alcaptonuria no tiene tratamiento curativo hasta el presente.
Bisinosis:
‘’Depósito de partículas de algodón a nivel pulmonar’’. Es otro tipo de neumoconiosis.
Tatuajes:
‘’Los pigmentos utilizados en los tatoo quedan incorporados en los macrófagos de la dermis’’.
Microscopía de un tatoo:
• Se puede observar
los macrófagos
fagocitando las
tintas del tatoo.
Silicosis:
‘’Causada por depósitos de partículas de Sílice, lleva a fibrosis pulmonar masiva’’.
• Constituye riesgo laboral en mineros, en la fabricación de cemento, piedra, ladrillo.
• También puede ser por partículas de talco.
Medicamentos:
‘’La utilización prolongada de Tetraciclinas, produce pigmentación en los dientes’’.
Otros Minerales:
✓ Calcio.
✓ Flúor: (fluorosis) hay elevados niveles de flúor en aguas de La Pampa, Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe.
Causa hipocalcificación de esmalte dentario y caries.
✓ Plomo: (saturnismo) presenta anemia y encefalopatía.
✓ Plata: (argirosis).
85
Trastornos hemodinámicos.
Trastornos hemodinámicos
La anatomía patológica de los trastornos hemodinámicos comprende el estudio de aquellas entidades que
afectan la circulación central (corazón) y periférica (arterias, venas, pequeña circulación y vasos linfáticos).
Clasificación (teniendo en cuenta las complicaciones que originan):
→ Locales:
✓ Hiperemia.
✓ Oligohemia
✓ Isquemia.
✓ Infarto.
✓ Trombosis.
✓ Embolias.
✓ Hemorragias.
✓ Edemas (locales o generales).
→ Sistémicos:
✓ Shock.
✓ Insuficiencia Cardíaca.
‘’Es el aumento de sangre en vasos de pequeño calibre en un sector del organismo, sinónimo de congestión’’.
→ Forma activa (por aumento de la demanda sanguínea).
→ Forma pasiva (por rémora sanguínea).
A) Hiperemia o congestión activa

Consiste en el incremento de la irrigación sanguínea de un órgano.
• Resulta de una respuesta fisiológica ante un aumento de la demanda funcional, por lo que dicho tejido
requiere mayor aporte de oxígeno.
→ Fisiológica: ocurre en el corazón y músculo esquelético durante el ejercicio físico y en el útero
grávido cuando crece por el embarazo (por causa hormonal).
→ Patológica: en la inflamación y en la parálisis de los vasos constrictores (causa neurogénica).
• Esto determina una dilatación arteriolar y capilar.
• Un órgano congestivo, se observa macroscópicamente color rojo intenso, con aumento de su trama
vascular y su peso.
A) Hiperemia o congestión pasiva

Se produce por rémora sanguínea o estasis, especialmente venosa.
87
• La principal causa es la insuficiencia cardíaca congestiva, en la que disminuye el retorno venoso y se

traduce clínicamente por rémora circulatoria.
1. Insuficiencia cardíaca congestiva derecha crónica: la sangre no circula adecuadamente en el sentido
habitual y causa un efecto retrógrado, la congestión pasiva en hígado, bazo y riñones, causando daño en
ellos. Estos órganos congestivos estarán aumentados de tamaño y con color más rojo.
▪ Congestión hepática: hepatocitos periportales (zona centroacinar) son los primeros en alterarse
por la congestión porque causa una hipoxia y estos son los que más reciben aporte de oxígeno.
Va ocurrir una esteatosis periportal con una congestión centrolobulillar y de sinusoides (conocido
como hígado en nuez moscada). Macroscópicamente, hay hepatomegalia (hasta 2,5 kg).
▪ Congestión esplénica: en la superficie de corte del bazo congestivo, al pasar el borde romo del
cuchillo (que se utilizan en anatomía patológica) se arrastra lo que se llama barro esplénico, que
es resto de sangre en tejido esplénico debido a congestión.
2. Insuficiencia cardíaca congestiva izquierda: el efecto retrógrado afecta el pulmón (aparece congestión y
edema agudo).
▪ Edema agudo de pulmón: en lugar de aire los alvéolos están llenos de líquido de edema
(trasudado) en su interior. Los macrófagos alveolares fagocitan los eritrocitos y la hemoglobina y
en la microscopía son denominados “células cardíacas” o “células de la falla cardíaca”.
Macroscopía de hígado en nuez moscada: Microscopía de congestión

• Debido a congestión crónica. hepática:
• En la parte media de la
imagen se ve gran cantidad
de eritrocitos entre los
hepatocitos, con los capilares
sinusoides dilatados
(congestión vascular), que
puede ser causado por la
insuficiencia cardíaca
derecha u otras
Microscopía de congestión hepática: enfermedades.
• La imagen está en gran aumento y no • Eso provoca que los capilares
es posible determinar solamente con estén distendidos y los
esa imagen que órgano es, debido a hepatocitos estén dañados
que el órgano está dañado y no tiene con vacuolización
su morfología característica (aun así, citoplasmática (por acúmulo
se sabe que es hígado con de grasa = esteatosis).
congestión). Se ven glóbulos rojos en
los capilares dilatados y en la flecha
negra se ve un macrófago que fagocita hemosiderina.
Los hepatocitos pierden su arquitectura celular
característica, adquieren inclusiones vacuolares en su
interior (vacuolos blanquecinos). En su conjunto eso se
denomina degeneración hepática, principalmente de
origen cardiovascular, puede ser asociada algunos
estadios de la cirrosis y en algunas enfermedades
infecciosas como son las hepatitis.
88
Microscopía de hígado en nuez moscada:

• Se ve en mayor aumento que las células han
perdido su citoarquitectura normal, no se ven
límites netos. Esto fue ocasionado por la
congestión de los capilares sinusoidales.
• Resumiendo: en la microscopia del hígado con
congestión se ve degeneración hepatocitaria,
macrófagos con hemosiderina y capilares
sinusoides dilatados por la congestión.
Recuerdo histológico:
• Lobulillo hepático clásico (a): Hexagonal,
con una vena central y espacios portas
en los vértices. En forma radiada a la
vena central se encuentran los
hepatocitos en trabéculas formadas por
los sinusoides y los espacios de Disse.
• Acino hepático de Rappaport (b): Explica
la irrigación hepática dividiendo el acino
en tres áreas.
Acino hepático de Rappaport (visión microscópica):

4. Área 1: Está a nivel periportal o centroacinar. Es la
zona más irrigada y por lo tanto la más oxigenada.
Es la primera zona en afectarse en casos de
toxicidad.
5. Área 2: Está a nivel mediolobulillar. Recibe una
menor irrigación y oxigenación.
6. Área 3: Alrededor de la vena centrolobulillar. Es la
que recibe menos irrigación y oxigenación.
Macroscopía de edema agudo de pulmón:

• Recién extraído del cadáver aparece
color rojo y al corte se ve un líquido
de aspecto espumoso, es un trasudado
(porque la patogenia es mecánica).
• Este edema pulmonar agudo fue
causado por una congestión pulmonar
aguda consecuencia de una
insuficiencia cardiaca izquierda
descompensada.
89
Microscopía de edema agudo de pulmón:

• En la imagen de la izquierda se ven
alvéolos con aire en su interior (A),
alvéolos con el líquido de tipo
trasudado en su interior (B) y alvéolos
con eritrocitos en su interior
(hemorragia intraalveolar). Las paredes
alveolares o tabiques interalveolares
A están congestivas y por lo tanto
aumentadas de espesor (C).
• En la imagen de la derecha se ve,
C macrófagos con contenido parduzco
que es debido a eritrofagocitosis
(células de falla cardíaca).
Radiografía de tórax simple frente:

• Se ve un edema agudo de pulmón: imagen
característica “en ala de mariposa”, que es la
congestión del hilio pulmonar
• El ápice pulmonar se ve oscuro, en cambio del
hilio pulmonar para abajo se puede ver la silueta
de la vasculatura pulmonar congestionada (no
confundir con la silueta mamaria). Esto se da por
redistribución del flujo.
• El edema agudo de pulmón en general es
sinónimo de insuficiencia cardíaca, la diferencia
está en el tratamiento: el edema agudo de
pulmón hay que tratarlo de forma inmediata, en
cambio la insuficiencia cardíaca el tratamiento es
gradual.
• Esto ocurre por redistribución del flujo.
Radiografía de tórax simple

frente:
• Imágenes en ‘’ala de
mariposa’’ debido a edema
por extravasación del líquido
por inversión de las
presiones a nivel del capilar
pulmonar.
90
‘’Es la disminución de la irrigación en una zona determinada por disminución de la luz de un vaso arterial
causada por una obstrucción parcial, por ejemplo, por una placa de ateroma en la ateroesclerosis’’.
Diferencia con hipovolemia:
La hipovolemia es la disminución del volumen sanguíneo en todo el organismo, que puede ser causada por una
pérdida sanguínea, un traumatismo, un shock. Mientras que la oligohemia es la disminución de la irrigación en
una zona determinada que no necesariamente va a estar acompañada de hipovolemia.
Recordar que anemia es la disminución del número de GR/mm3 o del porcentaje de Hb de la sangre.
‘’Es la falta de irrigación en una zona determinada por obstrucción total de una arteria, lo que determina anoxia
de dicha zona resultando en necrosis isquémica’’.
Etiología de la oligohemia e isquemia:
Patologías que causan obstrucción parcial o total de la luz arterial: trombosis, ateroesclerosis, embolias,
endarteritis, angioespasmo y compresión vascular.
‘’Es la necrosis isquémica de una región distal a la oclusión brusca y total de una arteria. La región necrótica es
un infarto’’.
• Los infartos de órganos vitales (corazón, cerebro, intestino), constituyen una emergencia médica siendo
causa de morbilidad y mortalidad.
• Las características macro y microscópicas de un infarto dependen del tipo de circulación (terminal o
doble), del tipo de órgano (blando o parenquimatoso) y del calibre del vaso ocluido.
Clasificación
→ Infarto anémico o isquémico: se ve en órganos con circulación simple o
terminal:
▪ Corazón.
▪ Riñón.
▪ Bazo.
Generalmente el infarto isquémico tiene una forma de cuña, debido a
que las colaterales de una arteria terminal son en pirámide.
→ Infarto hemorrágico: se presenta en órganos con doble circulación:

▪ Pulmón (arteria pulmonar y arteria bronquial).
▪ Intestino delgado (por las anastomosis de la arcada de Riolano).
▪ Lóbulo anterior de la hipófisis (sistema porta-hipofisario).
▪ Cerebro (polígono de Willis).
Generalmente el infarto hemorrágico tiene borde irregulares, anfractuosos, ya que no corresponde a
un territorio vascular. Puede ocurrir por oclusión arterial o venosa.
91
Infarto cerebral:
En el infarto cerebral hay necrosis colicuativa y reblandecimiento
→ Es isquémico (stroke) si es el resultado de oclusión arterial.
→ Es hemorrágico si la obstrucción es venosa.
Microscópicamente en el infarto cerebral se observa necrosis neuronal, mielinolisis e infiltrado de PMN que
aparece a las 24-36 hs de instalado el infarto.
A veces queda como secuela una cavidad quística (infarto quístico) que se rellena con neuroglia (gliosis).
Es importante destacar que el infarto hemorrágico se produce en la mayoría de los casos en tejidos blandos que
estén previamente congestivos, lo que no ocurre frecuentemente en el isquémico.
Infarto de Zhan
Ocurre en el hígado, el cuál tiene una doble circulación (vena porta y arteria hepática), en caso de una trombosis
de la vena porta.
• En la actualidad no se considera como verdadero infarto porque no hay necrosis, sino atrofia
hepatocelular secundaria a una congestión sinusoidal. Es un pseudo-infarto.
• Si hay oclusión de la vena porta, la sangre sigue ingresando al hígado por medio de la arteria hepática
(ocurre lo inverso si la oclusión es en la arteria hepática).
Características anatomopatológicas:
Desde el punto de vista evolutivo un infarto presenta diferentes etapas:
→ Reciente.
→ En vías de curación.
→ Antiguo.
Macroscópicamente en el infarto isquémico reciente se observa una zona bien delimitada, tumefacta en la que
se destacan: zona central sobreelevada, pálida, de consistencia aumentada hiperemia periférica de color rojizo
(negro en preparados formolizados).
Microscópicamente observaremos una zona central de necrosis de coagulación, rodeada de un infiltrado de PMN
y una zona de congestión periférica:
Macroscopía de IAM:
• La mayoría de los IAM ocurre en
el territorio de la arteria coronaria
descendente anterior (rama de la
arteria coronaria izquierda).
• Como se ve en la imagen de la
derecha el infarto va a tener
forma de “U” (se denomina
antero-septal) debido a que la
arteria descendente anterior riega
los ⅔ anteriores del tabique y la
anterior y lateral del ventrículo izquierdo.
cara
• Puede ser transmural (si afecta todo el espesor de la pared) o
podrían ser infartos más pequeños, más limitados, a nivel
subendocárdico, subepicárdico o intramurales (por ejemplo).
92
Angiografía de Arteria coronaria descendente Microscopia de una placa de ateroma complicada:

anterior: • Estudio post mortem: se ve la arteria con una
• Es un estudio in vivo. Presenta una disminución placa de ateroma y sus complicaciones:
del calibre de la luz vascular (un stop) por una calcificación, aumento del espesor de la túnica
placa de ateroma que ha provocado oclusión íntima, luz pequeña debido a un trombo.
brusca y total del área que riega esta coronaria. • Es una causa de isquemia y por consiguiente
• La isquemia es reparable, pero la necrosis no, el IAM.
evoluciona a una fibrosis.
Cortes transversales de corazón Microscopía de un IAM:

• Estos cortes son perpendiculares a • Se observan los cardiomiocitos vacuolizados, el núcleo
arteria coronaria descendente anterior. que es central está con picnosis, cariorrexis o cariolisis.
Se ve necrosis en la región antero-septal. Esto se denomina “citomiolisis”. Cito = célula, Mio =
• Este es el IAM más común muscular, Lisis = muerte.
(anteroseptal).
93
Microscopia histopatológica de arterias coronarias con placas de ateroma.

• En la primera imagen se ve al lado derecho el espesor normal de la pared arterial y al lado izquierdo el
espesor aumentado debido a placa de ateroma. Es una placa de ateroma grave o complicada con un trombo
que ha provocado una isquemia.
• En la imagen central se ve una placa de ateroma fibrosada.
• En la imagen de la derecha a parte de la luz principal del vaso, se ven otras luces vasculares secundarias
debido a angiogénesis.
Microscopia a gran aumento de placa de ateroma:

• Se ven en gran aumento la zona necrótica
central de una placa de ateroma en una
arteria.
• En la imagen izquierda, los elementos en
forma de aguja/espiculadas, con imagen
negativa son los cristales de colesterol.
• En la imagen de la derecha se ve las células
espumosas y los cristales de colesterol. Las
células espumosas son células miointimales,
que migran de la capa muscular lisa del vaso
afectado hacia la íntima y son células
totipotenciales que se transforman en
macrófagos que fagocitan lípidos.
Macroscopía de corazón:
• Este corazón ha presentado
un IAM en región antero-
septal complicado por un
aneurisma parietal
(dilatación sacular de la
pared cardíaca) ocasionando
una ruptura por la presión
sanguínea en la zona,
llevando a un
hemopericardio.
94
Macroscopía de hemopericardio:
• Imágenes de la izquierda:
ruptura de la pared por un
debilitamiento del tejido por el
infarto.
• Imagen de la derecha:
autopsia con un
hemopericardio o taponamiento
cardíaco (acúmulo de sangre
dentro de la cavidad
pericárdica) debido a la
ruptura de la pared cardíaca.
Puede ocurrir también por
daño con un arma blanca.
Macroscopía de corazón: Macroscopía de infarto renal:

• Áreas blanquecinas en región antero-septal: • Necrosis coagulativa por un infarto renal en forma de
fibrosis (cicatrización del infarto). cuña, con base subcapsular y vértice hacia el hilio (no
• Dependiendo del tamaño del infarto el órgano hay fibrosis todavía, es reciente). A lo largo de todo el
tardar de uno a dos años a cicatrizar. órgano hay presencia de puntillados rojos, debido a la
congestión.
Microscopia de infarto renal:

• En la imagen izquierda se ve necrosis
en forma de cuña, eosinófila pálida,
rodeada por una área congestiva e
infiltrado inflamatorio (PMN).
• En la imagen derecha se ve en gran
aumento el área necrótica coagulativa,
donde se mantienen las estructuras,
pero se pierden los detalles celulares,
tanto en glomérulos como en túbulos.
• Puede haber atrofia de los corpúsculos
renales y hemorragias.
95
Infarto esplénico:
• En la macroscopía de la izquierda se
puede ver infarto isquémico en dos
áreas del bazo.
• En la microscopía de la derecha se ve
necrosis coagulativa. No se ve nada de
pulpa blanca, solo pulpa roja, y con gran
cantidad de glóbulos rojos por la
congestión. Hay espacios en blanco que
son las zonas de edemas.
Infarto pulmonar
• En la macroscopía de la izquierda se ve un
área en cuña, de base subpleural y vértice
hacia el hilio que es el infarto pulmonar
(hemorrágico por la doble circulación). La
causa más probable es por TEP.
• En la microscopia de la derecha se ven
alvéolos pulmonares llenos de glóbulos rojos
por hemorragia alveolar, se denomina
“encharcamiento pulmonar”. Los tabiques
interalveolares están espesados por el edema.
Esta región congestiva no puede cumplir su
función de ventilación y perfusión.
Tomografía de pulmón: Infarto intestinal:

• El área blanquecina corresponde al área de • La parte rosada en el inferior de la imagen es
infarto el intestino sano/normal. La parte roja es el
área necrótica del intestino.
96
Macroscopía cerebral (cortes de Charcot):

•Se ve Necrosis licuefactiva por un infarto
isquémico o stroke en la área de la arteria
cerebral media o Silviana.
• Las isquemias cerebrales (stroke) pueden
ser global, difusa o focal. La global es la
encefalopatía isquémica, que se produce en
casos específicos donde hay obstrucción de
la luz de las grandes ramas arteriales o por
hipotensión severa o por shock. La focal es
cuando las ramas de los grandes vasos
sanguíneos cerebrales se obstruyen habitualmente por presencia de embolia. El infarto puede ser de
tipo isquémico o hemorrágico.
• En la microscopía cerebral entre las 24hs y semanas del daño específico presenta una necrosis
licuefactiva, los macrófagos llegan al tejido (alrededor del área afectada) y producen la gliosis reactiva.
Angioresonancia cerebral:
• Hay que comparar si la irrigación de los
dos hemisferios cerebrales es simétrica.
Se percibe un stroke, donde no se ve la
¿? vasculatura simétrica (a nivel de la
cerebral media), hay un stop del flujo
debido a un trombo.
• Si fuera hemorrágico habría imágenes
con extravasación de la sangre de los
vasos.
TAC cerebral:
• Se ve la lesión en parénquima
cerebral de uno de los hemisferios.
• Imagen izquierda: infarto en el
área de la art. cerebral anterior.
• Imagen derecha: infarto en el área
de la art. cerebral posterior.
• En la microscopía no se podría
distinguir entre sustancia blanca y
sustancia gris.
97
Macroscopía de cerebro (cortes de Charcot): Macroscopía secuelas post-stroke:

• Infarto cerebral hemorrágico: la lesión no • No hay tejido conectivo en el cerebro (no hay
corresponde a un territorio vascular fibroblastos), por ende, no se produce fibrosis.
determinado. Los bordes son irregulares, no • La cicatrización se da por células de la glía, se
hay forma de cuña. Puede ser por necrosis de denomina “gliosis”.
las paredes arteriales con una extravasación.
En el infarto isquémico antiguo la zona necrótica es reemplazada por tejido cicatrizal retráctil que
macroscópicamente se observa de color nacarado.
En el infarto hemorrágico antiguo la cicatriz se ve pigmentada por depósitos de hemosiderina.
Relevancia clínica de un infarto:

El IAM es causa del 55-60 % de las muertes. Es la causa más frecuente de muerte súbita en el mundo.
El stroke es la causa más común de patología vascular cerebral.
El infarto pulmonar puede ser la causa de muerte en 10-15% de los pacientes internados
‘’Necrosis tisular anóxica por obstrucción brusca y total de una vena; es menos frecuente que los infartos’’.
Etiología:
La ubicación topográfica más común es en las asas intestinales (torsión del mesenterio), testículo (del
mesorquio), ovario (del mesovario), trompa uterina (mesosálpinx). Microscópicamente es similar a un infarto
hemorrágico.
Es clave remarcar que la torsión del pedículo de un órgano es una emergencia médica porque la necrosis puede
llevar a la pérdida funcional del mismo.
Fisiopatología:
La torsión del pedículo vascular del ovario produce colapso en un comienzo venoso luego habrá obstrucción
brusca del flujo sanguíneo resultando un infarto anóxico. La torsión del cordón espermático (síndrome del escroto
agudo) se puede complicar con infarto testicular y gangrena de Fournier.
‘’El TROMBO es una formación sólida que está constituida por elementos sanguíneos y se encuentra en el
interior de un vaso o del corazón con fijación a los mismos, puede ocurrir en cualquier momento de la vida (in
vivo). Si es post mortem es un coágulo’’.
98
Hemostasia normal:
La hemostasia depende de los siguientes mecanismos:
✓ Vascular: vasoconstricción de arteriolas y pequeñas arterias, se produce en caso de hemorragias con el fin
de suprimir las mismas.
✓ Endotelial: las células endoteliales impiden la adherencia y agregación plaquetaria, activan la fibrinolisis,
producen PG I2 (prostaciclina) inhibe la agregación plaquetaria y es vasodilatadora arterial. También
producen una sustancia anticoagulante similar a la heparina.
✓ Plaquetario: las plaquetas elaboran:
▪ Tx A2 (tromboxano A2) favorece la agregación plaquetaria
▪ Tromboplastina plaquetaria que inicia la coagulación (F III).
▪ F IV neutraliza la heparina nativa.
Cascada de coagulación (dos vías):
→ Intrínseca: se inicia con la activación del factor XII que activa al X y éste a la protrombina (factor II)
que actúa sobre el fibrinógeno dando polímeros de fibrina.
→ Extrínseca: en lesiones tisulares y se desencadena por la tromboplastina hística de los tejidos afectados.
Trombogénesis
En el desarrollo de un trombo, intervienen los siguientes factores:
✓ Vascular: La lesión endotelial causada por vasculitis, flujo turbulento, ateroesclerosis, HTA, depósitos de
inmunocomplejos, tabaco, colesterol, toxinas bacterianas, neoplasias, endocarditis, o IAM subendocárdico,
determina que el endotelio pierda las cargas eléctricas negativas, las plaquetas se adhieren a la zona
lesionada por liberación de Tx A2 y déficit de PG I2.
Se libera tromboplastina tisular (del conectivo subendotelial), y se desencadena la cascada de
coagulación.
✓ Sanguíneo: el aumento del número de glóbulos rojos (policitemia) y plaquetas circulantes (trombocitosis)
determina hipercoagulabilidad. La hipercoagulabilidad es un estado de alteración de la sangre circulante
que requiere menor cantidad de sustancias procoagulantes intravasculares que la necesaria para producir
trombosis en un individuo normal.
Causas de Hipercoagulabilidad (Síndrome de diátesis trombótica):
• Trombopatía secundaria a cáncer (si es migratriz es el Síndrome de Trousseau).
• Hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Síndrome antifosfolipídico.
• Déficit de antitrombina III.
• Déficit de proteínas S y C de coagulación.
• Trombosis esencial.
• Policitemia vera.
• Colitis ulcerosa.
• Vasculitis de Behçet.
• Disfibrinogenemia.
• Síndrome de hiperviscosidad.
• Niveles elevados de homocisteína en sangre.
• Anticonceptivos orales.
• Toxicidad por drogas: bleomicina, metotrexato y otros citostáticos.
99
En el cáncer pancreático hay liberación excesiva de tromboplastina, se activa la cascada de

coagulación y el paciente presenta trombosis migratriz (Síndrome de Trousseau), que es un
síndrome paraneoplásico.
✓ Factores hemodinámicos: una variación del flujo sanguíneo (rémora o turbulencia), contribuye a la
agregación plaquetaria, con la consiguiente formación de un trombo .
Etapas de la trombogénesis:
1) Lesión del endotelio: por lo que las fibras colágenas se exponen a los elementos de la sangre y se libera el
factor tisular o tromboplastina.
2) Adhesión plaquetaria: por factor X y receptores de GP plaquetarias (complejo GP IbIX), que desencadena los
mecanismos de coagulación.
3) Reacción de liberación plaquetaria: por síntesis de Tx A2, ADP, serotonina, fibrinógeno y tromboplastina.
4) Agregación plaquetaria: mediada por fibrinógeno unido a las plaquetas por medio de los receptores GP IIb-
IIIa, formando la malla de fibrina o tapón hemostático definitivo.
5) Organización del trombo.
El Síndrome de los Ac Antifosfolípidos, autoinmune, es la causa hematológica secundaria más importante de
trombosis. Son Ac (principalmente IgG) contra la fosfatidil serina y cardiolipina (proteínas que ligan los
fosfolípidos aniónicos), provoca: tromboembolia arterial y venosa, abortos espontáneos y trombocitopenia o
anemia.
Diferencia entre trombo y coágulo:
Características. Trombo. Coágulo.
Superficie. Mate, seca y granulosa. Brillante, lisa y húmeda.
Consistencia. Dura y firme. Gelatinosa y elástica.
Coloración. Variable Rojo, blanco o grisáceo.
Rojo cruórico (inmediato de post
mortem) Blanco o lardáceo luego
de más tiempo.
Zona de implante. Pared vascular o cardíaca. Sin adherencia.
Organismo. In vivo. Post-mortem.
Estructura. Heterogénea. Homogénea.
La heterogeneidad del trombo es por las bandas de Zahn, compuestas por zonas oscuras (fibrina y glóbulos
rojos), mientras que las claras tienen plaquetas.
Clasificación de los trombos
Clasificación. Trombo.
Hialinos.
Blancos o fibrinosos.
Según su composición
Rojos o cruóricos.
Mixtos o coraliformes.
Arteriales.
Según su localización Venosos.
Cardíacos.
Parietal o mural.
Según su forma Oclusivo.
Progresivo o propagado.
100
Según los elementos que los forman:

→ Hialinos: de composición plaquetaria y es la única trombosis a nivel capilar, se ve en el fenómeno de
Schwartzman (CID por múltiples inyecciones esporádicas de endotoxinas), difteria, escarlatina, por
microoclusión en necrosis hipofisaria postparto, necrosis focal del riñón, enfermedad de la membrana
hialina (SDRRN), y microtrombos en corazón.
→ Blancos o fibrinosos: con plaquetas, fibrina y leucocitos PMN. Se adhieren fuertemente a la pared
vascular y generalmente no se disuelven. Se ven en cuadros que cursan con hiperplaquetosis:
hiperlipidemia, policitemia vera, ateroesclerosis, post parto, síndromes mieloproliferativos.
→ Rojos o cruóricos: tienen plaquetas, fibrina y abundantes GR. Se pueden ver en la policitemia.
→ Mixtos o coraliformes: son los más comunes, poseen todos los elementos figurados de la sangre.
Según su localización:
→ Trombos arteriales: ateroesclerosis, aneurismas (por alteración del flujo), vasculitis: PAN, tromboangitis
obliterante y arteritis bacterianas. Los trombos arteriales originados en ateroesclerosis es la causa de
muerte más común en países industrializados.
→ Trombosis venosa profunda (TVP): La localización más común de flebotrombosis son las venas profundas
de los miembros inferiores (ilíacas, femorales, pélvicas, venas periuterinas y periprostáticas).
Causas: intervenciones quirúrgicas, ICC, IAM, inmovilización prolongada, embarazo, hipercoagulabilidad,
compresión de venas pélvicas en el útero grávido, AO, obesidad, cáncer de páncreas.
▪ La trombosis venosa es más frecuente que la arterial.
▪ Al desprenderse parte de su estructura origina un émbolo.
▪ La tromboflebitis es la lesión endotelial con reacción inflamatoria. No hay evidencia de
inflamación en la mayoría de los casos, por lo que el término flebotrombosis es más preciso. En
la actualidad ambos términos han sido reemplazados por el de TVP. Clínicamente la TVP
presenta signo de Homan positivo: dolor a la compresión de la pantorrilla o a la dorsiflexión
forzada del pie.
→ Trombos cardíacos: se pueden ver a nivel de las válvulas aurículo-ventriculares por una endocarditis
previa, en ventrículos (trombos murales), orejuelas auriculares o en las coronarias.
→ Trombos en aneurismas: venosos, arteriales o cardíacos post infarto.
→ Trombos capilares: son hialinos, se ven en CID y LES a nivel renal.
Según su forma:
→ Trombo parietal o mural: es aquel que no ocluye totalmente la luz vascular o cardíaca, se adhiere a la
pared y trae como consecuencia oligohemia arterial o rémora venosa.
→ Trombo oclusivo: es aquel que ocluye totalmente una arteria o una vena originando un infarto o
infartamiento, respectivamente.
→ Trombo progresivo o propagado: consta de cabeza zona de implantación, cuerpo de aspecto moteado por
ser un trombo mixto y la cola es la porción que puede desprenderse originando émbolos. Estas zonas se
reconocen en los trombos venosos que se forman más lentamente y no en los arteriales. Es importante
destacar que, si los trombos se propagan afectando vasos afluentes, es la trombosis “en silla de montar”
que puede verse en arteria pulmonar y sus dos ramas o en la bifurcación de las arterias ilíacas
(síndrome de Leriche).
101
Macroscopía de pared cardíaca: Microscopía de pared cardíaca:

• Se observa un trombo mural. • Se observa un trombo mural.
• Se ve la adherencia
endotelial y la luz no
totalmente ocluida.
Macro y microscopía de arteria: Esquema de un trombo progresivo o mixto:

• Se observa un trombo oclusivo. • Se observa cabeza-cuello-cola.
Evolución de un trombo
✓ Reabsorción: ocurre si el trombo es pequeño (fibrinolisis). Se produce por actividad fibrinolítica de la sangre,
comienza con la activación del factor XII que actúa sobre el proactivador de plasminógeno y éste activado
sobre la plasmina o fibrinolisina dando productos de degradación de fibrinógeno (dímero y monómero de
fibrina), que tienen actividad anticoagulante, inhibición de la agregación plaquetaria, inhibición de la trombina
y la polimerización de fibrina. La antitrombina III también inhibe la agregación plaquetaria, la formación de
trombina y a los factores de la coagulación.
✓ Organización y recanalización: Es el estadio final de un trombo, en la zona de implante se produce un
crecimiento del endotelio a partir de angioblastos, células mesenquimáticas (algunas se transforman en
células musculares lisas) y fibras colágenas, que originan vasos de recanalización mecanismo de angiogénesis.
✓ Reblandecimiento: por la presencia de fermentos proteolíticos de los leucocitos, comienza la reabsorción del
trombo en la parte central, esto ocurre generalmente en los trombos de gran tamaño con base de implante
pequeña. Este reblandecimiento puede ser aséptico sin gérmenes en su interior y séptico (o purulento), con
gérmenes, en cuyo caso puede dar lugar a émbolos sépticos.
✓ Desprendimiento: parte del trombo, generalmente la cola, puede desprenderse originando un émbolo, si éste
se enclava a distancia, es una embolia.
✓ Calcificación distrófica: la calcificación puede originar un arteriolito (en trombo arterial), o flebolito (en
trombo venoso).
102
Microscopía de vasos: Microscopía de vasos:

• En la imagen de la izquierda se ve un trombo • Se observa a mayor aumento la zona
reciente, bien eosinófilo, adherido a la pared vascular. de adherencia de un trombo reciente.
• En la imagen de la derecha presenta un trombo
antiguo, con recanalización, estos nuevos vasos de
recanalización pueden volver a canalizar.
Microscopía de angiogénesis:
• En menor aumento (izquierda)
y mayor aumento (derecha).
• Son pequeños vasos que no
tienen pared muscular propia y
están llenos de glóbulos rojos.
• La angiogénesis se puede
producir a partir de
angioblastos o de vénulas de
la zona.
Microscopía de un trombo antiguo recanalizado:

• Se ve un poco basófilo porque hay colágeno.
• Los pequeños vasos ya se fusionarán y
darán vasos verdaderos, eso para recanalizar
una arteria que se ve afectada por un
trombo.
• La angiogénesis también se ve en el
mecanismo de curación, para generar una
cicatrización de una área afectada por una
inflamación o una necrosis, por ejemplo.
Para que haya cicatrización hay que haber
tenido tejido de granulación.
103
Macroscopía del tronco de la arteria pulmonar (in vivo):

• Trombo “en silla de montar”.
• El trombo se extiende a ambas colaterales (arteria pulmonar
izquierda y derecha). Principal causa es la trombosis venosa
profunda.
‘’El embolo es un elemento circulante extraño a la composición sanguínea y la embolia es el enclavamiento de un

émbolo en un vaso sanguíneo, a distancia de su origen’’.
Trombótico o ateromatoso (95%)
Graso.
Gaseoso.
Neoplásico.
Tipos de embolo.
Séptico.
Parasitario.
Cuerpo extraño.
Líquido amniótico.
Directa.
Tipos de embolia. Paradojal.
Indirecta o retrograda.
Tipos de embolos
✓ Embolo trombótico:
El desprendimiento de la cola de un trombo causa de 95 % de las embolias.
✓ Embolo graso:
Por fracturas expuestas de huesos largos, hay pasaje de médula ósea amarilla hacia la sangre periférica, que
ocasiona la oclusión de capilares y arteriolas. En los casos graves esta embolia presenta una tríada
sintomática: insuficiencia respiratoria (SDRA), alteración de la hemostasia y coagulación que originan
hemorragias y microinfartos.
✓ Embolo gaseoso:
La presencia de aire o gas en la circulación, provoca oclusión vascular.
Causas: lesiones o heridas en venas del cuello, mediastino, cirugías de tórax, en el parto, descompresión aguda
de los buzos, infusión errónea de medicamentos con aire. La descompresión inadecuada en buzos origina un
síndrome con múltiples focos de isquemia: necrosis ósea avascular en cabeza femoral, tibia, húmero. La
embolia gaseosa es la segunda causa de muerte en buzos (después del ahogo).
104
Los gases en sangre (O2, N2, y CO2), normalmente están a presión atmosférica o superior a ella. La
descompresión aguda origina burbujas, en caso de N2 o helio, persisten y forman émbolos gaseosos. En
arterias, pequeños volúmenes de aire pueden ocasionar muerte súbita, en venas 150-200 ml de aire es
mortal.
✓ Embolos neoplásicos:
La invasión vascular de células atípicas origina émbolos neoplásicos sólidos. Son comunes en cáncer de:
pulmón, mama, próstata, páncreas. Debe diferenciarse embolia neoplásica y metástasis. En las metástasis las
células atípicas colonizan y proliferan a distancia, mientras que la embolia neoplásica es sólo invasión vascular
de células tumorales.
✓ Embolo séptico:
El desprendimiento de un trombo complicado con infección, origina un émbolo séptico o bacteriano.
✓ Embolo parasitario:
En filariasis y en hidatidosis. Un quiste hidatídico hepático puede romperse, el parásito pasa a circulación y
prolifera en otros órganos. La filaria obstruye vasos linfáticos, ocasionando linfedema.
✓ Embolo por cuerpo extraño:
Es el caso de fragmentos de un proyectil (esquirlas) que pasan a la circulación sistémica.
✓ Embolo de líquido amniótico:
Patología rara, frecuencia 1/100.000 partos, ocurre durante o en el postparto inmediato, por desgarro útero-
placentario con pasaje de líquido amniótico a los vasos uterinos. Es potencialmente fatal por coagulopatía
causada por actividad de tromboplastina del líquido amniótico.
La presentación clínica es un estado de shock, disnea, cianosis, seguido de coma y muerte. Si sobrevive al
episodio agudo puede desarrollar CID (Coagulación Intravascular diseminada) y tiene riesgo sustancial de
presentar SDR. El estudio microscópico muestra una embolia pulmonar con elementos sólidos del líquido
amniótico: escamas córneas, pelos y mucus.
Tipos de embolias
✓ Embolia directa:
Es la embolia que sigue la dirección de la corriente sanguínea, el ejemplo más típico es la TVP de los
miembros inferiores, se desprende un émbolo que va por vena cava inferior, AD, VD impactando en arteria
pulmonar.
✓ Embolia retrógrada o indirecta:
Circula contra de la corriente sanguínea, ejemplo un émbolo alojado en la AD que por aumento de la presión
endotorácica (estornudo, defecación), invierte su dirección hacia VCI o VCS.
✓ Embolia paradojal:
Es un émbolo que se originó en territorio venoso e impacta a nivel arterial del circuito mayor; para que se
produzca este tipo de embolia necesariamente hay una malformación congénita: CIA, CIV, o anastomosis A-V
pulmonar.
Implicancia clínica
La embolia es causa de isquemias y, por ende, de infartos ya sea a nivel pulmonar (TEP), SNC (stroke) o cardíaco
(IAM).
Esto demuestra la relevancia clínica de esta patología circulatoria por las complicaciones que origina, debemos
hacer diagnóstico precoz, tratar adecuadamente sus causas y prevenir sus secuelas.
Ateroembolia
La ulceración de placas ateromatosas causa liberación de cristales de colesterina. La ateroembolia ocurre en
pacientes con ateroesclerosis de aorta, cirugías de aorta o cateterismos arteriales. También hay lesiones oclusivas
de la microvasculatura en riñón, piel, médula ósea e intestino.
105
‘’Es la extravasación de sangre desde los vasos sanguíneos hacia el intersticio, cavidades o a la superficie’’.
→ Una diátesis hemorrágica es tendencia hemorragípara o aparición de hemorragias en diferentes órganos.
Patogenia
✓ Por rexis o desgarro:
Hay ruptura de la pared vascular de adentro hacia afuera por traumatismos, vasculitis, HTA o aneurismas.
✓ Por diabrosis:
Erosión de la pared vascular desde afuera hacia adentro, la presión de la sangre produce la ruptura dando
como resultado la hemorragia. Se ve en:
▪ Cavernas tuberculosas: genera hemoptisis (expectoración sanguinolenta).
▪ Úlcera pépticas: genera hematemesis (vómito con sangre).
En la TB se ve por diabrosis de un aneurisma de Rasmussen (en rama de arteria pulmonar) o de Kolisko
(en rama de arteria bronquial). En la úlcera péptica este mecanismo de hemorragia se observa por
erosión de vasos del fondo de la misma, da una imagen “en caño de escopeta”.
✓ Por diapédesis:
La sangre atraviesa la pared de los capilares sin que exista una interrupción de la pared vascular (a través
de las membranas de las células endoteliales), por:
▪ Déficit de vitamina C (escorbuto).
▪ Intoxicaciones (arsénico, fósforo).
▪ Toxinas bacterianas.
▪ Alcohol etílico.
▪ Benzol.
▪ Infecciones.
▪ Meningococcemia (Síndrome de Waterhouse–Friderichsen: hemorragia aguda fulminante de las
suprarrenales).
Clasificación
Internas: la extravasación es dentro del organismo.
a) Intersticiales: generalmente causadas por vasculitis, especialmente las de pequeños vasos como la
Púrpura de Henoch- Schönlein y crioglobulinemias.
✓ Petequias: es una mácula puntiforme por extravasación en piel y mucosas, generalmente causada
por rexis de los capilares.
✓ Púrpura: son máculas poco más grandes que las petequias, miden hasta 1 cm de diámetro.
✓ Equimosis: son lesiones algo mayores (1-2cm) que las púrpuras, pueden verse en mucosa gástrica
en personas que consumen AINES (aspirina).
✓ Sugilación o Sufusión: hemorragias en las que la sangre infiltra tejidos sin límites netos, puede
observarse en fracturas, por ruptura de arterias.
✓ Hematoma: masa de gran tamaño (mayor a 2cm) compuesta por sangre coagulada con límites
netos. Puede evolucionar de la siguiente manera:
✓ Restituto ad integrum: se reabsorbe por medio de los macrófagos.
✓ Quiste hemático: se rodea de una membrana semipermeable.
b) Cavitarias: son hemorragias que permanecen dentro del cuerpo desembocando en una cavidad.
✓ Hemotórax: es la presencia de sangre en el espacio pleural, causada por heridas de proyectil o de
arma blanca en el tórax.
106
✓ Hemopericardio: es la presencia de sangre en el espacio pericárdico. También se lo denomina

taponamiento cardíaco. Puede ser causado por traumatismos, ruptura de aneurisma parietal del
corazón, herida de arma blanca o proyectil.
✓ Hemoperitoneo: acumulación de sangre en el peritoneo, que puede ser producida por
traumatismos, estallido de víscera maciza (hígado, bazo), y también por lesiones arteriales o
venosas.
✓ Hemartrosis: hemorragia en articulaciones causada por artritis, colagenopatías (enfermedades del
tejido conectivo), vasculitis y traumatismos.
✓ Hematosálpinx: es la hemorragia a nivel de las trompas de Falopio por embarazo ectópico,
salpingitis aguda y crónica, iatrogénica.
✓ Hematocele: hemorragia en la túnica vaginal del testículo que en la mayoría de los casos es por
traumatismos.
✓ Hematometra: hemorragia en cavidad uterina, causada por fibroleiomiomas, cáncer de endometrio,
endometriosis, endometritis.
✓ Hematocolpos: hemorragia en cavidad vaginal causada por himen imperforado, colpitis, cáncer.
c) Mixtas:
✓ Apoplejía: hemorragia masiva de una víscera, se ve en la mayoría de los casos en el sistema
nervioso. Esta hemorragia no necesariamente es intersticial ya que puede desembocar en una
cavidad o hacia la superficie.
Petequias: Equimosis: Hematoma epidural o extradural:
Hematoma intraparenquimatoso:
Externas: la sangre sale hacia fuera del cuerpo y pueden ser espontáneas o traumáticas, es decir con o sin causa
aparente.
✓ Epistaxis: es el sangrado por vía nasal que puede producirse por un traumatismo, tumores de cavum y
ruptura de vasos.
✓ Hemoptisis: es una expectoración sanguinolenta con burbujas de aire, proveniente de aparato respiratorio:
tuberculosis, bronquiectasias, cáncer pulmonar, tumor carcinoide.
✓ Hematemesis: vómito sanguinolento proveniente de aparato digestivo, es precedido de náuseas. Puede
verse en várices esofágicas, úlceras pépticas, gastritis erosivas, consumo de AINES, tumores digestivos y
otras lesiones por encima del ángulo de Treitz.
107
✓ Melena: Presencia de sangre en la materia fecal, la cual tiene color negro similar al alquitrán (proviene
del digestivo alto, por lo cual es sangre digerida por las bacterias intestinales). Es una materia fecal
maloliente que presenta la reacción de Guayaco positiva.
✓ Proctorragia: es la presencia de sangre roja rutilante depositada sobre la materia fecal (la cual no cambia
la coloración habitual), causada por lesiones localizadas en el recto: proctitis, colitis ulcerosa, hemorroides,
tumores.
✓ Enterorragia: Hemorragia en materia fecal proveniente de lesiones intestinales ubicadas por debajo del
ángulo de Treitz.
✓ Metrorragia: Hemorragia uterina fuera del período menstrual, causada por fibroleiomioma, endometriosis,
cáncer de endometrio.
✓ Menorragia: Sangrado menstrual excesivo, de causa generalmente hormonal.
✓ Telorragia: Sangrado por pezón que puede ser causado por grietas, mastitis o tumores.
✓ Hematuria: Pérdida de sangre por la orina. Puede ser un sangrado macroscópico (a simple vista), o
microscópico (de observación sólo con el microscopio óptico). El paciente puede presentar micción
dolorosa (disuria). Esta hemorragia puede aparecer en cáncer renal, GNF, urolitiasis. En la litiasis el dolor
se presenta en general antes de la hematuria, mientras que en el tumor ocurre lo contrario.
✓ Uretrorragia: es la pérdida de sangre por la uretra sin orinar, tiene su origen en lesiones ubicadas desde
el esfínter externo de la vejiga hasta el meato uretral: uretritis, traumatismos.
Agudas.
Por su evolución.
Crónicas.
Petequias.
Púrpuras.
Intersticiales.
Equimosis.
Sufusión o Sugilación.
Hemotórax.
Hemopericardio.
Internas. Hemoperitoneo.
Hemartrosis.
Cavitarias.
Hematocele.
Hematosálpinx.
Por su localización. Hematometra.
Hematocolpos.
Mixtas. Apoplejía.
Epistaxis
Hemoptisis.
Hematemesis.
Melena.
Externas.
Proctorragia.
Metrorragia.
Menorragia.
Hematuria.
Etiología
→ Por daño vascular localizado:
La hemorragia puede ser causada por ruptura de la pared vascular con la consiguiente salida de sangre
hacia el compartimento extravascular, o por una lesión con solución de continuidad que desencadena
hemorragia espontánea (ateroesclerosis).
Otras causas: vasculitis, CID, PTT, SUH.
108
En la disección aórtica hay degeneración de la capa media, con efracción del endotelio o de la íntima,
por lo que se separan ambas capas y se infiltra la sangre. Otras causas de daño localizado: HTA, IAM
(aneurisma parietal con ruptura de la pared cardíaca y hemorragia mortal).
→ Por alteraciones de los factores de la coagulación: El déficit congénito o adquirido de los factores de la
coagulación trae sangrado por hipocoagulabilidad:
✓ Hemofilia: déficit del factor VIII (actúa en la formación de tromboplastina), enfermedad ligada
al sexo.
✓ Hipoprotrombinemia: puede ser congénita (sintomatología similar a la hemofilia), presenta déficit
de protrombina (factor II), o adquirida en pacientes que consumen dicumarol (anticoagulante),
que compite con la protrombina.
✓ Déficit de vitamina K: la vitamina K es importante para la formación de protrombina, como para
su absorción se requiere bilis, una obstrucción biliar determinará una disminución en su absorción,
como así también por el uso de algunos medicamentos (ATB), que destruyen la flora intestinal
necesaria para la absorción de la misma. Hay déficit de vitamina K por cirrosis, insuficiencia
hepática, síndrome coledociano. En la enfermedad hemorrágica del RN, no se desarrolla flora
intestinal, por lo tanto, no produce vit K y no tiene protrombina suficiente.
✓ Hipo o afibrinogenemia: disminución o ausencia en la formación de fibrinógeno, puede ser
congénita o adquirida por hepatopatía
✓ Procesos fibrinolíticos.
→ Por plaquetopenia:
✓ Deficiente formación de plaquetas en médula ósea:
▪ Aplasia medular – mielofibrosis.
▪ Invasión medular por tumor.
▪ Leucemia – linfoma.
▪ Sepsis.
▪ TB - brucelosis - histoplasmosis
▪ HIV – herpes tipo 6.
▪ Hemoglobinuria paroxística nocturna
▪ Quimioterapia – radiación.
▪ Déficit de ácido fólico y vitamina B12.
✓ Excesiva destrucción en el bazo por esplenomegalia con hiperesplenismo.
✓ Excesiva destrucción en circulación:
▪ Drogas: heparina, cocaína, rifampicina.
▪ Púrpura Trombocitopénica Inmune Aguda y Crónica.
▪ Púrpura Trombocitopénica Trombótica.
▪ Coagulación Intravascular Diseminada
▪ Púrpura post Transfusional.
▪ Síndrome Hemolítico –Urémico.
→ Por alteraciones vasculares:
Si la pared vascular está debilitada, por efecto de la presión sanguínea se formará un aneurisma. La
ruptura aneurismática causará una hemorragia.
Esto ocurre en la púrpura no trombocitopénica de causa alérgica, en púrpura de Henoch-Schönlein
(afecta miembros inferiores y glúteos, se observa especialmente en niños, con una evolución de un mes).
La lesión endotelial también puede ser causada por complejos Ag-Ac y esto predispone a extravasación.
En la insuficiencia cardíaca anóxica y déficit de vitamina C hay daño endotelial y extravasación sanguínea.
109
Las telangiectasias son alteraciones congénitas con dilatación de capilares (prueba de vitropresión), que
al romperse causan hemorragia.
‘’Exceso de líquido en los espacios del tejido intersticial o en cavidades serosas’’.

• Puede tener un origen inflamatorio (exudado) o mecánico (trasudado).
Manifestación clínica:
El “signo de Godet”, se demuestra ejerciendo presión con el pulgar en la zona edematizada sobre superficie ósea
(tibia, maléolos, región sacra), si la maniobra deja una fóvea es Godet positivo.
Exudado y trasudado:
Características. Exudado. Trasudado.
Densidad. ≥ 1018 ≤ 1015
Proteínas. ≥4 g % ≤3 g %
Rivalta. Positiva. Negativa
Causas. Inflamación. Mecánica.
Frecuencia. Menor. Mayor.
Células. Inflamatorias. No inflamatorias.
Reacción de Rivalta: se toma una muestra del líquido por punción y se agrega ácido acético. Si se forma un
precipitado blanquecino es positiva en exudado y resulta negativa en el trasudado.
→ Exudado: tiene como principal etiología los cuadros inflamatorios ya sean de tipo infeccioso, alérgico o por
enfermedad autoinmune (colagenopatías). Se ve en pleuritis, LES, vasculitis.
→ Trasudado: es la forma más común de edema. Causas: edema postural (varias horas de pie o
inmovilización prolongada), congestión pasiva en la insuficiencia cardíaca, congestión venosa en miembros
inferiores, embarazo (el útero grávido aumenta de tamaño, comprime vasos linfáticos lo que origina
linfedema y elefantiasis o pie “en empanada”), cirrosis (da hipoproteinemia y oclusión venosa que
desencadena rémora venosa con edema en cavidad peritoneal: ascitis.
Microscopía de pulmón: Microscopía de pulmón:

• Presencia de • Presencia de
polimorfonucleares líquido en el
(neutrófilos) en el interior alveolar.
interior alveolar. • Es un edema
• Es una alveolitis agudo de pulmón
(exudado (trasudado).
inflamatorio).
110
Fisiopatología
Las alteraciones del sistema linfático, de la permeabilidad vascular, trastornos endocrinos que aumenten o
disminuyan la actividad de hormonas que regulan el metabolismo hidrosalino, causan edema.
El intercambio de líquidos entre el compartimento intravascular y el espacio intersticial, está regulado por:
→ Presión hidrostática: es la presión positiva, la hidrostática vascular empuja la sangre hacia el espacio
intersticial, mientras que la hidrostática del intersticio la empuja hacia el espacio intravascular.
→ Presión osmótica: esta presión tiene un sentido negativo, es decir que no empuja líquido, sino que lo atrae
(las proteínas tienen esta propiedad
osmótica).
El edema se origina cuando las presiones
varían, aumentando el pasaje de líquido desde
el espacio intravascular hacia el intersticial, lo
que ocurre si aumenta la presión hidrostática
intravascular y la osmótica intersticial o bien si
disminuye la presión osmótica intravascular y la
hidrostática tisular.
Características del edema

Color:
→ Ruborizado o rojo: inflamaciones.
→ Cianótico: rémora venosa.
→ Pálido: cardíaco.
Temperatura:
→ Alta temperatura indica inflamación.
→ Baja temperatura indica origen cardíaco o venoso.
Extensión:
→ Edema generalizado (anasarca): se ve en síndrome nefrótico, GNF secundarias (LES, diabetes, gota,
amiloidosis).
→ Edema localizado: es generalmente matutino y se observa en partes blandas: pretibial, región sacra,
párpados, escroto, labios mayores.
Consistencia:
→ Dura: origen renal.
→ Blando: cardíaco.
Localización:
→ Afecta los párpados: debemos pensar en síndrome nefrótico
→ No afecta los párpados: puede ser de origen cardíaco o de otra causa.
Dolor:
→ Presente: pensar en inflamación
→ Ausente: en otras causas no inflamatorias.
111
Etiología del edema

→ Aumento de la presión hidrostática intravascular: se ve en la IC congestiva, flebotrombosis de miembros
inferiores, insuficiencia valvular venosa.
→ Disminución de la presión osmótica intravascular: una hipoproteinemia es causa de edema en el síndrome
nefrótico, quemaduras extensas, insuficiencia hepática y desnutrición.
→ Aumento de la presión osmótica intersticial: la presencia de focos necróticos en un área afectada por un
cuadro inflamatorio, determina aumento de las proteínas que por su propiedad osmótica atraen agua y en
consecuencia se produce edema.
→ Aumento de la permeabilidad vascular: un estado metabólico anaerobio que aumente la glucólisis
anaeróbica, por ende, el ácido láctico e histamina, determina aumento de permeabilidad vascular. Esto se
ve en inflamaciones, traumatismos, ejercicio físico intenso, quemaduras, paro cardiorrespiratorio y
fármacos (metformina).
→ Obstrucción linfática: el exceso de líquido intersticial se elimina por vía linfática. La obstrucción linfática
determina el desarrollo de edema local: linfedema. En cáncer de mama tratado con mastectomía y
linfadenectomía axilar hay linfedema de miembro superior. Otras causas: traumatismos, radiación,
inflamaciones, filariasis (elefantiasis), ausencia congénita de linfáticos (enfermedad de Nonane-Milroy).
→ Metabolismo del sodio y el agua: el control del volumen de líquido extracelular depende en gran parte de
la regulación de la excreción renal de sodio. Si se activa el sistema renina-angiotensina, se libera
aldosterona que aumenta la reabsorción de agua y sodio en el túbulo colector renal, lo que explica la
aparición de edemas. Este mecanismo se observa en patologías renales, nefroesclerosis e hiperplasia de
la corteza suprarrenal. Este metabolismo también está regulado por el Factor Natriurético Auricular.
Clasificación del edema

Por su extensión:
→ Generalizado (anasarca): causado por infecciones graves: difteria, sepsis, fiebre tifoidea, shock
anafiláctico, medicamentos, insuficiencia cardíaca. El Síndrome Nefrótico se caracteriza por la presencia
de anasarca (por marcada proteinuria). Si bien es generalizado, el edema es más notorio en partes
blandas.
→ Localizado: puede ser inflamatorio, angioedema (edema de Quincke), edema de labios, glotis (produce
asfixia), laringe, cerebro, cervical, escroto, bazo.
El edema de Quincke es de aparición aguda, se presenta en cara (párpados, labios, lengua), se puede
generalizar, acompañado de placas eritematosas y prurito.
La activación de mastocitos ocurre por alimentos alérgicos, infecciones, vasculitis, picadura de insectos y
con algunos fármacos: inhibidores de la enzima convertidora (Enalapril ®), α metil dopa, antagonistas
cálcicos (Nifedipina ®), AINES, glucocorticoides y estrógenos.
Por su etiología:
→ Primario: enfermedad de Nonane-Milroy (Linfedema congénito comienza en la infancia) y en la
enfermedad de Meige (Linfedema precoz más frecuente en la pubertad).
→ Secundario: edema cardíaco, renal, inflamatorio, tóxico, angioedema, linfedema. En el edema neoplásico se
altera el drenaje linfático axilar y del conducto torácico, dando un edema axilar y un quilotórax o ascitis
quilosa (líquido de aspecto lechoso).
Por su localización:
→ Edema intersticial: puede ser localizado o generalizado.
→ Edema cavitario: en peritoneo (ascitis), espacio pleural (hidrotórax), pericardio (hidropericardio), trompa
uterina (hidrosálpinx), saco escrotal (hidrocele), hidrartrosis.
112
Localizado. Paciente en decúbito dorsal:

Extensión.
Generalizado. • Presencia de abdomen globuloso
Nonane-Milroy.
Primarios. (ascitis).
Meige.
Linfedema. • En la piel del abdomen se perciben
Neoplasia. vasos de una circulación colateral, como
Etiología. Cardíaco. consecuencia de una hipertensión portal.
Secundarios. Renal.
Inflamación.
Tóxicos.
Angioneurótico.
Generalizado.
Intersticial.
Localizado
Pericardio.
Localización.
Pleura.
Intracavitario.
Peritoneo.
Articulación.
↑ de la PH intravascular.
↑ de la PO intersticial.
Fisiopatología. ↓ de la PH intersticial.
↓ de la PO intravascular.
↑ de permeabilidad vascular.
Alteraciones endocrinas.
113
Tromboembolismo pulmonar e insuficiencia cardíaca.
Tromboembolismo pulmonar e insuficiencia cardíaca
Los émbolos pulmonares provienen en el 95 % de los casos de miembros inferiores (venas femorales profundas).
En esta embolia importa el tamaño del émbolo, cuanto menos sintomatología muestre la trombosis, será mayor el
riesgo de embolia.
• Es más común en el hombre.
• Los émbolos pulmonares grandes, se ubican en arteria pulmonar, sus ramas o en la bifurcación “en silla de
montar”.
• Los émbolos pequeños se localizan en las ramas pequeñas de arteria pulmonar, lobares o sublobares y
periféricas.
• En la mayoría de los casos son trombos provenientes de venas profundas de los miembros inferiores
(trombosis venosa profunda = TVP). No provienen de las várices ya que esas son venas superficiales, y el
sistema venoso superficial no tiene conexión con órganos importantes.
• La mayoría resuelve sin provocar lesión, 15-20% evolucionan a infarto pulmonar.
• La embolia pulmonar masiva puede causar muerte súbita por anoxia general.
• Otras complicaciones de TEP: Cor pulmonale agudo por sobrecarga de VD, infarto hemorrágico de pulmón,
shock obstructivo, stroke.
Factores de riesgo:
→ Embarazadas, pacientes en puerperio, cirugías recientes (principalmente de miembros inferiores), pacientes
internados.
Algoritmo diagnóstico para TEP

Presentación clínica: disnea súbita (generalmente clase funcional IV), taquipnea, sudoración, hipotensión.
Laboratorio:
✓ EAB (equilibrio ácido base).
✓ Dímero D: no sirve para diagnóstico, solo es un elemento de ayuda. Un Dímero D elevado, aumenta las
probabilidades de encontrar un TEP, pero no necesariamente significa que tenga TEP.
Estudios de imágenes:
✓ ECG: no sirve para diagnóstico, pero generalmente estos pacientes tienen taquicardia sinusal. Patrón S1-
U3-T3.
✓ Ecocardiograma Doppler
✓ Doppler venoso de miembros inferiores: sirve para ver si el paciente tiene TVP.
✓ AngioTAC de tórax con protocolo para TEP: es el Gold standard (diagnóstico de certeza).
115
AngioTAC de tórax con protocolo para

TEP:
• Este estudio es el Gold standard.
• En la parte superior se ven cortes
axiales y en la parte inferior cortes
coronales.
• Tomografía no sirve ya que no
resalta lo vascular, por eso se pide
una ANGIOgrafía.
• Las flechitas blancas marcan los
trombos. Hay trombo en la pulmonar
izquierda y la pulmonar derecha. Eso
es un TEC simple múltiple.
• Solo se puede decir que es masivo
cuando está en el tronco de la
pulmonar.
AngioTAC de tórax con protocolo para AngioTAC de tórax con protocolo para TEP:
TEP (NORMAL): • Se puede ver el “efecto de relleno”.
• Se pueden ver la distribución normal • Todo lo que se ve de color blanco, es contraste, debido
de los vasos. a la obstrucción (ese contraste está rellenando).
AngioTAC de tórax con protocolo para TEP:

• Se pueden ver trombos en ambas arterias pulmonares.
• Todo lo que se ve en contraste es obstrucción.
• Las flechas amarillas señalan los trombos. Y luego de
ellos no se puede apreciar vasculatura.
116

• Esta imagen es un corte coronal.
• Se quitaron las zonas óseas y se ve más la zona
parenquimatosa.
• Las flechas amarillas señalan múltiples trombos de
diferentes tamaños. Cuando más grandes son, hay más
compromiso clínico.
• Pueden haber microtrombos, difusos o grandes.
• Si en este estudio (Gold Standard) no se observan
trombos, el paciente no tiene TEP, independientemente
de que tenga TVP…

• Esta imagen es un corte axial.
• Se puede ver un trombo “en silla de montar”,
que ocupa la bifurcación con compromiso de
ambas arterias pulmonares.
• Es de lo más grave.
• La flecha amarilla señala un posible derrame
pleural o atelectasias. Eso significa que el
elemento trombótico es de gran tamaño.
• Se llama “en silla de montar’’ porque el trombo
está “montando” la bifurcación.
• Si es más grande, el paciente puede
complicarse con shock obstructivo, hipóxico o
cardiogénico. Muchas veces el paciente tiene
déficit circulatorio, entonces se puede producir
un shock mixto.

• Se puede ver otro trombo en silla de montar,
señalado por la flecha amarilla.
• Está en la arteria principal derecha, pero
también se continua en la arteria pulmonar
izquierda.
117
AngioTAC de tórax con

protocolo para TEP:
• Estas imágenes
corresponden a un mismo
paciente.
• Se puede ver múltiples
elementos trombóticos, en
las arterias segmentarias y
en la arteria principal
derecha.
• Se dice que tiene un “TEP
múltiple”. Significa que las
arterias segmentarias
bilaterales están
comprometidas.
Macroscopía de un trombo en silla de montar: Macroscopía de trombos de menor tamaño:

• Están afectadas ambas arterias pulmonares. • Puede estar en las arterias lobares, segmentarias,
• Esto se complica con una falta de hematosis subsegmentarias.
ocasionando la posterior muerte el paciente. • La obstrucción de una arteria de mediano calibre en
este caso se complico en un infarto hemorrágico
pulmonar, se ve en cuña, de base subpleural y
vértice hacia el hilio.
• Si la obstrucción es en un arteria de pequeño
calibre, como el pulmón tiene doble circulación, se
produce anastomosis que suplen esa falta de
irrigación y no hay infarto en esos casos.
118
Macroscopía y microscopía de un
trombo:
• Se puede ver macroscópicamente
la obstrucción de una arteria de
mediano calibre con un trombo.
• Y en la microscopía se ve un
trombo arterial en una arteria de
pequeño calibre.
Microscopía pulmonar: Microscopía pulmonar:

• Se pueden ver alveolos llenos de glóbulos rojos, • Se puede ver una arteria pequeña obstruida
es un “encharcamiento pulmonar”. por un trombo, con el infarto hemorragia a
• Esta es la histopatología de un infarto su alrededor.
hemorrágico pulmonar.

• Si los trombos son de pequeño calibre y pasan la
barrera pulmonar, puede impactar en el cerebro
ocasionando alteraciones vasculares, que pueden ser
isquémicas, hemorrágicas.
• También puede impactar en riñón, bazo, hígado,
donde sí puede causar infartos.
Tratamiento
Consiste en medidas generales y tratamiento farmacológico:
✓ Tratamiento del Shock por TEP.
✓ Tratamiento Insuficiencia Respiratoria.
✓ Fibrinolíticos y Anticoagulantes.
✓ Embolectomía.
119
“Es la incapacidad crítica del miocardio para mantener un gasto cardíaco adecuado a fin de satisfacer la demanda
metabólica de los tejidos periféricos; causada por anomalía cardíaca estructural, reducción del gasto cardíaco y/o
elevadas presiones intracardíacas”.
• La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico
complejo en el que los pacientes presentan: disnea (signo
cardinal) en reposo o con esfuerzo, taquicardia, taquipnea,
crepitación pulmonar, presión venosa yugular elevada,
edema periférico y hepatomegalia. En la IC se evidencian
anomalías estructurales y funcionales: cardiomegalia, 3º
tono, soplos cardíacos, alteraciones ECG, ecocardiográficas
y niveles elevados de péptidos natriuréticos). (ESC, 2016).
• La IC afecta al 1-2% de la población y aumenta
drásticamente alrededor de los 75 años, hasta llegar a un
10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 años.
• Los pacientes con IC ocupan el 10% de las camas hospitalarias y representa el 2% del gasto sanitario
nacional (ESC, 2016).
• El pronóstico de los pacientes con grados avanzados de IC ha mejorado en los últimos años con terapia
farmacológica específica o reemplazo valvular.
Patogenia Molecular:
✓ Angiotensina II – Enzima convertidora de angiotensina (ECA).
✓ Endotelina I: vasoconstrictor y factor de crecimiento que favorece la hipertrofia cardíaca.
✓ Protein cinasa activada por mitógenos asociada a apoptosis de cardiomiocitos.
✓ Calmodulina.
✓ Vías de la cinasa fosfatidil inositol -3.
✓ Fosfolambán: es uno de los principales reguladores de la contractilidad cardíaca (inhibe la bomba de recaptación
de Ca2+).
✓ Apoptosis de los cardiomiocitos es un factor importante en la IC.
✓ En la actualidad se sabe que células progenitoras cardíacas promueven crecimiento con hiperplasia.
Etiología
✓ Cardiopatía Isquémica y Cardiopatía Hipertensiva (70%):
• En forma aislada o combinada, son la causa del 70% de los casos de IC crónica.
• La cardiopatía isquémica da cuenta del 80% de las muertes de origen cardíaco.
✓ Valvulopatías (10%): congénitas y adquiridas constituyen el 10% de IC crónicas.
✓ Miocardiopatías (10%): (Enfermedad de Chagas), con gasto cardíaco bajo o alto, causan 10% de IC crónica.
El 10% restante corresponde a: arritmias, trastornos de la conducción, estados que cursan con alto gasto cardíaco
(anemia, sepsis, tirotoxicosis, Enfermedad de Paget ósea), quimioterápicos, toxinas (alcohol, cocaína), enfermedades
infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis).
→ Patologías Hemodinámicas:
Hemorragias, shock, deshidratación grave, hipotensión, hipertensión arterial.
→ Patologías pericárdicas.
120
Adherencias pericárdicas, concretio cordis, (pericarditis fibrosa crónica calcificada), derrame pericárdico,
taponamiento cardíaco y pericarditis aguda.
→ Alteraciones del ritmo cardíaco:
Bradiarritmias, Taquiarritmias (FV y FA).
→ Cardiopatías congénitas
CIV, CIA, Fallot, ductus persistente.
→ Causas extracardíacas:
Hipertiroidismo, fístula arteriovenosa, Enfermedad de Paget ósea, anemias.
La ICI es la más común porque el daño cardíaco es más frecuente en el VI.

Cualquier patología de VI determina aumento de presión de VI con posterior repercusión en AI y congestión
pulmonar (Insuficiencia Retrógrada).
IC izquierda aguda
Etiología
La causa más importante es el IAM (infarto agudo de miocardio), fiebre reumática aguda, valvulopatías agudas
(estenosis aórtica e insuficiencia de la válvula mitral son las más comunes).
• La brusca claudicación del VI provoca congestión venosa pulmonar con trasudación de líquido desde los
capilares hacia los alvéolos: edema agudo de pulmón (Insuficiencia Retrógrada).
• El edema es rosado y espumoso por el contenido de proteínas y agentes tensioactivos.
IC izquierda crónica
Etiología:
La HTA es la causa más común, valvulopatías (estenosis o insuficiencia), infarto previo, enfermedad de Chagas,
miocardiopatías, miocarditis, endocarditis infecciosa, cardiopatía reumática, sifilítica, miocardiopatías tóxicas (alcohol,
cocaína), arritmias, drogas, pericardiopatías.
• La claudicación el VI provoca rémora circulatoria en el circuito menor que da congestión pasiva crónica
pulmonar y edema crónico. La presión hidrostática normal en capilares es 6-9 mmHg, si llega a 25-30
mmHg ocurre congestión con abundante edema y trasudado en el espacio pleural (derrame pleural).
• La congestión pasiva crónica lleva a la fibrosis. Esta colagenización se produce por aumento de fibroblastos,
con marcada esclerosis pulmonar, acompañada de congestión (induración cianótica o parda), células
cardíacas (macrófagos alveolares que fagocitan GR y hemosiderina).
Radiografía tórax simple

• Clínicamente en ICI el paciente viene por disnea. Cuando
tiene ICI, la disnea es equivalente.
• En esta rx. se puede ver una cardiomegalia. La congestión que
se observa de la denomina “en alas de mariposa”. El edema
agudo de pulmón tiene más congestión.
• Entonces con una radiografía simple y sabiendo la clínica del
paciente se puede llegar a un diagnóstico de ICI.
121
Macroscopía de corazón postmortem:

• Se puede observar la hipertrofia del VI y
músculos papilares por una ICI.
• La medida normal del VI es 1,5cm y en esta
imagen miden 4cm.
Periodos evolutivos de la ICI

Hipertrofia Fisiológica:
En un compromiso funcional menor, en respuesta al stress actúa el mecanismo de Frank Starling: el volumen
sistólico está en función de la longitud de las fibras miocárdicas.
Esta hipertrofia inicial es un mecanismo compensatorio potencialmente reversible. Si la lesión inicial es grave los
mecanismos compensatorios no son suficientes para mantener un gasto cardíaco adecuado.
Hipertrofia Patológica:
→ Sobrecarga por presión (en HTA y estenosis valvular).
→ Sobrecarga por volumen (lesión del miocardio, insuficiencia valvular).
Hay hipertrofia de miocitos y dilatación miógena irreversible cuyo resultado es un shock cardiogénico agudo que
pone en peligro la vida del paciente.
✓ Inadecuada perfusión de órganos vitales (Insuficiencia Anterógrada), hay hipotensión y puede llegar al
shock cardiogénico. Esto explica el Síndrome de bajo gasto cardíaco.
✓ La inadecuada perfusión renal produce disminución del FG con oliguria y uremia pre-renal, que determina
la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
✓ La inadecuada perfusión cerebral origina confusión, pérdida de memoria desorientación, encefalopatía
hipóxica.
IC diastólica
Es más común en ancianos. La rigidez de las paredes ventriculares se asocia a hipertrofia de VI, se requiere mayor
presión de llenado y se desarrolla edema agudo de pulmón. En el corazón, microscópicamente se observa fibrosis
intersticial del miocardio.
Repercusiones hemodinámicas de la ICI

✓ Efecto retrógrado:
La disminución del VM del corazón izquierdo, produce remanso sanguíneo en el VI con dilatación y
cardiomegalia (se documenta con Rx o ECG). Hay dilatación de aurícula izquierda que predispone a FA, se
mueve como “bolsa de gusanos” y se pierde la contribución auricular al llenado ventricular, esto provoca
caída adicional del VM del 30%. La FA predispone a la trombosis que puede provocar embolias en SNC
(ACV), vísceras o miembros.
Por la congestión en venas pulmonares hay aumento de presión hidrostática por encima de 15 mm Hg, que
produce severo edema intersticial con disminución de la luz bronquial y aparición de tos (síntoma típico de
IC), es una tos seca y nocturna.
122
Si las presiones capilares pulmonares continúan aumentando hay pasaje de líquido al alvéolo pulmonar a
través de la membrana alvéolo capilar, lo que origina edema agudo pulmonar, especialmente de las bases
pulmonares. Esto provoca la aparición del síntoma cardinal de la IC, la disnea (sensación subjetiva de falta
de aire y respiración dificultosa).
Al comienzo de la IC esta disnea ocurre al realizar esfuerzos, con el correr de los días se transforma en
disnea a esfuerzos mínimos hasta llegar a disnea de reposo, ortopnea (disnea al acostarse) y disnea
paroxística nocturna (súbitos episodios de falta de aire durante la noche).
El paciente para contrarrestarla tiende a dormir con varias almohadas en posición semisentada.
Si el paciente no es tratado el edema alveolar se extiende a todo el pulmón, con marcada insuficiencia
respiratoria y expectoración sanguinolenta: hemoptisis.
Si las presiones capilares pulmonares se mantienen elevadas en forma crónica, provoca hipertensión
pulmonar, hipertrofia del VD e ICD. Es decir que la ICI se transforma en una IC congestiva global.
Microscopía de edema agudo

de pulmón:
• Es un efecto retrógrado de
la ICI aguda.
• El edema en este caso de
un trasudado ya que tiene
patogenia mecánica por
una falla en la bomba
cardíaca.
• Se pueden observar
“células de falla cardíaca”
que son macrófagos
alveolares que han
fagocitado GR y restos de
hemoglobina.
Semiología de la claudicación izquierda

El paciente está taquicárdico, el VM varía en cada latido dando un pulso alternante (cambia su intensidad con cada
latido).
En la auscultación cardíaca, se detecta un tercer ruido por el abrupto llenado del VI, y un 4º ruido (presión de fin
de diástole) con una cadencia que simula el galope de un caballo (“ritmo de galope”).
La ICD es por lo general una complicación de la ICI.
IC derecha aguda
Etiología
IAM, valvulopatías derechas agudas, TEP (Tromboembolismo Pulmonar).
123
IC derecha crónica
Etiología
Valvulopatías, estenosis o insuficiencia pulmonar, insuficiencia tricúspidea, miocardiopatías, EPOC (Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica), EPIC (Enfermedad Pulmonar Intersticial Crónica).
Repercusiones hemodinámicas de la ICD

✓ Efecto Retrógrado
Hay rémora o congestión sanguínea en: hígado, bazo y riñón; con edema periférico e hipertensión venosa.
Por vena cava superior también se observa encefalopatía hipóxica.
En el TEP se produce una hipertensión pulmonar, con aumento de presión en VD, dilatación aguda de AD,
se activa el reflejo pulmocoronario que puede provocar la muerte en minutos (emergentología).
✓ Efectos Anterógrados
Por la deficiente contracción del VD sale menos sangre hacia el pulmón, hay menor oxigenación y disnea
progresiva en relación al grado de insuficiencia.
Hay menos sangre en venas pulmonares, en AI y en VI, que trae aparejada hipotensión arterial.
✓ Cor pulmonale agudo:
Es la hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho como consecuencia de enfermedad vascular pulmonar
embólica (TEP).
La insuficiencia ventricular derecha aguda secundaria a embolia pulmonar se debe sospechar en pacientes
con trombosis venosa que presenten disnea intensa y colapso cardiovascular.
✓ Cor pulmonale crónico:
En este caso tanto el aumento de la resistencia vascular pulmonar como la hipertrofia y dilatación del VD
son progresivos.
La causa más común es EPOC. También se puede ver en casos de hipertensión pulmonar primaria, émbolos
recurrentes, vasculitis crónicas asociadas a colagenopatías, CREST (Calcinosis, Fenómeno de Raynaud,
disfunción Esofágica, eSclerodactilia, Telangiectasia).
Macroscopía de hígado moscado: Microscopía de hígado moscado:

• Es un efecto retrógrado de la ICD. • Hay congestión en vena centrolobulillar y
• Se puede ver un puntillado rojizo recién extraído del sinusoides. Además de esteatosis periportal
cadáver o negruzco recién formolizado, que
corresponde a la congestión de la vena
centrolobulillar y de los sinusoides, sobre un fondo
de color blanco amarillento por esteatosis.
124
Macroscopía de congestión esplénica:

• Se observa una esplenomegalia. El bazo es
rojizo.
• Al corte si se le pasa con el borde romo de un
cuchillo se va arrastrado el ‘’barro esplénico’’
que son restos de sangre, tejido necrótico, etc.
Que indican congestión esplénica.
Microscopía de congestión esplénica:

• Se ve una marcada congestión en el parénquima
esplénico.
• Esto es efecto retrógrado de una ICD.
Macroscopía de congestión renal:

• Otro efecto retrógrado de la ICD.
• Riñones aumentado de tamaño, rojizos, con
pirámides muy marcadas. Esto es recién extrado
del cadáver
Microscopía de congestión renal:

• Se puede observar congestión a nivel intersticial
como a nivel glomerular. Hay GR en capilares,
glomérulos, arteriolas, etc.
“Insuficiencia Cardíaca tanto de cavidades derechas e izquierdas (biventricular). Luego de algún tiempo cualquier
insuficiencia (derecha o izquierda) puede terminar en una IC Congestiva Global”.
• El péptido natriurético auricular (PNA), almacenado en gránulos intracelulares, se libera al dilatarse la pared
auricular.
• El PNA interacciona con el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y se fija en receptores específicos de
células blanco, uno de estos blancos son las células del túbulo renal donde el PNA regula la excreción de
H2O, Na y K.
• Otro blanco es la célula muscular lisa de los vasos (vasodilatación).
• En SNC el PNA inhibe la producción de vasopresina (vasoconstrictor). El déficit de esta hormona contribuye
al edema severo que aparece en IC congestiva.
125
Etiología:
Patologías de evolución crónica como el Cor pulmonale y de evolución aguda como el IAM con claudicación cardíaca.
Clasificación:
En relación a la fase del ciclo cardíaco afectada, puede ser sistólica y diastólica.
Clínica:
Presenta sintomatología de ICI e ICD: disnea, edemas, congestión en hígado, bazo y riñón, hipotensión, taquicardia
compensadora, estado de shock en su fase terminal.
Algoritmo diagnóstico para IC

1) Anamnesis.
2) Clínica y Examen Físico.
3) Estudios complementarios.
→ Rx tórax.
→ Laboratorio.
→ ECG.
→ Ecocardiograma Doppler.
4) H2FPEF SCORE: Score que utiliza seis variables clínicas y ecocardiográficas y anamnesis que evalúan los
pacientes que consultan por disnea, para discernir si ésta es de origen cardiológico o no cardiológico.
• H (heavy) obesidad, H (HTA), F (FA), P (HTP), E (edad ≥ 60 años) F (Fey conservada).
Tratamiento
Es decisivo detectar anomalías cardíacas estructurales o funcionales asintomáticas (disfunción ventricular izquierda
sistólica o diastólica), precursoras de la IC.
El reconocimiento de estos precursores es importante porque está relacionado con resultados deficientes y el
inicio del tratamiento en la etapa precursora reduce la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica ventricular
asintomática.
Clasificación de IC según la gravedad

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) 2020: establece cuatro categorías en base a como
la IC afecta la actividad física del paciente.
La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la elección de
determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase
funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.
ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association -2020- describe distintos grados de IC
basados en cambios estructurales y síntomas.
El estadio A en el que no hay aún síntomas ni se conoce cardiopatía estructural ni funcional, nos permite dirigir
nuestro esfuerzo hacia la prevención de la IC en pacientes de riesgo como diabéticos o hipertensos.
126
ACC / AHA. NYHA.

Pacientes asintomáticos Pacientes sin limitación
con alto riesgo de de la actividad física
desarrollar insuficiencia normal: Hipertensión
Estadio A. Clase I.
cardíaca, sin anomalía arterial, DM, FR,
estructural o funcional enfermedad coronaria,
identificada. miocardiopatía, alcohol.
Pacientes asintomáticos Pacientes con ligera
con enfermedad cardíaca limitación de la actividad
Estadio B. estructural claramente Clase II. física: hipertrofia VI,
relacionada con dilatación VI, IAM previo.
insuficiencia cardíaca
Pacientes con Pacientes con marcada
insuficiencia limitación de la actividad
Estadio C. cardíaca sintomática Clase III. física; cualquier actividad
asociada a enfermedad física provoca la aparición
estructural subyacente. de los síntomas.
Pacientes con Pacientes con síntomas
enfermedad de insuficiencia cardíaca
cardíaca estructural en reposo.
avanzada y síntomas Pacientes internados para
Estadio D. Clase IV.
graves de insuficiencia tratamiento de IC o en
cardíaca en reposo a espera de trasplante
pesar de tratamiento cardíaco.
médico máximo.
127
Shock.
Shock
“Síndrome hemodinámico metabólico con colapso circulatorio que produce hipoperfusión de los órganos vitales por
incapacidad para mantener un volumen adecuado de sangre circulante”.
• En el shock hay una desproporción entre el volumen sanguíneo (contenido) y el volumen vascular
(continente), que se ha producido por diversas causas: pérdida de sangre, falla de bomba, trastornos
vasculares periféricos.
• El shock es causa importante de morbilidad y mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Clasificación
Shock hipovolémico:
Caracterizado por una disminución de la volemia, pérdida de uno o todos sus componentes. Se origina por:
• Pérdida de sangre: hemorragias digestivas, epistaxis, disección aórtica aguda, hematomas.
• Pérdida de plasma: en grandes quemaduras, exuda plasma por la zona lesionada.
• Pérdida de agua y sal: escaso aporte, diuréticos, poliuria, estados de deshidratación, enfermedad de Addison,
diarrea, vómitos, fístulas digestivas.
• Formación de 3˚ espacio: íleo, peritonitis, pancreatitis, Budd-Chiari.
Shock cardiogénico:
Falla de bomba por disminución profunda del índice cardíaco e hipotensión sistólica.
• Las patologías más frecuentes que lo provocan son: IAM (80%), insuficiencia mitral aguda, taponamiento
cardíaco, pericarditis constrictiva, ICD, TEP, bradicardia o taquicardia extrema, drogas hipotensoras y
bradicardizantes.
Shock hipóxico:
La hipoxia o disminución de la oxigenación puede dar un shock, estando a una presión parcial menor a 50 mmHg
en la mayoría de los casos. Sólo mejora con la administración de O2 o ARM.
Shock acidótico:
En los estados de acidosis extrema ya sea respiratoria o metabólica, hay vasodilatación e hipotensión. Ocurre en
pacientes diabéticos.
Shock anafiláctico:
Por picadura de insectos, pinchazo, fármacos, tóxicos, exposición a alergenos. Se desencadena una respuesta de
hipersensibilidad tipo I con liberación de histamina y otros neurotransmisores que da lugar a una vasodilatación
brusca. Es muy común que ocurra mediante la alergia a ciertos medicamentos.
Shock neurogénico:
Aparece por lesión aguda cerebral o medular (isquemia, trauma o infarto), que altera la regulación del tono
vasomotor dando lugar a vasodilatación generalizada e hipotensión arterial.
129
Shock.
Shock obstructivo
Obstrucción del circuito mayor que impide la llegada del flujo a los tejidos periféricos: mixoma auricular, estenosis
aórtica y mitral críticas, TEP masivo, neumotórax a tensión.
Shock séptico:
La septicemia por microorganismos Gram negativos es la causa más común de shock séptico, luego Gram positivos,
hongos, tuberculosis. Para el hemocultivo deben extraerse al menos dos muestras de sangre de 10ml cada una de
punciones venosas realizadas en lugares distintos.
Shock mixto:
Presenta dos o más de las variantes de shock descritas antes.
Manifestaciones clínicas del Shock

En todo shock hay una hipoperfusión periférica celular y tisular de tal manera que los tejidos no reciben la
oxigenación correcta, el estado de hipoxia desencadena un metabolismo anaerobio que tendrá como resultado la
producción de ácido láctico, con desequilibrio del estado ácido-base: acidosis láctica (acidosis metabólica con anión
gap aumentado), por aumento de ácidos circulantes en sangre. Esto trae irritación e inflamación de las serosas
(peritonitis, pericarditis y pleuritis), se deteriora la homeostasis celular con paro cardiorrespiratorio que puede llevar
a la muerte del paciente.
En la correlación clínica del shock se observan dos fases:
1) Fase compensada: hay hipotensión leve, taquicardia, palidez, frialdad y sudoración de las extremidades. En
el shock séptico la dilatación periférica da lugar a enrojecimiento y calor en cara y extremidades.
2) Fase descompensada: Persiste la insuficiencia circulatoria acompañada de hipotensión arterial marcada,
taquicardia, disnea, acidosis metabólica y falla renal.
Síndrome de falla multiorgánica

“Es el resultado final del Shock”.
• La hipoperfusión, la vasodilatación, la falla cardíaca, hipotensión arterial sostenida y CID (coagulación
intravascular diseminada) contribuyen a una insuficiencia multiorgánica.
• La mayoría de pacientes con shock séptico presentan disfunción de por lo menos un órgano, y uno de cada
tres con frecuencia progresan a este síndrome de disfunción multiorgánica, hipotensión y situación crítica.
• El Síndrome de Disfunción Multiorgánica con mortalidad de 50%, es la causa de la mayoría de las muertes
en Unidades de Cuidados Intensivos no coronarias (UCI no coronarias).
Pulmón de shock o SDRA:

• No se ve afectado en el shock hipovolémico
puro, pero si en el séptico y en el cardiogénico,
con edema pulmonar que evoluciona hacia el
síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA) o pulmón de shock, con colapso
pulmonar (atelectasia) que origina una
insuficiencia respiratoria aguda que es
potencialmente fatal.
• En la microscopía del SDRA se observan las
paredes alveolares aumentadas de grosor con
fibrina. Es un cuadro similar al “síndrome de
distrés respiratorio del recién nacido”.
130
Shock.
Corazón de Shock:
Hemorragias petequiales: • Se observan hemorragias
petequiales en epicardio y Microinfartos cardíacos:
endocardio acompañadas
de necrosis de fibras y
microinfartos con bandas
de contracción
transversales y opacas en
los miocitos. Insuficiencia
cardíaca.
Riñón:
• Acá hay una necrosis tubular aguda (NTA)
de origen isquémico, con predominio cortical,
conduce a una Insuficiencia Renal Aguda
(IRA).
• Macroscópicamente el riñón está aumentado
de tamaño y congestivo.
• En la histología se ven cilindros hialinos
(presencia de albúmina), granulohialinos
(PMN y albúmina) y hemáticos (eritrocitos).
• En las microfotografías se puede ver que
prácticamente los túbulos renales no están
afectados, solo hay necrosis a nivel tubular.
• En la microfotografía de la derecha se
pueden ver túbulos dilatados que contienen
cilindros hialinos.
• Estos cilindros de falla renal no son
patognomónicos de ninguna lesión.
Cerebro:
• Encefalopatía hipóxica acompañada
de edema, aumento de tamaño de
circunvoluciones, disminución de la
profundidad de los surcos con
extensas áreas necróticas.
• Las neuronas más afectadas son las
del hipocampo y células de Purkinje.
• En una primera etapa las neuronas
muestran vacuolización
citoplasmática, luego se observa la
etapa de “neurona roja” con
citoplasma acidófilo, por último,
ocurre la necrosis neuronal con
cariopicnosis, cariorrexis y cariolisis.
131
Shock.
Hígado:
• Macroscópicamente el hígado está aumentado
de tamaño con superficie congestiva.
• En el examen histológico se ve degeneración
grasa con necrosis centrolobulillar. Esas
vacuolas lipídicas se van fusionando y van
dando grandes burbujas lipídicas.
• También se puede afectar la zona periportal.
Tracto gastrointestinal:
• Se ven lesiones
ulceronecróticas de la
mucosa, hemorragia
gastrointestinal difusa y
necrosis isquémica.
Pancreatitis aguda.
• En la imagen de la
izquierda se ve un
estómago abierto (lo de
arriba es el esófago) y se
ven múltiples áreas
sangrantes con fondo
oscuro (ulceronecróticas).
• La imagen derecha es un
colon y ocurre lo mismo.
Pancreatitis aguda hemorrágica:

• Se ve el páncreas con áreas necróticas y
hemorrágicas.
132
Shock.
Hemorragia suprarrenal:
• En la superficie presentan hemorragias focales.
• En casos graves se acompaña de necrosis
hemorrágica masiva bilateral (Síndrome de
Waterhouse-Friderichsen) por septicemia
meningocócica.
Mortalidad
• La mortalidad es elevada en el shock irreversible.
• En el shock cardiogénico la mortalidad es 80-90%, mientras que en el shock séptico es de 50 %.
• El shock cardiogénico es la causa principal de muerte en pacientes hospitalizados por IAM, especialmente
en aquellos con supra ST.
¡Hasta la próxima!
133
Inflamación.
Inflamación.
“Reacción sistémica y local de tejidos y microcirculación, como respuesta a una noxa, acompañada de
manifestaciones generales en el individuo. Está caracterizada por la elaboración de mediadores inflamatorios y
movimientos de flujo y leucocitos desde la sangre hacia el tejido extravascular”.
Tétrada de Celsius:
Galeno denominó flogosis a los signos clínicos de la inflamación. Celsus describe cuatro signos cardinales de la
inflamación aguda:
1) Tumor o tumefacción (hinchazón), está provocada por el exudado y la movilización de células hacia la
zona lesionada.
2) Calor: por hiperemia activa.
3) Rubor: por vasodilatación capilar, se denomina también enrojecimiento.
4) Dolor: por tumefacción local que determina la compresión de terminaciones nerviosas. También hay
disminución del pH local por acumulación de iones H+, ácido láctico y otras sustancias en la zona
inflamada. La liberación de bradiquinina (actúa sobre los filetes nerviosos) y prostaglandinas, contribuyen
a la producción de dolor y especialmente la sensación de quemazón en la zona de inflamación.
Estas características corresponden a eventos inflamatorios de vasodilatación, edema y daño tisular (descrito por
Hunter).
Virchow agrega un quinto signo:
5) Pérdida de la función, debido a un mecanismo reflejo inhibidor generado en el foco inflamatorio, que
estimula el huso neuromuscular de Kuhne.
Patogenia de la inflamación:
La función primaria de la respuesta inflamatoria es eliminar o contener al agente patógeno, remover
componentes celulares, permitiendo la reparación del daño tisular.
• La respuesta inflamatoria es omnitisular (participa todo el organismo): fenómenos hemodinámicos,
mediadores químicos, fiebre, leucocitosis, aumento de eritrosedimentación, cambios leucocitarios y de la
permeabilidad vascular.
• A diferencia de la degeneración, que afecta sólo el parénquima, la inflamación se extiende al estroma de
un órgano.
• El deterioro de la respuesta inflamatoria puede causar infecciones sin control en los hospederos con
inmunodeficiencia.
• El carácter de la respuesta inflamatoria es modulado, dependiente de varios factores: naturaleza de la
noxa, microambiente, duración y grado del daño tisular.
Cronodinamia de la inflamación:
Las etapas de la inflamación son: agresión o injuria (por una noxa) → reacción (exudado) → curación (por
regeneración o reparación).
De esa manera produce un equilibrio entre el agente patógeno y hospedero, de tal manera que luego va
producirse o la curación ya sea en forma ad integrum (sin secuelas) o con una reparación que deja secuelas.
“Predominio de la noxa sobre el terreno.”

135
Inflamación.
Para que exista agresión efectiva deben ser superadas las barreras de defensa del hospedero.
✓ Daño tisular: hay una injuria celular letal que produce muerte celular y necrosis (lesión alterativa).
✓ La inflamación: es el resultado del enfrentamiento entre agresor (agente o noxa) y hospedero (terreno).
✓ Respuestas bioquímicas o fisicoquímicas: La injuria desencadena una proteólisis, que resulta en una citólisis,
clínicamente da hiperkalemia (dolor inicial) y acidosis metabólica (disminuye el pH), por el aumento de ácido
láctico por glucólisis anaeróbica.
“Consta de fenómenos que muestran la lucha de la noxa y el terreno”.

• El producto de la reacción es el exudado.
Cambios hemodinámicos en la inflamación aguda:
✓ Vasoconstricción transitoria de arteriolas. Es de causa neurogénica adrenérgica.
✓ Vasodilatación arterial y arteriolar. Se produce por reflejo axónico o por mediadores químicos (histaminas
o quininas). Cesa el tono vascular, los esfínteres precapilares se abren.
✓ Dilatación de capilares y vénulas, por lo tanto, hay mayor flujo (rubor), mayor perfusión (calor).
✓ Aumento de rapidez del flujo sanguíneo a raíz de lo anterior. Congestión y ulterior retardo del flujo
sanguíneo en capilares y vénulas.
✓ Incremento de permeabilidad en la microcirculación con pasaje de plasma, proteínas y otras sustancias al
intersticio.
✓ Hemoconcentración local, contribuye al enlentecimiento, aumentando la viscosidad.
✓ Orientación periférica de PMN en los capilares (marginación), pavimentación, adherencia y migración.
✓ Migración de PMN hacia el intersticio (exudación leucocitaria).
Cambios en la permeabilidad vascular:
1) Respuesta inmediata transitoria (RIT):
 Ocurre 1 a 10´ después de la lesión, dura 15-30´.
 Hay contracción de células endoteliales venulares por estímulo histaminérgico y moderada injuria.
 Se ve en la Hipersensibilidad tipo I (anafilaxia).
2) Respuesta retardada prolongada (RRP):
 Ocurre 30 a 120´ después de la lesión, dura 24- 48hs.
 Esta respuesta se observa en la Hipersensibilidad tipo IV (mediada por células).
3) Respuesta inmediata prolongada (RIP).
 Se ve en lesiones muy graves (quemaduras extensas).
 Hay necrosis de células endoteliales y Mb en capilares, vénulas y arteriolas.
Cambios en la permeabilidad vascular:
1) Marginación y reclutamiento leucocitario (PMN).
2) Adhesión de los PMN al endotelio: ocurre por diversas moléculas de adhesión leucocitaria.
 Selectina P (CD62P, GMP140 PADGEM) almacenada en cuerpos de Weibel-Palade de células
endoteliales, es transportada a la superficie celular y unida al factor Lewis X de adresinas
permite adhesión entre células endoteliales y leucocitos.
 Selectina E (CD26E, ELAM-1) es inducida por citocinas, favorece el rodamiento de PMN.
 Selectina L (CD26L, LAM-1, Leu-8) une los linfocitos a vénulas del tejido linfoide.
 Adresinas (GlyCAM-1, PSGL-1, CD34) regulan la localización y la activación linfocitaria.
 Integrinas (β1 β2) sobre los PMN se unen a molécula de adhesión intercelular (ICAM-1) de
células endoteliales y favorecen la migración de PMN.
136
Inflamación.
3) Transmigración de PMN:
 En vénulas a los 30-40 minutos (primera oleada).
 En anafilaxia (hipersensibilidad tipo I) hay eosinófilos.
 La segunda oleada es de monocitos.
 Quimiotaxis migración unidireccional de leucocitos hacia un agente que los atrae. Los factores
quimiotácticos son:
→ Productos bacterianos del foco inflamatorio. → Citoquinas.
→ C5a. → Productos celulares.
→ Leucotrieno B4.
4) Conglomeración de PMN:
 Ocurre por factores quimiotáxicos:
→ Productos bacterianos, C5a, C3a, LB4, citoquinas, productos o restos celulares.
5) Fagocitosis.
 Reconocimiento y adhesión del agente patógeno. Esto requiere que la bacteria se rodee de
opsoninas principalmente Ig y C3b.
 La membrana plasmática se remodela formando seudópodos y rodea a la partícula opsonizada en
fagosomas.
 El fagosoma se fusiona con los lisosomas citoplasmáticos y se liberan enzimas lisosómicas
(acción bactericida).
 Los factores que influyen sobre la fagocitosis son: Opsoninas (Ig G subtipos 1y3), C3b (receptor
de la superficie del leucocito), y mecanismos bactericidas.
 Las enzimas proteolíticas de los PMN son beneficiosas para degradación de microbios y restos
celulares y pueden ser perjudiciales ocasionando daño celular.
 Las células inflamatorias tienen actividad bactericida oxidativa y no oxidativa.
 La fagocitosis se acompaña de reacciones metabólicas de las células inflamatorias, produciendo
varios radicales libres del O2.
→ Anión superóxido (O2-). → Radical hidroxilo (OH).
→ Peróxido de hidrógeno (H2O2). → Óxido Nítrico (NO).
 La actividad bactericida no oxidativa se produce por proteínas preformadas en gránulos
citoplasmáticos:
→ Hidrolasas ácidas lisosómicas. → Defensinas. → Lisozima. → Lactoferrina
→ Proteínas no catalíticas.
Fotomicrografía electrónica:
• Imagen izquierda: células
endoteliales normales, células
totalmente “fusionadas”.
• Imagen central: vénula con áreas
que las células endoteliales se
“desprenden” y van migrar los PMN
al foco inflamatorio.
• Imagen derecha: formación de
pequeñas burbujas, a través de las
cuales los PMN que son atraídos
por quimiotaxis, van migrar desde
el vaso hasta el área del foco
inflamatorio.
137
Inflamación.
Histopatología:
• Tejido respondiendo a una noxa hay congestión y PMN. Histopatología:
• El vaso central está congestivo y los PMN están en la • Vaso congestivo con PMN en la
periferia del vaso (marginación), están siendo atraídos hacia pared vascular. Varios ya están
el foco inflamatorio en el tejido por quimiotaxis. en el tejido.
Mediadores químicos en la inflamación

1) Aminas vasoactivas:
✓ Histamina: en mastocitos, basófilos y plaquetas. Sintetizada a partir de L-histidina. Causa vasodilatación
arteriolar y capilar. Aumenta permeabilidad venular.
✓ Serotonina (5-OH-triptamina): en mastocitos, plaquetas, células argentafines. Liberación de sustancias por los
mastocitos, es causada por agentes físicos, reacciones IgE y C3a C5b anafilotoxinas, IL 1. Liberación de
sustancias por las plaquetas, se produce por contacto con colágeno, trombina, ADP, complejo antígeno-
anticuerpo y PAF.
2) Proteínas plasmáticas:
✓ Cininas o Quininas: Bradiquinina y Calicreína.
✓ Sistema del Complemento: origina C3a C5a y C5b67-C5b9. Se activa por la vía clásica a partir de C1 C4
C2; por vía alternativa a partir de Properdina; y vía manosa o lectina que comparte elementos con la vía
clásica. La activación de la cascada del Complemento genera anafilotoxinas (C3a C4a C5a) y opsoninas
(C3b) que regulan la permeabilidad vascular, el reclutamiento celular y la contracción del músculo liso.
✓ Sistema de coagulación fibrinolítico: origina fibrinopéptidos que aumentan la permeabilidad y la
quimiotaxis de PMN y productos de la degradación de la fibrina que también aumentan la permeabilidad.
Interacción de los sistemas quinina-coagulación-fibrinolítico-complemento:
En resumen:
→ C3a y C5a → anafilaxia. estimulan a las
células y hacen que liberen histamina.
Aumentan la permeabilidad.
→ C5a → quimiotaxis y activador
leucocitario.
→ C5b67 → quimiotaxis.
→ C5b9 → lisis celular.
138
Inflamación.
Radicales libres derivados del oxígeno

• Lesionan el endotelio aumentando la permeabilidad vascular.
• Producen inactivación de antiproteasas, por lo que las proteasas desarrollan su acción, provocando daño
celular en GR, células tumorales y parenquimatosas.
• Los metabolitos del O2 son detoxificados por antioxidantes como proteínas séricas (ceruloplasmina y
transferrina) y enzimas (superóxido dismutasa, catalasa y glutatión peroxidasa).
• Los efectos netos de injuria tisular de los metabolitos delO2 dependen del balance entre su producción y
su inactivación.
Factor Activador de Plaquetas (PAF):
• Es producido por mastocitos, basófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales.
• Causa aumento de la permeabilidad vascular, agregación plaquetaria, liberación de serotonina e histamina,
quimiotaxis para PMN, exudación leucocitaria, broncoconstricción y estimula la producción de leucotrienos
y superóxido.
Constituyentes lisosomales de los leucocitos

✓ PMN. Tienen gránulos específicos (lactoferrina, lisozima, fosfatasa alcalina, colagenasa) y gránulos
azurófilos (mieloperoxidasa, proteínas catiónicas, hidrolasas ácidas, proteasas neutras, fosfolipasa).
→ Las proteínas catiónicas aumentan la permeabilidad vascular y causan quimiotaxis.
→ Las proteasas neutras degradan matriz extracelular.
→ Las proteasas son inhibidas por las antiproteasas: α-1 AT y β 2 macroglobulina.
✓ MONOCITOS. Presentan gránulos de hidrolasas, elastasa, colagenasa, activador del plasminógeno,
mieloperoxidasa.
Las citoquinas o linfoquininas son factores polipeptídicos producidos por macrófagos activados y linfocitos.
IL y TNF actúan sobre:
→ Endotelio: incrementan la adhesión leucocitaria, estimulan síntesis de PG I2 y PAF. Aumentan superficie
de trombogénesis.
→ Inducen respuestas de fase aguda: fiebre, neutrofilia y efectos hemodinámicos.
→ Proliferación fibroblástica, formación de colágeno y aumento de síntesis de colagenasas.
Sistema inmune en la inflamación

Sistema linfático y SRH:
• Linfangitis (vasos linfáticos) y linfadenitis (ganglios).
• El ganglio actúa como un filtro y bloqueador de la noxa.
Sistema fagocítico mononuclear:
• Células macrofágicas: de hígado, pulmón, médula ósea, bazo, ganglios, serosas y microglía.
• Macrófagos inflamatorios: los macrófagos activados se transforman en células epiteloides y células
gigantes.
Regulación de la inflamación AGUDA

Los factores del complemento, citoquinas proinflamatorias y los complejos inmunes activan la señal de vías
intracelulares de transducción que controlan la expresión génica de mediadores proinflamatorios: TNF-α, IL-1,
139
Inflamación.
quimiocinas y moléculas de adhesión, generando el acoplamiento estímulo-respuesta. Las vías de señalización

intracelulares activan células inflamatorias a través de mediadores: Proteína G, TNF y JAK-STAT.
✓ Proteína G: Proteína de unión de nucleótidos de guanina (G), regula la unión de ligando-receptor,
activación de PKC y el metabolismo de fosfolípidos de la membrana celular a través del AA (ácido
araquidónico).
 AA esterificado en los fosfolípidos de membranas celulares, es liberado por fosfolipasa A2. Tiene
tres vías:
→ Vía ciclooxigenasa: PG I2 (prostaciclina) inhibe la agregación plaquetaria, PG E2
(vasodilatación), Tromboxano A2 (agregación plaquetaria y vasoconstricción). La aspirina
inhibe esta vía.
→ Vía lipooxigenasa: Leucotrieno B4 (quimiotaxis), Leucotrienos C4 D4 y E4 (aumento de
permeabilidad, adherencia de PMN y vasoconstricción).
→ Vía no enzimática: lípidos quimiotácticos.
✓ TNF: Factor de Necrosis Tumoral, esencial en la respuesta inflamatoria, el desarrollo de la inflamación y
su sintomatología. Regula liberación de caspasas (apoptosis), inhibidores de la apoptosis y la activación
del factor de transcripción nuclear.
✓ Vía JAK-STAT: Transductor de señal de la cinasa de Jano y activador de proteínas de transcripción, a
través de receptores celulares hacia promotores génicos del núcleo, regula factores de crecimiento,
interferones e IL.
Células según el tipo de inflamación aguda:
• Bacterianas → aumento de PMN con predominio de neutrófilos.
• Parasitarias → aumento de PMN con predominio de eosinófilos.
• Virales → aumento de linfocitos T.
Microscopia de inflamación aguda: Microscopia óptica y electrónica de neutrófilos:

• Gran cantidad de PMN con predominio de • Son multilobulados con granulaciones
neutrófilos → agente patógeno bacterianos. citoplasmáticas que contienen enzimas
• Exudado fibrinoleucocitario. hidrolíticas, fagosomas → llevan a cabo la
• Sustancia eosinofílica al fondo → fibrina. fagocitosis.
140
Inflamación.
Macroscopía de pulmón:
• Imagen izquierda (pulmón izquierdo - con 2 lóbulos):
→ Lóbulo superior: coloración pálida grisácea con
hepatización (consistencia similar a hepática). Es una
neumonía.
• Imagen derecha (pulmón derecho - con 3 lóbulos):
→ Afectado lóbulo medio → Síndrome del lóbulo medio.
• En ambos casos, no hay una lesión característica para
confirmar si fue causada por Streptococcus
pneumoniae o Klebsiella → neumonía inespecífica.
• Paciente presenta dolor a punta de costado →
sugestivo de neumonía.
Macroscopía de pulmón: Microscopia histopatológica:

• Neumonía lobar: lób. Inf. grisáceo (afectado). • Alvéolos con exudado fibrinoleucocitario (alveolitis
• La neumonía puede ser lobar o difusa fibrinoleucocitaria).
afectando todo el pulmón. • Corresponde al 5º día de inflamación (donde se
produce la migración de los neutrófilos). Es el pico
de la sintomatología clínica (dolor, tos, expectoración
fiebre, leucocitosis).
Radiografía simple tórax frente:

• Radiopacidad en la parte
superior derecha del paciente
(pérdida de parénquima).
• Podría ser una neumonía o un
tumor, pero hay que
correlacionar con la clínica
del paciente, en este caso es
una neumonía de campo
apical y medio de pulmón
derecho. Eso se describe
como síndrome de
condensación.
141
Inflamación.
Microscopia histopatológica:
• Microscopía electrónica
y óptica.
• Exudado con predominio
eosinofílico.
• Agente patógeno
probable: proceso
alérgico (por ejemplo:
asma) o parasitaria.
• Eosinófilo.
Clínica de inflamación aguda:

• Fiebre: se origina por liberación de IL-1 (pirógeno endógeno), secretada por macrófagos por estimulación
endotoxinas, virus o productos leucocitarios. También por TNF y otras citoquinas. Actúan sobre el centro
termorregulador del hipotálamo inducen producción de PG E2, estimulan simpático y producen fiebre.
• Leucocitosis: se produce porque la IL-1 y TNF actúan sobre la médula ósea, también por CsF1 (factor
estimulante de colonias).
• Dolor.
• Sueño.
• Hipotensión.
• Lipólisis.
• Proteínas de fase aguda inducidas por IL-1 y TNF: son sintetizadas por el hígado (proteína C, amiloide A),
inducidas por IL-1 y TNF.
Acción.
Mediador. Origen. Permeabilidad
Quimiotaxis. Otros.
vascular.
Mastocitos,
Histamina y
Serotonina.
basófilos y + - -
plaquetas.
Sustrato del Dolor y aumento de
Bradiquinina.
plasma. + la permeabilidad.
Proteínas
C3a.
plasmáticas. + - Opsonina (C3b).
Adhesión
C5a. Macrófagos. + + leucocitaria
Mastocitos y
Potencian otros Vasodilatación,
PG E2 y PG I2. fosfolípidos de
mediadores. + fiebre y dolor.
membrana.
Adhesión
Leucotrienos B4- Leucocitos y leucocitaria,
C4-D4-E4 mastocitos. + - broncoconstricción
y vasoconstricción.
Reacción de fase
IL 1 y TNF. Macrófagos y otros. - + aguda y adhesión
leucocitaria.
142
Inflamación.
Regulación de la inflamación CRÓNICA

Puede seguir a una inflamación aguda, puede deberse a la persistencia del estímulo causal o porque hubo
interferencias en el proceso normal de curación. También puede resultar de repetidos accesos de inflamación
aguda.
Lo más común es que tenga un comienzo insidioso por:
✓ Persistente infección provocada por diferentes agentes (bacilo tuberculoso, infección viral), que
desencadenan reacciones inmunológicas.
✓ Exposición prolongada a sustancias no degradables, pero potencialmente tóxicas (silicosis, asbestosis).
✓ Reacciones inmunes perpetradas por los propios tejidos del organismo (enfermedades autoinmunes).
Células y mediadores de la inflamación crónica:
La inflamación crónica presenta infiltrado a predominio de mononucleares (macrófagos, linfocitos y plasmocitos),
llamada exudado linfoplasmocitario.
Hay proliferación fibroblástica y en muchos casos también proliferación vascular de pequeños vasos, fibrosis y
destrucción tisular.
✓ Macrófagos:
• Derivan de los monocitos de la sangre.
• Son inducidos a migrar a través del endotelio por agentes quimiotácticos: C5a, fibrinopéptidos,
proteínas catiónicas, linfoquinas, PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), colágeno,
fragmentos de fibronectina.
• Los macrófagos se activan por: proteasas neutras, factores quimiotácticos, metabolitos del Ácido
Araquidónico, componentes del complemento, factores de la coagulación, factores de crecimiento,
citoquinas (IL-1, TNF), PFA e interferón.
• Las linfoquinas (interferón) son las que “gatillan” la activación de los macrófagos, son producidas
por LT inmunológicamente activados, también por factores no inmunes (endotoxinas).
• Los productos segregados por macrófagos producen destrucción de tejidos (proteasas y radicales
libres derivados del oxígeno), angiogénesis (factor de crecimiento), acumulación de tejido
conectivo (IL-1 y TNF). Estos productos son responsables de la evolución y de los cambios
morfológicos presentes en la inflamación crónica.
✓ Linfocitos:
• Se movilizan por Ac, reacciones inmunes mediadas por células y reacciones no inmunes.
• Son activados por antígenos o endotoxinas bacterianas.
• Los linfocitos activados producen: linfoquinas (α interferón), que son activadores de monocitos y
macrófagos.
• Los macrófagos producen monoquinas que actúan sobre los linfocitos haciéndoles desarrollar
funciones T.
✓ Plasmocitos:
• Producen Ac por acción de Ag extraños o por componentes tisulares alterados.
✓ Eosinófilos:
• Aparecen luego de los PMN y pueden persistir en una inflamación crónica cuando ésta es
causada por parásitos o procesos inmunoalérgicos. Los gránulos contienen MBP (proteína básica
mayor), la que es altamente tóxica a parásitos y también causa lisis celular.
Granuloma (inflamación crónica granulomatosa):
Los granulomas se originan como respuesta a infecciones crónicas. Tienden al aislamiento de la noxa, previenen
su diseminación y brindan protección a los tejidos del hospedero.
143
Inflamación.
• Son reacciones gigantocelulares.

• Aparecen en las necrosis caseosas.
• Las principales células que participan en la inflamación granulomatosa son los macrófagos y los linfocitos.
• Las linfoquinas (α interferón) causan la transformación de macrófagos hacia células epiteloides y células
gigantes multinucleadas de Langhans.
→ Estas células forman estructuras nodulares (granulomas), de morfología diferente según el tipo
de patología o agente etiológico: tuberculosis, lepra, silicosis, sarcoidosis.
Hay dos tipos de granulomas:
• Granulomas de cuerpo extraño, originados por material de sutura o partículas de talco (en cirugías).
• Granulomas inmunitarios, se forman como respuesta de hipersensibilidad retardada, contienen células T y
macrófagos activados.
Microscopia histopatológica (mayor y menor Fotomicrografías de glóbulos blancos:

aumento). • Imagen superior izquierda: linfocito (mide
• Exudado linfoplasmocitario. aproximadamente 10-12 micrones).
• Linfocitos: núcleos redondos, ocupan gran • Imagen superior derecha: plasmocito con
parte del citoplasma. áreas electrodensas y electroclaras.
• Plasmocitos: núcleo excéntrico, cromatina con • Imagen inferior: Macrófago con pseudópodos.
áreas laxas y densas.
Microscopia histopatológica: Granuloma tuberculoso:

• Es la unidad histopatológica de la tuberculosis.
• Es patognomónico de la tuberculosis: lesiones típicas/características de que eso fue provocado por el
bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis, por eso se dice que es una lesión específica porque en
la macro o microscopia patológica se puede diagnosticar (no necesita de un cultivo bacteriano o una
serología, por ejemplo).
• Células gigantes de Langhans → Célula multinucleada (100-200 núcleos) localizados en la periferia.
Miden cerca de 50-100 micrones.
• Células epitelioides → alrededor de las células de Langhans, son macrófagos modificados (células
ovoides con cromatina).
144
Inflamación.
• Linfocitos →
corona más
periférica (células
con núcleos
pequeños, redondos,
bien basófilos).
• Parte central, entre
las células de
Langhans: necrosis
caseosa.
Microscopia histopatológica: granuloma en gran aumento:

• Célula gigante de Langhans con núcleos periféricos
dispuestos en forma de herradura.
• Macrófagos epiteloides: alrededor de las de Langhans, con
núcleo ovoide, cromatina laxa.
• Linfocitos en la periferia.
• En el centro la necrosis caseosa.
Granuloma tuberculoide:
• Presencia de célula gigante, células epiteloides,
peno NO HAY presencia de necrosis caseosa. Por
eso se dice “tuberculoide”, porque parece a un
granuloma tuberculoso, pero no lo es.
• Se ve en:
→ Lepra tuberculoide.
→ En micosis profundas causada por los hongos:
→ Histoplasmosis (imagen inferior izquierda) →
Histoplasma
→ Criptococosis (Cryptococcus neoformans) o
torula histolytica o “torulosis” (imagen inferior
derecha) → imagen en huevo frito.
145
Inflamación.
Granuloma de cuerpo extraño:

• Izquierda: fragmentos de hilo de
sutura. Por ejemplo, el hilo de tipo
“Catgut” es reabsorbible, pero a veces
no se reabsorbe y forma el granuloma.
• Derecho: fragmento de un vegetal a
nivel pulmonar.
Se puede dar de distintos formas:

→ Regeneración: si el órgano lesionado tiene capacidad de regeneración, entonces hay un restituto “ad
integrum” que quiere decir “sin secuelas”. Por ejemplo, una lesión en la piel, con bordes netos, que no
supere el límite de la membrana basal.
→ Reparación: si la lesión es más profunda, de mayor tamaño, de bordes irregulares o no tiene capacidad
regenerativa, ocurre lo que se denomina reparación. Para curar una lesión, sea por necrosis o por un cuadro
inflamatorio que no resuelve y se ha complicado, el organismo genera el tejido de granulación.
Posteriormente se forma la fibrosis (cicatrización).
Tejido de granulación
Cuando no existe restituto “ad integrum”, se produce tejido de granulación que tapiza el fondo de las heridas. El
término proviene de las “granulaciones” rojizas o mamelones, que sangran fácilmente cuando se los destruye
frotándolos con un instrumental o con una gasa.
• Es la curación del área necrótica o inflamatoria: p
• Por ejemplo, en una neumonía luego de 10 a 14 días de haber tratado con una antibioticoterapia adecuada.
Si la neumonía se complica (por ejemplo, por un absceso) o pasa algo más crónico el organismo debe
reparar con una cicatriz luego de la formación del tejido de granulación.
El tejido de granulación está formado por:

✓ Angiogénesis:
• La formación de nuevos capilares es esencial para el aporte de oxígeno y nutrientes en la zona a
reparar.
• La angiogénesis se origina por brotes de células endoteliales a partir de vénulas preexistentes.
Las células endoteliales emiten seudópodos que crecen hacia el sitio de la herida, hay división y
fusión celular creando nuevas luces vasculares.
• Estos vasos están dispuestos paralelos entre sí y perpendiculares a la superficie, poseen endotelio
y luz amplia, sin pared muscular.
146
Inflamación.
• La angiogénesis se activa por mediadores como BFGF factor básico de crecimiento fibroblástico.
Las células endoteliales migran hacia el sitio de la herida por quimiotaxis y se desplazan por
haptotaxis.
• Los nuevos capilares se pueden formar con menor frecuencia de novo a partir de
hemangioblastos (vasculogénesis).
✓ Elementos celulares:
• Los elementos celulares aportan péptidos antibacterianos (defensinas) y factores de crecimiento.
→ Fibroblastos productores de GAG y colágeno (miofibroblastos), que son los responsables de la
retracción de las heridas en la cicatrización.
→ Angioblastos: células endoteliales que proliferan, emiten seudópodos en sentido longitudinal
formando brotes macizos que al ahuecarse crean luces vasculares.
→ Histiocitos.
→ Plasmocitos.
→ Linfocitos.
→ Neutrófilos.
✓ Sustancia Fundamental y fibras colágenas reticulares y elásticas.
La secuencia del tejido de granulación es:
1) Movilización de neutrófilos hacia la periferia del foco inflamatorio y luego movilización de fibroblastos.
2) En el segundo día hay angiogénesis a partir de vénulas adyacentes. Se forma sustancia fundamental
entre los elementos celulares y fibrilares.
3) Aparición de fibras colágenas tipo III a partir del cuarto día, después a los 8 días predomina el tipo I
(del adulto). Puede formarse nuevo epitelio (reepitelización).
Alteraciones del tejido de granulación:
• Generales: en la diabetes debido a la acidosis, las granulaciones son pálidas.
• Locales: hiperplasia del tejido de granulación (por persistencia de la noxa), granuloma piógeno (por
infección del tejido de granulación).
Cicatriz
Es lo que queda del tejido de granulación, al espesarse las fibras, van desapareciendo los vasos y las células, por
último, pueden hialinizarse las fibras colágenas maduras (tipo I). En este caso macroscópicamente se observa
una cicatrización de color blanco nacarado.
Cicatrización anormal
• Hipertrofia cicatrizal: no se conoce la causa que la produce (podría ser por una infección), es de
superficie irregular, está limitada al área dañada y después de cierto tiempo se aplana en parte. El
epitelio casi no se renueva.
• Queloide: Es una elevación lisa, brillante, dura y rosada. Crece en profundidad y tiende a la recidiva.
Aparece en curación por segunda. Hay cierta relación racial (más común en raza negra), quienes
desarrollan queloides muy exuberantes.
147
Inflamación.
Microscopia histopatológica en el área de angiogénesis.

• En la imagen se ven vasos pequeños, sin capa muscular
propia, llenos de glóbulos rojos.
• La formación de los nuevos vasos se da por: migración de
angioblastos o vénulas de la zona.
→ Vénulas de la zona: se fusionan y dan origen a vasos
verdaderos.
→ Migración de angioblastos: migran los angioblastos
hasta la zona y se fusionan y a posteriori van dando
origen a vasos verdaderos, porque para cicatrizar un
área, el tejido conectivo con el colágeno tiene que
recibir nutrientes.
• El tejido de granulación también presenta fibroblastos, plasmocitos, linfocitos, y las fibras colágenas y
fibrilares de tal manera para formar la cicatriz.
Microscopia electrónica de un fibroblasto:

• Fibras en cortes longitudinales y transversal: es la sustancia
fundamental en el tejido de granulación, dada por fibras
colágenas y fibrilares y proteoglucanos.
• Tejido de granulación: tiene componentes celulares (más
importante son los angioblastos) y componentes amorfos
(que es la sustancia fundamental).
Microscopia histopatológica de
corazón:
• Imagen izquierda: Miocardio
teñido con H & E. En la parte
inferior está el tejido sano, en la
parte del medio el área necrótica
con gran cantidad de vasos
(angiogénesis). Se trata de un
infarto de aproximadamente 1
mes de evolución. Está en vías de
curación (tejido de granulación).
• Imagen derecha: miocardio
teñido con tricrómico de Masson.
En azul se ve el tejido conectivo,
en rojo fibras miocárdicas sanas.
Cicatrización finalizada.
148
Inflamación.
Microscopia histopatológica de una cicatriz en piel: Queloide:

• Presencia de lesión profunda que ha pasado el • Cicatrización “patológica”.
límite de la membrana basal. • Ocurre por una alteración/complicación en la
• Todo lo que se ve a la izquierda del epitelio es cicatrización.
tejido conectivo, o sea, una fibrosis… una
cicatriz.
Regeneración
La zona dañada se regenera con el mismo tipo celular.
• Por ejemplo, regeneración de una herida superficial de la piel.
De acuerdo a su capacidad de regeneración, hay tres grupos de células:
1) Lábiles: son las que tienen mayor capacidad de regenerarse: epitelios de piel, gastrointestinal, bucal,
respiratorio, y tejido hemopoyético (médula ósea, bazo).
2) Estables: tienen capacidad latente de regenerar: hígado, páncreas, endocrinas, túbulos renales, células
mesenquimáticas y sus derivados, cartílago, hueso, tejido adiposo, endotelio y músculo liso.
3) Permanentes: no se regeneran: células nerviosas, músculo esquelético y cardíaco.
Mecanismos de reparación (factores de crecimiento):
✓ EGF (factor de crecimiento epitelial), mitogénico para células epiteliales y fibroblastos.
✓ PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas). Es producido por plaquetas y por la activación
de macrófagos, endotelio, células musculares y células tumorales. Causa migración y proliferación de
fibroblastos, células musculares lisas y monocitos en la cicatrización.
✓ FGF (factor de crecimiento fibroblástico), origina proliferación fibroblástica y angiogénesis. Es secretado
por macrófagos activados.
✓ αTGF (factor alfa de transformación del crecimiento), causa proliferación fibroblástica.
✓ βTGF (factor beta de transformación del crecimiento), es producido por plaquetas, células T, endotelio y
macrófagos. Es un inhibidor del crecimiento que estimula la quimiotaxis de fibroblastos y producción de
colágeno e inhibe la degradación.
✓ IL-1 y TNF: Quimiotaxis para fibroblastos y aumenta la síntesis de colágeno.
Recordar que existen distintos tipos de colágeno:
→ Tipo I: lo encontramos en piel, tendones, huesos y cicatrices muy maduras.
→ Tipo II: en cartílago.
→ Tipo III: tejido embrionario, vasos sanguíneos y en la cicatriz inmadura.
→ Tipo IV: membranas basales.
→ Tipo VI: tejido conectivo en general.
149
Inflamación.
Interacción entre célula y matriz: extracelular:

El colágeno se encuentra en constante recambio. Las colagenasas están presentes en diferentes células:
fibroblastos, macrófagos y PMN. IL-1 y TNF estimulan la síntesis de colágeno y de colagenasas por parte de
fibroblastos.
Factores que modifican la respuesta inflamatoria y reparación:
Generales o sistémicos:
✓ Edad: a mayor edad menor grado de reparación.
✓ Hemáticos: anemia, diátesis hemorrágicas y leucemias.
✓ Diabetes: mayor fagocitosis de PMN, disminución del flujo sanguíneo (por ateroesclerosis) y el aumento
de glucosa que facilita el crecimiento bacteriano.
✓ Hormonales: esteroides que tienen acción antiinflamatoria provocan bloqueo de enzimas proteolíticas,
inhibición de la síntesis de colágeno, bloqueo y modificación de la reacción inmune (Ag-Ac), escasos
cambios en la permeabilidad vascular y estabilización de las membranas lisosomales (por lo que no se
liberan enzimas).
✓ Nutricionales: la desnutrición proteica o una hipovitaminosis de vitamina C, alteran los mecanismos de
reparación.
Locales:
✓ Características de los bordes de la herida.
✓ Tejido lesionado con o sin infección.
✓ Irrigación de la zona lesionada.
EXUDADO es el resultado de la reacción. Es un líquido inflamatorio extravascular con alta concentración proteica,
peso específico mayor de 1020 y presenta células inflamatorias.
El exudado puede ser:
• Seroso: acumulación de exudado similar al plasma sanguíneo en los tejidos, presenta pocas proteínas y
pocos leucocitos. Su etiología puede ser bacteriana (por acción de las toxinas), o procesos inflamatorios
vecinos (por ejemplo, la TB puede causar pericarditis).
• Fibrinoso: derrame pleural del tipo inflamatorio de proteínas y leucocitos. Hay coagulación del fibrinógeno
y formación extravascular. La etiología puede ser bacteriana, traumática, tóxica. Se llama seca cuando no
tiene exudación serosa.
• Leucocitario: presencia en el exudado de gran cantidad de glóbulos blancos.
• Purulento: exudado formado exclusivamente por neutrófilos en degeneración (piocitos). Su etiología puede
ser bacteriana, por ejemplo, meningitis purulenta, osteomielitis purulenta.
• Hemorrágico: formado a predominio de sangre que se ha extravasado. Se ve en infecciones por bacterias,
medicamentos, alergia, púrpura anafiláctica de Henoch- Schönlein.
• Mucocatarral: se produce por desprendimiento de células (serosas y mucosas), con hipersecreción, es
propia de inflamaciones mucosas.
• Pseudomembranosa: está caracterizada por depósitos de fibrina sobre membranas mucosas.
✓ Mixto: es la forma más común de presentación de un exudado, está constituido por dos o más de los
aquí descriptos, ejemplo: fibrinoleucocitario, seropurulento, fibrinohemorrágico, fibrinopurulento.
Puede curar por restituto ad integrum u organizarse, originando bridas (adherencias fibrosas). Las bridas pueden
ser parciales (sinequias), o totales (sínfisis).
150
Inflamación.
Según la clínica:
1) Hiperaguda o sobreaguda: dura unas pocas horas hasta 3 días y predomina la necrosis por la alta injuria
celular.
2) Aguda: dura aproximadamente una semana, es decir que es de evolución rápida. Microscópicamente se
observa predominio del exudado, con numerosos neutrófilos y fenómenos vasculares. La inflamación
aguda depende del agente y la capacidad de respuesta del organismo.
3) Subaguda: dura una a dos semanas aproximadamente. Microscópicamente presenta infiltrado
linfoplasmocitario y comienzan los fenómenos reparativos.
4) Crónica: dura varias semanas o meses. Presenta un infiltrado linfoplasmocitario, histiocitos y fibrosis.
Según el criterio biológico:
Inespecíficas o incaracterísticas:
• Son inflamaciones que no permiten deducir la noxa causal.
• Siguen un patrón de respuesta uniforme.
• Da una reacción biológica estereotipada ante diferentes agentes.
• Si una neumonía es producida por Streptococcus pneumoniae o por Staphylococcus aureus, las
características macroscópicas son similares.
Específicas o características:
• Son inflamaciones que por sus características macro o microscópicas nos permiten presumir el agente
etiológico o un tipo de patogenia determinada por la morfología de la lesión.
• Tienen una modalidad reactiva para cada agente.
• La presencia de necrosis caseosa en lesión macroscópica y de un granuloma en la histopatología permite
diagnosticar una tuberculosis (granuloma tuberculoso).
Inflamaciones ulcerativas
• Ulceración: pérdida de la sustancia con tendencia a persistir por la presencia de una zona necrótica. Hay
una solución de continuidad que abarca un sector de la mucosa o del tejido epitelial de un órgano.
• Exulceración o erosión: la lesión es superficial, sólo llega hasta la membrana basal en la piel o hasta la
muscular de la mucosa en el tubo gastrointestinal.
Macroscopía de estómago:
Macroscopía de estómago:
• Erosiones: superficiales,
• Úlcera péptica: única, borde
múltiples, borde
neto, crónicas, fondo
irregular, con fondo liso/limpio, es profunda
hemorrágico, aguda. (llega a capa muscular y a
veces perfora
completamente la pared).
• Las úlceras no siempre son
sangrantes, solo si se atinge
un vaso. La hemorragia sería
una complicación de una
úlcera péptica pudiendo
causar hematemesis o
melena.
151
Inflamación.
Macroscopía de piel:
• Erosión en piel (imagen izquierda): Lesión
circunscrita, superficial (no pasa el límite de
la membrana basal). Cura por regeneración
• Úlceras en piel (imagen derecha): Bordes
irregulares, profunda (supera el límite de la
membrana basal) Cura por cicatrización
fibrosis.
Inflamaciones purulentas
Purulenta cuando una inflamación se complica (presencia de piocitos).
• Absceso: acumulación purulenta circunscrita en una neocavidad, resultante de la significativa necrosis
licuefactiva tisular y destrucción de PMN, éstos son los piocitos, que forman un exudado inflamatorio rico
en proteínas, células necróticas y alto contenido de enzimas lisosómicas, es el equivalente de pus. El
absceso reciente no tiene límites netos, el antiguo está rodeado por la membrana piógena con fibrosis y
calcificaciones.
• Empiema: acumulación de pus en una cavidad preformada o natural. Se ve en serosas: empiema pleural,
pericárdico, peritoneal.
• Flemón o inflamación flegmonosa: Supuración que tiende a disecar los planos tisulares blandos, que no
tiene la necrosis del absceso.
• Fístula: Conducto generado por la inflamación, a través del cual drena pus hacia el exterior.
• Forúnculo: es provocado por la colonización piógena de Staphylococcus aureus en la base de los folículos
pilosos. Se observan más comúnmente en el cuello, muslos, axilas y pubis.
• Orzuelo: son forúnculos que afectan glándulas sebáceas de los párpados.
• Ántrax: es una masa inflamatoria de forúnculos, con flemón subcutáneo y varias fístulas de drenaje al
exterior. El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aureus.
• Panadizo: inflamación en cara palmar de los pulpejos de los dedos, producida por Staphylococcus o
Streptococcus.
• Paroniquia: es infección estafilocócica del lecho ungueal.
Absceso:
• Macroscopía pulmonar: acumulo
purulento en una neocavidad.
• Microscopia de un absceso con
membrana piógena, piocitos.
152
Inflamación.
Radiografía simple de tórax (frente): Tomografía de tórax:

• Abscesos en pulmón es una complicación • Se ve absceso (nivel hidroaéreo).
de una neumonía mal tratada. • Paciente también tiene neumonía.
• Se ve redondo con nivel hidroaéreo
(abajo liquido purulento, arriba aire).
Macroscopía de un empiema pleural: Radiografía de tórax simple frente:

• Acumulo purulento en una cavidad • Se ve un acúmulo de líquido a nivel pulmonar. Es
natural (en las serosas pericárdica, un empiema que ha drenado en la pleura.
pleurítica y peritoneal). • Límite superior del empiema se ve como una S
itálica (es una línea característica de derrame
pleural).
Flemón: Fistula:
• Inflamación purulenta que va disecando los • Conducto que drena el líquido, que no es
tejidos blandos necesariamente pus
153
Inflamación.
Forúnculo: Orzuelo:
• Inflamación purulenta del folículo piloso. • Inflamación purulenta del folículo piloso
• Generalmente por Staphylococcus aureus. (uno o varios) de la pestaña.
Ántrax (forunculosis): Panadizo:

• Inflamación purulenta de varios folículos • Inflamación purulenta subungueal.
pilosos.
Paroniquia
• Inflamación purulenta en el lecho ungueal.
154
Inflamaciones granulomatosas.
Inflamaciones granulomatosas
“Enfermedad infecciosa crónica y transmisible, causada por Mycobacterium tuberculosis hominis (bacilo de Koch)
(97%), ocasionalmente por Mycobacterium bovis (3%)”.
• Se caracteriza por formación de granulomas tuberculosos en los tejidos.
• Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar, puede afectar otros órganos.
Epidemiología:
La incidencia de la TB había descendido, en las últimas décadas con la aparición del SIDA hay un resurgimiento
de la enfermedad en todo el mundo.
• Se estiman 10 millones de nuevos casos de TB por año.
• Mortalidad de 1.5 millones de personas por año, la convierten en la causa infecciosa de muerte más
importante del mundo.
• Factores de riesgo:
✓ Contexto socioeconómico.
✓ Desnutrición.
✓ Factores genéticos.
✓ Étnicos (predomina en raza negra).
✓ Edad avanzada.
✓ Inmunodeficiencia.
Etiología:
El bacilo Mycobacterium tuberculosis:
• Es inmóvil, descubierto por Roberto Koch en 1882.
• Mide 1-2 μ de largo por 0,4μ de ancho.
• Bacilo tuberculoso incluye Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium bovis, es una bacteria aerobia
(para multiplicarse requiere PO2 de 100 mm Hg), que no produce esporas ni toxinas, necesita un tiempo
prolongado para su multiplicación (15 a 20 horas).
• La pared celular está compuesta en un 50% por lípidos, de los que depende:
1. Su resistencia a los colorantes comunes:
 Es Gram+.
 Bacilo ácido alcohol resistente (BAAR), retiene la fucsina y es resistente a la decoloración
con soluciones ácidas.
 Con la técnica de Ziehl-Neelsen se tiñe de rojo. También se utiliza rodamina (fluorocromos),
o auramina.
155
 Sobrevive con facilidad en el medio intracelular, ya que posee una cubierta cérea.
 Es muy resistente a la desecación, pudiendo permanecer viable largo tiempo en el esputo.
 Se multiplica lentamente, el diagnóstico por cultivo requiere de 2 a 4 semanas.
2. Su resistencia a los agentes terapéuticos y desinfectantes.
3. La digestión por parte de macrófagos.
 Los HDC, constituidos por un polisacárido, son los que provocan la rápida llegada de PMN
al sitio de inoculación.
 La fracción tubérculo-proteica, provoca fenómenos de hipersensibilidad y resistencia del
organismo.
Microscopía (técnica de Ziehl-Neelsen):

• Se pueden ver macrófagos con pequeños bastones rojos en
su interior, esos son los Mycobacterium tuberculosis hominis
(bacilo de Koch).
• Si estuviera teñido con H&E no se verían ya que los bacilos
son ácidos-alcohol resistentes.
Vías de Transmisión:
✓ Aérea: Representa el 95% de los casos. Las gotitas aerosolizadas de Flügge son eliminadas por la tos o el
estornudo de un paciente con TB, los bacilos ingresan por vía respiratoria, llegan al pulmón por vía canalicular
o linfática hasta los segmentos superiores de los lóbulos inferior y medio y segmentos anteriores de lóbulos
superiores.
✓ Digestiva: Se produce al ingerir leche no pasteurizada o proveniente de animales tuberculosos. Inicialmente
produce lesiones intestinales o faríngeas.
✓ Cutánea: En personas que manipulan material contaminado con Mycobacterium. Transplacentaria: es muy
rara. La transmisión por fómites u otros vectores ejerce un papel escaso en la contaminación.
✓ Transplacentaria.
Vías de diseminación:
✓ Contigüidad.
✓ Linfática.
✓ Hemática.
✓ Canalicular (bronquios).
Patogenia:
La evolución de la infección depende de la respuesta inmune.
• Los macrófagos alveolares fagocitan bacilos originando un mecanismo de hipersensibilidad tardía y
respuestas de inmunidad celular.
• Los componentes de la pared celular de Mycobacterium tuberculosis que determinan su patogenicidad y
virulencia son:
✓ Factor cordonal: glucolípido de superficie que permite el crecimiento de Mycobacterium in vitro en
forma de cordones o “en rosario”.
✓ El Lipoarabinomanano (LAM), inhibe la activación de los macrófagos por el interferón gamma.
También hace que los macrófagos secreten α TNF, (causa fiebre, pérdida de peso y lesión tisular),
e IL-10 (suprime la proliferación de células T).
156
✓ Complemento activado: opsonización del microorganismo y facilita su captación por el receptor cr3
del complemento.
✓ La proteína de golpe de calor de M. tuberculosis es intensamente inmunógena.
• Mycobacterium en pulmón provoca inflamación inespecífica durante 3-10 semanas (primoinfección). Los
macrófagos alveolares lo fagocitan y transportan a ganglios hiliares. En los macrófagos los bacilos se
multiplican, un gran número son destruidos y otros se liberan al medio extracelular y sangre venosa
(bacteriemia) y se diseminan.
• Durante este período el organismo desarrolla resistencia e hipersensibilidad.
1. Resistencia adquirida: el aumento de la actividad fagocítica de los macrófagos, determina menor
extensión de la lesión, frena su diseminación, y tiende a la curación de la lesión. Los bacilos mueren
o permanecen en estado de latencia en los macrófagos, esto puede originar una reactivación
endógena de la tuberculosis meses o años después de la primoinfección. La reacción granulomatosa
ocurre en pacientes infectados con competencia inmunitaria y baja carga de bacilos. La resistencia
beneficia la curación.
2. Hipersensibilidad: en pacientes inmunodeprimidos o con carga elevada de bacilos predomina la
reacción de hipersensibilidad, se agrava la infección y aparecen extensas áreas de necrosis caseosa
(etapa específica). La fórmula de Rich sirve para establecer la gravedad del cuadro:
N° de bacilos x Virulencia x Hipersensibilidad

Lesión =
Resistencia natural + Resistencia adquirida
Microscopía: GRANULOMA
Es la unidad histopatológica de la tuberculosis.
• Ocurre cuando se forma la necrosis caseosa.
• Estudios recientes sugieren que la formación del granuloma puede ser orquestada en realidad por
Mycobacterium para facilitar su supervivencia ante respuesta del hospedero.
El Granuloma está constituido por:
✓ Células de Langhans: se forma por confluencia de macrófagos, célula gigante (100-200 μ), multinucleada,
con los núcleos ubicados en la periferia o “en herradura”. Y con necrosis en el centro.
✓ Células epiteloides: son macrófagos activados, con disposición similar a epitelio, “en empalizada”. Estos
tienen menor actividad fagocitaria, no tienen receptores Fc y poseen receptores para C3.
✓ Linfocitos: se disponen alrededor de las células epiteloides, su función es liberar linfoquinas para atraer y
activar macrófagos.
Microscopía granuloma tuberculoso:

• En la imagen izquierda se
puede ver un granuloma, y en
la derecha se pueden ver
varios granulomas que
posteriormente se van a
fusionar.
• El granuloma es tuberculoso
porque tiene necrosis caseosa
en el centro, eso lo hace característico de la enfermedad.
• Con ver estas microfotografías ya se puede decir que es un granuloma por M. tuberculosis.
157
Microscopía granuloma tuberculoso:

• Se puede ver la célula gigante de
Langhans en el centro.
• Células epiteloides a su lados que tienen
núcleo basófilo con cromatina laxa.
• Los granulomas son TODOS crónicos, se
puede comprobar porque se ven
linfocitos (son los que tienen núcleo bien
basófilo a la derecha de la imagen).
Macroscopía:
La lesión macroscópica de necrosis caseosa, por su tamaño puede ser:
1. Miliar: mide 1-2 mm de diámetro
2. Granulia: es la fusión de varios de estos nódulos pequeños.
3. Tubérculo: extensas áreas de necrosis caseosa.
Necrosis de caseificación:
Es un material necrótico que el organismo tiende a eliminar licuándolo
• Una vez líquido se abre paso al exterior a través de los conductos bronquiales con aparición de cavernas
que favorecen la siembra a otras áreas pulmonares o diseminación a otros órganos. Marca el paso de
infección a enfermedad.
• Se relaciona con la hipersensibilidad.
• Sustancia eosinófila con restos citoplasmáticos, se produce por sustancias citotóxicas (células T
sensibilizadas), muerte de los macrófagos y liberación de enzimas.
Debemos distinguir entre TB Infección y TB activa.
• TB Infección: indica contacto con Mycobacterium tuberculosis, pero la persona no presenta síntomas
(asintomático), no se enferma (existe riesgo de desarrollar la enfermedad).
• TB activa: se manifiesta como enfermedad sintomática.
Según la resistencia del hospedero y la hipersensibilidad, se distinguen:
• Lesión exudativa: predomina la necrosis de caseificación. Indica baja resistencia y alta hipersensibilidad,
con gran número de bacilos de alta virulencia.
• Lesión productiva: predominan las células epiteloides y de Langhans. Indica alta resistencia y baja
hipersensibilidad, con escaso número de bacilos de baja virulencia.
• Lesión mixta: es la combinación de lesiones exudativas y productivas.
Etapas de la enfermedad:
El patrón de respuesta del hospedero depende de que la infección sea una exposición primaria al microorganismo
o secundaria en hospedero previamente sensibilizado.
Tuberculosis primaria
Es la primera exposición del organismo con el bacilo (primoinfección).
• Más común en la primera infancia.
• Los bacilos por inhalación llegan al alvéolo, son fagocitados por macrófagos y se desarrolla una alveolitis.
158
• El exudado intraalveolar al comienzo es inespecífico.

• Después de dos semanas, el nivel de hipersensibilidad conduce a necrosis caseosa y se forma el nódulo de
Ghon.
• La ubicación topográfica más común es en segmentos superiores de lóbulos inferiores o segmentos
inferiores de lóbulos superiores, con lesiones subpleurales de 1-2 cm de diámetro.
• Hay adenopatía satélite en ganglios hiliares o peri-bronquiales.
• Complejo Primario de Ghon: combinación del nódulo de Ghon, linfangitis y adenopatía satélite. Se ve en
pulmón, aparato digestivo o piel.
Macroscopía pulmonar:
• Se puede ver un pulmón izquierdo (por sus 2 lóbulos).
• En el segmento inferior del lóbulo superior se puede ver un
nódulo, el nódulo de Ghon. Se ve blanco rosado por la necrosis
caseosa.
• También se ven ganglios negruzcos en el hilio pulmonar, indican
depósito de smog (antracosis). Tienen algunas pequeñas partes
blancas rosadas por la necrosis caseosa.
• Entonces se tiene el nódulo de Ghon + linfangitis + adenopatías
satélites, este es el denominado “complejo primario de Ghon”.
Evolución de la Tuberculosis Primaria:

✓ TB autolimitada (90% de los casos):
• La lesión cura sin secuelas por fibrosis o calcificación, esta última visible en la Rx.
• Esto ocurre porque en el humano hay resistencia de especie.
✓ Tuberculosis primaria progresiva (10% de los casos):
• La inmunidad hospedero es incapaz de controlar los microorganismos.
• Aparece en niños desnutridos menores de 5 años, pacientes con inmunodeficiencia, ancianos, DBT,
alcoholismo crónico, silicosis y en caso de un número elevado de bacilos.
• Síndrome del lóbulo medio: el nódulo de Ghon aumenta de tamaño, hay extensas áreas de necrosis
caseosa, adenomegalias mediastinales y compresión del lóbulo medio.
• TB Miliar: ocurre cuando la infección disemina por apertura en un vaso sanguíneo, produciendo
lesiones múltiples, pequeños nódulos de 1-2 mm de color amarillento. El término miliar es por su
similitud con semillas de mijo (millet seeds). Es más frecuente en niños que en adultos.
• Diseminación a otros órganos: ganglios linfáticos, riñones, suprarrenales, huesos, médula ósea, hígado
y bazo.
• Meningitis tuberculosa: conduce a la muerte del niño. En este caso se administran las drogas
tuberculostáticas por vía intratecal.
• Se describe una diseminación hematógena intrapulmonar (DHIP), en la que se observan infiltrados
apicales que se denominan “infiltrados subclaviculares de Assman”.
Puede ser el origen de una TB Secundaria por reinfección endógena.
159
Tuberculosis miliar
pulmonar:
• Se pueden ver Tuberculosis miliar esplénica:
los nódulos • En este caso se disemina por vía
milimétricos. hemática.
• También en la
parte apical se
puede ver las
fusiones de
estos nódulos
pasando a
denominarse
granulia.
• En este caso
se disemina
por vía
hemática.
Tuberculosis secundaria
La TB Secundaria se produce después de varios años de la infección tuberculosa inicial, con un período de curación
clínica; por ejemplo, un niño con primoinfección a los 5 años y TB Secundaria a los 15 años.
• La TB Secundaria en general, es de peor pronóstico que la Primaria.
• La ubicación topográfica más común de la TB Secundaria es en segmentos apicales de los lóbulos
superiores, se denominan nódulos de Aschoff-Puhl o de Simon, de 1-3 cm de diámetro y a 1-2 cm de la
pleura apical.
Se puede producir por dos mecanismos:
✓ Reactivación endógena:
• A partir de un foco tuberculoso en latencia (entre las áreas de fibrosis quedan bacilos).
• Se ve en: inmunodeficiencia, pacientes HIV+, pacientes con cáncer, tratamiento con quimioterapia,
caquexia y en edad avanzada.
✓ Reinfección exógena:
• Por la llegada de nuevos bacilos al organismo.
Las lesiones pulmonares de la TB Secundaria pueden curar con cicatrización y calcificación (TB fibroapical
calcificada) o se diseminan causando:
→ TB miliar: por diseminación linfohemática se extiende en pulmón y otros órganos.
→ Fibrosis pleural: con adherencias
→ Bronconeumonía TB: por diseminación canalicular, origina una TB fibrocavitada, con cavernas, en cuyo caso
se extiende desde la parte apical a la base pulmonar.
→ Diseminación hemática: meninges, encéfalo, retina, ganglios, suprarrenales, osteo-articular (origina
osteomielitis), trompas de Falopio, endometrio, riñón (pielonefritis tuberculosa), hígado, bazo, intestino,
peritoneo, pericardio, próstata, vesículas seminales, epidídimo.
La linfadenitis es la localización extrapulmonar más común de la TB.
• Es más común en región cervical (escrófula).
• Es rara la diseminación en páncreas, músculo estriado y corazón.
160
• Las serosas se afectan por contigüidad, una salpingitis tuberculosa puede complicarse con una tuberculosis
peritoneal.
Lesiones Cavitadas (Cavernas tuberculosas)
Es una zona donde se ha perdido la sustancia del órgano debido a que se produjo necrosis caseosa y su posterior
evacuación.
• Aparecen con mayor frecuencia en la Tuberculosis Secundaria.
• Las cavernas carecen de paredes propias, pues la pared generalmente es el caseum.
• En la lesión crónica, la cavidad se fibrosa o se reviste por un epitelio plano.
• Si la caverna es pequeña se rellena de tejido fibroso y se calcifica o bien se osifica.
• Estas cavernas van a erosionar las paredes vasculares de afuera hacia dentro (diabrosis), generando
aneurismas, que pueden ser aneurismas de Rassmussen (en ramas de arteria pulmonar), o de Kolisco (de
la bronquial). Luego esos aneurismas se pueden romper (ruptura aneurismática), causando hemoptisis como
síntoma.
• Dentro de las cavernas se pueden desarrollar micosis oportunistas:
→ En pacientes con SIDA es frecuente la asociación con Aspergillus fumigatus.
→ Aspergillus spp puede crecer en cavidades como las cavernas tuberculosas o en bronquiectasias.
Forman “bolas de hongos” o aspergiloma (micetoma).
→ El hallazgo radiológico del aspergiloma es característico.
Tipos de Cavernas
→ Recientes: son aquellas que no poseen pared propia, con bordes irregulares.
→ Antiguas: son fibrosadas o revestidas por un epitelio. Pueden ser con bronquio permeable o con bronquio
ocluido por caseum en su interior.
Tuberculosis secundaria fibrocavitada: Radiografía de tórax simple

• Se ven cavernas antiguas. frente:
• Se puede ver en el
ápice del pulmón
izquierdo, una caverna
antigua calcificada.
• Se distingue de un
tumor por el borde
calcificado.
Tomografía torácica:
• Se ve una imagen difusa, con la trama
pulmonar bilateral llena de múltiples nódulos.
• Corresponde a una tuberculosis miliar.
• Lo blanquecino es caseum.
161
Mal de Pott:
• Espondilitis
tuberculosa.
• TB secundaria
localizada a nivel de
la columna vertebral
especialmente en
región lumbo-sacra
(aunque puede
afectar cualquier
hueso).
• Puede originar
fracturas y abscesos
fríos (desplaza el
caseum hacia la
pelvis).
Macroscopía de Aspergiloma:
• Aspergillus fumigatus puede crecer en cavidades
como las cavernas tuberculosas o en
bronquiectasias. Forman “bolas de hongos” o
aspergiloma (micetoma).
• Se ve en pacientes HIV o en pacientes crónicos
con patologías complicadas.
Macro y microscopía de Aspergiloma: Microscopía electrónica de

• Se puede ver que está rodeado por una fibrosis que es la Aspergillus fumigatus.
reacción del órgano ante la llegada de estos órganos.
• También se ve material necrótico que corresponde a los
Aspergillus fumigatus.
162
Cavernas tuberculosas:
• A la izquierda se ve una
radiografía en la que se
puede ver un nódulo apical
compatible con caverna
tuberculosa.
• A la derecha se ve una
tomografía en la que se ven
lesiones con material
necrótico por Aspergillus
fumigatus (cavernas
tuberculosas por Aspergillus).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas aparecen si la infección tuberculosa (asintomática), se transforma en enfermedad
tuberculosa (sintomática).
La TB primaria:
• Es asintomática o paucisintomática.
• La Rx muestra neumonía inespecífica que afecta especialmente lóbulos medio e inferior, produciendo
adenopatía hiliar (preferentemente en niños).
• Si la patología es limitada por el sistema inmune el paciente seguirá asintomático.
• En casos más graves, en la Rx se observa adenomegalia de linfáticos hiliares y mediastínicos, infiltrado
pulmonar, pleuritis y hundimiento de lóbulo medio (Síndrome del lóbulo medio).
La TB activa:
• Ocurre cuando la TB es asintomático por años, se reactiva y desencadena una enfermedad crónica
debilitante con síntomas especialmente respiratorios:
✓ Tos crónica: se transforma en el principal síntoma de un tuberculoso, el esputo es escaso y no
purulento.
✓ Hemoptisis en caso de ruptura aneurismática por diabrosis en una caverna o por infección de otros
agentes (hongos).
✓ FOD: es una fiebre no constante, en picos, sin un diagnóstico específico.
✓ Síndrome de impregnación: anorexia, astenia, fatiga, pérdida de peso (debe ser al menos 10% de su
PC) y sudoración nocturna:
Algoritmo diagnóstico
✓ Radiografía y prueba de tuberculina: son las que se usan en la clínica porque son económicas y sirven para
orientar.
✓ Baciloscopia: es la obtención de muestra del esputo y su cultivo para observar el bacilo de Koch con alguna
técnica de tinción para BAAR. Es el método electivo para el diagnóstico preciso de tuberculosis.
✓ Frotis: es inmediato, pero poco sensible, mientras que el cultivo es más sensible, pero requiere de 2-4
semanas.
✓ Técnicas de tinción para BAAR: Ziehl-Nielsen o de Kinyoun. Otra es la flurocrómica de auramina-rodamina, se
aprecia el color amarillo-anaranjado con microscopio de campo oscuro.
✓ BACTEC 460 ® (método radiométrico) y BACTEC MGIT 960 ® (fluorimétrico): Son los Gold Standard.
Acortan el tiempo de crecimiento del bacilo.
✓ PCR: facilita la especificación y la sensibilización. Hay que tener en cuenta el costo y complejidad.
163
✓ Xpert ® MTB/RIF (GenExpert): Es una prueba automatizada y rápida que detecta TB y al mismo tiempo
mide resistencia a la Rifampicina. Es exacta para diagnosticar TB extrapulmonares (Gold Standard). Es
específica (98%) en LCR, Líquido pleural, orina, ganglios linfáticos, líquido peritoneal. Registra resultados
positivos en pacientes que realmente presentan TB. Rara vez da positivo en pacientes sin TB (definido por
cultivo). El inconveniente es que resulta costosa.
Prueba de Tuberculina o PPD o reacción de Mantoux:
• Es la más inespecífica de las pruebas.
• Consiste en una reacción cutánea de hipersensibilidad que evalúa el contacto tuberculoso previo.
• No demostramos si el paciente tiene TB, demostramos que está reaccionando a proteínas por la
vacunación o por infección de Mycobacterium tuberculosis.
• La composición principal del preparado de tuberculina (PPD RT23), es un derivado proteico purificado,
obtenido del medio de cultivo donde se han desarrollado bacilos de Koch. Se aplica en la cara anterior
del brazo por vía intradérmica en una concentración de 0,1ml (5 U), produce una intradermorreacción de
Mantoux.
• El resultado se obtiene midiendo el diámetro transverso de la induración luego de 48-72 hs (no mide el
eritema que se produce a las 12 a 24 hs).
→ Se la considera positiva si el diámetro supera los 15mm.
→ En pacientes vacunados con BCG la tuberculina puede dar positiva hasta un período de 10 años,
pero para sospechar TB debe superar los 14mm.
→ Puede dar negativa en caso de anergia cutánea, que se ve en el 50% de tuberculosis miliar y en
el 15% de una primoinfección.
PPD (-):
• Induración <= 5 mm
PPD dudosa:
• Induración entre 5 y 10 mm.
• Se ve en pacientes HIV, o que tuvieron contacto con personas infectadas o enfermos con lesiones
fibróticas en una Rx de tórax.
PPD (+):
• Induración entre 10 y 15 mm.
• Se observa en pacientes de alto riesgo, lactantes y niños menores de 4 años, también en profesionales
de la salud, en inmigrantes de países con alta incidencia de tuberculosis, poblaciones con bajo nivel socio-
económico, en pacientes con factores de riesgo para reactivación de un foco tuberculoso (DBT,
desnutrición, drogadicción, neumoconiosis, tratamiento con inmunosupresores).
Aclaraciones:
• No se debe aplicar la Mantoux a personas que no tienen probabilidad de contraer TB, dado el escaso
valor predictivo de esta prueba.
• La profilaxis de la TB, debe hacerse a todo individuo con reacción (+) y que no tiene síntomas
(tuberculosis latente).
• La inyección de Sn de tuberculoproteína purificada en un individuo previamente sensibilizado, origina la
respuesta celular que incluye el reclutamiento de linfocitos y macrófagos. El daño tisular y la necrosis
ocurren por la liberación de mediadores de la inflamación. Los macrófagos se transforman en células
epiteloides y generan granulomas tuberculosos.
164
Tratamiento
• Las drogas que se utilizan son tuberculostáticas (no hay tuberculicidas).
• Se combinan al menos dos reducir el riesgo de resistencia.
• Las drogas son suministradas por el gobierno ya que es una enfermedad de denuncia obligatoria.
• Es curable en el 100% de los casos.
Drogas:
✓ Isoniazida: ().
• La más eficaz, por su buena tolerancia y bajo costo.
• Está en todas las etapas del tratamiento.
• Tiene efectos adversos como cistitis hemorrágica, nefrotoxicidad.
✓ Rifampicina y etambutol
• Puede ser nefrotóxicos, hepatotóxicos u ototóxicos.
✓ Pirazinamida.
✓ Estreptomicina.
De acuerdo a la gravedad del cuadro, hay:
Tratamientos cortos de 6 meses:
• 2 meses Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol + 4 meses con Rifampicina e Isoniazida.
• 2 RIPE + 4 RI.
Tratamientos largos de un año o más:
• Ocurre en caso de pacientes con HIV.
Profilaxis
Vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), constituida por bacilos vivos atenuados, preparada a partir de cepas de
Mycobacterium bovis liofilizados (desecados por congelación).
Acción: No permite destruir los bacilos por lo tanto no impide la infección pulmonar, pero si retarda su ritmo y
extensión, permite que el organismo responda con mayor rapidez para limitar la proliferación de los bacilos y
previene las formas graves de: meningitis tuberculosa (64%), tuberculosis diseminada (72%), muertes por TBC
(65-70%). Es inocua con escasas reacciones alérgicas y de bajo costo.
Vías de administración: Intradérmica. Se coloca lo más superficialmente posible, en el músculo deltoides del
brazo izquierdo.
Esquema de vacunación: En RN a las 48 hs de vida, única dosis.
“Es una enfermedad crónica, de lenta evolución, que afecta piel, nervios periféricos y mucosas. Afecta mucosa
nasal, vías respiratorias superiores, nervios periféricos, orejas, testículos y segmento anterior de los ojos”.
Etiología:
Causada por Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen.
• Es ácido-alcohol resistente (BAAR) retiene la fucsina fenicada si se lava el preparado con alcohol
clorhídrico al 3% (técnica de Ziehl-Neelsen).
• Es una bacteria delgada, no encapsulada, inmóvil, con membrana citoplasmática y pared celular rica en
lípidos.
• No se cultiva en medios artificiales.
165
• Los bacilos se desarrollan en animales de experimentación (almohadilla plantar de armadillos, hámsters y

ratones timectomizados).
• El reservorio es el hombre.
Transmisión
La lepra se transmite por contacto directo durante años con individuos enfermos.
• Mycobacterium leprae se encuentra en secreciones nasales, piel, leche materna.
• Ingresaría al organismo por vía respiratoria o heridas cutáneas o por vía transplacentaria.
• El enfermo elimina bacilos por las excretas.
• Las lesiones que contagian son la rinitis y el leproma ulcerado.
• Prevalece en los medios insalubres.
• La infección es más factible en los niños porque presentan menor resistencia.
Obtención de muestras
Se realiza biopsia del borde activo de una lesión, por frotis o descamación (cara, lóbulo de oreja, muslo, nalgas), o
hisopado nasal.
Zonas Endémicas:
India, Japón, China, Corea, Papúa Nueva Guinea y zona tropical de África. Argentina: Santa Fe, Chaco, Tucumán,
Córdoba, Corrientes, Formosa, Entre Ríos, Misiones, Salta y Jujuy.
Aspectos Inmunológicos:
Prueba de la lepromina: Es una intradermorreacción con lepromina integral que se obtiene a partir de los nódulos
de pacientes leprosos. La reacción es bifásica:
1. Reacción de Fernández: en 24-48 hs, aparece eritema e induración transitoria por hipersensibilidad tardía
a Ag de la lepromina.
2. Reacción de Mitsuda:
• A partir del 7º día y desaparece a las 3-4 semanas (nódulo que puede ulcerarse).
• Se lee a las 2-3 semanas.
• Histológicamente se observa un granuloma tuberculoide con células epiteloides, macrófagos y
linfocitos.
• No es específica ya que la mayoría tiene reacción (+), sólo es (–) en Lepra Lepromatosa. Tiene
valor pronóstico y no diagnóstico.
→ Si es (+) indica que el organismo se defiende frente a la enfermedad, por tanto, es buen
pronóstico.
Lepra lepromatosa
Hay Baciloscopia (+) y Mitsuda (-).
• Es la más grave, la de peor pronóstico y la más contagiosa.
• Se presenta en pacientes con anergia a la lepromina.
• Afecta piel, vísceras y secundariamente los nervios.
• La lesión asienta en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo.
— Es a predominio perivascular, perineural y perianexial, con atrofia de glándulas sudoríparas
anulando el mecanismo del sudor.
— Hay atrofia de los folículos pilosos lo que produce alopecia (caída del cabello), y caída de la cola
de las cejas.
— El paciente presenta manifestaciones cutáneas extensas en forma de máculas, pápulas y nódulos
eritematosos de límites simétricos.
166
— La lesión característica en la piel es el leproma: son nódulos consistentes y elevados de color

pardo amarillento, que asientan en la cara, lóbulo de orejas, miembros y más raramente en tronco.
Pueden ulcerarse o bien regresar.
— A veces hay una infiltración difusa sin formación nodular que asienta en la cara, y presenta
compromiso facial severo con deformidades, engrosamiento de los tejidos blandos de los labios, la
frente y las orejas (facies leonina). En el globo ocular, produce queratitis lepromatosa.
• Hay engrosamiento de los nervios causado por proliferación de células de Schwann y fibroblastos con
abundantes bacilos, pérdida de sensibilidad cutánea (anestesia), mano “en garra” con atrofia tenar e
hipotenar y trastornos tróficos de la piel.
• Hay diseminación de Mycobacterium leprae por circulación, el leproma ulcera la pared vascular, hay
bacilemia y colonización en SRH (hígado, bazo) adenopatía inguinal, orquiepididimitis, bronquios.
Histológicamente:
• Células de Virchow, son los bacilos en el interior de macrófagos con aspecto espumoso denominados
“globos”, PMN y linfocitos que no forman un verdadero granuloma. Al comienzo hay una simbiosis entre
ambos y luego se produce la lisis del histiocito (picnosis).
• Muro de Unna: es una zona clara de tejido conectivo comprimido contra la membrana basal. Se forma allí
porque no hay histiocitos en la epidermis. En etapas avanzadas puede avanzar y ulcerar la piel.
Facies leonina: Microscopía:

• Múltiples nódulos, lesiones maculo • Infiltrado linfoplasmocitario perivascular.
papulosas, alopecia de cejas y
pestañas, ulceraciones a nivel de nariz.
Manos características con múltiples nódulos.
Microscopía de piel:
• A la izquierda hay un folículo piloso con infiltrado linfoplasmocitario.
• En el medio (flechas) se ven terminaciones nerviosas con infiltrado linfoplasmocitario.
• A la derecha, hay glándulas sudoríparas con infiltrado linfoplasmocitario.
• Las secreciones glandulares (tanto sebácea como sudoríparas se ven afectadas).
167
Microscopía histopatológica:
• Imagen de la izquierda con
coloración de H&E donde se
ve solo histiocitos (M.
leprae no se tiñe con H&E).
• Imagen de la derecha con
la coloración de Ziehl-
Neelsen se ve macrófagos
que han fagocitado los M.
leprae. También algunos
están dispersos en el tejido
(células de Virchow).
Las causas de muerte en pacientes con Lepra Lepromatosa:

 Insuficiencia renal crónica por amiloidosis secundaria en 45% de los casos.
 Neumonía.
 TB.
 Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
 Obstrucción de vías aéreas por amiloidosis.
Lepra tuberculoide
Hay Baciloscopia (-) y Mitsuda (+).
• Es la forma más benigna. No produce lesiones viscerales y es poco contagiosa.
• Toma piel y nervios (neuritis).
• El paciente presenta máculas o placas, acrómicas o eritematosas, con bordes definidos que curan por el
centro dejando cicatriz y que crecen por la periferia.
— Son de tamaño variable y de distribución asimétrica.
— Asientan con mayor frecuencia en cara, nalgas y en región interescapulovertebral.
• Se denomina también lepra nerviosa o anestésica, ya que invade nervios sensoriales periféricos
provocando paresias, parálisis, amputaciones y anhidrosis.
— Por la degeneración nerviosa produce anestesia y atrofia muscular (mano “en garra”, péndula, o
“mano simiana”), que hacen al paciente más vulnerable, con aparición de úlceras cutáneas
indoloras, contracturas, parálisis y amputaciones espontáneas.
• Histológicamente, se ve infiltrado dérmico que llega hasta la epidermis porque no hay muro de
contención.
— Los granulomas tuberculoides con células gigantes de Langhans, epiteloides y linfocitos, no tienen
necrosis caseosa, tienen pocos bacilos.
— El granuloma destruye terminaciones nerviosas, anexos cutáneos y llega a la epidermis.
• Hay neuritis a nivel del nervio ciático, ciático-poplíteo externo, cubital y radial.
— Puede haber atrofia de músculos faciales.
— NEURITIS: granuloma tuberculoide en el interior del nervio → necrosis licuefactiva (absceso) →
Degeneración de las vainas de Schwann y axones → perdida de la sensibilidad termoalgésica →
paresias, parálisis y amputaciones.
168
Microscopia histopatológica de un granuloma tuberculoide:
Macroscopía de lesiones maculosas:

• En estas áreas maculosas es
donde se deben testar la
sensibilidad (puede hacerse con
un pinchazo con una aguja
descartable).
Lepra incaracterística
Hay Baciloscopia en general (-) y Mitsuda (+) o (-).
• Es la forma de comienzo de la mayoría de las lepras. Puede:
1. Evolucionar a cualquier forma
(lo más común es a Lepra
tuberculoide)
2. Permanecer años como
incaracterística.
3. Curar.
• Las lesiones cutáneas son escasas, y
consisten en máculas hipopigmentadas
o acrómicas, bien delimitadas, con
alteraciones leves de la sensibilidad. Toma piel y nervios, no hay lesión
neural troncal, ni lesiones viscerales.
• Histológicamente presenta infiltrado dérmico inespecífico
linfoplasmocitario, que predomina alrededor de los vasos, nervios y faneras.
169
Lepra dimorfa (borderline)

Hay Baciloscopia en general (+) y Mitsuda (+) o (-).
• La L dimorfa es considerada como una forma de transición, que evoluciona según la resistencia del
individuo a cualquiera de las formas. Lo más común a LL.
• Se encuentran componentes leprosos y tuberculoides bien separados.
• Presenta máculas de color rojo con límites difusos y una zona central hipocrómica neta, distribuidas en
tronco y extremidades.
• Histológicamente es similar a la LL o LT, según el momento o el lugar de la biopsia.
• Hay lesiones viscerales en hígado, bazo y ganglios.
Diagnóstico
La reacción de Mitsuda
• No es diagnóstico, sino que indica el pronóstico.
• En LL es (–), mientras que en LT es (+).
• También da (+) en el 80% de personas sanas que conviven con leprosos, en el 15% de personas sanas de
zonas no leprógenas y en el 80% de los pacientes con TB.
El diagnóstico es fundamentalmente por baciloscopia y biopsia.
→ Lepra Lepromatosa: detección de bacilos en material obtenido por raspado cutáneo del borde de lesiones
en las zonas afectadas (lóbulo de oreja), o bien por un hisopado de la mucosa nasal. Coloración con Ziehl-
Neelsen.
→ Lepra Tuberculoide: biopsia de lesiones coloreada con Ziehl-Neelsen.
Otros métodos de diagnóstico, son serología e inmunohistoquímica.
Tratamiento
Paliativo:
• Se combinan varias drogas para evitar resistencia del bacilo.
• El tratamiento es de por vida.
• Se han descrito casos de remisión.
→ Lepra Lepromatosa: tres drogas: Dapsona, Rifampicina, Clofacimine, Etionamida y Protionamida (son
más efectivas, más costosas y hepatotóxicas).
→ Lepra Tuberculoide: durante 6 meses con 2 drogas: Dapsona, Rifampicina.
Luego se pueden combinar otras, durante dos años.
Prevención
✓ Diagnóstico y tratamiento precoz.
170
Sífilis e ITS.
Sífilis e ITS.
“La sífilis o lúes (del latín peste o epidemia), es una infección sistémica de evolución crónica y distribución universal
transmitida por contacto sexual, sin incidencia estacional”.
Giramolo Francastoro (1478-1553):

• Médico italiano. Fue la primer persona en describir el término ‘’sífilis’’.
— Antes se lo llamaba mal francés, mal italiano, mal español, etc.
• Además, era escritor, poeta astrónomo.
— En uno de poemas (Syphilis sive morbus Gallicus), describe a un pastor
llamado ‘’Syphillus’’, que, por haber desafiado a los dioses, fue castigado
con esta enfermedad. Luego ese pastor se arrepiente, y para ser curado
los dioses le dieron un árbol “guayaco” que curaba la enfermedad.
— En su texto “de contagione et contagiosis morbis”, describe a la
enfermedad como “semillas de enfermedad”, ya que en ese tiempo se
creía que las enfermedades eran causadas por los dioses. Allí se describe
entonces por primera vez el término sífilis.
Epidemiología:
• Es la principal ITS en la Argentina, y la tercera en EEUU.
• Es una de las pocas ITS de origen bacteriano
• Hay mayor incidencia en prostitutas, promiscuos, hijos de madres infectadas, y en HIV hay mayor riesgo
de neurosífilis.
• No existen portadores asintomáticos de la enfermedad.
Etiología:
El agente etiológico es Treponema pallidum.
• Descubierto en 1905 por Schaudinn en Berlín.
• Espiroqueta móvil (15 um de largo) que no se colorea
con GRAM, ni Giemsa, de allí la denominación de
“pálido” (es una espiroqueta GRAM-).
• No se cultiva y se observa con microscopio de
contraste de fase o fondo oscuro y con
inmunofluorescencia.
• Se colorea por técnicas de impregnación argéntica,
de Fontana-Tribondeau.
• No produce toxinas, es muy lábil y se destruye
fácilmente (en 5 hs a 38° y en 2 hs a 41°).
• Tiene alto poder antigénico.
171
Sífilis e ITS.
Microscopía de campo oscuro:

• Se ve el microscopio de campo
oscuro.
• Y la imagen de la derecha es de un
preparado del chancho en fresco
donde se pueden ver a los
treponemas, móviles.
Transmisión:
✓ Vía sexual por contacto directo de piel y mucosas (pene, glande, vulva, vagina, cérvix, anal y peri-anal) con
individuos (partner sexual) que tenga sífilis primaria o secundaria (etapa primaria o secundaria de la
enfermedad).
✓ Vía transplacentaria o congénita.
✓ Vía transfusional (ha sido controlada por los bancos de sangre).
✓ Por inoculación directa accidental.
Patogenia:
El Treponema pallidum se une a las células de la “puerta de entrada” (lugar por donde ingresó al organismo), y se
disemina rápidamente por vía linfática y hematógena.
• Hay lesión vascular con endarteritis obliterante (proliferación de la túnica íntima de pequeñas arteriolas)
que interrumpe el riego sanguíneo de la piel o mucosas, generando una ulceración: chancro (con el que se
inicia el período primario).
— En la dermis hay infiltrado linfoplasmocitario como respuesta del hospedero. Aunque la
sintomatología es local, la infección está generalizada.
• El chancro tiende a desaparecer espontáneamente en 1 mes y 6 semanas después comienzan las
manifestaciones generalizadas que afectan la piel y mucosas.
— El hospedero responde nuevamente con infiltrado linfoplasmocitario.
• Entre 7 a 20 años más tarde puede evolucionar a la fase terciaria que se manifiesta por alteraciones
cutáneas y viscerales.
• En todos los períodos de la sífilis se encuentra la inflamación sifilítica intersticial constituida por:
✓ Infiltrado linfoplasmocitario perivascular (lesión patognomónica).
— El infiltrado trae fenómenos atróficos, compresivos y degenerativos.
✓ Tumefacción y proliferación del endotelio capilar.
✓ Endarteritis obliterante (patognomónico), endo y perilinfangitis.
Evolución de la sífilis
En su evolución podemos citar dos signos y síntomas claves que son la adenopatía y el chancro sifilítico.
➢ La adenopatía: suele aparecer en el 4º día y desaparece al 8º.
➢ El chancro: primer signo de la enfermedad aparece entre una semana y 3 meses después del contagio (promedio
3 semanas) y persiste por 3 a 10 semanas.
Sífilis adquirida
Periodo de incubación (prechancroso o preserológico):
• La puerta de entrada al hospedero es por pequeñas lesiones cutáneas o por penetración entre las células
epiteliales de las mucosas. La dosis infectante es muy baja. La lesión inicial es local, Treponema pallidum
se disemina rápidamente a ganglios linfáticos regionales y de ahí a todo el organismo por el torrente
sanguíneo.
172
Sífilis e ITS.
• El período de incubación en general es de 20-30 días. Mientras transcurre, comienza la respuesta inmune
caracterizada por aparición de anticuerpos treponémicos y no treponémicos, que alcanzan títulos altos al
comienzo de la etapa primaria.
Sífilis primaria:
Se extiende desde que se contrae la enfermedad hasta las manifestaciones del secundarismo. Se caracteriza por
una lesión cutánea (chancro), en general única, adenopatías satélites y la impregnación treponémica generalizada.
• Chancro: es la primera manifestación de la sífilis. Comienza como una pápula, que luego se erosiona para
formar una úlcera con bordes elevados y centro deprimido y necrótico. Es liso, no supurativo, indoloro, no
sangra y posee fondo indurado oscuro.
— El chancro sifilítico es: erosivo, indurado, indoloro y autoresolutivo.
— Se produce en el lugar de inoculación, genital o paragenital: vulva, vagina, cuello uterino, glande,
surco balano-prepucial, cuerpo de pene. Puede aparecer en regiones extragenitales: dedos, boca,
ano-recto.
— Contiene gran cantidad de treponemas por eso es altamente infeccioso. Aunque la lesión es
localizada, la enfermedad es sistémica.
— Histológicamente presenta células epiteliales, fibrina e infiltrado sifilítico. La disminución del calibre
de los vasos causa la necrosis localizada. La lesión puede ser muy pequeña, o no producirse, por
ejemplo, en pacientes que reciben tratamiento con ATB.
— En mujeres, el chancro puede pasar inadvertido si localiza en genitales internos.
— La lesión involuciona espontáneamente sin dejar cicatriz en 2 a 3 semanas.
— Tras la enfermedad queda inmunidad de corta duración, el individuo puede reinfectarse.
— Diagnóstico diferencial con: Chancro blando (Haemophilus ducreyi), Herpes simplex, Linfogranuloma
venéreo, carcinoma.
• Adenopatías satélites:
— Se afectan los ganglios linfáticos inguinales o inguino-crurales, a la palpación son duros, poco
dolorosos, bien delimitados, no adheridos a la piel o a tejidos profundos. Pueden ser uni o bilaterales.
— Se observa que un ganglio es mayor que los demás, es el “ganglio capitán o centinela”.
El chancro + la adenopatía satélite constituye el “complejo primario”.
Chancro genital Chancro extragenital
Chancro blando:
• Requiere diagnóstico
diferencial con Chancro
sifilítico.
• El diagnóstico diferencial
esta en el tacto del fondo
del chancro.
173
Sífilis e ITS.
Chancro blando:
• También se llama chancro de
ducreyi ya que el agente
etiológico es la Haemophilus
ducreyi.
• La ubicación topográfica y las
características son casi las
mismas, la diferenciación se
hace mediante el tacto del
fondo del chancro.
Sífilis secundaria:
Comienza entre 60 a 180 días después de la aparición del chancro y se caracteriza por manifestaciones generales
que aparecen luego de la fase primaria (siempre antes del año).
• Es muy contagioso pues el individuo posee gran cantidad de espiroquetas.
• Se presenta como un síndrome gripal, con molestias faríngeas, fiebre, mialgias, anorexia, artralgias y
microadenopatías no dolorosas generalizadas de consistencia aumentada que se detectan en la región
posterior del cuello, región occipital, axilas y cadenas epitrocleares.
• Luego de este síndrome, aparecen lesiones mucocutáneas difusas: sifílides, indoloras a menos que tengan
sobreinfección. Estas son:
✓ Roséola sifilítica o sifílide maculosa.
— Es la erupción sifilítica generalizada de aparición más precoz (a los 3 meses).
— La sífilis secundaria se distingue con más frecuencia por un exantema maculopapular
eritematoso en tronco y extremidades.
— No ocasionan prurito ni descamación y desaparecen espontáneamente.
✓ Sifílides papulosas:
— Se manifiestan por la aparición de condilomas planos (entre los 3 y 6 meses de infección)
y las sifílides palmoplantares.
✓ Condilomas sifilíticos:
— Son placas exudativas que aparecen en los pliegues húmedos: región peri-anal, genital y
paragenital, vulva o escroto.
— Son muy contagiosos porque están repletos de espiroquetas.
— Están formados por hiperplasia del epitelio, hiperqueratosis, infiltrado linfocitario y
endarteritis.
— Diagnóstico diferencial: con el HPV que va a causar condilomas acuminados virales. La
diferenciación es histopatológica, hay que ver las células con efecto citopático viral que
presenta el HPV.
✓ Sifílides palmoplantares son lesiones maculopapulosas sobreelevadas, con descamación córnea. Son
múltiples y no afectan el dorso de la mano.
✓ Lesiones mucosas placas opalinas: son lesiones blanquecinas por necrosis del epitelio cuya causa
es el infiltrado del corion.
• Hay adenopatías generalizadas, con ganglios duros, especialmente cervicales posteriores, axilares, inguinales
y peritrocleares.
• Las lesiones curan sin dejar cicatriz.
• En cuero cabelludo hay alopecia temporo-occipital y retroauricular (pérdida del cabello en parches).
Puede afectar las cejas y barba.
174
Sífilis e ITS.
• Con tratamiento (penicilina en altas dosis), cura, pero sin tratamiento se resuelve espontáneamente y el
paciente queda en período de latencia.
• Los diagnósticos diferenciales se deben hacer con: exantemas vírales, pitiriasis rosada.
Condilomas sifilíticos:
• Son pequeñas verrugosidades
blanquecinas milimétricas, que se
pueden ir fusionando y haciéndose
más grandes.
Histopatología del condiloma sifilítico:

• Se ve una proliferación, hiperqueratosis
(aumento de espesor de la capa cornea) con
acantopapilomatosis (aumento de espesor del
estrato espinoso de la epidermis).
• Esta imagen es un chancro sifilítico porque no
se ven las células del HPV llamadas coilocitos.
• Podría haber en este caso paraqueratosis
(presencial de núcleos en capa cornea).
Sifílides
palmoplantares:
• Son lesiones
maculopapulosas
(papulosas
porque hacen
relieve).
• Suele ser
descamativo.
• Son sifilíticas
hasta que se
demuestre lo Roséola sifilítica:
contrario. • Se caracteriza por un exantema no
pruriginoso.
• Suele ser NO descamativo.
•
175
Sífilis e ITS.
Microscopía de dermatitis sifilítica:

• Esto es lo que se observa en una biopsia de roséola.
• Hay dermatitis a predominio linfocitario.
Sífilis Latente
Se caracteriza por la presencia de Ac contra Ag treponémicos, sin manifestaciones clínicas de la enfermedad.
• Pueden ocurrir recidivas luego de la secundaria (90% en el primer año y 10% en los 4 años posteriores).
• El paciente puede sufrir más de una recidiva, pero cada vez la presentación reviste menor severidad.
• La sífilis transcurre entre períodos de actividad y de latencia asintomáticos.
Sífilis Terciaria
Puede presentarse hasta 10 años después de la sífilis primaria y el contagio.
• El 25% de los enfermos revierten la serología y no presentan otros signos de enfermedad; el 45% queda
con serología (+) sin otras complicaciones, y el 30% restante desarrolla manifestaciones terciarias entre
varios meses a décadas después.
• La aorta está comprometida en 80-85% de los casos, el SNC (5-10%), otros órganos afectados: hígado,
huesos, testículos, piel, riñón, ojos, estómago.
Sífilis intersticial o infiltrante:
• Inflamación difusa (infiltrado linfocitario), con el agregado de fibrosis.
Aparato cardiovascular:
• Hay valvulopatías: dilatación del anillo aórtico, fibrosis y retracción de las cúspides valvulares que
provocan insuficiencia aórtica (enfermedad de Hogdson).
• En el ostium de las coronarias la vasculitis luética puede provocar una oclusión y desencadenar IAM.
• En la aorta origina endarteritis obliterante (se ve infiltrado linfoplasmocitario en los vasa vasorum), o
mesoaortitis (afecta capa media y la íntima y conduce a la aorta “en empedrado”), o
panarteritis/panaortitis (inflamación de todas las capas de la aorta).
• Estas lesiones asientan especialmente en aorta ascendente y cayado, se pueden complicarse con
aneurismas. También en la torácica y abdominal, por encima de las renales.
• Microscópicamente se ven estrías producidas por retracciones fibróticas de la capa media, es la aorta “en
empedrado”.
Gomas:
• Es un tipo de necrosis, “necrosis gomosa”.
• Son lesiones granulomatosas nodulares indoloras, ubicadas especialmente en cara, cuero cabelludo y
tronco.
• Las gomas son blanquecinas de consistencia firme, únicas o múltiples. Son más comunes en: piel, huesos,
articulaciones, testículos, cavidad nasal y oral, hígado, cardiovascular, meninges y SNC.
• Las gomas presentan un área central de necrosis, células epiteloides, células gigantes, macrófagos y
fibrosis periférica. La superficie se enrojece y ulcera pudiendo dejar cicatriz.
176
Sífilis e ITS.
• Estas lesiones gomosas contienen escasos treponemas, por lo tanto, no contagian.

• Actualmente raramente se observan gomas, debido al uso de ATB que controlan la enfermedad.
• En el hígado los gomas se fibrosan (esclerogoma), dando un hígado de aspecto lobulado denominado
hepar lobatum o “hígado atado”. Es una esclerosis que retrae el parénquima, el órgano se encuentra
fibrótico y atrófico.
Neuro Sífilis:
Las lesiones nerviosas son:
✓ Meningovasculitis:
— Hay engrosamiento de leptomeninges con infiltrado linfoplasmocitario, lesiones vasculares y
fibrosis.
— A esto se le suma la degeneración de las neuronas subyacentes, especialmente en la base del
cerebro, y la afectación de los pares craneanos (MOC).
— En casos crónicos puede haber hidrocefalia obstructiva y endarteritis sifilítica con lesiones
gomosas.
✓ Tabes dorsal:
— Es una meningoradiculitis que se caracteriza por degeneración de los cordones posteriores
medulares (haz de Goll y Burdach), que se encuentran adelgazados, de coloración grisácea por
degeneración de la mielina y desaparición de los axones, y engrosamiento de la leptomeninges
por fibrosis.
— Hay lesión de los ganglios raquídeos.
— La zona más afectada es la lumbosacra trayendo problemas en la marcha (marcha tabética
“taconeante”). Esta se produce por alteración de la mielina con pérdida de la sensibilidad
profunda. Se inicia 10 a 15 años después de la infección.
✓ Parálisis general progresiva (PGP):
— Es una meningoencefalitis crónica que se presenta entre 20 y 40 años después del contagio, hay
deterioro psíquico y orgánico, asociado a trastorno motores.
— El paciente pierde la concentración, la memoria y comienza con alteraciones psiquiátricas:
megalomanía (delirios de grandeza), lo que ocasiona la “demencia sifilítica”.
— Se instala un deterioro intelectual y motor progresivo que conduce a la muerte en menos de 5
años.
— Consta de meningoencefalitis (engrosamiento y adherencias meníngeas con infiltrado
inflamatorio peri-vascular), encefalosis (destrucción neuronal difusa con imagen histológica en
“barrido de viento”, degeneración de la sustancia gris, pérdida defunciones motoras que ocasiona
parálisis) y encéfalo esclerosis (proliferación de la neuroglia cortical). Demencia.
— En la microglía hay depósitos de hemosiderina. Macroscópicamente hay atrofia cerebral,
especialmente la sustancia gris del lóbulo frontal. Se observa aumento del diámetro de los surcos,
con disminución de la profundidad y de las circunvoluciones.
— Hay espiroquetas en SNC.
177
Sífilis e ITS.
Goma sifilítico testicular: Dilatación del anillo aórtico:

• Esto ocasiona una insuficiencia aórtica.
• Se puede ver una operación de remplazo valvular.
Endarteritis obliterante:
• Se ve un vaso en la histopatología con
endarteritis obliterante (proliferación de l
íntima) con infiltrado linfoplasmocitario
perivascular.
Endarteritis obliterante:
• Se ve un vasa vasorum con el infiltrado linfoplasmocitario
perivascular.
• Este es el elemento fundamental para explicar la patogenia de
la sífilis. Este infiltrado provocando una isquemia localizada, y
formando el chancro, luego esto se disemina por vía
hematógena y linfático afectando múltiples vasos.
Aneurisma de aorta:
• Esto ocurre por la endarteritis
obliterante que afecta los vasa vasorum.
Estos últimos ya no nutren la aorta,
entonces la aorta empieza a degenerar,
pierde su elasticidad y se dilata.
• Ocurre principalmente en aorta
ascendente y cayado aórtico.
178
Sífilis e ITS.
Neurosífilis:
• Se puede ver un cerebro con atrofia
principalmente del lóbulo frontal.
Meningoencefalitis:
• Se afectan los
pequeños vasos con
infiltrado
linfoplasmocitario
perivascular.
Encefalosis: Tabes dorsal:

• En esta • Se ve la lisis de la región
histopatología las posterior de los haces de
neuronas Goll y Burdach.
prácticamente han • Esto va a ocasionar en el
desaparecido. paciente una marcha
• Lo que se ve en el “tabética” o taconeante.
centro es un • El individuo tiene que ir
pequeño vaso con mirando el suelo, ya que
endarteritis no tiene equilibrio por la
obliterante y un lesión medular, entonces
acúmulo de glía solo le queda como medio
(gliosis). de equilibrio los ojos.
Pupilas de Argyll-Robertson:
• También están afectados los pares craneales, por lo
cual si se afecta el motor ocular común se puede
producir una anisocoria.
• Si a estas pupilas se las ilumina, no se modifican,
siguen siendo Anisocóricas.
• Pero si el individuo acomoda la visión, ambas pupilas
pueden ser iguales. A esto se le denomina pupilas de
Argyll-Robertson:
Sífilis congénita
Comprende el 5% de los casos. Se adquiere de manera intrauterina de una madre infectada.
• El feto se infecta en períodos tempranos del embarazo, pero los cambios anatomo-clínicos se observan
cuando madura el sistema inmunológico del niño, que suele ocurrir a partir del quinto mes.
• Luego desaparece el citotrofoblasto y el Treponema puede atravesar la barrera placentaria. Es rara la
infección antes del cuarto mes de gestación. Es más grave cuanto más reciente es la infección materna.
• Puede producir abortos en el 2do y 3er trimestre, también puede haber muerte neonatal, o sobrevive el
niño y se manifiesta en los dos primeros años de vida.
179
Sífilis e ITS.
• Si el niño nace muerto o muere al nacer es frecuente encontrar el pénfigo sifilítico, compuesto por
ampollas en palmas de las manos y en planta de los pies. Pueden tener también neumonía alba o blanca
y es frecuente la hepato-esplenomegalia. Hay que realizar seguimiento con VDRL para evaluar la
evolución serológica y/o decidir el tratamiento. Realizar FTA-Abs Ig M (puede haber falsos +).
• La sífilis congénita puede ser precoz y tardía:
Sífilis Congénita Precoz o Temprana:
Se manifiesta hasta el 4to–5to mes de vida.
• En general es mortal. Los síntomas aparecen en los primeros 2 años de vida. Son RN de bajo peso, con
piel arrugada, alteraciones de la radiología ósea, rinorrea seropurulenta, exantema simétrico.
• En pulmón hay neumonía alba en la que los alvéolos están revestidos por células cúbicas y sus paredes
engrosadas. Hay fibrosis pulmonar intersticial e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.
• El hígado está aumentado de tamaño (hepatomegalia) con abundante fibrosis intersticial perisinusoidal
difusa, especialmente en zonas portales e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.
• Todavía conserva focos hematopoyéticos.
• Puede presentar surcos constituyendo el “hígado atado” o en pedernal. En el bazo podemos observar
focos hematopoyéticos, con hiperplasia de la pulpa roja y también hay gran concentración de
espiroquetas.
• Presenta esplenomegalia.
• En el páncreas y riñón aparece tejido fibroso.
• En huesos hay osteocondritis con engrosamiento de la línea de osificación entre cartílago y hueso, que se
presenta amarillenta e irregular. Es producida por osificación defectuosa. El hueso presenta zonas de
osteocondensación alternando con otras de osteodestrucción. La tibia se ve curvada “en hoja de sable”,
producida por osteítis y periostitis difusa.
• Se puede llegar a separar la epífisis de la diáfisis por destrucción del disco y constituye la
pseudoparálisis de Parrot.
• En piel aparecen lesiones maculopapulosas en orificios naturales, especialmente ano-genital y peri-bucal,
formándose luego estrías atróficas y cicatrices en forma de rayos.
• En el timo aparecen los abscesos de Dubois, necrosis gomosa con gran cantidad de espiroquetas y PMN.
• La nariz “en silla de montar” por destrucción gomosa de los huesos del tabique nasal, especialmente el
vómer.
• La afección del SNC produce irritabilidad, epilepsia, atrofia óptica y parálisis de algunos pares craneales.
• Tríada de Hoschinger, se presenta en la sífilis precoz y se caracterizada por: nariz en silla de montar,
adenopatías epitrocleares palpables y deformidades craneales.
Sífilis congénita tardía:
Se manifiesta luego de los 2 años de vida.
• Lesiones óseas: similares a la sífilis congénita precoz, con aparición de nariz “en silla de montar” y tibia
“en hoja de sable”.
• Queratitis intersticial: opacidad corneal, que puede llevar a la ceguera. Puede acompañarse de iritis,
iridociclitis y/o coriorretinitis. Es frecuente y muy grave.
• Dientes de Hutchinson: los incisivos aparecen ahusados con muescas en su borde libre (filoso) por lesión
dentaria de la espiroqueta.
• Sordera: por lesión de la rama coclear del 8vo par craneal.
• Lesión articular especialmente en rodillas.
180
Sífilis e ITS.
• Tríada de Hutchinson puede verse en el período tardío de la sífilis congénita, se caracteriza por: lesiones
óseas, dientes de Hutchinson y sordera.
Algoritmo diagnóstico de sífilis
Histopatológico:
La lesión patognomónica es la endarteritis obliterante: esclerohialinosis, infiltrado perivascular a predominio
linfoplasmocitario, engrosamiento de la pared y obliteración de la luz de pequeños vasos. La lesión vascular se ve
especialmente en los vasa vasorum de la aorta, se encuentra en todas las etapas.
Microscopía de campo oscuro:
• Es un método rápido y sencillo.
• La muestra se obtiene del exudado del chancro o punción-aspiración con aguja fina de la adenopatía
satélite.
• El material se ve en fresco en microscopio de campo oscuro y se ven treponemas móviles.
• Permite ver Treponema pallidum en las lesiones primarias., pero en ocasiones puede confundirse con
otras espiroquetas, dando falsos negativos.
• En el segundo período, se obtiene de las lesiones más húmedas y costrosas.
Microbiológico:
Treponema pallidum no se cultiva.
Técnicas de impregnación argéntica:
Son inespecíficas.
Inmunofluorescencia directa:
Es el método diagnóstico de elección, ya que es específico. Se utilizan Ac antitreponémicos marcados con
fluoresceína, se ve Treponema pallidum en el microscopio de fluorescencia.
Obtención de Muestras
Debe obtenerse el material trasudado seroso de la lesión, que en general se toma bajo la forma de una impronta,
presionando suavemente un portaobjetos sobre una lesión limpia, o por raspado de la misma.
Serología (métodos indirectos):
Determinan Ac antitreponémicos:
I. Pruebas no treponémicas:
— Detectan Ac no treponémicos IgG e IgM también denominados Ac reagínicos contra lípidos liberados por
las células dañadas durante la fase precoz de la enfermedad.
— No lo hacen hasta después de 3 a 5 semanas de la infección.
— Sirven para controlar la respuesta al tratamiento.
— El Ag utilizado es la cardiolipina que se obtiene del corazón de vaca.
— Son pruebas muy sensibles, pero poco específicas, por lo que deben confirmarse con las específicas.
— Las pruebas no treponémicas son:
1) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), que se usa para neurosífilis y RPR (Reagina
Plasmática Rápida).
• Ambas miden aglutinación del Ag cardiolipina por el suero del paciente.
• La VDRL da (+) en sífilis primaria y secundaria, luego pueden bajar los títulos.
• La VDRL se hace (+) a los 14 días, por lo que, en presencia del chancro, el método de
elección es el examen de campo oscuro.
• Da (+) en neurosífilis en LCR luego de hacerse (–) en sangre.
181
Sífilis e ITS.
• Da falsos (+) en infecciones que cursan con destrucción de tejidos con compromiso
hepático, como: LES, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, lepra lepromatosa, malaria,
dislipemias y embarazo.
• Sirve para determinar la respuesta al tratamiento con ATB. Si el paciente responde, ésta
disminuye mientras que las pruebas específicas siguen aumentadas.
• Se utiliza para screening y seguimiento, pero no es un método diagnóstico de certeza.
II. Pruebas Treponémicas:
— Para el diagnóstico de certeza son confirmatorias, evalúan la presencia de Ac contra Ag treponémicos.
— Son muy específicas (98%).
— Pueden ser (+) antes que las no treponémicas en la sífilis precoz y permanecer (+) luego de la
negatividad de las inespecíficas en la sífilis tardía.
— Permanecen (+) de por vida, pero en pacientes HIV no se descarta la enfermedad, aunque den (–).
— Dan falsos (+) en pacientes con altos niveles de gammaglobulina y enfermedades autoinmunes.
— Entre las pruebas treponémicas están:
1) TPI o prueba de Nelson:
• Tienen que encontrarse más de 50 treponemas inmovilizados por campo histológico para
ser (+).
• Se ve a los 40 a 60 días (es de reactividad tardía).
• Requiere cepa variable. Es dificultosa y de poco uso.
2) FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption):
• Prueba de inmunofluorescencia indirecta en la que el suero del paciente se trata primero
con treponemas no pallidum para absorber Ac no específicos, luego este suero se aplica
sobre un portaobjetos con Treponema pallidum adheridos a la superficie.
• Esto se revela con Ac anti cadena pesada gamma marcado con fluoresceína.
• Es (+) a los 7 a 10 días de la aparición del chancro.
• Puede determinar la presencia de Ig M en sangre de cordón umbilical o en niños, lo que
permite diagnosticar sífilis congénita.
• FTA Abs es la más rápida, sensible y específica de las pruebas treponémicas.
• Se usan globulinas antihumanas de conejo marcadas y requiere microscopio de
fluorescencia. Prueba de absorción de Ac treponémicos fluorescente.
• No sirve para hacer seguimiento ya que el paciente con sífilis deja una “cicatríz
serológica”, que quiere decir que la prueba será positiva para toda la vida.
3) TPHA:
• Es menos sensible que la FTA, pero igual de específica.
• Se hace un bloqueo de Ag no específicos por preincubación del suero del paciente con
treponema no pallidum.
• En una prueba (+) se ve microaglutinación de hematíes en presencia de Ac del paciente
contra Ag treponémicos.
• Es específica, económica y sensible (sirve para evaluar muchas muestras).
FTA-Abs y TPHA son cualitativas, que pueden hacerse semicuantitativas al diluir el suero del paciente en títulos
de Ac. Estos no disminuyen con la cura de la enfermedad por lo que estas pruebas no sirven para monitorear la
eficacia del tratamiento con ATB.
Los falsos (+) se resuelven con la técnica del Western Blot, se pueden presentar en HIV, hepatitis, lepra, TB,
brucelosis, AR, LES, otras autoinmunes, diabetes, embarazo.
182
Sífilis e ITS.
Congénita:
La positividad de las pruebas serológicas en los lactantes hijos de madres infectadas puede representar
transferencia de los Ac o una respuesta inmunológica específica hacia la infección.
• Esto se diferencia con la toma de muestras de suero por un período de 6 meses.
• Si los títulos de Ac disminuyen hasta niveles no detectables en los 3 primeros meses, el niño no está
infectado; si en cambio no disminuyen, estará infectado.
En resumen:
Día 1 → Microscopía de campo oscuro.
Día 7 → FTA-Abs.
Día 14 → VDRL - TPHA (Hemaglutinación).
Día 45-60 → TPI.
Tratamiento de la sífilis
La sífilis es curable en el 100% de los casos hasta la etapa secundaria. Una vez que pasa al aparato
cardiovascular, se vuelve incurable y solo tendrá tratamiento paliativo.
• El tratamiento se basa principalmente en antibioticoterapia.
✓ Penicilina: fármaco de elección. Para adultos en fases precoces se usa penicilina benzatina de acción
prolongada. En las formas congénita y tardía se utiliza penicilina G. Para la neurosífilis se usa sólo penicilina.
✓ Macrólidos: se utilizan tetraciclinas o eritromicina, para los alérgicos a las penicilinas. Estas drogas son menos
efectivas, no están indicadas como drogas de primera elección.
Dosificación: en países desarrollados se hace 1 aplicación, en otros son 4 aplicaciones (1 por semana), cada una de
2.400.000 unidades de penicilina.
Resistencia: no se ha descrito resistencia hacia ATB.
Síndrome de Jarisch-Herxheimer.
En la sífilis secundaria puede desencadenarse una reacción por liberación de pirógenos termoestables del
treponema. Se produce 1-2 días luego de la aplicación del tratamiento y puede durar 12-24 hs. Consta de: fiebre,
escalofríos, cefalea, mialgias, hipotensión, taquicardia, hiperventilación y vasodilatación periférica. Se controla con
aspirina y corticosteroides.
Vacunas:
No existen vacunas protectoras, la sífilis sólo se previene con sexo seguro y detección y tratamiento de parejas
sexuales (partners) de pacientes infectados (cadena epidemiológica).
Treponematosis no venereas
FRAMBESIA (PIAN):
Agente etiológico: Treponema pertenue.
• Se ve en poblaciones rurales, áreas cálidas y húmedas de África tropical, sudeste asiático,
• Oceanía y América del Sur. Es más común en niños y adolescentes.
• La inoculación es piel con piel, se forma la “frambesía madre”, las espiroquetas se diseminan por sangre
a piel, ganglios linfáticos, huesos y vías respiratorias, formando “gomas”. Da tibia “en sable”.
BEJEL:
Agente etiológico: Treponema pallidum endemicum.
• Se ve en África, Asia y Australia. Hay gomas en piel, vías respiratorias y huesos.
PINTA:
183
Sífilis e ITS.
Agente etiológico: Treponema carateum.

• Se ve en valles fluviales de trópicos americanos. Lesiones máculopapulosas en piel, hiperqueratosis y
microabscesos.
ENFERMEDAD DE LYME:
Agente etiológico: Borrelia burgdorferi.
• Inoculación por picadura de garrapatas (Ixodes). En EEUU: Lyme (Connecticut), Massachussets, Minesota,
Wisconsin, California. También en Europa, Australia, Japón y China.
• Enfermedad crónica con alteraciones articulares (artritis de rodilla), cutáneas (eritema crónico y
acrodermatitis), cardíacas (miocarditis) y neurológicas (meningitis, parálisis VII par, demencia).
NOMA:
Agente etiológico: Treponema Vincenti, Bacillus fusiformis, Bacteroides.
• Estomatitis gangrenosa maloliente de tejidos blandos y huesos de la boca y mejillas.
• Tratamiento: cirugía reconstructiva.
“Infecciones de transmisión sexual”.

Manifestaciones clínicas:
• Dispareunia: dificultad en la relación sexual. Ej: dolor o ardor en la penetración.
• Prurito: sensación de picazón.
• Leucorrea: flujo vaginal blanquecino y fétido. Aparece también en otras enfermedades.
• Vulvitis, colpitis, uretritis.
• Secreción uretral.
• Disuria.
Epidemiología:
• La morbilidad y mortalidad a nivel mundial deriva de patógenos de ITS que comprometen tanto la
calidad de vida como la salud sexual y reproductiva.
• Las ITS favorecen la infección por VIH y la incidencia de ciertos tipos de cáncer.
• El número de hombres y mujeres con ITS es similar.
• El condón es el método más efectivo para la prevención de ITS.
• El tratamiento de las ITS debe efectuarse a ambos integrantes de la pareja (partners sexuales).
Casos nuevos por año
— Treponema pallidum: 10 millones de casos.
— Chlamydia trachomatis: 130 millones.
— Neisseria gonorrhoeae: 78 millones.
— Trichomona vaginalis: 140 millones.
— HPV: 500 millones.
— Herpes: simple tipo 2 400 millones.
— Haephilus ducreyi: se observa una disminución en su incidencia y complicaciones.
184
Sífilis e ITS.
Parasitosis.
Etiología:
Enfermedad parasitaria producida por Tripanosoma cruzi, un protozoario con cinetoplasto, de la clase mastigophora
y de la familia tripanosomidae.
Epidemiología:
• La Tripanosomiasis Americana es una de las parasitosis más frecuentes en América Latina.
• 20 millones con serología +.
• 5 millones clínicamente enfermos.
• 50.000 muertes por año.
• Áreas endémicas: Brasil (50% de los infectados), Bolivia, Paraguay y Argentina.
• En Argentina se extiende en 19 provincias (80% del territorio).
• En Argentina 2.000.000 infectados. 500.000 con cardiopatía chagásica.
Estadios del Tripanosoma:
• Epimastigotes (imagen A): se encuentran en el intestino
medio del insecto vector.
• Tripomastigotes metacíclicos (imagen B): están en el intestino
posterior de la vinchuca, en las heces del insecto cuando pica
y en la circulación sanguínea del humano.
• Amastigotes (imagen C): son intracelulares, se multiplican en
macrófagos e invaden miocardio y encéfalo. En las células del
huésped los amastigotes se diferencian a tripomastigotes,
pasan al torrente sanguíneo y son ingeridos por una nueva
picadura.
Hospederos:
→ El vector vertebrado es el hombre.
→ El vector invertebrado es el Triatoma infestans (vinchuca, picudo,
barbeito, chinche, besucona, kissing bug).
— Los triatómidos son insectos hematófagos, es decir ingieren
sangre de animales vertebrados, son de hábitos nocturnos,
y pone 200 huevos en las paredes de adobe de ranchos o
en la tierra.
— Vive en grietas y huecos de paredes de casas en zonas
rurales, gallineros y corrales.
— Habita en un clima seco y cálido.
— Es capaz de inhibir al complemento.
185
Sífilis e ITS.
Triatoma infestans:
• Pica de noche, mientras el
niño (por lo general)
duerme.
• En el lugar de la picadura
defeca.
Ranchos chagásicos:
• Se denomina de esa
manera al tipo de
viviendas en donde
suele habitar y
reproducirse el vector.
Reservorios:
Los reservorios del parásito son: perros, gatos, murciélagos, roedores, conejos, armadillos y otros animales silvestres.
Ciclo evolutivo:
El parásito
(tripomastigote
metacíclico)
ingresa al tubo
digestivo del
triatoma por la
ingestión de
sangre
contaminada y en
su evolución
adquiere la forma
de epimastigote
en el intestino
medio del vector.
Luego en el
intestino
posterior se
convierten en la
forma de
tripomastigote
metacíclico las
que son
eyectadas con las
heces del insecto (defeca en el mismo lugar en que pica, girando 180º). Por el rascado de la piel, ingresa al
organismo, llegando al torrente circulatorio. Tripanosoma cruzi no se multiplica en sangre periférica, sólo lo hace
en células cardíacas, SRH y gliales. Dentro de las células es decir de manera intracelular adquiere la forma de
amastigote.
186
Sífilis e ITS.
Vías de transmisión: Signo de Romaña:

✓ Cutánea: por picadura y posterior rascado que facilita la • Edema unilateral, bipalpebral.
penetración. La picadura es indolora, presenta en su saliva
componentes con efectos anticoagulantes y analgésicos.
Pero luego en el sitio de la lesión hay prurito (lo cual genera
rascado y penetración del parásito). En el sitio se produce
un chagoma de inoculación, zona indurada de color violáceo
y ulcerada centralmente (donde luego se forma una costra),
con adenopatías satélites. Es indoloro, y evoluciona sin
secuelas (30-60 días).
✓ Oral: consumiendo alimentos contaminados (como la caña de
azúcar).
✓ Ocular: el chagoma de inoculación se caracteriza por
congestión conjuntival, edema unilateral, bipalpebral y adenopatía satélite (signo de Romaña).
✓ Transplacentaria: Constituye el 1% entre los nacidos de madre chagásica. Es una fetopatía, más frecuente
a partir del quinto mes de embarazo.
✓ Otras: transfusiones, lactancia, trasplantes de órganos, manipulación de materiales infectados: laboratorio,
veterinarios, cazadores.
Patogenia:
1) En la puerta de entrada (lugar de picadura), se produce un chagoma de inoculación (inflamación causada
por tripomastigotes fagocitados por macrófagos).
2) Se transforman en amastigotes y comienza la replicación intracelular.
3) La respuesta inmunológica del hospedero: infiltración linfocitaria CD4 , CD8, IFN-ƴ, TNF, IL. Linfadenitis con
adenomegalia periférica.
4) El ON tiene potente acción tripanocida.
5) En la fase crónica hay linfocitosis, adenomegalias, parasitemia, diseminación a tejidos, nidos de amastigotes
intracelulares.
Clínica
Enfermedad de Chagas Aguda:
Luego de la incubación (1-2 semanas), aparecen manifestaciones agudas: chagoma de inoculación en el lugar de la
picadura.
Dos semanas después el parásito se disemina por vía hemática (parasitemia), con fiebre, astenia, anorexia,
adenomegalias y hepatoesplenomegalia.
La complicación más grave es la miocarditis aguda, con bloqueos e insuficiencia cardíaca.
La meningoencefalitis aparece en menores de 2 años que es mortal en el 50% de los casos.
Enfermedad de Chagas Crónica:
El 25% de los infectados pasa a la etapa crónica que es la causa de morbimortalidad más frecuente de la
enfermedad de Chagas-Mazza. Hay lesiones cardíacas (miocarditis), gastrointestinales (megaesófago, megacolon),
y de SNP.
Miocarditis Chagásica: (más en Argentina):
• La miocarditis crónica presenta hipertrofia y dilatación de ventrículo derecho, inflamación linfocitaria y
fibrosis intersticial que afecta el sistema cardionector.
• Los signos clínicos y del ECG más constantes son: bloqueo de rama derecha del haz de His (completo o
incompleto), hemibloqueo anterior de rama izquierda, bloqueo aurículo-ventricular, arritmias (taquicardias
ventriculares paroxísticas), cardiomegalia e Insuficiencia Cardíaca.
→ Macroscópicamente: se ve hipertrofia y dilatación cardíaca (cardiomegalia).
187
Sífilis e ITS.
→ Microscópicamente: se ve infiltrado inflamatorio intersticial y peri-vascular con linfocitos, células plasmáticas y

monocitos. Hay áreas de necrosis: citomiolisis (Signo de Margarino Torres), en los miocitos se ven pseudoquistes:
nidos de amastigotes (es un puntillado fino negruzco que tiñe con técnicas de impregnación argéntica).
Megavísceras (más en Brasil):
✓ Megacolon: la destrucción neuronal del plexo mioentérico de Auerbach, determina dilatación transversal del
colon (megacolon), con constipación, meteorismo y fecalomas.
✓ Megaesófago: dilatación esofágica por insuficiencia del esfínter esofágico inferior (Acalasia), que provoca
esofagitis y disfagia.
Cardiopatía chagásica:
• En esta imagen se observa hipertrofia del VI con hipertrofia de los
músculos papilares y pilares.
• Esta cardiopatía esta dada al inicio por una miocarditis que puede
presentar algunos síntomas como síndrome gripal, disnea, fatiga
adinamia, y puede ocasionar miocardiopatía dilatada y/o hipertrofia del
VI, luego se puede curar de forma espontánea.
• Pero lo que se cura es la miocarditis, los trastornos ocasionados
(miocardiopatía dilatada e hipertrofia) siguen.
• 90% de los chagásicos tienen corazón dilatado en las cuatro cavidades.
• En la punta (flecha negra) se puede observar un aneurisma.
Histopatología de cardiopatía chagásica:

• Se observan pseudoquistes o nidos de amastigotes
(dentro de los miocardiocitos, son intracelulares) con la
pérdida de las estructuras miofibrilares del músculo
cardíaco y esto es lo que hace que se dilate el corazón
(ya que no se puede contraer a su posición original).
• Además, se ve un infiltrado de linfocitos, por lo cual es
una miocarditis crónica con nido de amastigotes.
• Esto afecta al sistema de conducción cardíaca,
ocasionando arritmias que se pueden ver mediante ECG.
Angiografía simple del tórax:
• Generalmente el VD no se ve en
este estudio. Pero en este
paciente se puede apreciar el VD
y además el VI que llega hasta
la pared torácica.
• Por las costillas se puede ver
que es un paciente joven, así que
si se ve este tipo de corazón en
un paciente joven lo primero que
hay que sospechar es de Chagas.
188
Sífilis e ITS.
Nidos de amastigotes:
• Se pueden observar en la imagen
izquierda en el miocardio, y luego en
la imagen de la derecha con
microscopía electrónica se puede
observar un amastigote con núcleo y
nucleolo.
ECG en Chagas:
• Se ve que hay un trofismo del Tripanosoma Cruzi hacia el sistema de conducción, pero todavía no se puede
explicar por qué.
• La alteración más frecuente es bloqueo de rama derecha del haz de His.
• Las alteraciones más frecuentes son rSR’ (el apóstrofe ‘’ se lee como prima) y qRs. Pero puede tener
cualquier tipo de arritmia.
Megacolon chagásico:
• Megacolon significa dilatación
del colon en sentido
transversal. Si fuera en
sentido longitudinal sería
dolicocolon
• Esto ocurre por el infiltrado
linfoplasmocitario a nivel de
los plexos mientéricos de
Auerbach.
189
Sífilis e ITS.
Megacolon chagásico: Megaesófago chagásico:

• Puede ocurrir también por otras • Ocurre por el infiltrado
patologías linfoplasmocitario a nivel
de los plexos
mientéricos de Auerbach.
• Esto suele ir asociado a
acalasia (se puede ver el
stop en la imagen
derecha).
• También se altera el
peristaltismo debido a
los plexos mientéricos.
Meningoencefalitis:
• En muy raros casos también se puede
afectar el cerebro, donde también se
observar pseudoquistes o nidos de
amastigotes intracelulares.
Enfermedad de Chagas congénita:

Afecta a hijos de mujeres embarazadas con parasitemia. La infección placentaria provoca abortos espontáneos en
la mayoría de los casos. Si los fetos nacen vivos pueden presentar una encefalitis mortal.
Diagnóstico
Métodos directos:
Detectan la presencia del parásito en sangre periférica. Se usan en la etapa aguda.
✓ Microhematocrito (el más utilizado).
✓ Strout: centrifugación de plasma y posterior observación microscópica en fresco.
Otros métodos menos sensibles:
✓ Gota gruesa: sangre en fresco se ve la movilidad del parásito, luego Giemsa.
✓ Xenodiagnóstico: detección del parásito en heces de triatomas vírgenes (de laboratorio) puestos a picar a
un individuo presuntamente infectado. Se hallan tripanosomas en 100% de casos agudos y en 30% de los
crónicos. Este diagnóstico se suele realizar en laboratorios de microbiología y estadísticas, utilizando niños.
✓ PCR.
✓ Test de Aglutinación Directa.
✓ Hemocultivo.
190
Sífilis e ITS.
Métodos indirectos:
Evalúan la respuesta humoral (es la detección de IgG). Se usan en la fase crónica, debiendo utilizarse en
combinación al menos dos de las siguientes reacciones serológicas.
✓ Hemaglutinación.
✓ ELISA.
✓ Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).
El diagnóstico serológico será reactivo (indicativo de infección), si al menos dos técnicas diferentes resultan
reactivas.
Establecido el diagnóstico de la infección, la enfermedad de Chagas se confirma por Rx de tórax, ECG,
ecocardiograma, y anamnesis (muy importante para saber de dónde proviene, si es zona endémica, etc.) .
Gota gruesa (tinción con Giemsa): Xenodiagnóstico:

• Se ven unos tripomastigotes • Los frascos contienen unas 10 larvas de Triatoma infestans
(ninfas) vírgenes para la enfermedad.
• Se realiza en niños de madres chagásicas.
Tratamiento
Etapa aguda: drogas tripanosomicidas (Nifurtimox y Benznidazol), durante 60 días.
Etapa crónica: tratamiento paliativo (marcapasos, antiarrítmicos, cirugía y/o trasplante cardíaco).
— Los marcapasos constituyen un gran gasto.
— La Cardiopatía chagásica es la segunda causa de trasplantes cardíacos en jóvenes en América Latina.
Prevención
• Evitar la transmisión.
• Prevenir la progresión de la enfermedad.
• Prevenir la infección por transfusiones.
• Cribado de la sangre de donantes.
• Detección y tratamientos de mujeres infectadas en edad fértil.
• Prevención, detección y atención integral.
• Información a la población.
• Control de vectores (fumigación).
• Control en las viviendas (insecticidas y pinturas).
Pacientes con enfermedad de Chagas tienen mayor riesgo de padecer COV2 de forma grave (son prioritarios para
vacunación.)
191
Sífilis e ITS.
Etiología:
Es una zoonosis producida por Echinococcus granulosum, un cestode. Echinococcus granulosum.
• Blanquecino amarillento que mide 5 mm de largo.
• Presenta tres anillos, el último de los cuales tiene entre 600-800
huevos embrionarios de 35 μ, dentro de ellos se encuentra el
embrión hexacanto que mide 25 μ con tres pares de ganchos.
• En la República Argentina es la segunda antropozoonosis después
de la Brucelosis.
• Es más común en la Pampa húmeda y en la Patagonia.
Hospederos:
HD: el perro. HI habituales: ganado ovino, vacuno, porcino, caprino. HI
accidental: el hombre.
Ciclo evolutivo:
El parásito adulto se encuentra en la mucosa del intestino delgado del perro, fijado por medio de ganchos y
ventosas. El perro contrae la enfermedad al ingerir vísceras de animales contaminados en mataderos clandestinos
o sin control bromatológico. Los
intermediarios habituales poseen
el estadio larvario infectante,
quiste hidatídico o hidátide con
múltiples escólex. Estos se liberan
en el estómago del perro por
acción mecánica masticatoria y
enzimática. Se fijan en la mucosa
del intestino delgado y desarrollan
parásitos adultos. El perro libera
una proglótide grávida que
contaminan pastos, heno, verduras
y agua dulce.
Patogenia:
El hombre contrae la enfermedad
al ingerir verduras contaminadas
por deyecciones de perro. En el
duodeno, por acción de los jugos
digestivos, se libera el embrión
hexacanto, que atraviesa la pared
intestinal y pasa a circulación
sanguínea, vía porta llega a hígado, más común en lóbulo derecho (75-80%). Si franquean la red capilar hepática,
acantonan en pulmón (20%), hueso, encéfalo, bazo.
La hidatidosis secundaria:
Se produce por la ruptura de un quiste hidatídico fértil, y puede diseminarse por:
1. Contigüidad (peritoneo - quiste hepático)
2. Vía sanguínea (quiste hepático en cava inferior)
3. Canalicular (en pulmón)
192
Sífilis e ITS.
Componentes del quiste:

Desde externo a interno son:
1) Adventicia: es la reacción propia del órgano (no es del quiste), es una fibrosis. Tiene una capa interna
necrótica, capa media histiocitaria y externa de tejido conectivo. En la adventicia hay necrosis, depósitos
grasos, calcificación y degeneración hialina. La hidatidosis de cerebro y hueso no presentan adventicia.
2) Capa cuticular: membrana blanquecina, con aspecto similar a la clara de huevo hervida. Es
semipermeable, no permite el ingreso de Ac o microorganismos al interior del quiste. Presenta estructura
laminar, permite el paso de sustancias antigénicas que sensibilizan al hospedero. Posee glucógeno y es
PAS (+).
3) Capa germinativa: es un plasmodio con glucógeno a partir del cual se forman vesículas prolígeras (1-2mm
diámetro) que contienen escólex (100-150 μ), de forma ovoide y con sus ganchos invaginados. Si dentro
de la cuticular quedan restos de la germinativa se forman las vesículas hijas, que constan de una
cuticular y una germinativa. Si el tejido donde está el quiste no es distensible, por ejemplo, hueso, las
vesículas hijas serán exógenas, es la hidatidosis multimicrovesicular.
4) Contenido del quiste:
a) Líquido hidatídico: es transparente, contiene electrolitos y proteínas que sensibilizan al huésped y
permiten la positividad de la intradermorreacción de Casoni y la de Imaz-Lorentz-Guedini
(fijación del C´). La rotura de un quiste, puede provocar shock anafiláctico o hidatidosis peritoneal.
b) Arenilla hidatídica: es un sedimento constituido por vesículas prolígeras, escólex (medio millón por
cm3) y ganchos.
Formas EVOLUTIVAS del quiste:
→ Univesicular.
→ Multimicrovesicular (solo en hueso y cerebro ya que no hay adventicia que lo limite).
Formas INVOLUTIVAS del quiste:
✓ Seudotuberculosis Equinocócica: similar a TB miliar peritoneal.
✓ Quiste macizo: no contiene líquido hidatídico y la cuticular está plegada.
✓ Quiste caseoso: restos de membranas con tejido necrótico.
✓ Quiste calcificado.
✓ Quiste supurado por infección.
✓ Pioneumoquiste: infección con producción de gas.
Clínica:
La localización más frecuente es en el lóbulo hepático derecho, cursa en forma asintomática o con síntomas
compresivos: hepatomegalia, dolor cólico, sensación de plenitud, ictericia. La localización pulmonar puede ser
asintomática o presentar síntomas compresivos o complicarse con una vómica (expectoración violenta del
contenido de un quiste, con aspecto de papilla). Si un quiste se rompe en un paciente previamente sensibilizado,
origina un shock anafiláctico. Está contraindicada la punción del quiste con fines diagnósticos o terapéuticos para
evitar el desarrollo de hipersensibilidad.
TAC abdominal:
• Se pueden ver quistes hepáticos,
con contenido de arenilla y líquido
hidatídico (flechas rojas).
• Se ven parénquima hepático sano
con el que se puede comparar el
contraste (flechas verdes).
• A la derecha se ve una
hepatomegalia.
193
Sífilis e ITS.
TAC abdominal:
• Se ven múltiples quistes
hidatídicos hepáticos.
• Generalmente afectan el
lóbulo derecho.
Hidatidosis hepática:
• Generalmente solo aparece
un quiste unilocular, pero
pueden aparecer múltiples
quistes como en este caso.
Quiste hidatídico: Escólex:

• Se puede ver una cirugía en la cual hay que tener mucho cuidado de • Se puede ver un excólex a
no romper los quistes, ya que el contenido tiene proteínas altamente gran aumento, y dentro
antigénicas que podrían causar un Shock anafiláctico. estructuras que son los
• Por eso una semana antes de la cirugía al paciente se lo sensibiliza ganchos.
con una reacción intradérmica de arenilla.
194
Sífilis e ITS.
Capa cuticular:
• A la izquierda se ve la
capa cuticular, y en el
interior se ven
vesículas
desprendiéndose.
• Y en la imagen
derecha se puede ver
en el interior de esas
vesículas los escólex y
ganchos.
Vesículas:
• Esto es en la parte interna, la
capa germinativa.
• Se ve el interior de una
vesícula a mucho mayor
aumento donde se pueden ver
los escólex.
• Cada vesícula mide entre 1 y
2mm.
Radiografía torácica simple frente:

• Se puede ver una masa
ocupante en el lóbulo medio
del pulmón derecho.
• En la radiografía no se puede
distinguir entre el contenido
líquido y el sólido.
• El paciente puede expectorar
este material. A eso se le
denomina “vómica”, que tiene
una consistencia de papilla.
Tomografía de pulmón:
• Se puede distinguir
lo líquido y sólido.
• Esto se denomina
“el signo del
camalote”
195
Sífilis e ITS.
Hidatidosis lumbosacra:
• Se ven múltiples formaciones
quísticas.
• En este caso no hay capa
adventicia.
• En la imagen de la derecha
se puede ver una pieza con
hidatidosis
multimicrovesicular.
Hidatidosis esplénica: Hidatidosis cerebral:

• Se ve una marcada esplenomegalia, con posibles • Hidatidosis multimicrovesicular, es decir hay
áreas calcificadas. múltiples quistes pequeños, ya que no hay una
adventicia que limite esto. Solamente hay
cuticular y adventicia
Hidatidosis cardíaca:
• Esta es una ubicación
muy rara de QH.
• Se pueden ver
múltiples quistes
extraídos en la
cirugía.
• Los síntomas
dependen de la
ubicación del quiste,
en este caso los
síntomas serían
cardíacos.
Diagnóstico:
✓ Imagenología: Radiografía, Gammagrafía, Ecografía (OMS tipos de quistes: activo, transicional o inactivo),
TAC.
196
Sífilis e ITS.
✓ Pruebas serológicas directas: observación al microscopio del material expulsado en la vómica (escólex,
restos de membranas, vesículas prolígeras o arenilla hidatídica).
✓ Pruebas serológicas indirectas: ELISA, e inmunodifusión; Intradermorreacción de Casoni (actualmente
poco utilizada).
✓ DD5 – Arco 5, dosaje de IgG.
Tratamiento:
✓ Extirpación quirúrgica y tratamiento farmacológico con albendazol o mebendazol.
✓ En caso de hidatidosis secundaria solo hay tratamiento paliativo.
También llamada “Enfermedad de Besnier-Boeck-Shaumann”.

• Es una reticulosis inflamatoria benigna de evolución crónica, de etiología desconocida (idiopática).
• Es más frecuente en mujeres y en la cuarta década de vida.
Macroscopía
• Se caracteriza por formar nódulos de 1-2mm de diámetro sin caseificación.
Microscopía:
El granuloma está formado por histiocitos, células epiteloides y algunas células gigantes, rodeado de fibroblastos.
• En las células gigantes y epiteloides se encuentran:
✓ Inclusiones asteroides que se visualizan como estrellas acidófilas intracelulares.
✓ Cuerpos de Shaumann: son formaciones redondeadas constituidas por estructuras laminadas
concéntricas, de una sustancia amorfa homogénea con depósitos de calcio.
• Los órganos más afectados son: ganglios linfáticos, pulmón, hígado, bazo, médula ósea, huesos de las
manos y pies, cerebro, ojos, corazón, músculo esquelético y tracto gastrointestinal.
• En pulmón produce intersticiopatía y linfadenopatía hiliar bilateral, conducen a alteración de la
ventilación de tipo restrictiva.
• Las lesiones cutáneas se presentan en 25-30% de los casos, con eritema nudoso y granulomas sarcoides
cutáneos con un patrón característico denominado lupus pernio.
• Se presenta afección neurológica en 10% de los pacientes: meningitis crónica, lesiones en pares craneales
y mononeuritis múltiple.
• A nivel ocular puede dar uveítis aguda o crónica, puede llevar a pérdida de la visión.
Diagnóstico:
✓ Laboratorio: se detecta una hipercalcemia (debido a la secreción de vitamina D por parte de los
granulomas), acompañada de un aumento de la ECA (enzima convertidora de angiotensina).
✓ Histopatología: se observa la presencia de granulomas tuberculoides.
Epidemiología:
• El grupo etario más afectado es entre 15 y 35 años, predomina en sexo masculino.
• Los trabajadores rurales tienen mayor una exposición.
197
Sífilis e ITS.
Etiología:
• Es una enfermedad supurativa crónica producida por Actinomyces bovis y Actinomyces israelii.
— Miden 4 μ de largo por 0,2 μ de ancho.
— Los anaerobios producen en general actinomicosis rural y la urbana es por aerobios.
— La bacteria puede provenir del exterior o estar acantonada en la boca, en caries o en las criptas
amigdalinas.
Diseminación:
• Rara, por vía hemática (nunca por vía linfática).
Clínica:
• Produce un endurecimiento de la zona atacada con posterior formación de abscesos que tienden a
originar fístulas, por donde aparecen gránulos azufrados (se los ve macroscópicamente de color amarillo).
Macroscopía:
• La lesión muestra celdas rodeadas de tejido fibroso, con aspecto “en panal de abejas”. Se extiende por
contigüidad.
Microscopía:
• Es un granuloma que luego supura, si es supurativo semeja una inflamación aguda con predominio de
piocitos, formando microabscesos. Se presentan también bandas fibrosas y algunas células gigantes.
Localización:
✓ Cervicofacial, se ve en un 70%. Es la de mejor pronóstico. Puede penetrar por amígdalas o por caries.
Acantona generalmente en el ángulo mandibular (gonion). Causada por Actinomyces bovis, puede verse en
la lengua del ganado vacuno.
✓ Abdominal, en un 20%. Se desarrolla en ciego o apéndice debido a la deglución del hongo, por vía portal
alcanza localización secundaria en hígado. Puede pasar a pulmón, peritoneo, bazo, riñón y SNC.
✓ Pulmonar, en un 5%. Se produce por inhalación. Comienza en bronquiolos para luego pasar al parénquima
pulmonar y tomar la pleura.
✓ Cutánea, en el 5% restante.
Etiología:
Enfermedad crónica granulomatosa. Actualmente se considera que el agente es Mycrocystis aeruginosa un
protista acuático (cianobacteria).
Epidemiología:
Es más frecuente en el hombre que en la mujer. La fuente de infección parece ser el agua estancada de ríos o
zonas pantanosas. La mayoría de los casos se presentan Sri Lanka y en India. También se ve en Centroamérica y
Sudamérica.
Clínica:
La ubicación topográfica más común es en fosas nasales;
también en nasofaringe, paladar y conjuntiva ocular. Las
lesiones son polipoides friables y voluminosas, originando
obstrucción nasal, epistaxis y rinorrea.
Microscopía:
Histológicamente se ve infiltrado granulomatoso con PMN y linfocitos, esporangios de 200-300 μ, con
endosporas que ocupan el espacio quístico. Se tiñe con PAS y Grocott.
198

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Patología

Recordar que esto es un apunte de un particular.

Nieva, Lautaro Rafael

Mecanismos adaptativos que favorecen la supervivencia celular:

1. La falta de O2 disminuye la síntesis de ATP,

Corte transversal del área necrótica:

Corte transversal de coronaria:

Corte transversal de coronaria:

Infarto renal (corte longitudinal):

Infarto renal: Infarto esplénico:

• Se llama así porque el área necrótica en estos casos se va a ‘’licuar’’.

Absceso pulmonar: Microscopia de Absceso

Infarto cerebral: Infarto cerebral:

Tomografía Axial Computada (TAC): Secuela de infarto cerebral:

Superficie pulmonar con tuberculosis miliar:

Ganglio con tuberculosis miliar: Granuloma:

• Presente en el período terciario de la sífilis “Goma Sifilítico”.

Microscopía de una arteriola y arteria:

• Necrosis del tejido adiposo.

Páncreas macroscópico y microscópico:

Hígado: Neuronas piramidales:

Células epidérmicas: Necrosis Hialina de Zenker:

Trofismo: es el crecimiento y nutrición normal de una célula.

Enfermedades asociadas a Autofagia por exceso o defecto:

2. Hipertrofia: aumento de tamaño celular o de un órgano y aumento de capacidad funcional. La hipertrofia

Mecanismos de Hipertrofia celular:

3. Hiperplasia: es el aumento del número de células o glándulas de un tejido. Puede ser:

Alteraciones del crecimiento y diferenciación celular:

Virus del Papiloma Huma (VPH):

Enfermedades metabólicas de los lípidos

Esteatosis hepática (visión macroscópica):

Histología del hígado:

Acino hepático de Rappaport (visión microscópica):

Espacio portal hepático (visión microscópica): Hepatocitos (visión microscópica):

Hígado moscado o en nuez

• No hay parénquima sano (esteatosis panlobulillar) al igual que en la cirrosis alcohólica.

Esteatosis hepática por toxicidad (visión

D) Procesamiento de las muestras

Hipercolesterolemia: Es el aumento de colesterol sanguíneo. Se ve en ateroesclerosis, hipotiroidismo, HTA, nefrosis

• El flujo sanguíneo entre la parte central y la parte lateral

• El flujo laminar al llegar a una bifurcación, genera una

Angiografía de la descendente anterior: Holotaco de coronaria (visión microscópica):

Disecciones aorticas (visión macroscópica):

Aneurisma en Aorta abdominal (visión macroscópica): TAC abdominal:

Endoprótesis para aorta:

Colesterolosis (visión macroscópica): Colesterolosis (visión microscópica):

Histiocitosis de células de Langerhans (HCL):

Presenta manifestaciones en:

• Con ME se ven los lisosomas con estructuras tubulares.

• La lesión medular lleva a pancitopenia: leucopenia, anemia y trombocitopenia.

El gangliósido está formado por una base de

Enfermedades metabólicas de las proteínas

La amiloide es una sustancia proteinácea anómala que se deposita en varios órganos.

indicando amiloidosis primaria senil (AL). Si ocurre lo contrario, es sensible al permanganato y

Microscopía Electrónica de Amiloides: Microscopía Electrónica de un corte transversal:

Microscopía Electrónica de Amiloides:

Clasificación de las amiloidosis:

A) Amiloidosis primaria o discrasia inmunocítica

B) Amiloidosis secundaria o reactiva

Microscopía de amiloidosis hepática (H&E):

Microscopía de amiloidosis renal:

Fluorescencia Microscopía de amiloidosis renal

Microscopía con luz polarizada (Rojo Congo):

Macroglosia por amiloidosis sistémica: